Ronéo

HEPATO GASTRO
COURS n° 9
Lundi 13/11, 10h30
Pr. Oberlin
Roneotypeuse : Mathilde FALCK
ANATOMIE DU TUBE DIGESTIF
(Partie 1)
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PLAN
1) Schéma 1 : topographie générale
2) Schéma 2 : les différentes régions de palpation de l’abdomen
3) Schéma 3 : étude de la paroi abdominale antérieure
4) Schéma 4 : étude des muscles larges de l’abdomen
5) Schéma 5 : vue de profil d’un embryon de 10mm
6) Schéma 6 : vue scanner de l’abdomen
7) Schéma 7 : présentation de l’estomac
8) Schéma 8 : anatomie de l’estomac
9) Schéma 9 : vascularisation de l’estomac
10)
Schéma 10 : innervation de l’appareil digestif
11)
Schéma 11 : anatomie de la rate
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1) Schéma 1 : Topographie générale
Sur une coupe radio scanner, seules les structures osseuses sont visibles. Ainsi la
localisation des tissus mous se fait grâce à la connaissance que l’on a des structures
osseuses. Donc l’objectif de ce schéma va être de connaître les limites de l’objet que
l’on étudie : appareil digestif.
Il s’agit d’une vue de profil. Lorsque l’homme est debout, on note l’existence d’un
axe. Cet axe passe par la tête, au niveau du trou occipital. Ce trou est aligné avec le
centre de la tête fémorale. Enfin, l’axe passe également au niveau articulation de la
cheville.
Les repère osseux que l’on va utiliser sont :
 Le bassin : la tête fémorale est vue de profil. On note son grand
trochanter, ainsi que l’incurvation en avant du fémur. La surface
articulaire s’encastre dans le cotyle, qui lui-même est inclus à la face
externe de l’épine iliaque. On peut dessiner la symphyse pubienne, la
tubérosité ischiatique, et en arrière l’articulation sacro iliaque.
 La colonne cervicale : présente une lordose cervicale, une cyphose
thoracique puis une lordose lombaire, et se prolonge enfin par le
sacrum.
 La cage thoracique : située au dessus de l’abdomen, avec en avant le
manubrium sternal et le corps du sternum. La 1ere cote est oblique en
bas et en devant. Le bord antérieur de l’extrémité supérieure du thorax
est obliqué. Les 2 premières vertèbres thoraciques dépassent au
dessus du manubrium sternal
Ainsi il faut retenir :
 Manubrium sternal = vertèbre T2
 Extrémité distale du corps du sternum, avec apophyse xiphoïde =
vertèbre T10.
 A l’intérieur de la cage thoracique, on trouve le cœur = vertèbres
cardiaques de T6 à T9
 Entre la cage thoracique et l’abdomen, on trouve un élément
séparateur. Il s’agit du diaphragme, qui est une coupole dans les deux
sens espaces. Elle s’accroche au rebord postérieur du sternum, et
remonte jusqu’au niveau de la vertèbre T9. En arrière, s’insère L2. On
parle de dôme diaphragmatique.
 Les crêtes iliaques montent au niveau de L4.
 En avant de ces crêtes, au niveau de L4 on trouve l’ombilic.
 Dernier repère clinique important est le bord distal des cotes situé en
L2
2) Schéma 2 : Les différentes régions de palpation de l’abdomen
Ce schéma est une vue de face.
On peut noter le relief inférieur des cotes, le sternum qui se finit par son apophyse
xiphoïde.
On observe aussi les os iliaques, les épines iliaques, le sacrum, les deux
articulations coxo-fémorales, le bord antérieur avec le trou obturé.
Il faut aussi se souvenir d’une structure importante : le ligament inguinal, tendu entre
épine iliaque antero-superieure et l’épine du pubis.
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On divise la région de l’abdomen en 9 cadrans centrés sur l’ombilic.
Autours de l’ombilic = la région ombilicale
Au dessus de l’ombilic, la région de l’estomac = l’épigastre.
Sous le relief des cotes = l’hypochondre droit et gauche.
Sur les cotés = les flancs droit et gauche.
En dessous de flancs, et limités par les ligaments inguinaux = les
fosses iliaques internes droite (où une douleur oriente vers une
appendicite) et gauche.
 En dessous de l’ombilic = l’hypogastre.





