2. La pharmacie clinique à l`hôpital

Questionnaire du rapport d’activités 2016
Une image la plus correcte possible de TOUTES1 les activités de pharmacie clinique, quelques soient les sources
de financement, au sein des hôpitaux permettra d’une part de suivre l’évolution des activités de pharmacie
clinique et d’accompagner de manière plus spécifique les pharmaciens hospitaliers et d’autre part d’harmoniser
les pratiques en terme de soins pharmaceutiques. Un rapport général sur les résultats sera publié chaque année
et envoyé aux personnes concernées.
Si vous souhaitez recevoir des informations complémentaires, n’hésitez pas à prendre contact avec l’équipe de
pharmacie hospitalière du SPF Santé publique via [email protected] , 02/524.85.76 ou 02/524.85.75
Ce questionnaire a été réalisé sur base des informations suivantes :
 Puntprevalentiestudie transmurale zorg, VZA, Apr. Liesbeth Huys, Apr. Charlotte Verstringe, Stephane
Steurbaut.
 Outil de benchmarking de pharmacie clinique (M Cillis et coll ; 2015)
 Le questionnaire et les résultats des analyses sur le développement de la pharmacie clinique en 2015.
 Résultats des discutions et concertations avec les experts.
1
L’ensemble des activités de pharmacie clinique c.-à-d. la combinaison des approches reprises ci-dessous:
Activités qui ont lieu :
- en Front Office = de manière décentralisée c.-à-d. au sein de l’unité de soins
- en Back Office = de manière centralisée c.-à-d. à partir de la pharmacie hospitalière
Activités qui ont lieu de manière :
- individualisée = au nom d’un patient spécifique
- non individualisée = p. ex. procédures transversales, formation des soignants, …
1. Informations administratives


Nom de l’institution
Le numéro d’agrément de l’hôpital (remplissage automatique)
2. La pharmacie clinique à l’hôpital
2.1 Stratégie

Existe-t-il une vision et un plan stratégique sur l’application de la pharmacie clinique dans l’hôpital ?
OUI - NON
Si oui, lesquels ? (ou ajouter en annexe)

Les activités de pharmacie clinique ont-elles été modifiées en 2016 ?
OUI – NON
Si oui
o étendues à un autre service ou à une autre activité (lequel ou laquelle ?)
o glissement vers un autre service ou vers une autre activité (raisons ?)
o suspendues (raisons ?)

Les objectifs pour 2017 en ce qui concernent le développement et/ou l’optimisation de la pharmacie
clinique ont-ils été définis ?
Grille du rapport d’activités Pharmacie Clinique 2016
1
OUI – NON
Quels sont ces objectifs ?
2.2 Communication

Le rapport d’activité de pharmacie clinique introduit au SPF Santé publique en 2015 et les perspectives
concernant le développement de la pharmacie clinique ont-t-ils été présentés et discutés :
- au sein du CMP ?
OUI – NON
- avec le Conseil Médical ?
OUI – NON
- avec la Direction de l’hôpital ? OUI – NON
- avec la Direction du nursing ? OUI – NON
2.3 Sources d’informations à partir du dossier patient

Le pharmacien hospitalier a-t-il accès aux différents dossiers du patient (dossier médical, dossier
infirmier) ?
OUI - NON – PARTIELLEMENT

Un dossier pharmaceutique informatisé est disponible?
OUI - NON – EN DEVELOPPEMENT
Si oui ou en développement : le dossier pharmaceutique informatisé contient-il les options ci-dessous :
o anamnèse médicamenteuse (historique médicamenteux, traitement actuel,…) OUI – NON
o avis pharmaceutiques OUI – NON
o évaluation du suivi de traitement médicamenteux (évaluation de l’observance, efficacité d’un
traitement, détection d’effets secondaires, …) OUI – NON
o accompagnement du patient (traitement de sortie, éducation thérapeutique, information spécifique)
OUI – NON

Le dossier pharmaceutique informatisé est accessible aux autres soignants?
OUI - NON – PARTIELLEMENT
2.4 Pharmacie clinique par discipline médicale

