AZRU Résumé semaines hémicorps gauche

La marche
D’un hémiplégique gauche.
Suggestions Pour une approche thématique de l’histoire du patient AZRU.
(attention, fichier en cours de rédaction).

INTRODUCTION.
L’histoire de monsieur AZRU a été rédigé au jour le jour par un kinésithérapeute, commentateur-acteur à ses risques et périls, qui s’est
efforcé de mener une sorte de reportage clinique minutieux et fidèle de ce qu’il se passait « d’important » au cours des séances de
réentraînement de son patient.
Je reviens après des années sur un texte dont aucun des éléments significatif n’a été supprimé ou déplacé depuis sa rédaction.
Cette histoire se présente comme une longue série d’observations cliniques et de réflexions où se sont entremêlés au fil du temps des
évènements et des points de vue très variés sur la prise en charge rééducative d’un même patient.
(Il est recommandé d’ouvrir aussi dans une nouvelle fenêtre le fichier contenant l’histoire détaillée du patient AZRU ou d’en avoir en
main la version papier.
Son déroulement particulier a résulté à la fois des orientations imposées par un programme rééducatif assez clairement défini au
départ, mais aussi, évidemment, des réponses et découvertes attendues ou souvent surprenantes de ce patient, face aux tâches graduées que le
rééducateur s’efforçait de lui aménager jour après jour.
Le lecteur pourra tenter de saisir le document relatant l’histoire AZRU comme un tout, en accompagnant chacune de ses notes selon
l’ordre chronologique de leur rédaction, au risque d’être désorienté par le foisonnement anarchique des faits et des interprétations que ce
travail a accumulés, parfois avec un minimum de précautions didactiques.
Il trouvera peut-être plus instructif et confortable de ne pas chercher à maîtriser le contenu d’emblée dans sa totalité contingente , mais de
l’aborder progressivement à travers plusieurs lectures successives en fonction de centres d’intérêt particuliers.
--Une première approche pourra consister à suivre dans le temps l’évolution de la récupération sensori-motrice de l’hémicorps parétique du
patient, en portant un regard analytique sur la récupération fonctionnelle éventuelle des mouvements segmentaires des membres supérieur et
inférieur gauches, en relation avec les actions thérapeutiques qui les ont pris en charge.
On constatera que cette approche d’apparence localiste et traditionnelle du tableau clinique d’un hémiplégique gauche, possède une
certaine cohérence .
Elle prend le parti de se référer avant tout à des situations fonctionnelles « naturelles », à savoir la station debout et la marche rapide.
Ce choix a été fait au risque d’une certaine impasse sur les informations qui pouvaient également être recueillies par un testing manuel
classique de l’hémicorps parétique chez un patient attentif, et sécurisé par la position de décubitus dorsal sur table.
---Seconde lecture, dans la logique de l’objectifs principal fixé a priori pour le patient AZRU - la réappropriation d’une posture verticale
et d’une marche sûres et autonomes-, on pourra ensuite reprendre l’histoire à son début en examinant comment, au niveau du corps entier,
les composantes indispensables d’une habileté posturolocomotrice non dissociée ont été progressivement découvertes, identifiées et
consolidées par le patient.
Là encore, notre approche incitera le lecteur à élargir la perspective traditionnelle qui attribuait parfois une excessive priorité à la
correction des boiteries et à la restitution cinésiologique de la symétrie du cycle locomoteur tel qu’on l’observe dans la « marche de
couloir », et qui réduisait souvent l’habileté posturale à la capacité de réagir statiquement à des poussées manuelles extérieures.
On tentera notamment de montrer l’intérêt pragmatique d’un inventaire exhaustif de l’équipement postural et locomoteur du patient dans
toutes les directions de l’espace, à la recherche méthodique des secteurs lacunaires et de l’acquisition progressives de dispositifs redondants
de protection contre la chute dans chacun de ces secteurs.