3) Schéma 3 : Etude de la paroi abdominale antérieure
Dans un premier temps on dessine la colonne thoraco-lombaire de T10 à L1. Il s’agit,
pour mémoire, d’un empilement de vertèbres, de plus en plus larges. Le dernier
disque intervertébral unit L5 au sacrum.
Le sacrum possède deux ailerons sacrés, 4 foramens sacraux pelviens. L’apex du
sacrum est en relation avec le coccyx.
Les crêtes iliaques séparent le petit bassin du grand.
On peut dessiner une ligne médiane sur la paroi abdominale. Celle-ci est la voie
reine pour l’« ouverture » de l’abdomen. On retrouve notre ombilic au niveau de L4.
La limite inférieure de la paroi abdominale est représentée par le ligament inguinal.
Sur les deux cotés de l’abdomen, on note des muscles très larges.
Il s’agit de 3 couches successives, constituant le bord externe, et qui vont s’épuiser
en avant, et se jeter sur une aponévrose (rappel : l’aponévrose est un des modes
possibles de terminaison d’un muscle, c’est un fascia très solide). Ces muscles sont
appelés les muscles larges de l’abdomen.
L’aponévrose est une enveloppe solide et épaisse, qui va combler toute la région.
Elle s’enroule au niveau du ligament inguinal, arcade fibreuse très solide, délimitant
une zone de communication entre la racine de la cuisse et la cavité abdominale.
Sous cette aponévrose, on trouve ce que l’on appelle dans le langage courant les
«muscles abdominaux». Leur insertion proximale se fait à la face superficielle des
cotes. On parle de « tablettes de chocolat », car ce sont des muscles polygastriques, c'est-à-dire qu’ils ont divers chefs reliés par des structures tendineuses.
Au-delà de l’ombilic, il n’y a plus qu’une branche horizontale, soit un seul corps
musculaire. Cet ensemble s’appelle le muscle droit de l’abdomen (il faut bien
comprendre que de part et d’autre de la ligne médiane, on va avoir 3chefs, reliés par
structures tendineuses, puis une branche horizontale).
L’aponévrose va se dédoubler : un feuillet passe en arrière du droit de l’abdomen, et
un autre en avant. La réunion avec les deux autres feuillets du droit de l’abdomen du
coté controlatéral se fait au niveau de la ligne médiane.
Ceci explique pourquoi on qualifie de voie royale chirurgicale cette ligne médiane :
juste au milieu, on passe dans une région où on ne va couper que du fascia (les
deux feuillets se sont alors réunis).
Si on se décale, on peut alors couper feuillet antérieur de l’aponévrose. Il va alors
falloir récliner le muscle, puis couper le feuillet postérieur. Il faudra faire attention en
en refermant à solidement joindre les différents feuillets.
A noter qu’un peu plus en dessous de l’ombilic, cette ligne est plus large.
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Les complications chirurgicales les plus fréquentes sont les hernies post opératoires.
Les viscères abdominaux peuvent passer sous l’arcade fémorale, emprunter le canal
testiculaire et descendre jusque dans la bourse : ces sont les hernies les plus
fréquentes.
4) Schéma 4 : Etude des muscles larges de l’abdomen
On dessine la scapula avec son épine. Le bras est en abduction.
On dessine le grill costal. A noter que les 11eme et 12eme cotes sont appelées les
cotes « flottantes ».
On va définir les muscles du « coté ». On a un premier muscle sur le plan postérieur :
le grand dorsal. Il s’insère sur le bord postérieur des crêtes iliaques, le long des
apophyses transverses des vertèbres, passe au niveau de la pointe inférieure de la
scapula, et vient finir sur la face interne de l’extrémité supérieure de l’humérus.
Au niveau abdominal on trouve de la superficie à la couche profonde :
 Le muscle oblique externe : son insertion est au niveau de la 6eme
cote. Il faut noter l’aponévrose en avant. Ses fibres sont dirigées vers le
bas et l’avant
 Le muscle oblique interne : la direction de ses fibres est strictement
inverse.
 Le muscle transverse de l’abdomen : ses fibres sont horizontales. Il
se poursuit en arrière par une aponévrose très solide, qui va jusqu’aux
apophyses épineuses. (cette aponévrose sera coupée pour aborder le
rein).
5) Schéma 5 : vue de profil d’un embryon de 10mm (+++)
Ce schéma va être l’occasion d’introduire l’anatomie du péritoine.
