Les matelas et coussins d’aide à la prévention et au traitement des escarres. Caroline Hugeron, Laure Léon, Michelle Bellec, Célia Rech, Djamel Bensmail. UF Blessés médullaires, Service de MPR, Hôpital R. Poincaré, 92380 Garches. Les escarres constituent un réel problème de santé publique, augmentant la morbidité et la mortalité des personnes atteintes et réduisant leur qualité de vie ainsi que celle de leur entourage [1]. Leur présence multiplie par 2 à 4 le risque de décès chez les personnes âgées en soins intensifs [2]. La survenue d’une escarre augmente la durée d’hospitalisation et la lourdeur de la prise en charge. La prévalence dans les hôpitaux européens va de 8,2 à 23% [3]. Chez les blessés médullaires, l’incidence est de 29% à la phase aiguë, 3% en cours de rééducation, 17% au cours du suivi [4]. Ces patients ont d’autant plus de risque de développer une escarre que leur MIF est basse [5]. Une étude américaine a évalué le surcoût de la prise en charge des escarres chez les blessés médullaires à 2700$ par patient et à 59000$ en cas d’ostéite associée [6]. La survenue des escarres est multifactorielle. En premier lieu, les pressions prolongées et/ou intenses sont responsables d’une diminution de la pression transcutanée en oxygène, source d’ischémie localisée. De ce fait, elles surviennent classiquement au niveau des zones d’appui (sacrum, omoplates, apophyses épineuses, occiput, talons en décubitus dorsal, malléoles, trochanter en décubitus latéral, ischions, face postérieures des trochanters en position assise), mais d’autres localisations sont possibles en fonction de la position du patient, particulièrement en cas d’attitudes vicieuses. Ces phénomènes d’hyperpression sont majorés par les troubles moteurs et sensitifs [7]. Les autres causes sont la dénutrition, l’anémie, la macération en particulier liée aux urines et selles, l’infection associée [8,9]. Les populations les plus à risque sont donc les patients ayant une atteinte neurologique, les patients nécessitant une réanimation et les personnes âgées. Des pathologies intercurrentes vont également augmenter les risques, telles que le diabète et l’artérite. Les matelas d’aide à la prévention et au traitement des escarres Evaluation du risque d’escarre. La prévention et la lutte contre les escarres doivent donc être une préoccupation des équipes hospitalières et de l’entourage du patient. Le risque d’escarre doit être évalué au moyen d’échelles et réévalué en fonction de l’évolution (aggravation transitoire à l’occasion d’un syndrome infectieux intercurrent ou amélioration de l’état neurologique par exemple). De nombreuses échelles ont été développées, telles que l’échelle de Norton, l’échelle de Waterloo plus longue de passation, l’échelle de Gonesse… Parmi les différentes échelles utilisées, l’échelle de Braden (Annexe 1) est recommandée par l’ANAES en 2001. Elle évalue 6 variables : perception sensorielle, humidité, activité, mobilité, nutrition, friction et cisaillement : le risque est considéré comme important si le score est supérieur à 7, élevé de 8 à 12, modéré de 13 à17 et bas au-dessus de 18. 1 Quelle que soit l’échelle utilisée, il est nécessaire que l’équipe soignante se l’approprie et n’hésite pas à réévaluer le patient, cependant, son utilisation ne dispense pas du jugement humain. Types de matelas. La prise en charge ne peut être efficace que si elle tient compte de tous les facteurs de risque. Ainsi, il est nécessaire de supprimer les points d’appui, traiter une dénutrition associée, si besoin au moyen d’une nutrition entérale, contrôler les différentes co-morbidités, lutter contre l’incontinence… Enfin, chez certains patients (en particulier les blessés médullaires), il ne faut pas hésiter à avoir recours à la chirurgie pour les escarres de stade 3 et 4 au niveau du siège. Le principe du matelas anti-escarres est de limiter les pressions en assurant une répartition de celles-ci sur une zone plus étendue, ou en alternant les zones de pression. Il peut être utilisé comme aide à la prévention des escarres ou en phase d’escarre constituée. Les différents matelas disponibles sont de deux types : - les matelas d’aide à la prévention des escarre statiques : matelas en mousse simple, en mousse à mémoire de forme et matelas mousse à plots (type gaufrier). - Les matelas à basse pression à perte d’air : o Le matelas Nimbus 3® permet une gestion automatique de la zone talonnière, un mode statique pour effectuer les mobilisations, un mode de transport, une régulation automatique des pressions