la ceintur scapulaire
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MEMBRE SUPERIEUR LA CEINTURE SCAPULAIRE INTRODUCTION La ceinture scapulaire correspond à la racine du membre supérieur. Elle est organisée autour de 3 structures osseuses : la clavicule la scapula la tête humérale Ces trois structures osseuses s’articulent entre elles pour former le complexe articulaire de l’épaule. Il comprend 5 articulations : 3 vraies (avec cavité articulaire) : o Articulation scapulo-humérale o Articulation sterno-costo-claviculaire o Articulation acromio-claviculaire 2 fausses (espaces de glissement) : o Articulation scapulo-thoracique o Articulation sous-deltoidienne (bourse séreuse sous le muscle deltoide) La ceinture scapulaire est organisée autour d’une cavité centrale : la fosse axillaire (creux de l’aisselle) où passent les ensembles vasculo-nerveux pour le membre supérieur. ARTICULATIONS ARTICULATION STERNO-COSTO-CLAVICULAIRE C’est une articulation par emboîtement réciproque. Elle se fait entre la facette sternale de la clavicule et la facette latérale du manubrium sternal. L’extrémité antérieure de la première côte intervient également. L’articulation sterno-costo-claviculaire est maintenue par une capsule renforcée par des ligaments : lig sterno-claviculaire antérieur lig sterno-claviculaire postérieur lig costo-claviculaire lig interclaviculaire ARTICULATION ACROMIO-CLAVICULAIRE La scapula comporte 3 bords : médial latéral cranial La scapula comporte 3 angles : cranial caudal latéral La scapula comporte différents reliefs : le processus coracoide (point d’attache de certains muscles du bras), l’acromion, l’épine de la scapula. La scapula comporte 2 faces : une face antérieure qui comprend une seule fosse : la fosse subscapulaire une face postérieure qui comprend 2 fosses : les fosses supra et infra épineuses L’acromion vient s’articuler l’extrémité latérale de la clavicule. L’acromion et le processu coracoide protègent la tête de l’humérus ; c’est la voûte acromio-coracoidienne. C’est l’épine qui divise la scapula en 2 fosses : fosse supra-épineuse fosse infra-épineuse L’articulation acromio-claviculaire comprend deux surfaces articulaires planes recouvertes de cartilage. Cette articulation se fait entre l’extrémité externe de la clavicule et le bord interne de l’acromion. Il existe une capsule renforcée de ligaments : lig acromio-claviculaire lig caraco-claviculaire divisé en : o lig trapézoide (en dehors) o lig conoide (en dedans) o ARTICULATION SCAPULO-HUMERALE Elle se fait entre la cavité glénoide et le tête de l’humérus. C’est une énarthrose. Elle réunit la cavité glénoide à la tête de l’humérus. La cavité glénoide est une surface articulaire plane qui regarde en avant, en dehors et vers le bas (elle est recouverte d’un cartilage plus épais en périphérie). La tête humérale a une surface cartilagineuse d’un tiers d’une sphère, elle forme avec la diaphyse humérale un angle de 135° et regarde en haut, en arrière et en dedans. La surface cartilagineuse de la tête humérale est supérieure à celle de la cavité glénoide. Cette faible congruance nécessite la présence d’un bourrelet qui va s’insérer au pourtour de la cavité gléno-humérale afin de renforcer l’articulation scapulo-humérale. La capsule articulaire s’insère sur la scapula et en-dessous du col anatomique de l’humérus. Donc le manchon va passer au-dessus du sillon intertuberculaire. La membrane synoviale est située à la face profonde de la capsule. Elle sécrète le liquide synovial. Cette articulation est raversée par le tendon du long biceps qui possède une synoviale porpre (il est intracapsulaire mais extra-articulaire). La capsule est renforcée par 4 ligaments : 1 lig coraco-huméral qui se termine en deux faisceaux sur les tubercules mineur et majeur. Il est le frein principal de la flexion-extension. Il renforce la face supérieure de la capsule articulaire. 3 lig gléno-huméraux : o Le ligament gléno-huméral supérieur qui part de la tubérosité supra-glénoidienne. Il est pratiquement horizontal vers le tubercule majeur o Le lig gléno-huméral moyen qui part de la tubérosité supra-glénoidienne. Il oblique en bas et en dehors pour s’insérer sur l’extrémité inférieure de la capsule o Le ligament gléno-huméral inférieur qui est un renforcement de la capsule et qui naît dans le bourrelet glénoidal. Il oblique en bas et latéralement. Le foramen oval qui est une zone de faiblesse située entre les ligaments gléno-huméraux supérieur et moyen est renforcé par le ligament coraco-huméral et le tendon du muscle subscapulaire. Le foramen de Rouvière qui est quant à lui une zone de faiblesse plutôt interne est un lieu fréquent de luxation de l’épaule. LES MUSCLES DE L’EPAULE Ils vont être utilisés pour la mobilité du membre supérieur et vont s’organiser autour d’une cavité, la fosse axillaire. On regroupe ces muscles en groupes suivant leur position par rapport à cette cavité. GROUPE VENTRAL Il est situé en avant de la fosse. On le divise en deux plans : profond et superficiel. PLAN PROFOND MUSCLE SUBCLAVIER Le muscle subclavier part de la face inférieure de la scapula. Il oblique en bas et en dedans vers la première côte entre l’os et le cartilage. Il maintient l’articulation sterno-claviculaire en rapprochant la clavicule du sternum. MUSCLE PETIT PECTORAL Il naît du processus coracoide. Il oblique en bas et en dedans. Il se termine en trois faisceaux sur les 3è, 4è et 5è côtes. Il a pour rôle d’abaisser la scapula. PLAN SUPERFICIEL MUSCLE GRAND PECTORAL Il forme le relief de l’avant de la ceinture scapulaire. C’est une nappe triangulaire à base médiale et à sommet latéral. Il comporte 3 faisceaux : un faisceau claviculaire qui s’insère sur le bord antérieur de la clavicule dans sa moitié interne un faisceau sterno-chondral qui s’insère sur le cartilage de la 2è à la 6è côte un faisceau abdominal qui s’insère sur la gaine des muscles grand droit de l’abdomen De l’insertion de ces faisceaux partent des fibres musculaires qui se terminent sur le tubercule majeur de l’humérus. GROUPE DORSAL Ce sont les musles situés en arrière de l’articulation scapulo-humérale et donc de la fosse axillaire. Le groupe dorsal comporte 6 muscles : MUSCLE SUPRA-EPINEUX Naît dans la fosse supra-épineuse de la scapula. Passe au-dessus de la capsule articulaire. Séparé de la capsule par une bourse séreuse. Se rend à la facette proximale du tubercule majeur de l’humérus. Il a un rôle abducteur (càd qu’il écarte le membre de l’axe du corps). MUSCLE INFRA-EPINEUX S’insère dans l fosse infra-épineuse. Se dirige en dehors pour aller à la facette moyenne du tubercule majeur. A un rôle de rotateur externe. MUSCLE PETIT ROND S’insère sur le bord latéral de la scapula. Oblique en haut et en dehors. Se termine sur la facette distale du tubercule majeur de l’humérus. Est rotateur externe de l’épaule. MUSCLE GRAND ROND S’insère sur le bord latéral de la scapula au-dessous du muscle petit rond. Oblique en haut et en dehors. Se