Dans quels services de soins/ dans quelles disciplines médicales la pharmacie clinique est-elle appliquée ?
(Plusieurs réponses possibles)
o Pas de service spécifique
o Médecine interne
- gériatrie
- oncologie
- gastro-entérologie
- neurologie
- endocrinologie
- néphrologie
- cardiologie
- hématologie
- pneumologie
- autre
o service de chirurgie
- neurochirurgie
Grille du rapport d’activités Pharmacie Clinique 2016
2
o
o
o
o
o
o
o
o

- orthopédie - traumatologie
- chirurgie cardiaque
- chirurgie abdominale
- chirurgie vasculaire
- ophtalmologie
- urologie
- gynécologie
- chirurgie plastique
- autre
Pédiatrie
Psychiatrie
Urgences
Soins intensifs
Polyclinique
Hôpital de jour
Maternité
Autre(s) : lesquelles?
Pour quel(s) groupe(s) cible(s) la pharmacie clinique est-elle appliquée?
(Plusieurs réponses possibles)
o Pas de groupe cible spécifique
o Patients diabétiques
o Patients dialysés
o Patients épileptiques
o Patients gériatriques
o Patients oncologiques
o Patients pédiatriques
o Patients polymédiqués
o Patients avec troubles de la déglutition
o Patients atteints de mucoviscidose
o Patients sous antibiotiques
o Patients sous anticoagulants
o Patients sous antidouleurs
o Patients VIH - SIDA
o Patients avec une hépatite C
o Patients sous TPN (nutrition parentérale)
o Autres ; lesquels?
2.5 Pharmacie clinique en fonction du circuit du patient

À quelles étapes du circuit du patient la pharmacie clinique est-elle appliquée?
(Plusieurs réponses possibles)
o À l’admission
o Durant le séjour à l’hôpital
o À la sortie
o Au moment d’un transfert intramuros
o Dans le cadre d’une hospitalisation à domicile
o En ambulatoire :
- à la pharmacie hospitalière :
 au guichet
 dans un espace de confidentialité aménagé pour la prise en charge médicamenteuse
des patients ambulants
Grille du rapport d’activités Pharmacie Clinique 2016
3
o
- à l’hôpital de jour
- en consultation pré-opératoire
- en consultation de polyclinique
Autres : lesquels ?
2.6 Répartition des activités de pharmacie clinique

Répartition de l’emploi du temps des pharmaciens hospitaliers exprimé en pourcentage (cf formules cidessous) des activités de pharmacie clinique au sein de l’unité de soins (Front Office) et de la pharmacie
hospitalière (Back Office) :
Front Office (FO)
%
Nombre d’ETP pharmaciens hospitaliers avec activités de pharmacie clinique en FO
Nombre d’ETP pharmaciens hospitaliers avec activités de pharmacie clinique en FO et BO
Back Office (BO)
%
Nombre d’ETP pharmaciens hospitaliers avec activités pharmacie clinique en BO
Nombre d’ETP pharmaciens hospitaliers avec activités pharmacie clinique en FO et BO

X 100
X 100
Lorsque la pharmacie clinique est appliquée en Front Office :
o
Le pharmacien hospitalier participe activement aux réunions pluridisciplinaires de discussion des cas
des patients dans les unités de soins où la pharmacie clinique est appliquée ?
TOUJOURS - SOUVENT - PARFOIS – JAMAIS
o
Le pharmacien hospitalier participe aux tours médicaux du ou des service(s) où la pharmacie clinique
est appliquée ?
OUI – NON
Si oui, à quelle fréquence ?
o
Le pharmacien hospitalier participe aux tours infirmiers du ou des service(s) où la pharmacie clinique
est appliquée ?
OUI – NON
Si oui, à quelle fréquence ?
o
Une plage horaire dans laquelle le pharmacien hospitalier est présent dans le(s) service(s) et un numéro
de contact direct sont-ils affichés ou connus par le(s) service(s) où la pharmacie clinique est appliquée ?
OUI – NON
o
Des rapports de cas (case report) sont présentés par la pharmacien hospitalier et discutés avec les
soignants des unités où la pharmacie clinique est appliquée ?
OUI – NON
Si oui, nombre de rapports de cas présentés en 2016 ?
Grille du rapport d’activités Pharmacie Clinique 2016
4
3. Activités de pharmacie clinique non-individualisées
Ces activités concernent le développement d’outils et de processus qui ne sont pas destinés à un seul
patient individuel ou au seul usage du pharmacien hospitalier, mais à l’ensemble de l’équipe soignante
et/ou des patients.

