Un Programme de récupération et de valorisation des piles au Québec Québec Program for the Diversion of Batteries Formulaire d’information de l’entreprise pour MDDEP Enterprise Information Form for MDDEP Les renseignements qui doivent être fournis au Ministère du Développement durable, de l’Environnement et des Parcs (MDDEP) afin de se conformer au Règlement sur la récupération et la valorisation des produits par les entreprises. Information that must be provided to Ministère du Développement durable, de l’Environnement et des Parcs (MDDEP) in order to comply with the -Regulation respecting the recovery and reclamation of products by enterprises). Le soussigné signifie par la présente son intention de devenir membre du programme d’AppelàRecycler, qui s’engage à développer et mettre en œuvre un programme de récupération et de valorisation des piles à usage domestique au Québec dès qu‘il sera reconnu par RECYC-QUÉBEC à cet effet par la signature d’une entente, et comme l'exige l'article 6 du règlement soumet les renseignements suivants au besoin de cet effet : The undersigned hereby signifies its intent to become a member of the Call2Recycle Battery product stewardship program as soon as such program is recognized by RECYC-QUÉBEC by way of a signed accreditation agreement and as required by section 6 of the Regulation and submits the following information as required for this purpose: Nom de l’entreprise/Name of Company ______________________________________________________________________ Adresse de l’entreprise au Québec /Address of Company in Québec (if applicable): _________________________________________________________________________ Numéros de téléphone/Telephone numbers : ____________________________________ Numéro de télécopieur /Fax number : ___________________________________________ Adresse électronique /E-mail address:___________________________________________ Numéro d’entreprise qui lui est attribué en vertu de la loi sur la publicité légale des entreprises (L.R.Q., c. P-44.1)/Business number assigned under the Act respecting the legal publicity of enterprises (R.S.Q., c. P-44.1) :__________________________________________________ Nom et coordonnées du représentant/ Representative’s name and contact information _________________________________________________________________________ Chaque sous-catégorie et chaque type de produits mis sur le marché /Each subcategory and each type of product marketed piles comme un produit autonome/batteries as a stand-alone product 1 piles incluses dans un produit de consommation /batteries included in a consumer device Marque(s) de commerce ou autres noms ou signes distinctifs dont l’entreprise est la propriétaire ou l’utilisatrice /Trade-mark(s) or other trade names or distinctive marks used or owned by the Company ____________________________________________________________ Date: Le _____avril/April 2012 Signature: __________________________________________ Nom et titre du signataire agréé/ Name and title of authorized signatory ____________________________________________________________________________ Entreprise/Company __________________________________________________________ Instructions: Envoyer à /Send to : [email protected] M. Alain Lavoie, Chef du service des matières résiduelles, Direction des matières résiduelles et des lieux contaminés Ministère du Développement durable, de l’Environnement et des Parcs Édifice Marie-Guyart, 30e étage (boîte 02) 675, boulevard René-Lévesque Est Québec (Québec) G1R 5V7 Copier à: AppelàRecycler par scan/courriel à hlee@call2recycle. ou par télécopieur au 1 877-405-6082 Copy to: Call2Recycle via scan/email to [email protected] or via fax at 1 877-405-6082 2