termine sous le tubercule mineur de l’humérus (en avant !). Il est rotateur interne et assure la traction arrière de l’humérus (= rétroduction) et l’adduction du bras. Notons qu’entre les muscles petit et grand rond se situe l’espace scapulo-huméral. MUSCLE GRAND DORSAL C’est l’un des plus volumineux du corps humain. Cette vaste nappe musculaire à base médiale s’insère dans le dos. Il oblique en haut et en dehors. Il passe en avant de l’humérus. Il comporte 4 origines : une portion vertébrale (apophyses épineuses de T7 à T12) une portion lombale une portion iliaque une portion costale (10è, 11è et 2è côtes) Une fois passée la pointe de la scapula, il se transforme en un tendon qui passe sous le muscle grand rond. En avant du muscle grand rond, il se termine en avant de l’humérus dans le sillon intertuberculaire. Il est rotateur interne et adducteur du bras. MUSCLE SUBSCAPULAIRE Forme triangulaire à base médiale. Naît de la fosse subscapulaire, càd à la face antérieure de la scapula. Se dirige en dehors et se termine sur le tubercule mineur de l’humérus ; donc passe en avant de la capsule articulaire. Est rotateur interne. GROUPE MEDIAL Attache la scapula à la cage thoracique ce qui permet de faire glisser la scapula sur lz cage thoracique (rapprochement des épaules). Ce groupe médial comporte 4 muscles : MUSCLE DENTELE ANTERIEUR S’insère du bord spinal de la face ventrale de la scapula (en arrière). Se dirige en avant vers la partie antérieure des 10 premières côtes. Il est abducteur, abaisseur et rotateur latéral de la scapula. Innervé par le nerf thoracique long. MUSCLES RHOMBOIDES S’insèrent sur le bord spinal de la scapula. Obliquent en haut et en dedans. S’insèrent sur le processus épineux de C6 à C7 (petit rhomboide = faisceau supérieur) et de T1 à T5 (grand rhomboide = faisceau inférieur). MUSCLE ELEVATEUR DE LA SCAPULA Naît de quatre tendons sur les vertèbres cervicales C1 à C4. Oblique en bas et latéralement. Se termine sur le bord médial de la scapula, au-dessu de l’épine scapulaire. Il est élévateur et rotateur médial de la scapula. Innervé par le nerf dorsal de la scapula. MUSCLE TRAPEZE Unit les apiphyses cervico-thoraciques à la scapula. Comporte 3 faisceaux : crânial (oblique en bas et en dehors) moyen (horizontal et en dehors) caudal (oblique ne haut et en dehors) Ces trois faisceaux se rejoignent pour aller sur la partie la plus latérale de l’épine de la scapula. Innervé par le nerf accessoire. Actions trop multiples pour être détaillées. GROUPE LATERAL MUSCLE CORACOBRACHIAL Part du sommet du processus coracoide par un tendon commun au court biceps. Oblique en bas et en dehors vers la face médiale de l’humérus. Est fléchisseur, adducteur et rotateur interne. Innervé par le nerf musculo-cutané. MUSCLE DELTOIDE C’est le muscle du moignon de l’épaule. Il est superficiel et comprend 3 faisceaux : claviculaire sur le tiers externe de la clavicule acromial qui s’insère sur l’acromion spinal qui s’insère sur le bord inférieur de l’épine de la scapula Se termine sous le tubercule majeur de l’humérus. Est abducteur. Innervé par le nerf axillaire. LA FOSSE AXILLAIRE LIMITES La fosse axillaire est limitée : en avant par le groupe antérieur comportant : o le grand pectoral (plan superficiel) o le petit pectoral (plan interne) en arrière par le groupe postérieur comportant : o le muscle subscapulaire o les muscles grand et petit ronds en dedans par la paroi thoracique recouverte par le muscle dentelé antérieur en dehors par l’humérus et le muscle coraco-brachial - en haut par un défilé osseux se situant entre la clavicule et la scapula qui fait communiquer la fosse axillaire à l’espace sous-claviculaire en bas par un simple revêtement cutané et ligamentaire et 2 reliefs : o antérieur (bord inférieur du grand pectoral) o postérieur (bord inférieur du grand dorsal) CONTENU La fosse axillaire contient : la veine axillaire l’artère axillaire le plexus brachial des lymphonoeuds VEINE AXILLAIRE C’est l’élément le plus interne de la fosse axillaire. Elle reçoit une grosse veine : la veine céphalique superficielle (en haut) Schéma variable suivant les patients. ARTERE AXILLAIRE Naît du sommet de la fosse axillaire. Fait suite à l’artère subclavière. Se situe ne dehors de la veine axillaire. Traverse tout le plexus pour donner dans le bras l’artère brachiale. Son muscle satellite est le muscle coraco-brachial. L’artère axillaire passe derrière le clavicule et le muscle subclavier. L’artère axillaire reçoit des artères collatérales : artère thoraco-acromiale (en haut) artère thoracique latérale artère subscapulaire (vers la scapula) artères circonflexes antérieure et postérieure (entourent l’humérus sous la tête humérale au niveau du col chirurgical) PLEXUS BRACHIAL C’est l’ensemble du tissu nerveux destiné au membre supérieur. Le plexus brachial provient des racines cervicales et thoraciques C5, C6, C7, C8 et T1. Ces racines fusionnent pour former 3 troncs primaires : le tronc supérieur (fusion de C5 et C6) le tronc moyen (continuité de C7) le tronc inférieur (fusion de C8 et T1) Chaque tronc donne une division antérieure et une division postérieure qui donnent des faisceaux : le faisceau latéral (constitué par les divisions antérieures des troncs supérieur et moyen) le faisceau médial (constitué par la division antérieure du tronc inférieur) le faisceau postérieur (constitué par les divisions postérieures de trois troncs) Ces trois faisceaux donnent des branches terminales qui naissent derrière le muscle petit pectoral. Le faisceau postérieur donne : le nerf radial le nerf axillaire Le faisceau latéral donne : le nerf musculo-cutané la racine latérale du nerf médian Le faisceau médial donne : la racine médiale du nerf médian le nerf ulnaire le nerf cutané médial de l’avant-bras (nerf sensitif) le nerf cutané médial du bras (nerf sensitif) Autre ; le nerf thoracique long naît de C4 et C5 (?) et longe la colonne tout en se dirigeant vers le bas. LE BRAS INTRODUCTION Région anatomique située au pourtour du corps de l’humérus. Débute sous l’épaule et se termine juste audessus du coude. Sa limite supérieure est constituée du bord inférieur du muscle grand pectoral en avant et du grand dorsal en arrière. La limite distale est marquée par le pli du coude. LE CORPS DE L’HUMERUS ET LES LOGES Le corps de l’humérus fait suite à la tête humérale. Il est séparé d’elle par le col chirurgical. Le corps de l’humérus comporte : une face postérieure une face latérale une face médiale et donc 3 bords : antérieur latéral médial Tous les muscles du bras sont entourés d’une aponévrose. C’est le fascia brachial. Celui-ci est recouvert uniquement des tissus sous-cutanés et de la peau. Les cloisons allant du corps de l’humérus au fascia brachial sont les septums : septum intermusculaire médial (va du bord médial au fascia brachial) septum intermusculaire latéral (va du bord latéral au fascia brachial) LA LOGE ANTERIEURE DU BRAS Elle est limitée en haut par