CILLARD Léa LEBLANC Mathilde Le 29/10/10 Anatomie
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CILLARD Léa LEBLANC Mathilde Le 29/10/10 Anatomie - membre supérieur. DARNAULT Membre Supérieur (2) I - L’artère brachiale Vue antérieure de l’avant bras : A l’extrémité inférieure du bras se trouvent l’épicondyle latéral et l’épicondyle médial (plus saillant) de l’humérus. En rapport avec les 2 os de l’avant bras (le radius et l’ulna) on a : - le muscle rond pronateur Origine : humérus et ulna Terminaison: face latérale du radius - le muscle fléchisseur superficiel des doigts qui s’insère sur l’humérus, l’ulna et le radius. Il existe une arcade fibreuse entre l’insertion ulnaire et l’insertion radiale. L’artère axillaire devient artère brachiale au moment où elle croise le bord inférieur du tendon du muscle grand pectoral en avant et du tendon du muscle grand dorsal en arrière. Elle naît dans la loge antérieure et descend en dedans de l’humérus, dans le canal brachial. Elle descend verticalement jusqu’à la partie supérieure du pli du coude puis elle se dirige latéralement. Elle traverse la gouttière bicipitale médiale et descend ainsi jusqu’à 3cm de l’articulation, puis en regard du col du radius elle se divise en 2 branches : - L’artère radiale qui a la même direction que l’artère brachiale - L’artère ulnaire à angle droit. Elle est plus volumineuse et se dirige en bas et en dedans. L’artère brachiale et l’artère principale du bras. C’est celle que l’on ausculte au niveau de la gouttière bicipitale médiale. A- Artères collatérales Les artères collatérales interviennent dans les anastomoses. 1- L’artère brachiale profonde C’est l’artère collatérale principale, qui naît dans la partie supérieure de la région brachiale, dans la loge postérieure Elle descend avec le nerf radial dans l’espace axillaire inférieur (sous le grand dorsal et le grand rond) Elle descend obliquement et croise la face postérieure de l’humérus en dessinant une gouttière. L’artère brachiale profonde au bord latéral de l’humérus se divise en 2 branches La branche collatérale radiale qui repasse au niveau du bras dans la loge antérieure et qui descend jusqu’au niveau de la gouttière bicipitale latérale. Elle passe en avant de l’épicondyle latérale L’artère collatérale moyenne qui reste postérieure et qui descend en arrière de l’épicondyle latéral. 2- L’artère collatérale ulnaire proximale Elle naît très tôt de l’artère brachiale. Elle passe dans la loge postérieure du bras, en arrière de l’épicondyle médial. 3- L’artère collatérale ulnaire distale Elle naît également en arrière mais elle passe en avant de l’épicondyle médial. B- Artères terminales 1- L’artère ulnaire Elle part à angle droit et passe sous le muscle rond pronateur. Elle donne en proximal 2 branches principales : La branche récurrente ulnaire qui remonte et donne une branche antérieure et une branche postérieure. Ces dernières s’anastomosent avec les 2 artères collatérales ulnaires. Cela forme un réseau collatéral autour de l’épicondyle médial. La branche interosseuse, au bord supérieur de la membrane interosseuse donne une branche antérieure et une branche postérieure. Elle donne également l’artère interosseuse récurrente qui remonte et passe en arrière de l’articulation. Elle s’anastomose avec l’artère collatérale moyenne. 2- L’artère radiale L‘artère radiale donne rapidement l’artère récurrente radiale qui s’anastomose avec l’artère profonde brachiale pour former le réseau collatéral du bras. II- Coupe du 1/3 supérieur du bras Le bras est divisé en 2 loges: La loge brachiale antérieure et la loge brachiale postérieure. Cette division est faite par 2 septa: - Le septum inter-musculaire en dedans - Le septum inter-musculaire en dehors Dans la loge antérieure on trouve : - la terminaison du muscle deltoïde sur la face latérale de l’humérus - le muscle biceps brachial en avant - le début de l’insertion du muscle brachial - la terminaison du muscle coraco-brachial Dans la loge postérieure on trouve : - le muscle triceps brachial avec à le chef long qui est postérieur et médial. C’est le seul à s’insérer sur la scapula. à le chef latéral à le chef médial. A la face interne médiale du bras, entre l’humérus et la surface cutanée, il existe un canal limité en arrière par le septum inter-musculaire médial. On y trouve : - l’artère brachiale - les veines satellites - le nerf médian qui est latéral par rapport à l’artère brachiale. Il descend en croisant la face antérieure de l’artère en forme de X allongé. - l’artère collatérale ulnaire proximale qui se trouve encore dans la loge antérieure du bras. - le nerf ulnaire dans la loge antérieure du bras également. L’artère collatérale ulnaire et le nerf ulnaire vont plus bas dans la partie moyenne, ils traversent le septum