Arrêté du gouvernement

ANNEXE I
FORMULAIRE DE DEMANDE D’AGREMENT
D’UNE SUBSTANCE ACTIVE (SA)
Informations sur le demandeur
Nom ou raison sociale du demandeur : …………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………...
Téléphone : ………......... Télécopie : ………………. E-mail : ………………………………..
N°d’agrément du demandeur : ………………………………………………………………….
DOCUMENTS joints au formulaire (cocher les cases correspondantes):
Fiche toxicologique
Version électronique du dossier et du formulaire de demande d’agrément
Documents justificatifs (lister les documents fournis) :
…………………………………………..........................................................................
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Réservé au service officiel
Dossier reçu et enregistré
le……………………………………
sous le n°………………………….
Objet de la demande, justification du demandeur :

2
1) INFORMATIONS SUR L’IDENTITE DE LA SUBSTANCE ACTIVE
 Famille chimique : …………………………………………………………………………….
 Numéros CAS
1
: ……………...……………………………………………………………….
 Formule brute : ………………………………………………………..………………………
 Dénomination Chimique : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 Synonymes, le cas échéant : .....................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………
 Présence de micro-organismes vivants : OUI NON
2) INFORMATION SUR L’ACTIVITE BIOLOGIQUE
 Activité biologique principale (insecticide, fongicide, herbicide, rodenticide…) :
………………………………………………………………………………………….……...
 Mode d’action : ………………………………………………………………………………
………...…..…….……………………………………………………………………………
……...……..………….………………………………………………………………………
 Code de résistance (HRAC, IRAC ou FRAC
2
) : ………….…………………………………
3) INFORMATION SUR LA TOXICITE DU PRODUIT
 Classe de toxicité (cocher les cases correspondantes):
Non classé Cancérigène, préciser la catégorie : …………………….
Xn (nocif) Mutagène, préciser la catégorie : ……………………….
Xi (irritant) Reprotoxique, préciser la catégorie : ……………………
T+ (très toxique) N (dangereux pour l’environnement), le cas échéant
T (toxique) préciser la/les catégorie(s) (organismes aquatiques, chiens,
insectes polinisateurs, composts, faune terrestre, faune
sauvage, gibier, oiseaux, poissons) : ………………………...
1
Numéro CAS : numéro d’enregistrement de substance chimique provenant de la banque de données Chemical Abstract Service
2
Code HRAC (herbicide resistance classification) : code de classification des herbicides en fonction de leur famille chimique et de
leur mode d’action permettant la gestion des résistances.
Code IRAC (insecticide resistance classification) : code de classification des insecticides et acaricides en fonction de leur famille
chimique et de leur mode d’action permettant la gestion des résistances.
Code FRAC (fungicide resistance classification) : code de classification des fongicides en fonction de leur famille chimique et de
leur mode d’action permettant la gestion des résistances
 NOM DE LA SUBSTANCE ACTIVE
………………………………………………………………………………………………...

3
 Phrases de risque associées, le cas échéant mettre les références des recommandations
internationales du Système Général Harmonisé (SGH):
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……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
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4) INFORMATION SUR LES AUTORISATIONS ACCORDEES DANS DES PAYS DE REFERENCE
Cocher les cases correspondantes et joindre au dossier les pièces justificatives
SA agréée en France
SA agréée en Union européenne
SA agréée dans un autre pays : ………………….
4) INFORMATIONS SUPPLEMENTAIRES (FACULTATIF)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………………………
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Date et signature
du demandeur

1