le bord inférieur du relief du muscle grand pectoral et en bas par le pli du coude, en avant par le revêtement cutané et le fascia brachial, en arrière par les septums. On divise cette loge ne un plan superficiel : peau et sous-peau réseaux veineux superficiels nerfs sensitifs et en un plan profond (en-dessous du fascia brachial) : muscle coraco-brachial muscle brachial muscle biceps brachial MUSCLE CORACO-BRACHIAL S’insère au sommet du processus coracoide par un tendon commun avec le court chef du muscle biceps brachial. Corps musculaire oblique en bas et en dehors. Se termine au milieu du corps de l’humérus, sur sa face médiale. Est fléchisseur et est innervé par une branche du nerf musculo-cutané. MUSCLE BICEPS BRACHIAL Est biarticulaire (va de l’épaule au coude). Formé de 2 parties : le chef long (s’insère sur le tubercule supra-glénoidal de la scapula pour passer dans le sillon intertuberculaire ; rejoint le chef court) le chef court (s’insère sur le tendon commun qui part du processu coracoide ; oblique en bas et en dehors ; rejoint le chef long) Se termine par un tendon unique sur la tubérosité du radius > vers le fascia antébrachial de l’avant-bras. Recouvre et protège les éléments artériels. Innervé par le nerf musculo-cutané. MUSCLE BRACHIAL Le muscle brachial s’insère sur la moitié distale du corps de l’humérus. Il s’étale sur les septums intermusculaires latéral et médial. Il se termine par un tendon passant en avant de l’articulation du coude. Se termine au niveau du processus coronoide de l’ulna. Est fléchisseur de l’ulna et innervé par une branche du nerf musculo-cutané. LE CANAL BRACHIAL Situé en avant du septum intermusculaire médial. Limité en dedans par le fascia brachial et en dehors par le biceps. Contient : l’artère brachiale les veines brachiales la veine basilique le nerf médian le nerf ulnaire les nerfs cutanés médiaux du bras et de l’avant-bras L’ARTERE BRACHIALE Fait suite à l’artère axillaire. Longe le fond du canal brachial sur toute sa longueur jusqu’au pli du coude. Arrive à la partie inférieure du canal brachial dans le sillon bicipital médial. Donne des artères collatérales musculaires pour les muscles de la loge antérieure, notamment l’artère profonde du bras et les artères collatérales ulnaires. L’ARTERE PROFONDE DU BRAS Naît dans la partie haute du canal brachial. Oblique ne bas et en dehors. Passe dans la gouttière radiale de l’humérus. Va être accompagnée par le nerf radial dans la loge postérieure. LES ARTERES COLLATERALES ULNAIRES Naissent du segment inférieur du canal brachial ; La plus importante est l’artère collatérale ulnaire supérieure qui accompagne le nerf ulnaire dans la loge postérieure. LES VEINES BRACHIALES Entourent l’artère brachiale. Anastomosées entre elles par des veines latérales. Reçoivent la veine basilique qui perfore le fascia brachial au niveau du tiers inférieur du bras pour se jeter dans une veine brachiale. LE NERF MEDIAN Situé à la face antérieure de l’artère brachiale. La croise de dehors en dedans. Le nerf médian passe sur l’artère brachiale. LE NERF ULNAIRE Quitte la fosse axillaire pour arriver dans le canal brachial. Coupe ne dedans. C’est l’élément le plus médian. Il se situe contre le septum intermusculaire médial. A la partie moyenne du bras, il perfore le septum intermusculaire médial pour aller dans la loge postérieure et rejoindre l’artère collatérale ulnaire supérieure au niveau du tiers inférieur du bras. LE NERF CUTANE MEDIAL DU BRAS Très superficiel. Rejoint les tissus sous-cutanés. LE NERF CUTANE MEDIAL DE L’AVANT-BRAS Descend dans le canal brachial et perfore le fascia brachial pour devenir superficiel et accompagner la veine basilique. LA LOGE POSTERIEURE DU BRAS Fait suite à la région scapulaire. La limite entre la région scapulaire et la loge postérieure est le tendon du muscle grand dorsal. La loge postérieure comporte un plan superficiel et un plan profond. PLAN PROFOND Il est situé en arrière des deux septas intermusculaires. Ne contient qu’un seul muscle : le triceps brachial. LE TRICEPS BRACHIAL Il comprend trois chefs : le chef latéral le chef médial le chef long Le chef long s’insère sur la tubérosité sous-glénoidale de la scapula. Oblique en bas et en dehors en passant derrière le muscle grand rond. Le chef latéral naît à la face postérieure de l’humérus, en-dessous et en dehors du sillon interradial. Le chef médial naît à la face postérieure de la diaphyse humérale, en-dessous et en dedans du sillon interradial. Le chef latéral va recouvrir le nerf radial qui va être protégé par cette nappe musculaire. Les trois chefs se terminent par un tendon commun sur l’olécrâne qui passe à la face postérieure du coude. Le triceps brachial est un muscle biarticulaire. Il participe à l’extension et à l’adduction de l’épaule. Il est aussi extenseur du coude, du bras sur l’avant-bras. Innervé par le nerf radial. LE NERF RADIAL Naît au niveau du faisceau dorsal du plexus brachial. Passe en arrière la l’artère axillaire puis en arrière de l’artère brachiale. Il arrive dans la loge postérieure du bras où il est accompagné par l’artère profonde. Oblique ne bas et en dehors. Passe dans le sillon du nerf radial de l’humérus (tiers moyen du bras). Recouvert par le triceps. Fragile ne cas de fracture de l’humérus. Au niveau du tiers inférieur du bras, contourne le bord latéral de l’humérus. Perfore le septum intermusculaire latéral pour se placer devant le muscle brachio-radial, le CERC et le LERC (voir déf plus loin). LE COUDE INTRODUCTION Articulation complexe qui comprend 3 articulations à l’intérieur d’une même capsule, d’où le nom de complexe articulaire du coude. Les 3 articulations sont : l’articulation huméro-radiale (flexion extension) l’articulation huméro-ulnaire (flexion-extension) l’articulation radio-ulnaire supérieure qui permet le prono-supination. En rapport avec le pli du coude où passe l’ensembles des éléments vasculo-nerveux ; Dangereux si fracture. OSTEOLOGIE EXTREMITE DISTALE DE L’HUMERUS Palette humérale : saillie en dedans : o épicondyle médial o épicondyle latéral o capitulum o trochlée (2 joues séparées par une gorge) au-dessus du capitulum : fosse radiale au-dessus de la trochlée : fosse coronoidienne EXTREMITE SUPERIEURE DE L’ULNA 2 reliefs : - olécrane - processus coronoide 2 incisures : - trochléaire - radiale EXTREMITE SUPERIEURE DU RADIUS Comporte la tête radiale ARTHROLOGIE Il existe une capsule commune pour les trois articulations du coude : huméro-radiale entre le capitulum et la circonférence radiale (articulation condylienne) huméro-ulnaire entre la trochlée et l’incisure trochléenne (articulation trochléenne) radio-ulnaire proximale entre l’incisure radiale de l’ulna et la circonférence radiale (articulation trochoide) Moyens d’union : capsule articulaire ligaments collatéraux LES MOYENS D’UNION CAPSULE Très lâche, englobe toutes les surfaces articulaires. Au niveau de l’humérus, loin des surfaces articulaires puisqu’englobant