inter-musculaire médial et rentrent dans la loge postérieure du bras. Ils restent en arrière de l’épicondyle médial. Dans le paquet postérieur, en arrière de l’humérus, on trouve : - l’artère brachiale profonde - le nerf radial Le nerf musculo-cutané traverse le muscle coraco-brachial et descend entre le muscle biceps brachial en avant et le muscle brachial en arrière. C’est le nerf de la flexion de l’avant bras sur le bras. III - Coupe passant par l’articulation du coude En arrière on trouve l’olécrâne et en avant se trouve la palette humérale. Les gouttières bicipitales médiale et latérale sont s éparées sur la ligne médiane par le tendon du muscle biceps brachial qui émet un prolongement et qui s’insère sur les fascias des muscles épicondyliens médiaux. Le fond des 2 gouttières est assuré par le muscle brachial. Latéralement on trouve : - le muscle brachio-radial qui s’insère sur l’humérus et qui se termine sur le processus styloïde du radius. - le muscle long extenseur radial du carpe - le muscle court extenseur radial du carpe. Ces muscles limitent latéralement la gouttière bicipitale latérale. Médialement on trouve les muscles épicondyliens médiaux qui sont : - le muscle rond pronateur - le muscle fléchisseur radial du carpe - le long palmaire - le muscle fléchisseur ulnaire du carpe - le muscle fléchisseur superficiel des doigts. De chaque côté du muscle brachial se trouvent les gouttières bicipitales : Gouttière bicipitale médiale : On y trouve : - l’artère brachiale et ses veines satellites - le nerf médian en dedans ( à la partie inférieure du bras ) - l’artère récurrente ulnaire distale qui participe au cercle artériel du coude. Gouttière bicipitale latérale : On y trouve : - l’artère collatérale radiale et ses veines satellites - le nerf radial qui vient de passer en arrière de l’humérus Devenu antérieur avec l’artère collatérale radiale - le rameau profond moteur superficiel sensitif. En arrière de l’articulation : éléments cutanés En dedans de l’articulation : muscle extenseur ulnaire du carpe, inséré sur l’olécrâne En arrière de l’épicondyle médial : artère collatérale ulnaire proximale et nerf ulnaire. Dans la région postérieure de l’avant bras se trouve le muscle anconé. IV- Vascularisation du poignet et de la main Les os du carpe : 1ère rangée : (dehors dedans) Scaphoïde, lunatum, triquétrum, pisiforme (sur la face ant du triquétrum) 2ème rangée : Trapèze, trapézoïde, capitatum, hamatum (avec l’hamulus) Rétinaculum des fléchisseurs (RDF) : inséré en dehors sur le tubercule du scaphoïde et le trapèze. Inséré en dedans sur l’os pisiforme et l’hamulus de l’hamatum. A - L’artère ulnaire - - Longe et descend en dehors du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (le seul muscle qui s’insère sur le carpe, sur l’os pisiforme. Il règle la tension du RDF). Elle passe dans le canal ulnaire (une extension médiale du canal carpien mais il n’appartient pas à ce canal). À la sortie du canal ulnaire, elle se dirige en bas et latéralement et traverse la région palmaire superficielle. Elle reste très superficielle. Elle a donné plus haut des branches musculaires et donne ici : Rameau carpien palmaire (pour la face ant des os du carpe) Rameau carpien dorsale (pour la face post) À la sortie du canal ulnaire elle donne une artère : la branche profonde de l’artère ulnaire qui va s’anastomoser avec l’artère radiale et forme alors l’arcade palmaire profonde. B- L’artère radiale (terminaison) - - Longe le muscle brachio-radial en dedans. Située face antéro-latérale du poignet. Au niveau du poignet, elle contourne l’articulation en passant sous le tendon du muscle long abducteur du pouce et court extenseur du pouce. Chemine face postéro-latérale du carpe. Elle est devenue postérieure en perforant le 1er espace interosseux. Palpable dans la tabatière anatomique. S’anastomose avec la branche profonde de l’artère ulnaire et forme l’arcade palmaire profonde. Elle donne : Rameau carpien palmaire : s’anastomose avec son homologue de l’artère ulnaire. Rameau carpien dorsal : s’anastomose avec son homologue de l’artère ulnaire. avant de devenir postérieure elle donne une branche superficielle qui descend dans la loge palmaire superficielle en avant du tendon du muscle fléchisseur des doigts puis s’anastomose avec la terminaison de l’artère ulnaire. C - Les arcades palmaires (La superficielle descend plus bas que la profonde et est plus convexe) 1- À partir de l’arcade palmaire superficielle branche palmaire superficielle médiale du 5ème doigt artère palmaire superficielle du 4ème espace interosseux : se divise en deux : branche pour le bord latéral du 5ème doigt branche pour le bord médial du 4ème doigt artère palmaire superficielle du 3ème espace interosseux (se divise en deux comme précédemment) artère