UNIVERSITÉ DE WASHINGTON ÉCOLE DE MÉDECINE SEATTLE, WA 98195 ATTESTATION DE CONSENTEMENT DU DONNEUR REGISTRE INTERNATIONAL DU SYNDROME DE WERNER ET AUTRES SYMPTOMES DE VIEILLISSEMENT PRÉCOCE FORMULAIRE D’AGRÉMENT (DE 7 à 12 ANS) _______________________________________________, médecin traitant George M. Martin, M.D., professeur, service de pathologie, chercheur principal Junko Oshima, M.D., Ph.D., professeur de recherche associé, service de pathologie, chercheur Dru Leistritz, C.G.C., M.S., conseillère génétique Téléphone : 206-543-5088 Fax : 206-685-8356 Numéro d’urgence 24 heures sur 24 : domicile 206-323-9288, téléphone portable 206-409-2587 (Dr. Martin) Déclaration du chercheur OBJECTIFS ET AVANTAGES Tu as une maladie qui te donne l’air d’être plus vieux que ton âge. Nous voulons regarder si les cellules de ta peau et de ton sang sont différentes de celles des personnes qui n’ont pas cette maladie. C’est une étude scientifique. Grâce à notre étude de ta condition médicale, nous apprendrons peut-être plus de choses sur ce qui cause l’apparence du vieillissement chez les jeunes personnes. PROCÉDURES Si tu es d’accord, nous te prendrons un peu de sang et nous prélèverons un petit morceau de peau sur le haut de ton bras. Pour prélever le sang, nous utiliserons une petite aiguille et nous prendrons le sang sur ton bras. Nous prélèverons environ une cuillerée à soupe de sang. Nous emporterons ton sang dans notre laboratoire pour faire des tests. Pour prélever le petit morceau de peau (environ 2 mm de large), nous injecterons tout d’abord une petite quantité de médicament anesthésiant. Au début, ce liquide brûle un peu mais ensuite, la peau est engourdie et ne sent plus rien. Ensuite, nous utiliserons un petit instrument appelé emporte-pièce à biopsie pour prélever le petit morceau de peau sur ton bras. Nous mettrons cette peau dans un liquide spécial appelé milieu de culture puis nous l’emporterons dans notre laboratoire pour cultiver des cellules avec elle. RISQUES, STRESS, ET INCONVÉNIENTS Il se peut que l’aiguille que nous utiliserons pour prélever ton sang fasse un peu mal. Tu auras peut-être un bleu sur le bras. L’aiguille que nous utiliserons pour injecter le médicament anesthésiant fera peut-être un peu mal, et ce médicament anesthésiant provoquera une sensation de brûlure pendant quelques secondes. Tu sentiras un peu de pression pendant la biopsie de la peau, mais cela ne devrait pas te faire mal. Tu auras une petite cicatrice quand ta lésion sera guérie. INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES Nous ne dirons à personne que tu as participé à cette étude. Tu n’es pas obligé de participer à cette étude si tu ne le veux pas. Personne ne sera en colère contre toi. Nous te donnerons une copie de ce formulaire que tu pourras garder. ______________________________________________ Signature du chercheur Date Déclaration du sujet On m’a bien expliqué en quoi consiste cette étude scientifique. J’accepte de participer à cette étude. J’ai eu la possibilité de poser des questions. Si j’ai d’autres questions, je sais que je peux les poser au docteur. ______________________________________________ Signature du sujet Date Copies : Sujet Dossier du chercheur sept.-05 Page 1 of 1