les fosses coronoidienne et radiale. N’inclut pas les épicondyles ! Sur l’ulna, s’insère sur les bords du cartilage, comprenant les incisures trochléaire et radiale. Sur le radius, s’insère sur le col et englobe toute la circonférence articulaire. LIGAMENTS LIGAMENT ANNULAIRE RADIAL Bande fibreuse s’insérant aux deux extrémités de l’incisure radiale. Entoure la tête du radius mais ne s’insère pas sur le radius !!! LIGAMENT CARRE Tendu du col du radius au bord inférieur de l’incisure radiale. LIGAMENTS COLLATERAUX LIGAMENT COLLATERAL ULNAIRE Se situe ne gros entre l’épicondyle médial de l’humérus et l’épiphyse supérieure de l’ulna. Plus précisément, il existe : un faisceau antérieur qui va de l’épicondyle médial à l’incisure trochléaire un faisceau postérieur qui va de l’épicondyle médial à l’olécrane entre ces deux ligaments, des fibres transversales qui ne vont pas à l’olécrane LIGAMENT COLLATERAL RADIAL Part de l’épicondyle latéral de l’humérus et va au ligament annulaire radial. Il comprend : un faisceau antérieur qui se dirige en avant et qui va rejoindre le bord antérieur de l’incisure de l’ulna ; recouvert par le ligament annulaire radial un faisceau moyen qui se dirige vers le bord postérieur de l’incisure radiale un faisceau postérieur qui va au bord latéral de l’olécrane FLEXION-EXTENSION On distingue 2 mouvements : la flexion-extension (rapprocher la main de la bouche) la pronosupination (paume de la main vers le haut ou vers le bas) Muscles fléchisseurs : muscle biceps brachial (fléchisseur et supinateur) muscle brachial (uniquement fléchisseur) muscle brachio-radial Muscles extenseurs ; muscle triceps brachial muscle anconé PLI DU COUDE Région délimitée par 4 travers de doigts au-dessus et en-dessous de l’articulation. PLAN SUPERFICIEL Veines du M du pli du coude. PLAN PROFOND Comprend 2 paquets vasculo-nerveux : en dedans du tendon du biceps : sillon bicipital médial qui correspond à l’extrémité inférieure du canal brachial. Comprend l’artère brachiale et le nerf médian en dehors du tendon du biceps, le sillon bicipital latéral comprend : le nerf radial (qui se termine là pour se diviser en un rameau supérieur sensitif dont les branches vont jusqu’au dos de la main et un rameau profond moteur qui se partage à la loge postérieure de l’avant-bras) et le nerf musculo-cutané qui devient sous-cutané et qui accompagne la veine céphalique par des rameaux nerveux superficiels L’AVANT-BRAS INTRODUCTION La région de l’avant-bras commence au niveau du coude et se termine au niveau du poignet. L’avant-bras s’articule autour du corps du radius et du corps de l’ulna. Ces deux structures sont reliées par la membrane interosseuse. En avant : loge antébrachiale antérieure. En arrière : loge antébrachiale postérieure. Sur la face latérale du radius ; loge antébrachiale latérale. Le fascia antébrachial fait suite au fascia brachial. OSTEOLOGIE CORPS DU RADIUS Le radius comprend trois faces : postérieure, antérieure et latérale ainsi qu’un bord médial sur lequel s’insère la membrane interosseuse. CORPS DE L’ULNA Comprend trois faces : postérieure, antérieure et médiale ainsi qu’un bord latéral sur lequel s’insère la membrane interosseuse. EXTREMITE INFERIEURE DU RADIUS L’extrémité inférieure du radius a 5 faces : une face latérale qui comprend le processus styloide une face antérieure concave en avant - une face postérieure comprenant des gouttières où passent les tendons des extenseurs une face médiale comprenant l’incisure ulnaire où s’articule l’extrémité inférieure de l’ulna pour former l’articulation radio-ulnaire inférieure une face inférieure qui s’articule avec les os du carpe LA PRONOSUPINATION DEFINITION C’est un mouvement de rotation de l’avant-bras autour de son axe longitudinal. Position de référence : ulna sur table et pouce orienté vers le haut. La pronation amène le pouce en dedans et la paume vers le bas. La supination amène le pouce ne dehors et la paume vers le haut. Les mouvements de pronosupination sont possibles grâce aux articulations radio-ulnaires supérieure et inférieure. Lors d’un mouvement, de pronosupination, le radius pivote autour de l’ulna qui reste fixe. LES ARTICULATIONS RADIO-ULNAIRES ARTICULATION RADIO-ULNAIRE SUPERIEURE Appartient au coude. C’est une trochoide. Se fait entre la circonférence radiale qui est cylindrique et l’incisure radiale de l’ulna qui est concave. Sa capsule est commune aux autres articulations du coude. La circonférence radiale est maintenue par le ligament annulaire. ARTICULATION RADIO-ULNAIRE INFERIEURE C’est aussi une trochoide. Elle se fait entre l’incisure ulnaire du radius qui s’articule avec la saillie latérale de la tête de l’ulna. Ces deux surfaces articulaires sont reliées par le ligament annulaire (il existe donc deux lig annulaires) tendu entre la base du processu styloide de l’ulna et le bord inférieur de l’incisure ulnaire. Le ligament annulaire est encroûté de cartilage sur ses deux faces. Sa face supérieure participe à l’articulation radio-ulnaire distale et sa face inférieure à l’articulation radio-carpienne. On distingue une multitude de ligaments au niveau du poignet mais surtout aussi les ligaments radio-ulnaires antérieur et postérieur. LES MUSCLES DE LA PRONOSUPINATION MUSCLES PRONATEURS Il y en a deux : le rond et le carré pronateurs. MUSCLE ROND PRONATEUR C’est un muscle superficiel de la loge antébrachiale antérieure. Il comporte 2 faisceaux un faisceau huméral qui s’insère sur l’épicondyle médial un faisceau ulnaire qui s’insère sur le processus coronoide Ces deux faisceaux obliquent en bas et en dehors pour se terminer à la face latérale du radius. Entre ces deux faisceaux, on distingue la boutonnière du muscle rond pronateur où passe le nerf médian. MUSCLE CARRE PRONATEUR Muscle très profond qui siège au quart inférieur de l’avant-bras. Ses fibres sont tendues transversalement du quart inférieur du radius au quart inférieur de l’ulna. MUSCLES SUPINATEURS Il y en a également deux : les muscles biceps brachial et supinateur. Antagonistes des muscles pronateurs. MUSCLE BICEPS BRACHIAL Déjà vu. MUSCLE SUPINATEUR Comporte 2 faisceaux : un faisceau huméral superficiel qui s’insère sur l’épicondyle latéral et qui contourne le col du radius un faisceau ulnaire profond qui naît au bord postérieur de l’incisure radiale de l’ulna. Oblique en bas et en dehors pour rejoindre le premier faisceau. Contourne le col du radius et se termine à la face antérieure du corps du radius, au-dessus du muscle rond-pronateur Entre ces deux faisceaux passe le rameau moteur postérieur du nerf radial. LOGE LATERALE DE L’AVANT-BRAS Elle contient 4 muscles : le muscle supinateur les muscles radiaux extenseurs (vont recouvrir le muscle supinateur) : CERC et LERC le muscle brachio-radial LE MUSCLE SUPINATEUR Vu. LES MUSCLES RADIAUX LE MUSCLE COURT EXTENSEUR RADIAL DU CARPE (CERC) Naît de l’épicondyle latéral. Descend à la face latérale du radius qu’il contourne vers l’arrière. Se