---La troisième relecture suggérée portera l’attention sur les difficultés spécifiques et les habiletés résiduelles qui structuraient les
capacités d’apprentissage posturolocomoteur de ce patient, très probablement en relation avec une lésion cérébrale située dans l’hémisphère
droit.
On pourra ainsi observer une dissociation, en fonction de sa source verbale ou non verbale, d’une « même « action chez un patient qui
par exemple, demeurait remarquablement habile à produire en temps réel certaines actions motrices précises, sur commande verbale du
rééducateur, mais qui présenta une incapacité durable de réaliser les mêmes actions en réponse à des informations perçues- ?) comme une
exigence de sécurité en provenance de son propre corps.
On proposera aussi l’hypothèse de deux mécanismes différents produisant les boiterie, qui semblent précocement s’effectuer sur un
mode anticipatoire en cas de lésion hémisphérique gauche, et , comme c’était le cas chez notre patient, sur un mode durablement
réactionnelle en cas de lésion hémisphérique droite.
---Quatrième lecture : je propose de prolonger ce cycle de relecture en abordant au moins indirectement et avec la prudence que réclame
ce thème très problématique, la place importante prise, dans cette histoire de rééducation posturolocomotrice, par des allusions aux
« fonctions supérieures « .
Les neuropsychologues abordent ces fonctions sous plusieurs angles,
- « processes semi-automatiques de résolution de conflits entre schémas d’actions
« )SHALLICE),
« supervision attentionnelle »(SHALLICE),
« administration centrale de la mémoire de travail , « boucle phonologique » (BADDELEY),
ou plus généralement « contrôle exécutif » (SERON, TULLER).
A l’époque, le kinésithérapeute chargé de monsieur AZRU était devant un paradoxe : tandis que son appréhension des concepts cliniques
et des modèles de la neuropsychologie était surtout métaphorique, il tentait néanmoins de programmer chez le patient une complexe
restauration posturolocomotrice alors même que les instruments physiologiques et neuropsychologiques de cet ambitieux apprentissage
thérapeutique, l’attention, la mémoire et plus généralement le contrôle exécutif du patient pouvaient présenter des déficits dont les
conséquences posturolocomotrices n’étaient pas mesurables au départ.
L’ approche conséquente de ce problème fondamental, depuis longtemps identifiée négativement par les neurorééducateurs, ne pouvait
consister à surcharger de jour en jour l’exécutif conscient du patient par une masse croissante de conseils, précautions, et nouveautés
gestuelles à mémoriser et « appliquer » dans des contextes dangereux et bien difficiles à évaluer en temps réel.

face à cette situation d’incertitude, nous avons cherché à ménager une progression des tâches posturogestuelles obéissant à une double
exigence :
-Ne jamais déborder, sur une longue période de temps, les capacités de contrôle simultané de l’exécutif conscient ,
-Tendre à consolider et capitaliser les adaptations automatiques seuls capables de dispenser cet exécutif de la tâche insoutenable à long
terme d’un multicontrôle direct(tâche pour laquelle il n’avait pas été construit par la « nature » , et encore moins reconfiguré par une lésion
cérébrale de l’hémisphère droit).
Ce dernier thème centré sur les fonctions supérieures nous conduira enfin à une impression clinique qui s’est progressivement imposée
au rééducateur :
Cette impression mettait en cause l’impact physiologique effectif de son programme de réentraînement : Ce patient, ou peut-être
« son corps », qui s’efforçait quotidiennement de faire « ce qu’on lui demandait », n’a-t-il pas, de plus en plus consciemment, découvert
dans son propre capital d’automatisme le moyen de « faire autrement », à travers des stratégies d’action plus efficaces et psychiquement plus
élégantes que les modèles qui lui étaient initialement proposés de l’extérieur?
Le lecteur partagera peut-être ma conviction: il me semble, à travers les observations étonnantes des dernières semaines de cette histoire,
que la masse d’exercices chaque jour réalisée par le patient , pourrait bien avoir essentiellement servi à préparer le dévoilement d’un réseau
neuronal épargné par la lésion, manifestement plus efficace et « plus intelligent » que le patient et son rééducateurs réunis.