d’interface. o - Le matelas Nimbus Pro® permet des fonctionnalités supplémentaires : possibilité de dégonflage de façon sélective de chaque cellule rendant ce support adapté pour la gestion des zones nécessitant une décharge (ArjoHuntleigh) De plus, pour les déplacements en brancard des patients à risque, il est possible d’utiliser un matelas pneumatique à cellules télescopiques. Choix du support en fonction des indications. L’AFSSAPS reconnaît 4 catégories de matelas. Un travail de revue de la littérature réalisé pour la Cochrane Database ne permet pas de déterminer de supériorité d’un matelas par rapport à un autre en raison de l’inhomogénéité des études et des biais, cependant, l’AFSSAPS a émis des recommandations d’experts concernant le choix du support en fonction des indications. Les supports de lits d’aide à la prévention des escarres (commission d’évaluation des produits et prestations, AFSSAPS, 2004) [11] sont détaillés dans le tableau suivant : catégorie d’indications supports de lit Matelas ordinaire, dit hôtelier, en bon état, 0. Confort / Risque nul à faible Pas de facteur d'altération de l'état général, d’au moins 14 cm d’épaisseur, réalisé dans 2 situation d'alitement de quelques jours, une mousse de masse volumique nette patient se mobilise seul sans problème, supérieure ou égale à 27 kg/m3 évalué en dessous des seuils de risque des échelles validées (risque nul à faible d’escarre). 1. Prévention / Risque faible à moyen (selon jugement clinique et échelles) / patient alité de 10 à 15 heures, qui se mobilise seul avec difficulté, sans trouble neurologique important, sans artériopathie, état général bon à moyen Non motorisés : - surmatelas en fibres enduites de silicone - matelas de même densité en forme de gaufrier - surmatelas à air autre qu’à cellules télescopiques ou pneumatiques individuellement déformables Motorisés : - surmatelas à air à pression alternée de 5 à 10 cm d'épaisseur (patients de 40 à 80 kg) +/- : dispositifs d'aide technique à la posture en position allongée Non motorisés : - matelas en mouse à 2. Prévention / Risque moyen à élevé Patient levé dans la journée, alité plus de 15 modules ou inserts amovibles de densité et/ou hauteur variables - matelas en mousse heures multi strates - surmatelas (et matelas) en mousse viscoélastique - matelas de mousse avec inclusion (air ou eau) en zone à risque Motorisés : - surmatelas a air statique de plus de 10 cm d'épaisseur - surmatelas à pression alternée de plus de 10 cm d'épaisseur +/- : dispositifs d'aide technique à la posture en position allongée 3. Prévention / risque élevé (a) Patient nonlevé dans la journée, en mauvais état général et/ou ayant une artériopathie et/ou un trouble neurologique sévère récent Non motorisés : - surmatelas à air réglable statique, à cellules télescopiques ou pneumatiques individuellement déformables Motorisés (b) : - surmatelas à air automatique, à pression constante ou alternée ou mixte de plus de 10 cm d'air - matelas à air automatique à pression constante et/ou alternée de plus de 15 cm d'air (courte durée ou longue durée (c) avec indications spécifiques) +/- : dispositifs d'aide technique à la posture en position allongée (a) Niveau 3 : prescription par médecin de médecine physique et réadaptation, neurologue ou gériatre. (b) A noter : aucun support de cette catégorie n’est actuellement inscrit sur la LPPR. (c) Prescription pour une longue durée à réserver aux équipes multidisciplinaires en centre de rééducation (exemple d’indication : maladie neurologique évolutive). 3 Les supports de lits d’aide au traitement des escarres ou en post chirurgie d’escarre (commission d’évaluation des produits et prestations, AFSSAPS, 2004) [11] sont détaillés dans le tableau suivant : catégories d’indications supports de lit Une ou plusieurs escarres de stade 1 et/ou 2 hors zone d’appui, ou avec possibilité d’exclusion d’appui, patient levé ou non dans la journée ou : Une escarre de stade 3 ou 4 hors zone d’appui ou avec possibilité d’exclusion d’appui Une escarre de stade 1 ou 2 en zone d’appui, patient levé ou non dans la journée Choix du support en fonction du risque calculé (niveau 1 à 3) et système de décharge localisée. Plusieurs escarres de stade 1 et/ou 2 en zone d’appui et patient capable de se mobiliser seul Surmatelas à air réglable statique (à cellules télescopiques ou pneumatiques individuellement déformables) (a) Plusieurs escarres de stade 1 et/ou 2 en zone d’appui et patient incapable de se mobiliser seul Surmatelas à air motorisé automatique, à