Le péritoine est une séreuse, c'est-à-dire un fascia de 2 feuillets qui glissent l’un
contre l’autre.
L’existence d’une séreuse abdominale (qui permet la mobilité des viscères digestifs)
va impliquer des cloisonnements, espaces anatomiques, qu’il faut connaître.
Chez l’embryon de 10mm, le tube digestif a une longueur égale à la hauteur de
l’abdomen.
On peut définir la paroi antérieure du thorax et de l’abdomen.
La cavité thoracique est limitée par le diaphragme, et contient en avant l’ébauche
cardiaque.
Le tube digestif au niveau thoracique est l’œsophage. C’est un tuyau qui va suivre,
en arrière, les corps vertébraux, franchir l’orifice oesophagien du diaphragme, pour
donner l’ébauche gastrique.
Le duodénum n’est pas encore développé.
On notera tout de même une anse digestive en demi-cercle, à convexité antérieure,
qui donnera la totalité de l’intestin grêle et du colon. Cette petite anse se poursuit par
une petite dilatation, donnant le rectum.
A ce stade, la cavité digestive et la cavité urinaire, ont une voie finale commune : le
cloaque. Les cavités s’individualiseront au cours de la vie embryonnaire. (La cavité
antérieure formera la vessie).
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Cet embryon présente un cordon ombilical, qui le relie au placenta, et une structure,
qui est une expansion du tube digestive, qu’on appelle le canal vitellin. Ce dernier se
poursuit par la vésicule vitelline.
Au niveau de l’abdomen on retrouve les ébauches d’organes : la masse hépatique,
sous la masse cardiaque, l’ébauche de la rate, le pancréas, à l’intérieur du cadre
duodénal, la vésicule biliaire juste au contact du foie.
Tous ces viscères sont vascularisés à partir d’un gros tronc : le tronc aortique. Celuici sort du cœur, descend en avant du rachis (et porte le nom d’aorte thoracique),
traverse le diaphragme (devient alors l’aorte abdominale), et descend jusqu’à la
partie basse du corps.
Le tronc va donner des branches à tous les viscères nommés : des branches
diaphragmatiques, gastriques, pour le foie, pour la rate. On note une branche qui
passe derrière l’origine du duodénum et contribue à la vascularisation de l’estomac,
tout en donnant l’artère principale qui va aller au foie.
La naissance de ces branches se fait au niveau tronc coeliaque.
Une autre artère important va dessiner l’axe de l’anse intestinale primitive, et donne
des branches pour intestin grêle et une partie du colon.
Il existe aussi une branche sans importance, qui va vasculariser la vésicule vitelline,
puis elle régresse au cours de la vie embryonnaire.
Enfin une artère très volumineuse qui longe les bords latéraux de la vessie : c’est
l’artère ombilicale. Elle passe dans l’ombilic, et va jusqu’au placenta où il y une
oxygénation. La veine ombilicale, va en retour, gagner le foie.
Tous ces reliefs vasculaires, vont soulever des replis péritonéaux et constituer des
cloisons.
Schéma 5a : Au temps initial le viscère est tapissé par une séreuse, dont un des
feuillets est en regard de la paroi abdominale. Au niveau de cette séreuse, le feuillet
qui tapisse le viscère est appelé le feuillet viscéral, quant au feuillet qui tapisse la
face profonde de la paroi, il s’agit du feuillet pariétal.
Schéma 5b : A un stade plus tardif, le viscère, en croissance (++), et entouré par son
feuillet viscéral, vient se mouler dans la séreuse. Les deux feuillets vont alors être en
« croissant de lune », le feuillet viscéral se réfléchissant pour donner le feuillet
pariétal.
Schéma 5c : Enfin, à un stade encore plus tardif, le viscère et presque entièrement
lové dans le péritoine. La cloison qui relie la région postérieure de l’individu et les
viscères, et qui est limitée par la séreuse, est appelée un méso. Au sein de ce méso,
on trouve l’aorte et les petits vaisseaux qui gagnent les viscères.
Les méso ainsi formés ont différents noms suivant leur localisation.
 Tendu entre la paroi postérieure de l’embryon et l’estomac, on trouve le
mésogastre (qui contient l’aorte).
 Le méso de l’intestin grêle est le mésentère.
 Le méso du colon est le méso colon.
La cavité abdominale est divisée sagittalement par une anse digestive, reliée à la
paroi abdominale par son méso (si on ouvre, on peut passer sa main d’un coté et de
l’autre mais les deux mains ne peuvent pas passer derrière le tube digestif).