(µnote aa : attention, ajouter ici une introduction sur le chapitre 5, thème de la sécurisation DU PATIENT et gestion du risque de chute.
Sommaire.
$a$ revue de quelques aspects analytiques de l’activité de l’hémicorps gauche.
$b$ revue de quelques aspects du comportement posturolocomoteur au niveau du corps entier.
$c$ revue de quelques aspects du comportement posturolocomoteur liés à la latéralité lésionnelle.
$d$ revue de quelques aspects de la dimension exécutive consciente du comportement posturolocomoteur.
$E$ Revue de quelques aspects de la sécurisation DU PATIENT et de la gestion du risque de chute.
CINQ lectures thématiques de l’histoire AZRU.
$a$ revue de quelques aspects analytiques de l’activité de l’hémicorps gauche.
Outils de navigation(se reporter, pour une reprise détaillée, à l’histoire complète du patient AZRU, élément central de « LA MARCHE
D’UN HEMIPLEGIQUE GAUCHE »).
Navigation dans les bilans mensuels.
On peut étudier les observations concernant l’hémicorps gauche dans les 5 bilans mensuels de l’histoire AZRU.
Pour rejoindre l’examen de l’état orthopédique et trophique, aller à (attention, supprimer le $):
1$b*2, 2$B*2, 3$b*2, 4$b*2, 5$b*2.
Pour rejoindre l’examen des Troubles du tonus et des réflexes, aller à :
1$b*4, 2$b*3, 3$b*3, 4$b*3, 5$b*3.
Pour rejoindre l’examen des troubles de la Sensibilité consciente et de la motilité intentionnelle, aller à:
1$b*5, 2$b*4, 3$b*4, 4$b*31, 5$b*4.
Pour rejoindre l’analyse segmentaire de la marche, aller à :
2$b*19, 3$b*16, 4$b*12, 5$b*14.
Pour plus de détails, on peut aussi se reporter directement à l’histoire du patient telle qu’elle apparaît dans les observations journalières:
Rechercher les termes anatomiques (ou la racine du mot), pied, cheville, genou, hanche, etc., et les principaux termes cinésiologiques,
adduction, abduction, flexion, extension, etc.
Z$exprec: Passage où j’observe durant un bilan manuel sur table une extension volontaire puissante précoce du Membre inférieur gauche.
Z$effond: Effondrement en flexion du membre inférieur durant la phase d’appui du cycle de marche.
Z$chuttr: Passages où j’observe durant la phase d’appui gauche, une bascule du bassin vers la droite en signe de trendelenburg.
z$devrg: Passage où j’observe ce que j’appelle une déviation rigide du membre inférieur sain, (DRMS), qui associe en station debout une
abduction de la hanche droite (non parétique), à une adduction de la hanche parétique (gauche). Z$crois: Passages où j’observe un
croisement du membre inférieur parétique qui accroche le membre inférieur sain durant la phase oscillante du cycle de marche.
Z$chutrc: Passages où j’observe un genu recurvatum lors de la mise en charge du membre inférieur gauche parétique.
Z$hanchanal : Lors de la marche, récupération précoce de la motilité analytique de la flexion de la hanche gauche en contraste avec ce
qui pourrait être une solution par une boiterie en extension de la hanche droite.
Z$verbtr: Passages où je décris la technique de stimulation verbomotrice en temps réel de la marche rapide, où des commandes verbales
de mouvement du membre inférieur gauche sont injectées par le rééducateur à l’instant pertinent au cours du cycle de marche.
Z$sef: Passages où j’utilise la technique de Stimulation Electrique Fonctionnelle, avec comme cible le nerf S.P.E gauche.
Z$alcol: Passages où est utilisée la technique d’alcoolisation d’un tronc nerveux au niveau du mollet gauche.
Z$astep: Passage où est décrite l’utilisation de l’orthèse de stabilisation de la cheville type ASTEP.
Z$orthgen: Passages où est utilisée une orthèse d’extension du genou.