retrouve à la face dorsale du poignet. Se termine à la base du troisième métacarpien. LE MUSCLE LONG EXTENSEUR RADIAL DU CARPE (LERC) Naît sur l’épicondyle latéral, au-dessus du muscle court extenseur radial du carpe. Rejoint la face postérieure du radius. Se termine à la base du 2è métacarpien. LE MUSCLE BRACHIO-RADIAL S’insère sur le bord latéral du corps de l’humérus dans son tiers inférieur. Descend verticalement. Forme le relief du bord latéral de l’avant-bras. Se termine sur le processus styloide du radius. LA LOGE ANTEBRACHIALE ANTERIEURE C’est l’espace situé en avant de la membrane interosseuse jusqu’au fascia antébrachial qui est un manchon aponévrotique allant du coude au poignet. Comprend un plan superficiel et un plan profond. Comporte 8 muscles et 4 plans musculaires. PLAN SOUS-CUTANE Comprend un tissu adipeux et des veines radiales superficielles en dehors et ulnaires en dedans. Les veines radiales sont accompagnées du nerf anté-brachial latéral qui sont les branches sensitives terminales du nerf musculo-cutané. Les veines ulnaires sont accompagnées des branches sensitives du nerf antébrachial médian. PLANS MUSCULAIRES Il y en a 4 : PLAN PROFOND OU PREMIER PLAN Ne comporte qu’un seul muscle : le muscle carré pronateur. DEUXIEME PLAN Comprend 2 muscles : MUSCLE FLECHISSEUR PROFOND DES DOIGTS Naît au tiers supérieur de l’ulna et sur la membrane interosseuse adjacente. De là descend un gros corps musculaire terminé par quatre tendons. Ceux-ci vont passer dans le canal carpien dans un même plan. Chaque tendon se termine à la base de la 3è phalange des doigts (excepté le pouce qui a sont propre muscle fléchisseur). MUSCLE LONG FLECHISSEUR DU POUCE Naît à la face antérieure du radius en dessous de la tubérosité bicipitale. Puis corps musculaire terminé par un tendon qui passe dans le canal carpien et qui se termine à la base de la 2è phalange du pouce. TROISIEME PLAN Ne comprend que le muscle fléchisseur superficiel des doigts. C’est un volumineux muscle doté de 3 chefs d’insertion : un chef huméral qui s’insère sur l’épicondyle médial un chef ulnaire qui s’insère sur le processus coronoide un chef radial qui s’insère sur le bord antérieur du radius Entre les chefs radial et ulnaire, il existe une arcade fibreuse sous laquelle passe le nerf médian. Du bas du corps musculaire partent 4 tendons en deux plans : pour les doigts III et IV, en avant pour les doigts II et V, en arrière Ces quatre tendons passent dans le canal carpien et vont se diviser en deux bandelettes à la base de la 2è phalange. QUATRIEME PLAN C’est le plus superficiel ; il est constitué de 4 muscles : MUSCLE ROND PRONATEUR Vu. MUSCLE FLECHISSEUR RADIAL DU POUCE S’insère sur l’épicondyle médial. Oblique en bas et en dehors jusqu’à la base du 2è métacarpien où il se termine. Donne parfois une expansion sur le 3è métacarpien. Passe lui aussi dans le canal carpien. MUSCLE LONG PALMAIRE S’insère sur l’épicondyle médial. Descend parallèlement au muscle fléchisseur radial du carpe. Se finit sur le rétinaculum. Donne des fibres pour l’aponévrose palmaire moyenne. MUSCLE FLECHISSEUR ULNAIRE DU CARPE Il comprend 2 chefs : un chef huméral qui s’insère sur l’épicondyle médial un chef ulnaire qui s’insère sur l’olécrane Il descend verticalement et se termine sur un os du carpe (l’os pisiforme) et sur l’os hamatum. LES TROIS PAQUETS VASCULO-NERVEUX PAQUET VASCULO-NERVEUX MEDIAN Il est situé médianement par rapport à l’avant-bras. Il quitte le pli du coude pour passer dans la boutonnière du muscle rond pronateur puis sous l’arcade fibreuse et descendre entre les muscles fléchisseurs superficiel et profond des doigts. Il devient superficiel au niveau du poignet au-dessus du canal carpien où il n’est recouvert que par le tendon du muscle long palmaire. Il passe dans le canal carpien et se divise pour donner les branches de la main. En haut, le paquet vasculo-nerveux médian donne le nerf interosseux antérieur qui innerve le muscle long fléchisseur du pouce et les deux chefs latéraux du muscle fléchisseur profond des doigts. Il descend le long de la membrane interosseuse accompagné de veines satellites interosseuses. Le nerf médian innerve : le muscle rond pronateur le muscle fléchisseur radial du carpe le muscle long palmaire le muscle fléchisseur superficiel des doigts le muscle long fléchisseur du pouce les deux chefs latéraux du muscle fléchisseur profond des doigts le muscle carré pronateur En fait, il innerve tous les muscles de la loge antébrachiale antérieure sauf le muscle fléchisseur ulnaire du carpe et les faisceaux médiaux du muscle fléchisseur profond des doigts innervés par le nerf ulnaire. PAQUET VASCULO-NERVEUX RADIAL Le pédicule radial comprend l’artère radiale, ses veines satellites ainsi que le nerf radial. Celui-ci se divise au niveau du coude au niveau du sillon bicipital latéral. Il donne ainsi : une branche profonde motrice qui s’enfonce entre les deux chefs du muscle supinateur et qui rejoint la loge antébrachiale postérieure pour donner une collatérale qui est à l’origine du nerf interosseux postérieur une branche terminale superficielle qui accompagne l’artère radiale, contourne le bord latéral du radius et se divise au niveau du poignet en un rameau sensitif pour la face dorsale des trois premiers doigts Le nerf radial assure l’innervation : du muscle brachio-radial du muscle long extenseur radial du carpe du muscle court extenseur radial du carpe du muscle supinateur de tous les muscles de la loge postérieure de l’avant-bras En fait, le nerf radial innerve tous les muscles des loges antébrachiales latérale et postérieure. L’artère radiale continue dans l’axe de l’artère brachiale. Elle oblique en bas et en dehors. Elle passe entre les muscles brachio-radial et long palmaire. On peut la palper entre les deux tendons correspondants (gouttière du pouls). Enfin ; l’artère radiale contourne l’articulation radio-carpienne pour aller en arrière du poignet. PAQUET VASCULO-NERVEUX ULNAIRE Ce troisième pédicule contient le nerf ulnaire, l’artère ainsi que les veines ulnaires. Le nerf ulnaire traverse le coude (en arrière) puis se place dans la profondeur du muscle fléchisseur ulnaire du carpe. En bas, il se place entre le tendon du fléchisseur ulnaire du carpe et le fléchisseur profond destiné au 5è doigt. Le nerf ulnaire assure l’innervation : du muscle fléchisseur ulnaire cu carpe des deux chefs médiaux du muscle fléchisseur profond des doigts L’artère ulnaire prend naissance perpendiculairement à l’artère brachiale. Elle est séparée de lui par le chef ulnaire du muscle rond pronateur. L’artère ulnaire descend vers le poignet. Dans la partie distale de l’avant-bras, l’artère ulnaire longe le bord latéral du nerf ulnaire. LA LOGE ANTEBRACHIALE POSTERIEURE Tous les muscles de la loge antébrachiale postérieure sont innervés par le nerf radial. Elle comprend un plan profond et un plan superficiel. PLAN PROFOND Elle comporte 4 muscles disposés de la proximité vers