Tutorat 23/02/2017

Séance de tutorat du 23/02/2017
PRESCRIPTION, DE-PRESCRIPTION
→ Afin de préparer la séance, nous avions reçu les documents suivants :
- Consultation de renouvellement d’ordonnance en médecine générale : qu’en attendent
les patients ?
file:///C:/Users/marin/AppData/Local/Temp/Temp1_Famille_de_situation_%253a_Prescr
iption_et_Dé-prescription.zip/etude_CRO.pdf :
=> les patients attendent que l’on réévalue ordonnance et non pas que l’on fasse un
simple recopiage de l’ancienne.
- Les critères STOPP/START pour identifier les prescriptions médicamenteuses
inappropriées chez les personnes âgées en soins primaires : “primum non nocere” :
file:///C:/Users/marin/AppData/Local/Temp/Temp1_Famille_de_situation_%253a_Prescr
iption_et_Dé-prescription.zip/54-5_EXERCER106_SUPPL2_ss_coupe.pdf
=> faire attention à la iatrogénie chez les personnes âgées.
- La non-prescription d’une ordonnance : représentations de patients et de médecins
généralistes :
file:///C:/Users/marin/AppData/Local/Temp/Temp1_Famille_de_situation_%253a_Prescr
iption_et_Dé-prescription.zip/la_non-prescription_d'une_ordonnance___representations_
de_patients_et_de_medecins_generalistes.pdf
=> d’après 2 thèses de médecine générale :
- pour 80% des patients, une consultation ne doit pas forcément se terminer par
une ordonnance de médicaments
- mais dans la pratique quotidienne, 78% des consultations de généralistes
donnent lieu à la prescription d’au moins un médicament.
- Pour mieux soigner, des médicaments à écarter : bilan 2017 :
file:///C:/Users/marin/AppData/Local/Temp/Temp1_Famille_de_situation_%253a_Prescr
iption_et_Dé-prescription.zip/pour_mieux_soigner,_des_medicaments_a_ecarter___bilan
_2017.pdf
=> d’après la revue Prescrire, détaillant spécialité par spécialité la liste des
médicaments à éviter de prscrire à cause d’effets indésirables
- Renouvellement d’ordonnance chez la personne âgée : Le syndrome de la 5ème ligne :
file:///C:/Users/marin/AppData/Local/Temp/Temp1_Famille_de_situation_%253a_Prescr
iption_et_Dé-prescription.zip/Renouvellement%20d'ordonnance%20chez%20la%20pers
onne%20a-ge-e.pdf
=> La surmédication des personnes âgées expose à des interactions médicamenteuses
et de la iatrogénie évitable si l’on réévalue à chaque renouvellement d’ordonnance
l’indication réelle de la prescription des médicaments. La iatrogénie est responsable de
10% des hospitalisations des personnes âgées et même 20% au delà de 80 ans.
- Reducing Inappropriate Polypharmacy The Process of Deprescribing :
file:///C:/Users/marin/AppData/Local/Temp/Temp1_Famille_de_situation_%253a_Prescr
iption_et_Dé-prescription.zip/Scott%20JAMA%20int%20med%202015%20the%20proc
ess%20of%20deprescribing.pdf
=> Algorithme de réévaluation :
→ Durant la séance, nous avons abordé le problème de la prescription par familles de
médicaments :
1) AINS
Automédication par Ibuprofène et Aspirine
Quand on réalise une prescription, prendre en compte :
- les terrains à risque : insuffisance rénale, UGD, risque hémorragique, âge ;
- en cures courtes, privilégier des boites avec faibles quantité de comprimés
Rhumatisme : privilégier le Ketoprofène ; Voltarene en cp : risque cardiovasculaire
2) AVK
Toujours se reposer l’indication avant de renouveler ; peser la balance bénéfice-risque
Associé à Kardegic en post-pose de stent, mais souvent non réévalué à 6 mois
Courrier à Cardiologue si besoin
Personnes âgées : risque de chute, problème de prise et équilibration
Réévaluation du CHADS
Cas particulier des NACO : Xarelto mieux maniable notamment chez personne âgée
3) HTA
Réévaluer selon : âge (objectifs différents selon l’âge), insuffisance rénale, malaises
Attention : diminuer les doses en période de forte chaleur chez les personnes âgées ou si
amaigrissement
Effets indésirables : dysfonction érectile sous béta-bloquants
Attention aux effets hypotenseurs de certains médicaments type Xatral
Association possible de plusieurs classes dans un antihypertenseur : type CoAttention pas de prescription d’Olmésartan (Olmetec ou Sevicar en association) : risque
d’hépatopathie.
4) Diabète
Classes les plus fréquentes Metformine puis Sulfamides Hypoglycémiants (Diamicron,
Amarel)
Réévaluation complète de l’ordonnance
Rééssayer un régime
Associer une statine pour prévention du risque CV
5) Anxiolytiques
Essayer de ne pas médicaliser si possible, adresser à psychologue pour verbaliser
Table ronde lors du congrès de MG
Souffrance psychique à prendre en compte, ne pas avoir peur des anxiolytiques
Prescription courte, permet une réévaluation
Type Atarax (anti-histaminique, mais attention à l’allongement du QT et aux IAM),
Xanax ; Lexomil ; Stresam : rapport B/r négatif
Personnes âgées : risque de démence
Stilnox : va passer en stupéfiants en avril
Faire faire un agenda du sommeil
Utilisation possible de plantes pour diminuer les ES
Consignes d’hygiène du sommeil
Si gros troubles du sommeil : adresser au réseau Morphée
Depression : score Hamilton, place importante des psychologues mais ne pas
adresser trop rapidement non plus
6) IPP
Effets secondaires : Ostéoporose, HypoNa. A réévaluer
7) Allopurinol
Crise de goutte ou uniquement acide urique élevé ?
8) Veinotoniques
Privilégier bas de contention
Argument possible : non remboursé
→ Nous avons fini par une partie sur la dé-prescription :
Expliquer nos réticences à la prescription, les effets indésirables et les alternatives
possibles
Dangers des médicaments Alertes médicaments : ANSM, Prescrire
(http://www.prescrire.org/Fr/3/31/52690/0/NewsDetails.aspx), Prescrisur, banque de
données publiques du médicament (bdpm.gouv)
S’appuyer sur les diverses recommandations : HAS, spécialistes, labos (attention aux
conflits d’intérêt), CNGE
Points clés : se poser la question lors de chaque renouvellement, approche globale :
discussion médecin/patiente en tenant compte des bénéfices/risque.
→ Au total :
Il s’agissait d’une séance de tutorat encore une fois très intéressante, d’autant plus
que nous sommes de jeunes médecins, confrontés au renouvellement d’ordonnance de
nos confrères et souvent peu habitués lors de notre exercice à ne pas terminer la
consultation par la prescription d’ordonnance.
L’expérience acquise au fur et à mesure de notre pratique nous permettra d’avoir de plus
en plus d’esprit critique vis à vis des médicaments, et ce regard de réévaluation mais
aussi de non (re)-prescription.