Promotion de la réconciliation médicamenteuse tout au long du continuum de soins (admission, transfert
et sortie) Ex : outil standardisé d’anamnèse médicamenteuse mis à disposition de l’équipe soignante
o Mis en œuvre dans tout l’hôpital
Exemple(s) ? Texte libre
o Mis en œuvre partiellement
Exemple(s) ? Texte libre
o En développement mais pas encore mis en œuvre
o Aucune activité planifiée à cet effet

Promotion de la sécurité des médicaments et prévention des effets indésirables médicamenteux Ex :
analyse des rapports d’incidents médicamenteux
o Mis en œuvre dans tout l’hôpital
Exemple(s) ? Texte libre
o Mis en œuvre partiellement
Exemple(s) ? Texte libre
o En développement mais pas encore mis en œuvre
o Aucune activité planifiée à cet effet

Rédaction de protocoles de monitoring thérapeutique
Ex : recommandations institutionnelles pour le monitoring thérapeutique de la vancomycine
o Mis en œuvre dans tout l’hôpital
Exemple(s) ? Texte libre
o Mis en œuvre partiellement
Exemple(s) ? Texte libre
o En développement mais pas encore mis en œuvre
o Aucune activité planifiée à cet effet

Développement et amélioration de la prescription médicale informatisée
Ex : alertes, aide à la décision
o Mis en œuvre dans tout l’hôpital
Exemple(s) ? Texte libre
o Mis en œuvre partiellement
Exemple(s) ? Texte libre
o En développement mais pas encore mis en œuvre
o Aucune activité planifiée à cet effet

Développement d’outils d’aide à la prescription
Ex : participation à la rédaction de protocoles de prescription basés sur l’Evidence-Based-Medicine (papier
ou prescription médicale informatisée)
o Mis en œuvre dans tout l’hôpital
Exemple(s) ? Texte libre
o Mis en œuvre partiellement
Exemple(s) ? Texte libre
o En développement mais pas encore mis en œuvre
o Aucune activité planifiée à cet effet
Grille du rapport d’activités Pharmacie Clinique 2016
5

Promotion du bon usage des médicaments auprès des patients
Ex : création d’outils d’éducation thérapeutique destinés aux patients sous thérapie anticancéreuse orale.
o Mis en œuvre dans tout l’hôpital
Exemple(s) ? Texte libre
o Mis en œuvre partiellement
Exemple(s) ? Texte libre
o En développement mais pas encore mis en œuvre
o Aucune activité planifiée à cet effet

Promotion du bon usage des médicaments auprès de l’équipe soignante
Ex : procédures pour l’administration par sondes, la reconstitution et dilution des injectables, promotion
switch iv-po
o Mis en œuvre dans tout l’hôpital
Exemple(s) ? Texte libre
o Mis en œuvre partiellement
Exemple(s) ? Texte libre
o En développement mais pas encore mis en œuvre
o Aucune activité planifiée à cet effet

Mise en place de procédure pour la gestion des médicaments à haut risque
Ex : procédure institutionnelle de la gestion des électrolytes concentrés
o Mis en œuvre dans tout l’hôpital
Exemple(s) ? Texte libre
o Mis en œuvre partiellement
Exemple(s) ? Texte libre
o En développement mais pas encore mis en œuvre
o Aucune activité planifiée à cet effet

Proposition d’un service d’information pharmaceutique organisé par la pharmacie hospitalière pour les
soignants et/ou les patients ambulants
Ex : ligne téléphonique dédiée à la réponse aux questions de l’équipe soignante sur les traitements
médicamenteux
o Mis en œuvre dans tout l’hôpital
Exemple(s) ? Texte libre
o Mis en œuvre partiellement
Exemple(s) ? Texte libre
o En développement mais pas encore mis en œuvre
o Aucune activité planifiée à cet effet