pression constante ou alternée ou mixte de plus de 10 cm d'air (a) Choix du support en fonction du risque calculé (niveau 1 à 3), système de positionnement et intervention d’auxiliaires médicaux 3 fois par jour pour vérification de l’installation et réalisation de retournement. Plusieurs escarres de stade 1 et/ou 2 en zone Matelas à air motorisé automatique à d’appui, patient incapable de se mobiliser pression constante et/ou alternée de plus de seul et mauvais état général ou fin de vie 15 cm d'air (a) ou :Plusieurs escarres de stade 3 et/ou 4 hors zone d’appui, ou avec possibilité d’exclusion d’appui ou :Toute escarre de stade 3 et/ou 4 en zone d’appui ou :Toute escarre de stade 3 et/ou 4 en fin de vie ou : Chirurgie d’escarre pendant les trois mois qui suivent l’intervention, avant retour en situation de prévention (a) Prescription réservée au médecin de MPR, neurologue ou gériatre. Le groupe de travail « PAQ Escarres » de l’Hôpital R. Poincaré (Garches) a formalisé en novembre 2011 un arbre décisionnel pour le choix du matelas dans le cadre du « Protocole de Prévention des escarres » : - pour un score supérieur à 12 sur l’échelle de Braden: Matelas de prévention statique - pour un score inférieur à 12 : Matelas à basse pression à perte d’air. « Le choix du matelas basse pression est fait en fonction de la pathologie, du choix du service et du marché » de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris. 4 Les coussins d’aide à la prévention des escarres. Les coussins d’aide à la prévention des escarres sont indiqués chez les patients présentant un risque d’escarre en position assise. Ils sont indispensables aux blessés médullaires dépendant du fauteuil roulant et plus généralement à tout patient présentant un antécédent d’escarre ischiatique ou sacro coccygienne, une paralysie du tronc et/ou des membres inférieurs, des troubles de la sensibilité des membres inférieurs, de la spasticité, des troubles de la stabilité (frontal ou sagittal), une asymétrie majeure et chez les amputés vasculaires. Ces escarres étant localisées au niveau des ischions, des trochanters et parfois au niveau du sacrum lorsque le bassin est très rétroversé. Le choix du coussin est indissociable de celui du fauteuil roulant. En effet, l’objectif est de répartir les pressions en position assise sur l’ensemble du siège et de la face postérieure des cuisses et d’éviter les glissements, sources de contraintes en cisaillement. Un coussin mal adapté au fauteuil (taille inadaptée, effet hamac, glissement…) ne sera d’aucune utilité en terme de prévention des escarres. Il existe différents types de coussins : mousse à mémoire de forme, gel, gel + mousse, air, nid d’abeille... Le coussin à air très préformant présente cependant un certain nombre d’inconvénients. En effet, il peut gêner le patient ayant une instabilité du tronc importante et nécessite une maintenance soigneuse : un gonflage inapproprié entraîne un risque d’escarres, les valves ne doivent pas être pliées et ils sont sujets à crevaison (cigarette, déchirures lors de transferts…). Il n’est pas logique de prescrire ce type de coussins à des patients non aptes ou n’ayant pas un entourage apte à assurer la maintenance de ce type de coussin. Types de coussins. Il existe 3 classes de coussins de série : - la classe IA comprend différents coussins pour patients ayant un risque faible d’escarre ou en utilisation sur de très courtes périodes. Leur prescription peut être renouvelée 1 fois par an. o les coussins en mousse o les coussins à air statique o les coussins à eau o les coussins en mousse et eau - la classe 1B comprend différents coussins dont la prescription peut être renouvelée tous les 2 ans. o Les coussins gel (annexe 2) peuvent être utilisés chez les patients ayant un risque modéré d’escarres ou ponctuellement sur certains supports (voiture, baignoire…) o Les coussins mousse et gel sont constitués d’un coussin en mousse recouvert d’un gel d’au moins 1 cm d’épaisseur (annexe 2). o Les coussins en mousse structurée avec modules amovibles permettent, au moyen de mousse de faible densité à l’arrière, de décharger les ischions. Le sens de positionnement doit donc être respecté. o Les coussins en fibres siliconées sont utilisables chez les patients ayant un risque faible d’escarres. - La classe II comprend les coussins les plus performants. Leur renouvellement est pris en charge tous les 3 ans. o Les coussins pneumatiques à cellules télescopiques sont des coussins formés de tétines remplies d’air. La hauteur des tétines