Pr J.L. REY CAS CLINIQUE Monsieur M…a 70 ans. Il a des antécédents de diabète de type II, de fibrillation auriculaire paroxystique évoluant depuis 6 ans, de nécrose myocardique inférieure 4 ans auparavant. Son traitement comporte : - GLUCOPHAGE 1 000 2 par jour, - TENORMINE 100 mg par jour, - FLECAINE LP 200 mg par jour, - ADALATE 10 mg 3 cp par jour, - CORVASAL 2 mg x 3, - TRINIPATCH 10 mg Il est hospitalisé pour une syncope survenue en position debout avec récupération rapide de la conscience. L'examen montre un cœur régulier, TA à 11/6 (habituellement 14/7), l'absence de signes d'insuffisance cardiaque, la présence d'un souffle carotidien droit. L'ECG montre un rythme sinusal, un bloc de branche droit complet. 1. Le traitement actuel est-il adapté à la pathologie du patient. Sinon indiquez pourquoi ? 2. Quelle(s) étiologie(s) et mécanisme(s) sont à rechercher dans la genèse de cette syncope 3. Indiquez les examens complémentaires à effectuer et quel sera leur apport pour le diagnostic 4. Pour chaque possibilité diagnostique, indiquez la conduite à tenir Pr J.L. REY CORRIGE 1. Le traitement actuel est-il adapté à la pathologie du patient : - La Flécaine est contre-indiquée en cas de cardiopathie ischémique du fait de son effet arythmogène possible en situation d'ischémie myocardique ; elle ne devrait pas être utilisée chez un patient ayant des antécédents de nécrose myocardique ; le seul antiarythmique utilisable dans cette situation est l'Amiodarone. - Les calciums bloqueurs dérivés des Dihydropyridines comme l'Adalate sont à éviter dans les suites d'une nécrose myocardique. - Nous n'avons pas d'information sur la fonction ventriculaire gauche, mais si celle-ci est déprimée, le patient pourrait bénéficier également d'un traitement par IEC ou même systématiquement dans les suite de l'infarctus (Etude EUROPA). - Le patient n'a pas de traitement antiagrégant plaquettaire qui a montré son efficacité pour réduire les récidives d'infarctus. Il devra donc bénéficier d'un traitement antiagrégant par Aspirine à la dose de 100 mg par jour. 2. Etiologie et mécanisme à rechercher dans la genèse de cette syncope : - un malaise hypoglycémique peut être éliminé par les caractères cliniques de la syncope et par ailleurs le Glucophage n'entraine pas d'hypoglycémie. - Il existe peut-être une sténose carotidienne droite (souffle carotidien), mais la sténose carotidienne n'entraine pas habituellement de syncope - Une hypotension peut être évoquée car la syncope est survenue en position debout et la pression artérielle est basse et par ailleurs le patient est soumis à un traitement qui comporte 3 vasodilatateurs : Adalate, Corvasal et Trinipatch. - un trouble du rythme ou de la conduction peut être évoqué : o une fibrillation auriculaire paroxystique en raison des antécédents de fibrillation auriculaire susceptible d'entrainer une syncope par la baisse du débit cardiaque qu'elle entraine (perte de la systole auriculaire, raccourcissement du temps de remplissage) o une tachycardie ventriculaire toujours possible chez ce patient ayant des antécédents de nécrose myocardique o une dysfonction sinusale ou surtout un bloc auriculoventriculaire paroxystique du fait de la présence d'un bloc de branche droit complet Pr J.L. REY 3. Indiquez les examens complémentaires à effectuer et leur apport pour le diagnostic : - dans le cadre d'un malaise par hypotension un monitorage de la pression artérielle peut être effectué à la recherche d'épisodes d'hypotension, notamment post-prandial - un enregistrement holter à la recherche d'épisodes de fibrillation auriculaire paroxystique, de dysfonction sinusale ou de bloc auriculoventriculaire paroxystique - une exploration électrophysiologique après arrêt de la Flécaine est indispensable afin d'étudier la conduction auriculo-ventriculaire notamment par la mesure de l'espace HV : un allongement de celui-ci signifie un retard de conduction sur la branche gauche contro-latérale et la probabilité d'un bloc auriculo-ventriculaire paroxystique. D'autre part une stimulation ventriculaire programmée doit être effectuée de manière systématique à la recherche d'une tachycardie ventriculaire déclenchable à partir de la zone d'infarctus. - Un doppler des troncs supra-aortiques sera effectué pour rechercher une sténose carotidienne droite tout en sachant qu'elle n'est certainement pas à l'origine de la syncope. 4. Pour chaque possibilité diagnostique indiquez la conduite à tenir - en cas d'hypotension on pourra arrêter 1 ou 2 médicaments vasodilatateur, notamment le calcium bloqueur qui n'a pas d'indication formelle en l'absence d'ischémie résiduelle, ainsi que le Corvasal ou le dérivé nitré. - En cas de fibrillation auriculaire paroxystique, il faudra discuter l'introduction d'Amiodarone et donner de façon systématique un traitement anticoagulant par AVK avec un INR entre 2 et 3, bien entendu la Flécaine sera arrêtée. - En cas de dysfonction sinusale ou de BAV paroxystique au Holter ou encore de mise en évidence d'un allongement de l'espace HV à l'exploration endocavitaire, un stimulateur cardiaque sera implanté. - En cas de tachycardie ventriculaire déclenchable à l'exploration électrophysiologique, il sera discuté l'implantation d'un défibrillateur.