délai qui est variable selon les pathologies, et dans tous les cas au moins dans les 4
premiers jours de l’hospitalisation.
Il contient les éléments suivants :
- Un bilan médical d’entrée
- Un bilan d’autonomie dans les 72 heures
- Un bilan rééducatif dans les 72 heures
- Un bilan sur l’état psychologique
- Un bilan social et une rencontre avec les familles et les aidants
La prise en charge des problèmes rééducatifs et l’organisation du retour à domicile
sont facilités par l’intervention d’une ergothérapeute et d’une assistante sociale
Le projet thérapeutique pluridisciplinaire devra être mis en place après concertation
de l’équipe et mettant le patient et sa famille au centre de ce projet.
A cette fin, un staff pluridisciplinaire (cadre, soignants, kinésithérapeute, ergothérapeute,
psychologue, diététicienne, assistante sociale) est mis en place hebdomadairement.
Si cette réunion pluridisciplinaire ne peut concrètement être mise en place, la synthèse des
bilans et des projets sera soumise au médecin traitant dans le cadre d’une rencontre
organisée (rendez-vous) par le cadre de Santé qui y associera les intervenants prioritaires
dans la prise en charge du patient .
Le projet thérapeutique débouchera sur le déroulé prévisionnel de la prise en charge
du malade en termes d’objectifs, d’actions, de moyens et de durée. Une estimation de la
durée prévisible du séjour sera posée dès le premier staff par la mise en commun des
évaluations faites par chacun des acteurs de l’équipe pluridisciplinaire en fonction de la
pathologie et du contexte psychologique et social.
Le suivi régulier du projet thérapeutique comportera une actualisation du dossier
informatique mentionnant les observations cliniques du médecin quand l'état de santé du
patient se modifiera ou quand la thérapeutique sera changée.
Ce projet sera réévalué autant que besoin, lors des staffs et à la fin de l’hospitalisation. La
sortie du patient est conditionnée par l’évaluation finale du projet thérapeutique.
La coordination des soins :
Le médecin généraliste réalise une grande partie des actes médicaux, mais l’état de santé
du patient peut nécessiter le recours à d’autres intervenants que le médecin traitant
habituel. La synthèse de ces différentes interventions, la circulation de l’information et
l’utilisation cohérente des circuits de soins exigent l’existence d’un dispositif de
coordination
.