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Schéma 5d : Sur cette coupe, on observe un premier viscère, l’estomac, avec en
avant le foie, et en arrière, dans le mésogastre, l’aorte abdominale.
Le foie est relié à la paroi abdominale antérieure par une structure de type méso, qui
contient la veine ombilicale.
Le feuillet viscéral va faire le tour du foie, puis de l’estomac, se réfléchir en arrière,
puis donner le feuillet pariétal.
Petit précision : l’estomac est relié par un méso à la fois en arrière (le mésogastre
postérieur) et en avant (le méso gastro-hepatique). Lorsqu’un méso est situé entre
deux viscères on parle d’épiploon. On parlera donc de l’épiploon gastrohepatique.
Le méso contenant la veine ombilicale est sectionné à la naissance. Cette veine
ombilicale oxygénait le fœtus pendant la vie embryonnaire. La structure restante
après section se fibrose et donne le ligament falciforme, qui relie le foie à l’ombilic.
(Ce ligament est visible en chirurgie quand on fait une médiane sous ombilicale)
6) Schéma 6 : Vue scanner de l’abdomen
Lorsque les viscères vont se développer, ils vont occuper toute la place de la cavité
abdominale. Il va donc se produire des modifications de positions de ces viscères.
Ces modifications touchent en particulier le foie. Il va se développer du coté droit,
mais il restera toujours une petite partie à gauche de la ligne médiane, qu’on appelle
le lobe gauche. La limite chirurgicale entre le lobe droit et le lobe gauche va être
définie par le ligament falciforme (ou suspenseur du foie).
L’estomac va suivre le foie, et va passer d’une situation sagittale à une situation
frontale.
Dans le mésogastre postérieur va se développer une petite glande, le pancréas.
Comme il n’y a pas assez de place pour que toutes ces structures soient alignées,
elles vont se placer, comme un rideau pliant, en zigzague.
Schéma 6a :
On est à un stade intermédiaire entre la position de départ, notre embryon de 10mm,
et la position finale, chez adulte. On trouve le foie avec son lobe gauche et son lobe
droit. Ce dernier se développant à toute vitesse, jusqu’à atteindre en arrière le rein.
L’estomac va alors passer d’une position sagittale à une position oblique.
Le pancréas va devoir prendre une position frontale inverse.
En arrière, on trouve les éléments vasculaires postérieurs : l’aorte abdominale et la
veine cave inférieure.
En avant, toujours dans l’axe, on trouve le ligament hépatique.
Le feuillet viscéral est toujours collé au foie, il n’y a pas d’espace.
Le péritoine se réfléchi autour des organes. On note que le foie est presque
entièrement péritonisé. Au niveau de l’épiploon gastro-pancréatique on assiste au
développement de la rate. Celle-ci va commencer à prendre forme de la paroi et le
péritoine va presque entièrement la recouvrir, sauf au niveau du hile, zone où
pénètrent les vaisseaux. La rate est donc entièrement mobile autour de son hile.
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Schéma 6b :
On est au stade final, où se détermine les positions anatomiques.
L’estomac est dans un plan frontal, avec une face antérieure et une face postérieure.
A l’intérieur on trouve une muqueuse bordant une cavité virtuelle (en dehors des
repas).
Le pancréas est derrière l’estomac, en situation transversale dans le plan frontal. Au
bout de la queue du pancréas, on trouve la rate.
En arrière, on trouve les vaisseaux, avec l’aorte abdominale et la veine cave
inférieure.
On note l’existence de zones d’accolement, où les feuillets du péritoine ne glissent
plus les un contre les autres. Quand on ouvre l’abdomen, au niveau de ces zones on
ne peut pas glisser main, il n’y a plus d’espace anatomique. Sang, tumeurs,
infections, ne se diffuseront pas à cet endroit là.
Le feuillet viscéral postérieur de l’estomac, se réfléchi au niveau du hile de la rate, va
s’appliquer sur la face antérieure du pancréas et se poursuivre par le feuillet pariétal.
Il existe une cavité entre l’estomac et le pancréas, qu’on appelle le recessus, où
peuvent se loger des infections.
On observe une bourse constituée de péritoine, appelée bourse omentale. Il s’agit
d’une expansion de la cavité abdominale, qui se glisse derrière l’estomac.