la distalité : MUSCLE LONG ABDUCTEUR DU POUCE Naît à la face postérieure du radius, de l’ulna et de la membrane interosseuse. Oblique ne bas et ne deHors. Se termine à la base du 1er métacarpien. MUSCLE COURT EXTENSEUR DU POUCE Naît à la face postérieure du radius et de l’ulna. Oblique ne bas et en dehors. Se termine à la base de la 1ère phalange du pouce. MUSCLE EXTENSEUR DE L’INDEX S’insère à la face postérieure de l’ulna. Oblique en bas et en dehors (pour varier… !). Rejoint le tendon pour l’index du muscle extenseur commun des doigts. PLAN SUPERFICIEL Fait de 4 muscles comme le plan superficiel : MUSCLE EXTENSEUR COMMUN DES DOIGTS S’insère à la face postérieure de l’épicondyle latéral. De là part un corps musculaire qui se continue en bas par quatre tendons pour les quatre derniers doigts. Ces tendons se terminent à la base des 2è phalanges. De là, ils donnent deux expansions pour la base de la 3è phalange chacun. Ces expansions à la base de la 3è phalange sont latérales. MUSCLE EXTENSEUR DU PETIT DOIGT S’insère sur la face postérieure de l’épicondyle latéral. Corps musculaire parcourt toute la loge postérieure et se continue par un tendon fusionnant avec le tendon de l’extenseur commun destiné au V. MUSCLE EXTENSEUR ULNAIRE DU CARPE A 2 origines ; - un faisceau huméral sur l’épicondyle latéral - un faisceau ulnaire sur la face et le bord postérieur de l’ulna Corps musculaire parcourt toute la loge et se termine par un tendon qui se finit à la base du 5è métacarpien. MUSCLE ANCONE Tendu de l’épicondyle latéral au bord latéral de l’olécrane. Recouvre au passage la face postérieure de la tête radiale. Extenseur du bras sur l’avant-bras. Les muscles du plan superficiel de la loge antébrachiale postérieure sont touss des muscles extenseurs, soit des doigts, soit du bras sur l’avant-bras. LE POIGNET Région centrée sur les os du carpe. Les os du carpe sont constitués de 2 rangées de 4 os : une rangée supérieure qui comprend : o le scaphoide o le lunaire o le triquetrum o le pisiforme une rangée inférieure qui comprend : o le trapèze o le trapézoide o le capitatum o l’hamatum Au niveau du carpe, on distingue 2 articulations - l’articulation radio-carpienne entre l’extrémité distale des os de l’avant-bras et la première rangée du carpe l’articulation inférieure ou médio-carpienne qui se fait entre les deux rangées du carpe Ces deux articulations sont consolidées par des ligaments : les ligaments collatéraux ulnaire et radial les ligaments antérieurs les ligaments dorsaux de nombreux ligaments unissant les os du carpe entre eux Mais les éléments de soutien sont surtout musculaires. LA MAIN ET LES DOIGTS INTRODUCTION Particularité : ensemble d’articulations permettant l’opposition du pouce qui peut toucher le 5è doigt ; capacité spécifique à l’homme d’où des gestes fins et une préhension fine et solide. L’opposition du pouce est accompagnée de muscles spécifiques du pouce : la colonne du pouce et les muscles thénariens. En meêm temps, des muscles propres au petit doigt : muscles hypothénariens. Les muscles thénariens se situent dans la loge thénarienne et les muscles hypo-thénariens se trouvent dans la loge hypothénarienne. La main est très richement vascularisée et innervée. LES STRUCTURES OSSEUSES LE CANAL CARPIEN C’est un tunnel ostéo-fibreux formé par les os du carpe. Ceux-ci forment une gouttière concave vers l’avant ; elle est recouverte par le rétinaculum des fléchisseurs. C’est dans le canal carpine que passent les tendons des muscles fléchisseurs. METACARPIENS ET PHALANGES Les 5 métacarpiens sont légèrement concaves vers l’avant et de section triangulaire. Un métacarpien s’articule en haut avec le carpe (articulation carpo-métacarpienne) et au niveau distal avec la première phalange (P1) (articulation métacarpo-phalangienne). Entre P1 et P2 : articulation interphalangienne proximale. Entre P2 et P3 : articulation interphalangienne distale. ETUDE DES LOGES DE LA MAIN On divise la main en loges palmaires et en loges dorsales. Ces loges sont définies par des espaces délimités par des aponévroses. LA PAUME DE LA MAIN On peut y isoler 4 loges au total: L’aponévrose palmaire profonde va d’un métacarpien à l’autre en adhérant à tous les métacarpiens. Elle délimite avec l’aponévrose dorsale profonde 4 loges : les loges interosseuses. Ces loges interosseuses appartiennent à la paume de la main, constituant la loge des interosseux. L’aponévrose palmaire superficielle se situe en sous-cutané. Elle émet 2 expansions : une qui rejoint le 3è métacarpien une qui rejoint le 5è métacarpien d’où la constitution de 3 autres loges au niveau de la paume de la main : la loge thénarienne en dehors la loge palmaire moyenne au milieu - la loge hypothénarienne en dedans LE DOS DE LA MAIN Région anatomique délimitée par : l’aponévrose dorsale profonde qui comble l’espace interosseux en arrière l’aponévrose dorsale superficielle en sous-ccutané Ce qui donne lieu à une seule loge : la loge dorsale. LES MUSCLES INTRINSEQUES DE LA MAIN Ce sont des muscles qui ont une origine et une fin au niveau de la main, par opposition aux muscles de l’avant-bras. Ils sont situés dans les trois loges palmaires : thénarienne, hypothénarienne et interosseuse. LES MUSCLES INTEROSSEUX S’insèrent dans les espaces situés entre les métacarpiens. Il en existe 2 sortes : muscles interosseux dorsaux muscles interosseux palmaires MUSCLES INTEROSSEUX DORSAUX Sont au nombre de 4. S’insèrent sur les deux métacarpiens limitant chaque espace. Le 1er muscle interosseux dorsal s’insère sur les 1er et 2è métacarpiens. Le 2è muscle interosseux dorsal s’insère sur les 2è et 3è métacarpiens, etc… Chaque interosseux dorsal se termine par un tendon qui a toujours tendance à se rapprocher de l’axe de la main (= 3è doigt). En fait, chaque muscle interosseux dorsal s’insère sur les deux métacarpiens limitant son espace interosseux. Chaque muscle interosseux dorsal donne un tendon qui se finit à la base de la première phalange du métacarpien le plus proche de l’axe de la main, qui donne une expansion à la face dorsale de l’articulation interphalangienne proximale (IPP) ainsi qu’un troisième faisceau qui va rejoindre l’aponévrose superficielle des doigts. Ainsi, le premier muscle interosseux dorsal qui se situe entre les 1er et 2è métacarpiens s’insère sur les bords et donne un tendon qui se ramifie en un faisceau allant à la base de la première phalange du 2è métacarpien, en un faisceau allant à la face dorsale de l’IPP et en un faisceau qui va rejoindre l’aponévrose superficielle des doigts. Même principe pour le 2è muscle interosseux dorsal. Le troisième muscle interosseux dorsal se situe entre les 3è et 4è métacarpiens. Il donne un tendon qui se ramifie en un faisceau allant à la base de P1 du 3è métacarpien, en un faisceau allant à la face dorsale de l’IPP du 3è métacarpien et en un faisceau qui rejoint l’aponévrose des doigts. Même principe pour le 4è muscle. On dénombre donc 4 muscles interosseux