Z$frott : frottement du pied gauche au sol au début de la phase oscillante du cycle de marche produisant un retard relatif de l’avance du
membre inférieur et du bassin avec début de chute du tronc en avant.
Fin des mots clés conseillés .
Revue chronologique des observations journalières évoquant l’hémicorps gauche, et surtout le membre inférieur gauche.
Outils de navigation :
Dans ce chapitre consacré à l’hémicorps gauche, les semaines de l’histoire du patient sont marqués SS1a, SS2a, etc., alors que dans
l’histoire AZRU, les semaines sont marquées « ss1, ss2, etc. » sans lettre accolée; de plus, chaque note du présent fichier porte à sa fin une

référence numérique encadrée par des tirets (par exemple : -3a-, -4a-, etc.), qui permet de se reporter à la note correspondante dans l’histoire
AZRU, mais attention, ne pas ajouter de lettre accolée si on navigue dans le fichier de l’histoire AZRU.
ss1a.
On a examiné les déficits moteurs et sensitifs dans les conditions du bilan classique sur table, mais c’est en station debout et au cours de
la marche que notre bilan fut le plus détaillé.
Avec une vingtaine d’années de recul, je regrette de ne pas avoir, dans cette observation, pris le temps de comparer, à chaque phase du
réentrainement, un examen détaillé sur table, et l’observation des progrès moteurs dans les conditions de l’activité posturolocomotrice.
On sait que la situation de station debout et de marche crée des contraintes spatiotemporelles neuropsychologiques et exécutives telles
que - vitesse des mouvements, nécessité d’assurer simultanément le mouvement local et le contrôle postural de tout le corps, situation de
collaboration/compétition entre les deux hémicorps).
Dans un contexte orthopédique et trophique relativement favorable, Le patient AZRU présente un déficit très profond au membre
supérieur, et une parésie spastique de gravité modérée à la hanche et au genou, mais plus marquée au niveau du pied.
Les mouvements syncinétiques de triple retrait et triple extension sont seuls présents, avec un déficit complet de l’éversion de la cheville,
de l’action du moyen fessier et des rotateurs internes de la hanche gauche.
La qualité remarquable de la sensibilité extéro et proprioceptive résiduelle aux deux membres est jugée de bon pronostic par l’équipe de
réadaptation.
*Déficits moteurs principaux apparaissant au cours de la marche: En situation de marche guidée, les signes majeurs de la parésie sont
l’effondrement du membre inférieur gauche en phase d’appui, et l’inertie de ce membre avec frottement du pied au sol en phase oscillante -
3A- .
Quelle est la nature de ces déficits? Le membre inférieur gauche n’est pas purement et simplement paralysé ni en flexion, ni en
extension 1b*8 ; c’est la négligence motrice qui domine le tableau clinique: Le testing analytique contre résistance manuelle fait illusion, il
existe un Contraste entre la forte extension du genou et la forte flexion de la hanche sous stimulation verbale et résistance manuelle observée
sur la table d’examen, et , à la marche inattentive, l’effondrement spectaculaire du membre inférieur gauche en phase portante et son inertie
relative en phase oscillante.
*Démarche « unilatérale à deux demi pas » du membre inférieur droit -19A- : Durant la marche guidée, en phase oscillante, on note le
frottement du pied gauche au sol, souvent accompagné par le classique double pas antérieur du membre inférieur droit.
*Comment obtenir une marche précoce malgré ces déficits locaux du membre inférieur gauche ? -3A-
Pour rendre possible un début de marche, le rééducateur doit guider totalement l’oscillation en avant du membre inférieur gauche qui
sans cela reste inerte en extension, et de plus corriger par un écartement passif du pied gauche la tendance au croisement en adduction de la
hanche, faute de quoi le pied gauche traîne au sol et le talon gauche accroche le pied droit au passage.
L’effondrement en flexion du membre gauche en phase d’appui doit aussi être prévenu, soit par une orthèse bloquant le genou en
extension, soit par une orthèse ASTEP stabilisant la cheville, ainsi que par la technique d’interpolation verbomotrice en temps réel d’un
geste d’extension volontaire du membre inférieur.