Pour aborder le pancréas lors d’une tumeur pancréatique, on coupe l’épiploon
On défini la poche rétro gastrique, anciennement appelée arrière cavité des
épiploons.
7) Schéma 7 : présentation de l’estomac
On dessine dans un premier temps les corps vertébraux entre T9 et L3.
On rappelle, l’apophyse xiphoïde se projette sur T10, les rebords des cotes sur L2.
La limite supérieure de l’abdomen, est le diaphragme, qui remonte jusqu’en T9, puis
redescend obliquement. A noter, que la coupole droite est un peu plus haute que la
gauche, à cause de la masse hépatique.
L’aorte traverse le diaphragme, bien en dessous du bord supérieur de la coupole, au
niveau de T11-T12. Lorsqu’elle traverse le diaphragme, elle devient l’aorte
abdominale, à l’origine de la vascularisation de tous les viscères abdominaux.
Le tronc coeliaque, qui naît au niveau de T12, va donner 3branches, pour la rate,
l’estomac et le foie.
L’oesophage abdominal traverse le diaphragme au niveau de T10.
On définit 2 points fixes de l’estomac : l’orifice supérieur et la limite entre l’estomac et
le duodénum, située au flanc droit, en L1. Entre ces deux points, l’estomac a une
forme variable, c’est une espèce de chaussette, qui reçoit le bol alimentaire, et donc
bouge.
L’estomac est péritonisé en avant et en arrière. Le péritoine n’est pas collé, l’estomac
va donc être relativement mobil. A l’inverse, le pancréas a son péritoine collé, il est
donc plus ou moins immobile.
Le cadre duodénal, qui fait le tour du pancréas a une fixité liée à cet accolement.
Les poumons vont descendre en avant, se réfléchir qu niveau du 6eme espace inter
costal.
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Si quelqu’un arrive aux urgences, qu’il a reçu un coup de couteau, celui-ci peut être
au dessus du relief costal. On aura alors une perforation pulmonaire, et si la pointe
du couteau vient rentrer dans l’abdomen, celle-ci peut perforer l’estomac.
Enfin, on note le rebord du foie, qui part du bord inférieur des cotes, et monte
obliquement. Le bord libre du foie est palpable sous le relief costal.
Chez une personne cirrhotique, la hauteur du foie augmente, car son volume
augmente.
8) Schéma8 : anatomie de l’estomac
L’estomac fait suite à un court œsophage abdominal. Il présente une grosse
tubérosité, un corps, et une jonction avec le premier duodénum. Celle-ci est non
visible de l’extérieure (c'est-à-dire en chirurgie), où il y a une certaine continuité.
Cette jonction se définie sur le plan anatomique par l’artère, qui passe derrière pour
revenir en avant. C’est l’artère gastro-duodénale, issue du tronc coeliaque. (Tous
les éléments à droite font partis du duodénum, tous les éléments à gauche font partis
de l’estomac).
Si on fait une coupe de l’estomac, on note que la jonction entre l’œsophage
abdominal et la grosse tubérosité, se prolonge par un repli, qui joue un rôle antireflux.
Avant le scanner, l’IRM, on pratiquait la gastrographie, c’est à dire qu’on donnait à
manger au patient un produit radio-opaque, on faisait des radios, et on observait des
replis, qui variaient de localisation en fonction du temps. Ca mettait en évidence le
péristaltisme, qui permet de faire progresser le bol alimentaire.
La zone rétrécie, au niveau de la jonction estomac-duodénum, est un sphincter :
c’est le pylore. (Un nouveau né semble en parfaite santé, mais dés qu’on lui donne à
manger, il vomit. On diagnostique alors une sténose du pylore. Celui-ci est trop serré,
rien ne peut passer).
Les grandes régions de l’estomac sont :
 La région de l’orifice oesogastrique : le cardia. (pas de limite visible,
mais une limite sécrétoire, donc il y a des différences histologiques).
 La grosse tubérosité (aspect externe) = fundus (aspect interne), qui
sécrète l’acidité.
 Le corps de l’estomac.
 Une zone mal définie, la partie la plus rétrécie : l’antre.
 Le sphincter pylorique.
On observe la petite et la grande courbure de l’estomac.
