Devenir des gammapathies monoclonales sous biothérapie anti-TNFα Béatrice Bouvard, Charles Masson Service de Rhumatologie Pôle OstéoArticulaire, CHU Angers Chers amis, A l'assemblée générale de décembre 2008, le CRI a accepté le projet de recueil rétrospectif descriptif des observations de patients porteurs d'une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) et traités par biothérapie antiTNFα pour une polyarthrite rhumatoïde (PR), une spondylarthrite ankylosante (SpA) ou un rhumatisme psoriasique afin de définir leur devenir sous ce traitement ciblé. Une MGUS est un désordre hématologique dont la prévalence augmente avec l'âge. Dans une étude portant sur plus de 21000 patients d'origine caucasienne, âgés de plus de 50 ans, vivant dans le Minnesota, Kyle et al (1) ont retrouvé une MGUS chez 3,2% des sujets, avec une prédominance masculine (3,7% des hommes contre 2,9% des femmes). Dans les 2 sexes, la prévalence d'une MGUS augmente avec l'âge pour atteindre 8,9% chez les hommes de plus de 85 ans et 7% des femmes du même âge. Chaque année, 1% des patients porteurs d'une MGUS développe un myélome multiple (2). Les facteurs de risque d'une telle progression d’une MGUS ont été détaillés par un groupe de la Mayo Clinic (3-5). Les trois principaux sont la taille de la protéine monoclonale, le type d’immunoglobulines (Ig) et le ratio des chaînes légères libres sériques (Kappa/Lambda). Les patients qui cumulent un ratio de chaînes légères libres sériques anormal, une Ig de type non G et un taux d'Ig supérieur ou égal à 15 g/l ont un risque de progression vers un myélome de 58 % à 20 ans (MGUS dite à haut risque) comparé à un risque de 5% seulement quand aucun de ces facteurs de risque n’est présent. L'évolution d'une MGUS d'isotype IgM vers une maladie de Waldenström ou une autre hémopathie est moins bien évaluée, mais tout aussi importante à appréhender. La découverte d'une MGUS traduisant in fine une amylose est une situation à part. Dans les rhumatismes inflammatoires et notamment dans la PR, la présence d’une MGUS n'est pas rare, avec une incidence qui pourrait atteindre 3% de la population des PR (6-8). La présence d'une MGUS pourrait accompagnée les formes sévères de la maladie (6,9). La pathogénie des MGUS dans la PR est inconnue mais il existerait dans cette affection une synthèse intra synoviale d'Ig par une population de lymphocytes B en réponse à une stimulation antigénique excessive (10). Cette MGUS peut disparaître au cours du suivi du rhumatisme inflammatoire. Des observations (plus rares) de MGUS sont constatées aussi dans des spondylarthropathies. Les cytokines pro-inflammatoires (TNFα, IL-1, IL-6) jouent un rôle prépondérant dans la résorption osseuse du myélome mais n'ont pas d'action reconnue dans les MGUS. Selon les données publiées actuelles, il n’existe pas d'argument pour suggérer que la prescription d'un anti-TNFα à un patient ayant une MGUS pourrait augmenter le risque de transformation maligne, mais on ne peut pas exclure une telle possibilité. Il nous apparaît donc important compte tenu de la non rareté d'une MGUS au cours des rhumatismes inflammatoires d'étudier leur devenir sous traitement ciblé antiTNFα au cours des trois principaux rhumatismes inflammatoires de l'adulte. Ce devenir est par définition dans une telle étude limité dans le temps, alors que la transformation maligne de la MGUS se produit après une période prolongée ou très prolongée, parfois plus de 10 ans. Mais l'évolution déjà sur une ou deux années a une certaine pertinence dans la mesure où la survenue des évènements néoplasiques décrits sous anti-TNF est semble-t-il précoce après l'instauration du traitement ciblé. La participation à ce projet implique de remplir la fiche ci-jointe, une par patient. Nous remercions par avance les collègues qui pourront contribuer à ce travail. Merci de renvoyer la fiche soit par mail à [email protected] soit par fax au 0241353700. Références 1. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al. Prevalence of monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 2006;354:1362-9 2. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al. A long-term study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 2002;346:564-9 3. Rajkumar SV, Lacy MQ, Kyle RA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma. Blood Rev 2007; 21:255-65 4. Kyle RA, Remstein ED, Therneau TM, et al. Clinical course and prognosis of smoldering (asymptomatic) multiple myeloma. N Engl J Med 2007;356:258290 5. Rajkumar SV, Kyle RA, Therneau TM, et al. Serum free light chain ratio is an independant risk factor for progression in monoclonal gammopathy of undetermined significance. Blood 2005;106:812-7 6. Garton MJ, Keir G, Dickie A, et al. Prevalence and long-term significance of paraproteinaemia in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2006; 45:355-6. 7. Wozniczko-Orlowska G, Swierczynska Z. Monoclonal gammopathies in rheumatoid arthritis. Immunol Commun 1977;6:577-84 8. Dryll A, Ryckewaert A, Kahn MF et al. Rhumatismes inflammatoires et paraprotéine. A propos de neuf observations personnelles. Rev Rheum 1967;34:155–68 9. Kelly CA, Baird G, Foster H, et al. Prognostic significance of paraproteinaemia in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1991;50:290–4. 10. Carpenter AB, Huczko E, Eisenbeis CH Jr, Kelly RH. Evidence for locally synthesised and clonally restricted immunoglobulin in the synovial fluid from rheumatoid arthritis patients. Clin Chim Acta 1990;193:1–12