Au niveau de l’hôpital, existe-t-il une procédure qui décrit :
o La substitution de médicaments (hors formulaire vs formulaire)?
OUI – NON
Si oui, la procédure est-elle validée par le CMP ? OUI – NON
o La gestion des médicaments personnels (ex : stockage, utilisation pendant l’hospitalisation, remise lors
de la sortie,…) ?
OUI – NON
Si oui, la procédure est-elle validée par le CMP ? OUI – NON
o La gestion de la médication lors d’un transfert intramuros ?
OUI – NON
Si oui, la procédure est-elle validée par le CMP ? OUI – NON
o
La gestion de la médication lors de la sortie du patient (ex : ordonnances, demande de remboursement,
quantité suffisante de médicaments pour couvrir le week-end,…) ?
Grille du rapport d’activités Pharmacie Clinique 2016
6
OUI – NON
Si oui, la procédure est-elle validée par le CMP ? OUI – NON

Existe-t-il une méthode standardisée pour effectuer une anamnèse des médicaments pris au domicile ?
o Pour les médecins? OUI – NON
o Pour les infirmiers ? OUI – NON
o Pour les pharmaciens hospitaliers ? OUI – NON
o Une seule procédure pour l’ensemble des soignants concernés ? OUI – NON

Existe-t-il une méthode standardisée pour effectuer la documentation du traitement médicamenteux de
sortie (ex : lettre de sortie, schéma de médication, enregistrement changements de pharmacothérapie…) ?
o Pour les médecins? OUI – NON
o Pour les infirmiers ? OUI – NON
o Pour les pharmaciens hospitaliers ? OUI – NON
o Une seule procédure pour l’ensemble des soignants concernés ? OUI – NON

L’hôpital travaille-t-il déjà avec une plateforme électronique (ex: Vitalink, Réseau Santé Wallon) pour
partager le schéma de médication avec le médecin traitant ou le pharmacien de ville?
OUI – NON
Si oui :
- via les lettres d’hospitalisation/consultation
- via un module spécifique concernant le traitement

L’hôpital participe-t-il à un groupe de concertation locale ou régionale pour améliorer la continuité des
traitements médicamenteux (par ex : concertation médico-pharmaceutique, GLEM (groupe local
d’évaluation médicale)) ?
OUI – NON
Grille du rapport d’activités Pharmacie Clinique 2016
7
4. Activités de pharmacie clinique individualisées effectuées par le
pharmacien hospitalier
Ces activités concernent la prise en charge individuel du patient par le pharmacien hospitalier et/ou
l’assistant pharmaceutico-technique. Celles-ci peuvent être réalisées tant dans l’unités de soins (Front
Office) qu’à partir de la pharmacie centrale (Back Office).
4.1
Admission

L’anamnèse des médicaments pris au domicile est réalisée par le pharmacien hospitalier (ou l’assistant
pharmaceutico-technique) selon une méthode/procédure standardisée propre à l'hôpital ?
o Mis en œuvre dans tout l’hôpital
o Mis en œuvre dans certains services de l’hôpital
Si d’application :
nombres de services
équivalent en nombre de lits
o Mis en œuvre dans un seul service de l’hôpital
Si d’application :
nombre de lits
o En développement mais pas encore mis en œuvre
o Aucune activité planifiée à cet effet
o Si réponse 3 premières options : mesure d’un indicateur ? OUI - NON

Parmi les collaborateurs de la pharmacie, qui réalise l’anamnèse des médicaments pris au domicile ?
o Les pharmaciens hospitaliers
o Les assistants pharmaceutico-techniques
o Les deux
o Non applicable

Quand l’anamnèse médicamenteuse est-elle réalisée par le pharmacien hospitalier ou l’assistant
pharmaceutico-technique?
o Dans les 24h après l’admission
o Dans les 48h après l’admission
o Plus de 48h après l’admission
o Avant l’admission du patient
Par quelle méthode?
- Entretien téléphonique
- Consultation pharmaceutique
- Autre(s)
o Non applicable
Grille du rapport d’activités Pharmacie Clinique 2016
8

