Accord supposé du patient accordé par les représentants légaux

D:\582688629.doc
AGEK
Arbeitsgemeinschaft der Schweizerischen Forschungs-Ethikkommissionen für klinische Versuche
Communauté de travail des Commissions d’éthique de la recherche en Suisse
CT CER
Accord supposé du patient accordé par les proches pour la participation
à une étude clinique en situation médicale d’urgence
Titre :
Xxxxxxxxxxx
Protocole N°:
Lieu et service où se déroule l’étude:
Médecin examinateur: Nom/ Prénom:
Patient: Nom/ Prénom
Date de naissance: masculin féminin
J’ai été informé par le médecin examinateur de manière orale et écrite sur les buts de
l’étude, son déroulement, les effets attendus, les bénéfices et les inconvénients
possibles, les risques éventuels ainsi que sur les droits du patient.
J’ai lu et compris l’information écrite destinée aux parents. On a répondu de manière
claire et satisfaisante à toutes mes questions quant à la participation à cette étude.
J’ai été informé qu’une assurance à été contractée pour couvrir tous les dommages liés à
l’étude.
J’ai été informé que les commissions de la santé (pex Swissmedic) ainsi que la
commission cantonale d’éthique sont autorisées à prendre connaissance des dossiers des
patients, ceci uniquement dans un but de contrôle et en respectant strictement la
confidentialité des informations.
J’autorise le médecin examinateur à exclure de l’étude un patient, dans l’intérêt de celui-
ci, à tout moment.
Je prends position quant à la volonté supposée du patient à sa participation à l’étude.
Oui, je suis d’avis que mon proche se déciderait POUR une participation à l’étude.
Non, je suis d’avis que mon proche se déciderait contre une participation à l’étude.
Remarques:
Nom du proche (caractère d’imprimerie) Lien de parenté/ relation
Lieu, date Signature du proche
Signature du médecin examinateur Lieu, date