dorsaux dont deux se terminent sur le 3è métacarpien. Ces muscles interosseux dorsaux ne se terminent pas sur le 1 er ni sur le 5è métacarpien. Le rôle des muscles interosseux dorsaux est l’écartement des doigts. MUSCLES INTEROSSEUX PALMAIRES Il y en a 4 qui s’insèrent sur le corps des 1er, 2è, 4è et 5è métacarpiens. Aucun ne s’insère sur le 3è métacarpien. Les tendons des muscles interosseux palmaires, contrairement à ceux des interosseux dorsaux, ont toujours tendance à s’écarter de l’axe de la main. Le premier muscle interosseux palmaire s’insère sur la face médiane du 1er métacarpien. Se termine par un tendon qui va à la base de la première phalange. Donne une expansion à la base de l’IPP et une expansion aponévrotique. Le deuxième muscle interosseux palmaire s’insère sur la face médiale du 2è métacarpien et seulement elle. S’écarte de la ligne médiane donc va s’insérer sur la base de P1 du 2è doigt, donne une expansion à la face dorsale de l’articulation interphalangienne proximale (IPP) et rejoint l’expansion de l’interosseux dorsal correspondant puis une expansion aponévrotique. Le troisième muscle interosseux palmaire s’insère sur la face latérale du 4è métacarpien et donne une terminaison à la base de P1 du 4è doigt, une expansion pour la face dorsale de l’IPP du 4è doigt et une expansion aponévrotique. Même raisonnement pour le 4è muscle. Les muscles interosseux palmaires permettent de rapprocher les doigts les une des autres. Les muscles interosseux dorsaux et palmaires sont innervés par le nerf ulnaire. Les muscles interosseux dorsaux s’insèrent sur deux métacarpiens alors que les muscles interosseux palmaires ne s’insèrent que sur un seul métacarpien. Sur le troisième doigt, il n’y a pas de terminaison ni d’insertion de muscles interosseux palmaires. LES MUSCLES DE LA LOGE THENARIENNE Ce sont ceux du pouce. On en dénombre 4 (du plus profond au plus superficiel) : muscle adducteur du pouce muscle court fléchisseur du pouce muscle opposant du pouce muscle court abducteur du pouce MUSCLE ADDUCTEUR DU POUCE Comporte 2 faisceaux : un faisceau métacarpien (s’insère sur la face antérieure du 3è métacarpen ; se dirige en dehors ; est donc transversal) un faisceau carpien qui s’insère sur le trapèze, le trapézoide et le capitatum Les deux faisceaux se rejoignent et se terminent par un tendon sur le sésamoide médial et la première phalange du pouce. Ce tendon est commun. Est adducteur du pouce et innervé par le nerf ulnaire. MUSCLE COURT FLECHISSEUR DU POUCE Comprend 2 faisceaux : un faisceau profond qui s’insère sur le trapèze, le trapézoide et le capitatum un faisceau superficiel qui s’insère sur le rétinaculum des fléchisseurs Ces deux chefs se rejoignent et se terminent par un tendon qui s’insère sur le sésamoide latéral et la base de la première phalange du pouce. Est doté d’une double innervation : faisceau profond innervé par le nerf ulnaire faisceau superficiel innervé par le nerf médian Muscle qui assure la flexion du pouce mais aussi son opposition. Entre les deux faisceaux passe le tendon du muscle long fléchisseur du pouce. MUSCLE OPPOSANT DU POUCE Naît du trapèze et sur la partie adjacente du rétinaculum. Descend en bas et en dehors pour se terminer à la face antérieure du 1er métacarpien. Participe à l’opposition du pouce. Fléchisseur du pouce. Innervé par le nerf médian. MUSCLE COURT ABDUCTEUR DU POUCE C’est le plus superficiel des 4 muscles. S’insère sur le scaphoide et le rétinaculum. Se dirige en bas et en dehors. Se termine sur le sésamoide latéral et la base de la première phalange du pouce. Innervé par le nerf médian . Abducteur et rotateur externe du pouce. LES MUSCLES DE LA LOGE HYPOTHENARIENNE Ce sont les muscles de l’auriculaire. Sont au nombre de 4 (du plus profond au plus superficiel) : MUSCLE OPPOSANT DU V S’insère sur l’hamulus de l’hamatum et le rétinaculum adjacent. Se dirige en dehors et se termine sur le bord médial du 5è métacarpien. Innervé par le nerf ulnaire. Assure l’opposition du V. MUSCLE COURT FLECHISSEUR DU V S’insère sur l’hamulus de l’hamatum mais est plus superficiel que l’opposant du V. Fléchisseur du V. Innervé par le nerf ulnaire. MUSCLE ABDUCTEUR DU V S’insère sur l’os pisiforme et le rétinaculum. Descend en bas et en dehors pour se terminer à la base de la première phalange du V. Innervé par le nerf ulnaire. Abducteur. MUSCLE COURT PALMAIRE DU V Muscle sous-cutané tendu entre l’aponévrose superficielle de la loge hypothénarienne et le tissu souscutané. Innervé par le nerf ulnaire. LES MUSCLES LOMBRICAUX On va décrire l’appareil de la flexion/extension car ils sont tendus des tendons des fléchisseurs aux tendons des extenseurs. TERMINAISON DES TENDONS DES FLECHISSEURS Pouce : un muscle long fléchisseur qui provient du radius, passe dans le canal carpien puis entre les deux chefs du muscle court fléchisseur du pouce et se termine à la base de la 2è phalange. Autres doigts : tendon du muscle fléchisseur profond se termine à la base de P3. Ce tendon du fléchisseur profond passe à hauteur de l’IPP entre les languettes latérales du fléchisseur superficiel. En effet, le tendon du fléchisseur superficiel se divise au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne en deux languettes entre lesquelles passe le fléchisseur profond. Ces deux languettes se terminent sur les bords latéraux de P2. Le fléchisseur profond s’appelle au niveau des doigts tendon perforant alors que les deux languettes constituent le tendon perforré. LES MUSCLES LOMBRICAUX Ils sont au nombre de 4. Sont tendus entre le tendon du fléchisseur profond des quatre derniers doigts et les tendons des extenseurs des mêmes doigts. Les 1er et 2è lombricaux naissent sur le bord radial des tendons des flécghisseurs profonds de l’index et du majeur alors que les 3è et 4è lombricaux naissent sur les tendons des fléchisseurs profonds du majeur et de l’annulaire pour le 3è et de l’annulaire et de l’auriculaire pour le 4è. Passent ensuite à la face dorsale pour s’unir au tendon extenseur et à la capsule de l’articulation métacarpo-phalangienne. Innervation : les deux lombricaux les plus externes (1er et 2è) par le nerf médian les deux lombricaux les plus internes (3è et 4è) par le nerf ulnaire Actions : assurent la stabilité des tendons fléchisseurs et extenseurs et renforcent leur action. APPAREIL EXTENSEUR DES DOIGTS Le tendon des extenseurs forme sur la face dorsale des doigts une aponévrose dorsale. L’aponévrose envoie des expansions à la base de P1 et à la base de l’articulation métacarpo-phalangienne puis se divise à hauteur de P1 en trois tendons : un tendon pour la base de P2 deux tendons latéraux s’insérant à la base de P3 De chaque côté arrivent les tendons des muscles interosseux et lombricaux. Pour l’index, de la face palmaire du côté radial, on a le 1er interosseux dorsal et le 1er lombrical alors que du côté ulnaie, on a le 2è interosseux palamire. Même système pour les autres doigts. Ces muscles donnent 2 types