attestation de consentement du donneur

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UNIVERSITÉ DE WASHINGTON
ÉCOLE DE MÉDECINE
SEATTLE, WA 98195
ATTESTATION DE CONSENTEMENT DU DONNEUR
REGISTRE INTERNATIONAL DU SYNDROME DE WERNER
ET AUTRES SYMPTOMES DE VIEILLISSEMENT PRÉCOCE
FORMULAIRE D’AGRÉMENT (DE 7 à 12 ANS)
_______________________________________________, médecin traitant
George M. Martin, M.D., professeur, service de pathologie, chercheur principal
Junko Oshima, M.D., Ph.D., professeur de recherche associé, service de pathologie, chercheur
Dru Leistritz, C.G.C., M.S., conseillère génétique
Téléphone : 206-543-5088 Fax : [phone]
Numéro d’urgence 24 heures sur 24 : domicile 206-323-9288, téléphone portable 206-409-2587 (Dr. Martin)
Déclaration du chercheur OBJECTIFS ET AVANTAGES
Tu as une maladie qui te donne l’air d’être plus vieux que ton âge. Nous voulons regarder si les cellules de ta
peau et de ton sang sont différentes de celles des personnes qui n’ont pas cette maladie. C’est une étude
scientifique. Grâce à notre étude de ta condition médicale, nous apprendrons peut-être plus de choses sur ce
qui cause l’apparence du vieillissement chez les jeunes personnes.
PROCÉDURES
Si tu es d’accord, nous te prendrons un peu de sang et nous prélèverons un petit morceau de peau sur le haut
de ton bras. Pour prélever le sang, nous utiliserons une petite aiguille et nous prendrons le sang sur ton bras.
Nous prélèverons environ une cuillerée à soupe de sang. Nous emporterons ton sang dans notre laboratoire
pour faire des tests. Pour prélever le petit morceau de peau (environ 2 mm de large), nous injecterons tout
d’abord une petite quantité de médicament anesthésiant. Au début, ce liquide brûle un peu mais ensuite, la
peau est engourdie et ne sent plus rien. Ensuite, nous utiliserons un petit instrument appelé emporte-pièce à
biopsie pour prélever le petit morceau de peau sur ton bras. Nous mettrons cette peau dans un liquide spécial
appelé milieu de culture puis nous l’emporterons dans notre laboratoire pour cultiver des cellules avec elle.
RISQUES, STRESS, ET INCONVÉNIENTS
Il se peut que l’aiguille que nous utiliserons pour prélever ton sang fasse un peu mal. Tu auras peut-être un
bleu sur le bras. L’aiguille que nous utiliserons pour injecter le médicament anesthésiant fera peut-être un peu
mal, et ce médicament anesthésiant provoquera une sensation de brûlure pendant quelques secondes. Tu
sentiras un peu de pression pendant la biopsie de la peau, mais cela ne devrait pas te faire mal. Tu auras une
petite cicatrice quand ta lésion sera guérie.
INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES
Nous ne dirons à personne que tu as participé à cette étude. Tu n’es pas obligé de participer à cette étude si
tu ne le veux pas. Personne ne sera en colère contre toi. Nous te donnerons une copie de ce formulaire que
tu pourras garder. ______________________________________________
Signature du chercheur Date
Déclaration du sujet
On m’a bien expliqué en quoi consiste cette étude scientifique. J’accepte de participer à cette étude. J’ai eu la
possibilité de poser des questions. Si j’ai d’autres questions, je sais que je peux les poser au docteur.
______________________________________________
Signature du sujet Date
Copies : Sujet
Dossier du chercheur
sept.-05