est variable : plus elles sont hautes, plus la protection est importante, mais plus le coussin devient instable, ce qui peut pénaliser un patient n’ayant pas un bon équilibre du tronc. Ces 5 coussins existent en mono, bi et quadri compartiment ce qui permet d’ajuster au mieux les pressions en fonction des zones à décharger et de la symétrie du bassin. Enfin, certains coussins sont composés de 2 hauteurs de tétines permettant de décharger d’avantage le périnée ou les ischions (annexe 2). o Le coussin en nid d’abeille est constitué de milliers de cellules, en 2 épaisseurs (6 et 10 cm) (annexe 2). o Les coussins en mousse viscoélastique sont constitués d’une mousse à mémoire de forme qui se déforme sous l’action du poids et de la température du patient (annexe 2). Choix du coussin en fonction des indications (Commission d’évaluation des produits et prestations, AFSSAPS, 2004) [11] Catégories d’indications 0. Confort Usage en association avec un véhicule pour personne handicapée, évalué en dessous des seuils de risque des échelles validées (risque nul à faible d’escarre). Usage transitoire ou partiel du fauteuil chez une personne en assez bon état général. 1. Prévention Risque faible à modéré : cf. critères d’exclusion (a) Coussins d’assise pour fauteuil roulant - fibres siliconées - mousse et poche à eau - gel viscoélastique ou viscofluide - mousse monobloc - gel viscoélastique ou viscofluide - mousse et gel viscoélastique ou viscofluide - air autre qu’à cellules télescopiques ou pneumatiques individuellement déformables - mousse monobloc - structure « en nid d’abeille » 2. Prévention Risque modéré à élevé, sans trouble de la - mousse viscoélastique stabilité 3a. Prévention Risque élevé à très élevé / - air réglable statique, à cellules patient ayant des risques spécifiques télescopiques ou pneumatiques d’escarre ischiatique, sans trouble de la individuellement déformables, monostabilité (b) compartiment 3b. Prévention Risque élevé à très élevé / - air réglable statique, à cellules patient ayant des risques spécifiques télescopiques ou pneumatiques d’escarre ischiatique, avec trouble de la individuellement déformables, multistabilité (b) compartiment (a) Critères d’exclusion de la catégorie « risque faible à modéré » : - antécédents d’escarre ischiatique ou sacro-coccygienne - paralysie du tronc et/ou des membres inférieurs - troubles de la sensibilité des membres inférieurs - spasticité - trouble de la stabilité (frontal ou sagittal) - asymétrie majeure - amputé vasculaire (b) Catégories 3a/3b : prescription réservée au médecin de rééducation physique, neurologue ou gériatre. Le choix du coussin peut être aidé par l’évaluation de la répartition des pressions à l’aide d’une nappe de pression, composée d’une multitude de capteurs et placée entre le patient et son coussin. Cette nappe, reliée à un ordinateur, permet de visualiser par un code couleur allant du bleu (pression faible) au rouge (pression importante) les différentes zones de pression. La valeur de 80mmHg sert de référence pour identifier les zones d’hyperpression en 6 sachant qu’une pression de 60 à 80mmHg maintenue pendant 2 à 3 heures entraine un risque important d’escarres [12]. Cette évaluation sera faite également en testant différentes inclinaisons de l’assise et si besoin avec des aides au positionnement (maintien latéral, cales en biseau...) (annexe 3). Cette évaluation ne dispense pas cependant d’une analyse clinique de la position au fauteuil et en particulier de la recherche d’une composante de cisaillement. L’utilisation de la nappe de pression permet également d’éduquer le patient à la prévention des escarres par son feed-back visuel. Conclusion Les matelas et coussins d’aide à la prévention des escarres nécessitent un choix soigneux, tenant compte du risque d’escarres du patient mais également de son environnement. Cependant, la prévention des escarres nécessite, outre le choix judicieux des supports, une prise en charge des différents facteurs de risque et une éducation du patient et/ou de son entourage. 7 Bibliographie [1] Franks PJ, Winterburg JH, Moffatt CJ. Health-related quality of life and pressure ulceration assessment in patients treated in the community. Wound Repair and Regeneration 2002;10(3):133–40. [2] Bo M, Massaia M, Raspo S, Bosco F, Cena P, Molaschi M, et al.Predictive factors of inhospital mortality in older patients admitted to a medical intensive care unit. Journal of American Geriatric Society 2003;51(4):529–33. 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