Pour le pharmacien hospitalier, quelles sont les sources d’information utilisées pour réaliser l’anamnèse
médicamenteuse?
o Patient
TOUJOURS - SOUVENT - PARFOIS - JAMAIS
o Famille
TOUJOURS - SOUVENT - PARFOIS - JAMAIS
o Médecin généraliste/spécialiste
TOUJOURS - SOUVENT - PARFOIS - JAMAIS
o Infirmière à domicile/aide familiale
TOUJOURS - SOUVENT - PARFOIS - JAMAIS
o Maison de repos (et de soins)
TOUJOURS - SOUVENT - PARFOIS - JAMAIS
o Informations d’une admission/consultation précédente TOUJOURS - SOUVENT - PARFOIS - JAMAIS
o Note des urgences
TOUJOURS - SOUVENT - PARFOIS - JAMAIS
o Lettre d’un hôpital référent
TOUJOURS - SOUVENT - PARFOIS - JAMAIS
o Pharmacien de ville
TOUJOURS - SOUVENT - PARFOIS - JAMAIS
o Via plateforme eHealth
TOUJOURS - SOUVENT - PARFOIS - JAMAIS
o Autres : laquelle?
TOUJOURS - SOUVENT - PARFOIS – JAMAIS
o Non applicable

Le pharmacien hospitalier établi une liste complète et actualisée des médicaments ?
o Mis en œuvre dans tout l’hôpital
o Mis en œuvre dans certains services de l’hôpital
Si d’application :
nombres de services
équivalent en nombre de lits
o Mis en œuvre dans un seul service de l’hôpital
Si d’application :
nombre de lits
o Uniquement sur demande du médecin
o En développement mais pas encore mis en œuvre
o Aucune activité planifiée à cet effet
o Si réponse 4 premières options : mesure d’un indicateur ? OUI - NON
o Si réponse 4 premières options : la liste établie par le pharmacien hospitalier est enregistrée dans le
dossier patient ? TOUJOURS - SOUVENT - PARFOIS – JAMAIS
o Si réponse 4 premières options : en cas de discordances du traitement médicamenteux pris au
domicile le pharmacien hospitalier remet un avis au médecin?
TOUJOURS – SOUVENT – PARFOIS - JAMAIS
4.2
SEJOUR

Les prescriptions de médicaments sont validées par le pharmacien hospitalier avant la délivrance (= revue
de precription avec une analyse minimale sans consultation du dossier patient) ?
o Mis en œuvre dans tout l’hôpital
o Mis en œuvre dans certains services de l’hôpital
Si d’application :
nombres de services
équivalent en nombre de lits
o Mis en œuvre dans un seul service de l’hôpital
Si d’application :
nombre de lits
o En développement mais pas encore mis en œuvre
o Aucune activité planifiée à cet effet
o Si réponse 3 premières options : mesure d’un indicateur ? OUI - NON

Le traitement médicamenteux du patient est analysé de manière détaillée par le pharmacien hospitalier et
des propositions (avis) sont formulées aux médecins pour optimiser la thérapie (= analyse
pharmacologique plus approfondie avec adaptation du traitement au patient) ?
o Mis en œuvre dans tout l’hôpital
o Mis en œuvre dans certains services de l’hôpital
Si d’application :
nombres de services
Grille du rapport d’activités Pharmacie Clinique 2016
9
o
o
o
o
o
o
o
4.3

équivalent en nombre de lits
Mis en œuvre dans un seul service de l’hôpital
Si d’application :
nombre de lits
Uniquement sur demande du médecin
En développement mais pas encore mis en œuvre
Aucune activité planifiée à cet effet
Si réponse 4 premières options : mesure d’un indicateur ? OUI - NON
Si réponse 4 premières options : les avis proposés par le pharmacien hospitalier sont-ils inscrits dans le
dossier patient ? TOUJOURS – SOUVENT – PARFOIS - JAMAIS
Si réponse 4 premières options : les résultats (= acceptation totale, partielle ou refus) des avis
proposés par le pharmacien hospitalier sont-ils suivis ? TOUJOURS – SOUVENT – PARFOIS - JAMAIS
SORTIE
Le pharmacien hospitalier réalise la documentation du traitement médicamenteux de sortie des patients
selon une méthode standardisée ?
o Mis en œuvre dans tout l’hôpital
o Mis en œuvre dans certains services de l’hôpital
Si d’application :
nombres de services
équivalent en nombre de lits
o Mis en œuvre dans un seul service de l’hôpital
Si d’application :
nombre de lits
o Uniquement sur demande du médecin
o En développement mais pas encore mis en œuvre
o Aucune activité planifiée à cet effet
o Si réponse 4 premières options : mesure d’un indicateur ? OUI - NON
o
o
o
Si réponse 4 premières options : les informations sur les médicaments arrêtés et les raisons
d’arrêt sont-elles reprises dans la lettre de sortie ou le schéma de médication de sortie ?
- toujours, avec la raison
- toujours, sans la raison
- parfois, avec la raison
- parfois, sans la raison
- non
Si réponse 4 premières options : les informations sur les modifications de la médication et les raisons
de modification (doses, fréquence, ... ) sont-elles reprises dans la lettre de sortie ou le schéma de
médication de sortie ?
- toujours, avec la raison
- toujours, sans la raison
- parfois, avec la raison
- parfois, sans la raison
- non
Si réponse 4 premières options : les informations sur les nouveaux médicaments initiés à l’hôpital et
les raisons de l’initiation sont-elles reprises dans la lettre de sortie ou dans le schéma de médication de
sortie ?
- toujours, avec la raison
- toujours, sans la raison
- parfois, avec la raison
- parfois, sans la raison
- non
Grille du rapport d’activités Pharmacie Clinique 2016
10