palmaire superficielle du 2ème espace interosseux (se divise en deux comme précédemment) 2- À partir de l’arcade palmaire profonde artère palmaire superficielle du 1er espace interosseux artère palmaire superficielle latérale du pouce Pour chaque doigt il y a une artériole en dedans, une en dehors. L’arcade palmaire superficielle venant de l’artère ulnaire donne les 7 dernières artères digitales : « U7 » L’arcade palmaire profonde venant de l’artère radiale donne les 3 premières artères digitales : « R3 » On parle alors de description R3-U7. D- Coupe passant par le 1/3 supérieur de l’avant bras : 3 loges : 1- Loge antérieure : 4 couches 1er plan (superficielle) : (lat med) : (épicondyliens médiaux) muscle rond pronateur muscle fléchisseur radial du carpe muscle long palmaire muscle fléchisseurs ulnaire du carpe 2ème plan : muscle fléchisseur superficiel des doigts 3ème plan : muscle long fléchisseur du pouce muscle fléchisseur profond des doigts (s’insère sur toute la face ant de l’ulna et de la membrane interosseuse) 4ème plan : non visible sur cette coupe. Visible sur le 1/3 distal. C’est le muscle carré pronateur. 2- Loge latérale : un non visible : le muscle supinateur (latmed) muscle brachio-radial muscle long extenseur radial du carpe muscle court extenseur radial du carpe 3- Loge postérieure : 2 couches : (un muscle non visible : le muscle anconé) (latmed) Couche superficielle : muscle extenseur commun des doigts muscle extenseur propre du 5ème doigt muscle extenseur ulnaire du carpe Couche profonde : muscle long abducteur du pouce muscle court extenseur du pouce muscle long extenseur du pouce muscle extenseur propre du 2ème doigt 4- vascularisation et innervation : On trouve un paquet vasculo-nerveux latéral : Artère radiale (et ses deux veines satellites) en dedans du muscle brachio-radial, avec le rameau palmaire superficiel du nerf radial. On trouve un paquet vasculo-nerveux médial : Artère ulnaire (et ses deux veines satellites) en dedans du muscle fléchisseur ulnaire du carpe, qui est à ce niveau rejointe par le nerf ulnaire. Nerf ulnaire : passe sous l’arcade fibreuse reliant les 2 faisceaux du muscle extenseur ulnaire du carpe (un s’insère sur l’olécrane, l’autre plus bas sur l’ulna), puis est satellite de l’artère ulnaire jusqu’à sa terminaison. Dans la loge postérieure : - nerf médian : entre le muscle fléchisseur superficiel des doigts et le muscle fléchisseur profond des doigts. Artère interosseuse avec branche antérieure en avant de la membrane interosseuse et une branche postérieure pour la vascularisation de la loge postérieure avec le rameau profond du nerf radial moteur pour les extenseurs. Rapport au niveau du poignet : Artère radiale palpable située entre le tendon du muscle bracho-radial (qui s’insère sur le processus styloïde du radius) et le tendon du muscle fléchisseur radial du carpe (qui se trouve dans la partie latérale du canal carpien, pour la flexion du poignet). Le tendon le plus en dedans et le tendon du muscle long palmaire et se termine sur le RDF. Entre ce long palmaire et le fléchisseur radial du carpe descend le nerf médian qui va rentrer dans le canal carpien. Remarque : La ponction se fait en dehors du fléchisseur radial du carpe ! E- Coupe passant par la première rangée des os du carpe Le RDF est inséré en dehors sur le scaphoïde et en dedans sur le triquétrum et le pisiforme. Les fibres se dédoublent latéralement pour constituer les deux loges du canal carpien : une latérale et une principale (médiale). + une expension vers l’arrière pour créer le canal ulnaire ou passent l’artère et le nerf ulnaire. Dans la loge latérale du RDF : tendon du muscle fléchisseur radial du carpe (entouré de sa synoviale). Loge médiale : latéralement : tendon du long fléchisseur du pouce puis les 4 tendons du fléchisseur superficiel des doigts (entourée d’une synoviale) et les 4 tendons du fléchisseur profond des doigts (entourée d’une synoviale). On trouve le nerf médian en arrière. Il innerve un territoire cutané et toute la partie sup de l’éminence ténar (fonction d’opposition du pouce) le muscle court abducteur le muscle opposant le faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce Syndrôme du canal carpien : limitation des mouvements de flexion, compression du nerf médian. À SAVOIR ! Pour l’examen clinique Les racines du plexus brachial. - Région du deltoïde : C5 et nerf axillaire - Région latérale du bras : C5 et nerf radial - Région latérale de l’avant bras et de la main : C6 nerf musculo-cutané pour l’avant-bras nerf médian pour le pouce et l’index. - Médius : C7 et nerf médian - Deux derniers doigts : C8 et nerf ulnaire - Partie médiale de l’avant bras : C8 et nerf cutané médial de l’avant bras - Partie médiale du bras : T1 et nerf cutané médiale du bras