Le diaphragme, (onglet en boucherie) envoie des fibres musculaires d’insertion
autour de l’orifice oesophagien du diaphragme, de sorte qu’une certaine mobilité est
possible. Ces fibres ont aussi un effet anti-hernie. La hernie hiatale est une hernie de
l’estomac, qui passe dans la région thoracique, très fréquente. La portion acide va
sécréter de l’acide sans qu’il y ait de système anti-reflux. On aura alors des douleurs,
régurgitations acide (pyrosis).A force d’être irritée, la muqueuse de l’œsophage va
dégénérer et donner un cancer de l’œsophage.
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9) Schéma9 : vascularisation de l’estomac
Plan artériel :
En arrière de l’estomac, on retrouve notre aorte abdominale, où naît le tronc
coeliaque. Celui-ci donne 3branches :
- 1ere branche est une artère destinée à l’estomac : l’artère gastrique gauche.
Cette artère va elle-même donner des petites branches pour œsophage
abdominal, le cardia, la grosse tubérosité. On parle de branches
oesocardiotubérositaires. Ainsi qu’une branche terminale qui vascularise la
petite courbure de l’estomac.
- 2eme branche : l’artère splénique. Elle file derrière l’estomac (rétro gastrique)
pour s’épanouir (oui, c’est bien un vaisseau dont on parle…) au niveau de la
rate.
- 3eme branche : l’artère hépatique commune.
Elle se divise pour donner une première artère, l’artère gastro-duodénale,
qui va donner des branches pour le duodénum, le pancréas, et l’estomac.
Au niveau de l’estomac, la branche suit la grande courbure et va
s’anastomoser avec des branches issues du hile de la rate. On parle de
l’artère gastro-omentale, car elle donne des branches destinées à estomac
ainsi qu’à l’expansion du grand omentum. Ce grand omentum est une poche
de graisse très vascularisée sous l’estomac, formant une espèce de gros
matelas. On distingue les artères gastro-omentales droite et gauche. (Elles ne
servent à rien, on les utilise lors de la reconstruction mammaire, après
cancer).
La deuxième artère qui naît de cette artère hépatique commune est l’artère
hépatique, qui va au foie. Elle donne une branche récurrente, qui chemine le
long de la petite courbure et va s’anastomoser avec l’artère gastrique gauche,
c’est l’artère gastrique droite.
On a donc des cercles artériels au niveau de la grande et de la petite courbure.
Plan veineux :
Le principe à retenir, c’est que la totalité du sang veineux sous diaphragmatique, qui
part des viscères de l’abdomen, va passer par le foie, qui est l’usine de tous les
nutriments.
On introduit la notion de système porte : on a un tronc veineux important, qui est
constitué au départ par la réunion de nombreuses petites veines, et qui va se diviser
en de nombreuses petites veines, qui vont irriguer les viscères. Les petites veines
naissent le long du tube digestif, réabsorbent les nutriments, les conduisent au tronc
porte, qui les transmet au foie.
Les petites veines sont :
 la veine mésentérique supérieure, qui passe derrière le pylore
 la veine mésentérique inférieure
 la veine splénique, qui provient de la rate, et est satellite de l’artère
splénique. Elles sont situées en arrière de l’estomac.
Le système porte c’est la réunion de ces trois veines. La veine porte étant satellite de
l’artère hépatique, et se divisant en une veine droite et une veine gauche.
Le foie éjecte le sang dans les veines sus-hépatiques. Ce sang passe ensuite dans
la veine cave inférieure, avant d’entrer dans l’atrium droit.
Il n’y a donc que deux systèmes satellites entre les circuits veineux et artériels.
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(Ne pas oublier qu’il y a en plus le système lymphatique, avec des lymphatiques
qui vont suivre les vaisseaux jusqu’au système aortique. Les métastases peuvent
emprunter le système porte, d’où la fréquence des métastases hépatiques, dans les
cancers digestifs).
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Schéma10 : Innervation de l’appareil digestif
Le système viscéral est soumis à une innervation végétative, contrôlée par le
système autonome. Ce système comporte notamment une partie parasympathique,
qui provient du nerf vague (X paire crânienne).
Le nerf vague naît au niveau du tronc cérébral, descend le long du coup, traverse
tout le thorax, en donnant des branches pour le cœur, se mélange en un plexus, puis
traverse le diaphragme au niveau de l’estomac. Le X se divise en X droit en arrière et
en X gauche en avant.