de fibres : bandelettes latérales rejoignant l’aponévrose dorsale une bandelette médiane formant la dossière dessinterosseux. A la base de P1, elle unit la terminaison des interosseux et les lombricaux du même doigt Au niveau de P2, on a la bandelette rétinaculaire qui part de la gaine ostéo-fibreuse palmaire pour rejoindre l’extenseur. LES GAINES SEREUSES DIGITALES ET CARPIENNES Tous les tendons exenseurs et fléchisseurs ont besoin de gaines séreuses pour glisser. Ces gaines sont formées : d’un feuillet viscéral d’un feuillet pariétal qui glissent l’un sur l’autre. LES GAINES SEREUSES CARPIENNES Il y en a 2 : la gaine séreuse carpienne ulnaire la gaine séreuse carpienne radiale La gaine séreuse radiale naît au-dessus (attention : au dessus ne signifie pas en avant !) du canal carpien et entoure le tendon du muscle long fléchisseur du pouce pour se continuer par la gaine séreuse digitale du pouce, sans séparation. La gaine séreuse ulnaire débute au-dessus du canal carpien. Entoure les fléchisseurs profonds et superficiels. Les plans des fléchisseurs superficiels et profonds sont séparés par le cul-de-sac intermédiaire. A la sortie du canal carpien, la gaine ulnaire se diminue et continue sans limite jusqu’à la gaine digitale du 5è doigt. LES GAINES SEREUSES DIGITALES La gaine carpienne ulnaire se continue par la gaine digitale pour le V. La gaine radiale carpienne se continue par la gaine digitale pour le I. Les gaines séreuses carpiennes et digitales sont séparées pour les 2è, 3è et 4è doigts. Entre le culs-de-sac postérieur et intermédiaire : tendons des fléchisseurs profonds. Entre culs-de-sac intermédiaire et prétendineux : tendons des fléchisseurs superficiels. Pour le 2è doigt, les tendons des fléchisseurs e sont pas séparés par le cul-de-sac intermédiaire. Pour les extenseurs aussi, il existe des gaines, mais je ne vais pas les décrire ici. Attention : l’ouverture maladroite d’huîtres peut couper l’aponévrose carpienne ulnaire et provoquer une grave infection pouvant mener à la paralysie. LES ARCADES PALMAIRES Sont sous la dépendance de l’artère radiale et de l’artère ulnaire et vont s’organiser autour de 2 arcades : l’arcade palmaire profonde en arrière des tendons des fléchisseurs l’arcade palmaire superficielle en avant des tendons des fléchisseurs L’arcade palmaireprofonde est formée par la réunion des rameaux profonds de l’artère ulnaire et de l’artère radiale. Le rameau profond de l’artère radiale contourne le processus styloide radial pour aller à la face dorsale de la main et revenir à la face palmaire à travers le premier espace intermétacarpien. Il passe entre les faisceaux oblique et transverse du muscle adducteur du pouce. L’artère ulnaire passe dans le canal de Guyon. Elle en sort et donne un rameau profond qui traverse la loge hypothénarienne puis la loge palmaire moyenne pour rejoindre la branche profonde de l’artère radiale. Passe en arrière des tendons des fléchisseurs et est accompagnée par la branche profonde du nerf ulnaire. Donne quatre artères métacarpiennes palmaires pour les quatre espaces intermétacarpiens. Ces quatre artères métacarpiennes se divisent ensuite ne artères digitales. L’arcade palmaire superficielle est formée par la réunion du rameau superficiel de l’artère ulnaire et de l’artère radiale. Le rameau superficiel de l’artère radiale passe en avant du rétinaculum et va rejoindre au milieu du 3è métacarpien le rameau superficiel de l’artère ulnaire qui naît à la sortie du canal de Guyon. Cette arcade donne quatre artères digitales communes pour les quatre espaces intermétacarpiens. L’arcade palmaire superficielle est satellite de la terminaison du nerf médian. TERMINAISON DES NERFS TERMINAISON DU NERF MEDIAN Se termine au niveau de la paume de la main à la sortie du canal carpien. Se termine en dehors des tendons des fléchisseurs. Donne des rameaux : un rameau thénarien destiné à certains muscles thénariens : court abducteur, opposant et faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce le nerf digital propre palmaire latéral du pouce destiné à l’innervation sensitive d’une partie du pouce le nerf digital commun palmaire du premier espace qui donne un rameau moteur pour le premier lombrical et se termine en deux nerfs digitaux pour les 1 er et 2è doigts le nerf digital commun palmaire du 2è espace qui donne un rameau moteur pour le 2è lombrical et se termine en deux nerfs digitaux le nerf digital commun palmaire du 3è espace qui ne donne pas de rameau moteur pour les lombricaux mais qui se divise en deux rameaux propres branche anastomotique avec le nerf ulnaire TERMINAISON DU NERF ULNAIRE En sortant du canal de Guyon, il se divise ne 2 branches terminales : un rameau superficiel un rameau profond Le rameau superficiel accompagne l’arcade palmaire superficielle et va s’anastomoser avec la branche du nerf médian ; donne le nerf digital propre palmaire médial du petit doigt et le nerf digital palmaire commun du 4è espace qui se divise lui-même en deux nerfs digitaux propres. Le rameau profond est satellite de l’arcade palmaire profonde et va donner des branches pour les quatre muscles de la loge hypothénar, deux branches pour les muscles lombricaux les plus médiaux et des branches pour les muscles interosseux. Il va se terminer dans l’éminence thénar en innervant l’adducteur du pouce et le faisceau profond du court fléchisseur. TERMINAISON DU NERF RADIAL Il se divise au niveau du coude ne un rameau moteur pour tous les muscles de la loge postérieure de l’avant-bras et ensuite un rameau superficiel qui accompagne l’artère radiale au niveau de l’avant-bras et se termine en trois nerfs digitaux dorsaux pour les trois premiers doigts. INNERVATION SENSITIVE DU MEMBRE SUPERIEUR Nerf axillaire : moignon de l’épaule Nerf radial : - moitié latérale de la face antérieure du bras moitié latérale de la face postérieure du bras tiers médian de la face postérieure de l’avant-bras moitié postéro latérale de la main (sauf P1 et P2 des 2è et 3è doigts) Nerf cutané médial du bras : moitié médiale de la face postérieure du bras petite partie de l’extrémité supérieure de la face antérieure du bras Nerf cutané médial de l’avant-bras : moitié médiale de la face antérieure du bras moitié médiale de la face postérieure de l’avant-bras moitié médiale de la face antérieure de l’avant-bras Nerf musculo-cutané : moitié latérale de la face antérieure de l’avant-bras tiers latéral de la face postérieure de l’avant-bras Nerf médian : face antérieure de la main, en dehors de l’axe du 4è doigt sauf une partie au niveau du poignet appartenant au territoire du nerf radial face dorsale de la main à partir de P2 et P3 pour les 2è et 3è doigts, ainsi que la face latérale de P2 et P3 du 4è doigt Nerf ulnaire : sur la face antérieure de la main, en dedans de l’axe du 4è doigt pour la face dorsale de la main, le nerf ulnaire prend en charge ce qui se trouve en dedans de l’axe du 3è doigt sauf la partie latérale deP2 et P3