Le pharmacien hospitalier établit un schéma de médication de sortie ?
o Mis en œuvre dans tout l’hôpital
o Mis en œuvre dans certains services de l’hôpital
Si d’application :
nombres de services
équivalent en nombre de lits
o Mis en œuvre dans un seul service de l’hôpital
Si d’application :
nombre de lits
o Uniquement sur demande du médecin
o En développement mais pas encore mis en œuvre
o Aucune activité planifiée à cet effet
o Si réponse 4 premières options : mesure d’un indicateur ? OUI - NON
o Si réponse 4 premières options : le schéma de médication de sortie est remis à/au... (Plusieurs réponses
possibles)

au patient/famille/aidant proche
directement au pharmacien de ville
directement au médecin traitant
directement à l’infirmière/l’aide à domicile
au médecin généraliste via le patient
au pharmacien de ville via le patient
autres
TOUJOURS - SOUVENT - PARFOIS - JAMAIS
TOUJOURS - SOUVENT - PARFOIS - JAMAIS
TOUJOURS - SOUVENT - PARFOIS - JAMAIS
TOUJOURS - SOUVENT - PARFOIS - JAMAIS
TOUJOURS - SOUVENT - PARFOIS - JAMAIS
TOUJOURS - SOUVENT - PARFOIS - JAMAIS
TOUJOURS - SOUVENT - PARFOIS - JAMAIS
Le pharmacien hospitalier informe le patient sur son traitement médicamenteux ?
Mis en œuvre dans tout l’hôpital
Mis en œuvre dans certains services de l’hôpital
Si d’application :
nombres de services
équivalent en nombre de lits
o Mis en œuvre dans un seul service de l’hôpital
Si d’application :
nombre de lits
o Uniquement sur demande du médecin
o En développement mais pas encore mis en œuvre
o Aucune activité planifiée à cet effet
o Si réponse 4 premières options : mesure d’un indicateur ? OUI - NON
o
o
Grille du rapport d’activités Pharmacie Clinique 2016
11
5. INDICATEURS
5.1.
Indicateur de structure
L'indicateur de structure mesurera les éléments de l’organisation à l'hôpital qui rendent la pharmacie clinique
possible. C’est un indicateur standard pour l'ensemble des hôpitaux. Il est mesuré une fois par an et rapporté
dans le rapport d’activité.
Nous mesurons le nombre de pharmaciens hospitaliers, exprimé en ETP, concernés par des activités de
pharmacie clinique (ou le développement de la pharmacie clinique), au sein de l’hôpital. Nous comptons les
activités de pharmacie clinique des pharmaciens hospitaliers aussi bien en Back Office (à partir de la
pharmacie) qu’en Front office (les activités en unité de soins). Tant pour les activités de pharmacie clinique
individualisées que non-individualisées.
INDICATEUR DE STRUCTURE (mesurer une fois par an)
NUMÉRATEUR
Nombre d'ETP pharmaciens hospitaliers (avec une activité
de pharmacie clinique en Back Office et Front Office)
Nombre d'ETP pharmaciens hospitaliers (avec une activité
de pharmacie clinique en Back Office et Front Office)
DÉNOMINATEUR
Nombre total d'ETP pharmaciens hospitaliers
Nombre total de lits hospitaliers agréés
5.2. Indicateur de processus
Les indicateurs de processus identifient les actions nécessaires à l'optimalisation du processus de soins pharmaceutiques,
que ce soit au niveau central (back office) ou à un niveau décentralisé (front office).
1. On mesure le pourcentage de patients hospitalisés pour lesquels une liste à jour et vérifiée de l’ensemble des
médicaments (1) a été enregistrée, dans les 48 heures de travail qui suivent l'admission.
2. On mesure le pourcentage de patients sortis de l'hôpital ayant reçu une liste à jour et vérifiée de l’ensemble des
médicaments (2).
(1) Liste à jour et vérifiée de l’ensemble des médicaments à l’admission = enregistrement pour chaque patient de tous
les médicaments administrés (sur prescription ou non) et des informations pertinentes sur leur utilisation. Cette
liste correcte des médicaments s'obtient en interrogeant le patient selon une méthode standardisée propre à