Au niveau de l’origine du tronc coeliaque, sur l’aorte abdominale, le X droit va
donner :
 une branche qui suit en arrière le bord postérieur de l’estomac.
 le tronc vague abdominal, qui est sa destination principale. Ce tronc se
jette sur des ganglions pour les alimenter. Ces ganglions sont semilunaires, en forme de 2 cornes, chevelus de petites fibres nerveuses,
Ces dernières vont suivre toutes les branches des artères émergentes
de l’aorte abdominale.
Le X gauche va, quant à lui, donner :
 des branches qui vont à la glande hépatique, au cardia, à la grande
tubérosité.
 une grosse branche antérieure qui va innerver tout le corps de
l’estomac. Celle-ci se termine par trois petites branches, au niveau de
la pâte d’oie.
L’histoire de la chirurgie viscérale permet de retenir l’innervation de l’estomac.
L’ulcère de l’estomac est une maladie très fréquente, il s’agit d’un trou dans
l’estomac.
Jusqu’à récemment, on a pensé que c’était l’acidité gastrique qui en était la cause.
On prescrivait donc des anti-acides, des pansements pour l’estomac.
Des années 20 aux années 70, on pratiquait aussi une gastrectomie des 2/3 de
l’estomac. C'est-à-dire qu’on enlevait toute la partie de l’estomac qui secrète l’acidité.
On baissait ainsi le pH gastrique.
On a ensuite pensait que l’innervation était sans doute responsable, on pratiquait
donc des vagotomies. On distinguait deux types de vagotomies :
 Tronculaire : l’inconvénient est que cela donnait des diarrhées et que le
pylore se contractait, donc il fallait faire une autre opération pour
l’ouvrir.
 Sélective, voire hyper sélective, où on respectait les branches
hépatiques et celles destinées au pylore. On réduisait, alors,
uniquement la sécrétion d’acide gastrique.
Il y a environ une quinzaine d’années, des prélèvements bactériologiques ont été
effectué, et ont révélé que l’ulcère était causé par une bactérie, H. pylori. On prescrit
dorénavant des antibiotiques.
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11)
Schéma 11 : anatomie de la rate
C’est un organe sujet à beaucoup de problèmes !
Schéma 11a : Sur cette vue antérieure on note que la rate a une forme de pyramide.
Cette pyramide est convexe en haut, car elle s’applique sur la concavité
diaphragmatique ; en avant, le bord est lobulé (dans les rares cas où l’on peut palper
la rate, on sent se bord crénelé). La face rénale est concave. En avant, on trouve la
face gastrique. L’angle colique gauche vient s’appuyer contre le bord inférieur de la
rate.
A noter, l’existence d’un ligament qui soutient le colon et la rate en même temps.
Sur face la face gastrique, on trouve le hile. (Contenant les vaisseaux artériels et
veineux).
Les dimensions de la rate sont : 4cm en antéro-post, 8cm de largueur, 12 de hauteur.
La rate est un organe fragile ; quand elle saigne, le plus souvent on l’enlève.
Elle est presque entièrement péritonisée : en glissant la main derrière, on peut
clamper la rate. Cette opération est possible uniquement si le hile très court.
Sinon, lorsqu’un patient saigne beaucoup, le hile est plus éloigné, on coupe alors la
queue du pancréas, on met un filet pour empêcher qu’elle saigne. Il s’agit la d’une
chirurgie un peu « olé-olé ».
Il existe de nombreux problèmes infectieux lorsqu’on l’enlève. (Etudiés largement en
APP d’hémato l’année dernière…)
Schéma 11b : C’est une vue de profil de la cage thoracique. On rappelle : elle est
constituée de 12 cotes. Les deux dernières sont dites « flottantes ».
La rate se situe normalement entièrement dans la cavité thoracique. Elle est
recouverte par du cartilage costal.
Plus précisément, la rate est au niveau de la 10eme cote (qui constitue son axe
principal) en arrière ligne axillaire moyenne. Elle ne vient pas jusqu’en arrière de la
cavité thoracique!!
La palpation de la rate est possible chez l’enfant (en particulier si il y a des
problèmes infectieux), en revanche chez l’adulte, cela est strictement pathologique.
La rate peut être touchée lors du coup de couteau, vu précédemment.
Lors d’un traumatisme des cotes basses, le diagnostique se fera par la palpation
d’une cote, qui se révèlera douloureuse. Ne pas oublier que la partie antérieure des
cotes est faite de cartilage, donc est non visible à la radio ! Penser à la possibilité de
rupture de rate lors de ce traumatisme.
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