*Retrait de la grande orthèse d’extension du membre inférieur : On a remplacé l’orthèse de genou par une orthèse de stabilisation de la
cheville type ASTEP qui stabilise latéralement le pied au sol, relève un peu l’avant-pied en phase oscillante, et contribue à lutter contre
l’effondrement du membre en flexion lors de la mise en charge, en suppléant partiellement à l’insuffisance du triceps -19A-.
*Interpolation verbomotrice de l’extension du membre inférieur gauche : Dans le cadre de la marche guidée rapide, le patient peut
interpoler un effort volontaire d’extension du membre inférieur ; ce mouvement supprime l’effondrement en phase d’appui, mais avec des
erreurs de datation si le rééducateur ne situe pas convenablement son ordre verbal en fonction du temps de réaction du patient et de la
cadence du cycle de marche -3A- .
*Observation d‘une première ébauche de flexion active de la hanche gauche : Au cours du film de la marche guidée rapide, on constate
une première petite flexion active analytique de la hanche gauche bien datée dans la phase oscillante du cycle de marche -16A-; il semble
bien que la stratégie « boiterie » qui opère « habituellement » par l’augmentation des amplitudes de la hanche droite ne soit pas spontanément
adoptée par le patient.
ss2a.
*On note la consolidation de l’extension volontaire du membre inférieur gauche en phase d’appui, mais aussi la lenteur persistante de la
hanche gauche en phase oscillante: La phase portante de la marche s’effectue avec un léger genu flexum, on espère pouvoir muscler le
membre dans cette bonne position antirecurvatum -24A- .
*Mais le membre inférieur gauche parétique parait trop lent pour osciller de sa propre motilité, ce qui est péjoratif pour l’avenir, chez un
patient dont l’hémicorps droit ne « boite » pas spontanément -27A-.
Ss3a.
*Epine irritative au niveau d’une griffe du deuxième orteil gauche, la pose d’un strapping supprime la douleur -30A- .
*Premier retrait des aides mécaniques à la marche :, début de marche sans aide mécanique à l’oscillation du membre inférieur gauche,
après un lancement de la dynamique par la technique de marche guidé rapide, On peut lâcher le patient durant quelques pas -36A- .
*Influence persistante de la DRMS (déviation rigide du membre inférieur sain): On note toujours l’adduction anormale de la hanche
gauche avec croisement du membre inférieur gauche contre le droit durant l’oscillation, la progression du corps est systématiquement déviée
vers la droite ; Lorsque apparaît la DRMS, en station debout et dans la marche, on retrouve régulièrement cette adduction exagérée de la
hanche gauche associée à une attitude rigide en abduction et légère flexion de la hanche droite -36A- .
Ss4a.
*Réapparition de l’effondrement du membre inférieur gauche en phase d’appui, le pas antérieur du membre inférieur droit est trop long,
déviation rigide du membre inférieur sain, DRMS -39A- .
*Efficacité de la stimulation verbomotrice sur l’extension en phase portante du membre inférieur gauche : On note un progrès de
l’interpolation volontaire verbomotrice de l’extension du membre inférieur gauche en phase portante, réussite de 10 pas consécutifs -39A- .
*Démarrage de la marche par flexion de la hanche gauche : on obtient un démarrage autonome de la marche par extension du membre
inférieur droit associée à une avancée du membre inférieur gauche -43A- .
*Habileté verbomotrice, mais verbodépendance dans le contrôle de la phase portante gauche : On observe Toujours la verbodépendance
de l’extension du membre inférieur gauche en phase d’appui -43A- .
*Déficit non compensé du moyen fessier gauche : Durant la phase portante de la marche sans canne, on note la nette insuffisance du
moyen fessier gauche avec bascule du bassin en signe de Trendelenburg, bascule du bassin entraînant le tronc dans une chute à droite sans
« boiterie de l’épaule « vers la gauche -49A- .