l'hôpital. Elle est vérifiée par le prestataire de soins compétent lors d'un entretien avec le patient ou son
accompagnant/ou avec le prestataire de soins de première ligne.
(2) Liste à jour et vérifiée de l’ensemble des médicaments à la sortie = enregistrement pour chaque patient du relevé à
jour des médicaments et la communication correcte à ce propos envers le patient et les prestataires de soins de
première ligne.
Rapportage
Le rapportage des indicateurs de processus standard se déroule suivant les modalités suivantes:
le(s) pharmacien(s) hospitalier(s) défini(ssent) le champ d’application dans lequel la mesure des indicateurs standards à
l'admission et à la sortie est effectuée (p.ex. un ou plusieurs services, un groupe de patients, …).
Grille du rapport d’activités Pharmacie Clinique 2016
12
Les indicateurs de processus à l'admission et à la sortie sont mesurés 2 x par an pendant 1 semaine.
Indicateur à l’admission
Pourcentage de patients disposant d’une liste à jour et vérifiée de
l’ensemble des médicaments à l’admission à l'hôpital
Définition du champ d'application au sein
de l'hôpital
Mesures
Semaine 1: de .. à .. /.. / ….
Semaine 2: de .. à .. / .. / ….
Remarques
Numérateur
Dénominateur
Résultat exprimé en %
Nombre de patients dont on a vérifié les médicaments à l'admission
Nombre total d'admissions dans le champ d'application du ou des pharmacien(s)
hospitalier(s)
% de patients screenés dont le pharmacien hospitalier a vérifié les médicaments à
l'admission
Indicateur de sortie
Pourcentage de patients disposant d’une liste à jour et vérifiée de
l’ensemble des médicaments à la sortie de l'hôpital
Définition du champ d'application au
sein de l'hôpital
Mesures
Semaine 1: de .. à .. /.. / ….
Semaine 2: de .. à .. / .. / ….
Remarques
Numérateur
Dénominateur
Résultat exprimé en %
Nombre de patients dont on a vérifié les médicaments à la sortie
Nombre total de sorties dans le champ d'application du ou des pharmacien(s) hospitalier(s)
% de patients screenés dont le pharmacien hospitalier a vérifié les médicaments à la sortie
5.3 Autres indicateurs

L’hôpital dispose-t-il d’autres indicateurs relatifs à l’application de la pharmacie clinique ?
OUI – NON
Si oui, lesquels?
Grille du rapport d’activités Pharmacie Clinique 2016
13
6. Case report (optionnel)
La rédaction d'un rapport de cas sur une intervention de pharmacie clinique a pour but de :
 démontrer l'impact de l'intervention d’un pharmacien hospitalier sur la qualité et la sécurité des soins
pharmaceutiques prodigués au patient ;
 encourager la collaboration multidisciplinaire au sein de l'hôpital entre les prestataires de soins concernés par la
pharmacothérapie du patient.
 un rapport de cas peut également servir d'instrument dans le cadre d'une concertation ou d'une formation ;
 faire analyser les informations à des fins scientifiques par les pouvoirs publics, en collaboration avec les universités
en charge de la formation des pharmaciens hospitaliers. Cette analyse se déroule de manière anonyme.
Méthode :
 Sélectionnez en cours d'année un cas d'une intervention de pharmacie clinique
 Choisissez l'intervention la plus marquante chez un patient du service.
 Vous trouverez de plus amples informations sur la méthode SOAP dans le guide.
 Dans le cadre de la description du problème à la rubrique « Objectif », nous proposons d'utiliser l'algorithme de
Naranjo pour un effet secondaire (voir annexe 4 dans le guide).
 Pour ce qui concerne la description d'une interaction médicamenteuse, nous proposons d'utiliser la Drug Interaction
Probability Scale. Ces échelles figurent à l'annexe 4 dans le guide. Si vous utilisez d'autres sources d'information
pour décrire le problème, veuillez les mentionner.
Information SUBJECTIVE


Unité de soins :
Motifs subjectifs de l’intervention (si d’application) :
Information OBJECTIVE

Données objectives
Age et sexe :
Raison d’admission :
Moment de l’admission :
Médicament(s) concerné(s), posologie :
Indication du médicament :
Autres médicaments pris par le patient (si pertinent)
 Données objectives à mentionner si pertinentes pour l’intervention
Données biologiques :
Examens cliniques :
- Symptômes :
Démarche diagnostique réalisée par le médecin (p.ex. synthèse de la recherche de causes autres que
médicamenteuses) :
Autres informations pertinentes :
ANALYSE

Raison de l’intervention : (source : Formulaire d’intervention de pharmacie clinique de O. Dalleur – UCL)
(plusieurs réponses possibles)
Pas d’indication valable/ redondance/durée trop longue
Indication non traitée/ durée trop courte
Médicament coûteux avec alternative efficace
Principe actif pas un premier choix
Voie d'administration/ Forme inappropriée
Contre-indication absolue/relative
Dose unitaire ou journalière trop faible/élevée
Techniques d’administration/manipulation inappropriée
Moment d’administration inapproprié
Effet indésirable
Interaction médicamenteuse
Monitoring/suivi inapproprié
Mauvaise compliance du patient
Grille du rapport d’activités Pharmacie Clinique 2016
14
Question à visée purement éducative
Problème administratif
- Autre :
 Description de l’analyse
 Références et sources de l’information (si d’application)
-
PROPOSITION

Intervention : (source : Formulaire d’intervention de pharmacie clinique de O. Dalleur – UCL) (plusieurs
réponses possibles)
-

Arrêt d'un traitement/sevrage
Initiation/reprise d'un traitement
Substitution/échange
Modification voie d'adm./forme
Changement de dose/fréquence
Modif. techniques/moment d’adm.
Optimisation du suivi/monitoring/ demande avis de spécialiste
Conseil au patient, éducation
Information à l'équipe soignante
Clarification du dossier/traitement de sortie
Autre :
L’intervention est faite auprès du : (plusieurs réponses possibles)
-
médecin
médecin assistant
personnel infirmier
patient
autre :

Description de l’intervention :

Acceptation de l’intervention et suite
Mentionnez si l’intervention a été acceptée complètement ou partiellement, ainsi que les informations
pertinentes concernant le suivi de l’intervention (si applicable)
7. Auto-évaluation (optionnel)



Sur une échelle de 1 à 10 (1= très insuffisant et 10= excellent), comment estimez-vous le
développement des activités de pharmacie clinique dans votre institution ?
Quels sont les changements/réalisations (positifs et/ou négatifs) en 2016 dans l’hôpital et la
pharmacie concernant la pharmacie clinique?
Quels sont les priorités à entreprendre en 2017 en ce qui concerne le développement de la pharmacie
clinique au sein de l’hôpital ?
8. Analyse SWOT de l’implémentation de la pharmacie clinique (optionnel)
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
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Forces
Faiblesses
Opportunités
Menaces
9. Remarques générales et suggestions
Utilisez cette rubrique pour nous faire part d’informations complémentaires concernant vos activités de
pharmacie clinique, ainsi que vos suggestions concernant le questionnaire du rapport d’activité et les outils
qui pourraient vous aider à déployer la pharmacie clinique dans votre institution.
10. Signatures
Grille du rapport d’activités Pharmacie Clinique 2016
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