AMP et Ethique et Législation

Assitance Médicale à la procréation
AMP et Ethique et Législation
1.1 Introduction
L'assistance Médicale à la Procréation (A.M.P.) fait l'objet d'une législation depuis le 29 juillet
1994. L'A.M.P. fait partie des lois dites de "bioéthique". L'adoption de ces textes législatifs a
été l'objet de travaux préliminaires, rapport LENOIR, rapport MATTEI, de nombreuses
consultations entre l'Assemblée Nationale et le Sénat et de recours en Conseil Constitutionnel.
Cette loi concernant l'A.M.P. a été adoptée pour une durée de 5 ans et a été modifiée par
l’arrête du 12 janvier 1999.
L'A.M.P. est définie par l'article L.152-1 du Code de la Santé Publique (issu de la loi du
29/07/1994). Elle a deux objectifs :
- traiter l'infertilité du couple (infertilité médicalement constatée qu'elle soit masculine ou
féminine)
- éviter le risque de transmission d'une maladie particulièrement grave,
et exclue toute possibilité de recours à l'A.M.P. pour convenance personnelle.
De plus toute les techniques respectent le grand principe de gratuité et d’anonymat quand elles
nécessitent le recours à un dons de gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) ou en cas d’accueil
d’embryons.
Article L.152-1
L'assistance médicale à la procréation s'entend des pratiques cliniques et biologiques permettant
la conception in vitro, le
transfert d'embryons et l'insémination artificielle, ainsi que de toute technique d'effet
équivalent permettant la procréation en
dehors du processus naturel.
Article L. 152-2
L'assistance médicale à la procréation est destinée à répondre à la demande parentale d'un
couple.
Elle a pour objet de remédier à l'infertilité dont le caractère pathologique a été médicalement
diagnostiqué. Elle peut aussi avoir
pour objet d'éviter la transmission à l'enfant d'une maladie d'une particulière gravité.
L'homme et la femme formant le couple doivent être vivants, en âge de procréer, mariés ou en
mesure d'apporter la preuve
d'une vie commune d'au moins deux ans et consentants préalablement au transfert des embryons
ou à l'insémination.
Les articles suivants précisent les règles dans lesquels les embryons peuvent être conservés, la
possibilité de les faire « accueillir » par un couple receveur dans certains cas. Il y est également
précisé que les embryons ne doivent pas faire l’objet de recherche fondamentale. Les centres
participant à cette assistance médicale doivent avoir une équipe pluridisciplinaire et être agréés.
Le code de santé publique est complété par certains articles du code civil et même du code pénal.
La loi a été faite pour protéger l’embryon, son devenir juridique (exemple en cas de besoin d’un
tiers donneur de gamètes), et permettre des pratiques non eugéniques ni perverties par l’attrait
du gain. Elle régissent également les dons de gamètes (lois régissant le don et l’utilisation des
produits du corps humain)(annexe RRRR). Pour plus de renseignement voir les extraits des lois les
plus importantes citées en annexe. Pour le totalité des textes, http://www.legifrance.gouv.fr/

L’article L 152-2 mérite d’être explicité :
« un couple »
composé d'un homme et d'une femme, ce qui exclu les couples homosexuels, les célibataires.
« un couple marié ou en union libre »
Pour le couple marié, il n'est requis aucune condition de vie commune,
Pour l'union libre, il est demandé 2 ans de vie commune attestés par un témoin.
remarque: pour établir un diagnostic de stérilité il faut environ 2 ans.
« vivant »
Le décès d'un des membres du couple rend impossible l'A.M.P., (le législateur a estimé que cette
pratique ne respectait pas l'enfant).
« en âge de procréer «
Il s'agit d'une condition qui n'est pas nettement définie mais qui devrait éviter les grossesses
chez des femmes de plus de 60 ans (comme en Italie ou en Angleterre)..
« consentement préalable »
La loi prévoit des entretiens préalables obligatoires et dont le nombre est laissé à discrétion de
l'équipe médicale d'A.M.P. Ces entretiens se déroulent entre le couple demandeur et différents
membres de l'équipe médicale d'A.M.P. Ils permettent de faire prendre conscience au couple des
aspects scientifiques et éthiques de leur demande. L'équipe d'A.M.P. vérifie les motivations du
couple, délivre une information et remet un dossier-guide explicatif. Après le dernier entretien
un délai de réflexion d'un mois est nécessaire pour que le couple donne son consentement. La
confirmation de la demande se fait par écrit. Un délai supplémentaire de durée non précisée
peut être demandé par le médecin de l'équipe médicale, s'il le juge nécessaire.
1.2 L’accueil d’embryon
L’accueil d’embryon par un couple est maintenant légalement possible. Plusieurs codes et lois
concourent à ceci, code de la santé publique et code civil. La Loi a mis en œuvre de nombreuses
mesures pour que soit évaluée la solidité du couple, son engagement effectif et légal (tribunal de
grande instance et notaire). Les équipes autorisées à pratiquer le replacement d’un embryon
« accueilli » sont étroitement encadrées légalement aussi. Pour de plus amples précisions voir les
extraits en annexeVVVV.
1.3 Les couples à risque viral
Il est maintenant autorisé de pratiquer à de l’assistance médicale à la procréation chez des
couples présentant des risques viraux (HCV, HBV,HIV). Les prises en charges seront faites dans
des laboratoires habilités et pouvant assurer la non contamination des prélèvements des autres
patients (circuit sanitaire complexe). Les lois régissant ceci sont récentes, Mai 2001. Jusqu'en
2001, la loi empêchait tout recours à l'Assistance Médicale à la Procréation lorsque le risque de
transmission de l'un de ces virus existait, sauf dans le cadre d'un protocole de recherche
spécifiquement dévolu à réduire ce risque.
Depuis le 15 Mai 2001, la loi a prévu de pouvoir prendre en charge ces couples, dans la mesure
où le Centre peut répondre à des critères médico-techniques précis. Ces critères permettent de
garantir une recherche maximale de réduction du risque de transmission virale au sein du couple,
à l'enfant à naître, et aux autres couples en cours de prise en charge dans le Centre.
Pour plus de précision selon le virus en cause se référer à l’annexe 4
1.4 Le diagnostic pré-implantatoire (DPI)
La loi encadre de près cette activité qui doit demeurer exceptionnelle, et ne concerner que des
maladies. Afin de pouvoir établir un diagnostic préimplantatoire, le couple est obligé, même sans
« infertilité » de bénéficier d’une technique de fécondation in vitro avec ICSI (pour être sûr de
ne pas analyser les résidus d’un autre spermatozoïde autour du lieu de fécondation) puis au

replacement du ou des embryons sélectionnés. Pour de plus amples renseignement , voir les
documents joins en annexes WWW
1.5 Le don de gamètes
Les hommes en couple et ayant déjà deux enfants peuvent donner leur sperme (après entretien, bilan et
interrogatoire pour recueillir les antécédents médicaux et les caractéristiques du donneur). Celui-ci sera conservé
dans des CECOS (centre d’Etudes et de Conservation du sperme), anonymisé, et ne pourra jamais donner lieu à
plus de trois naissance par donneur ?
Les dons d’ovocytes sont également possibles. Même encadrement législatif, mais techniquement plus difficile
puisque nécessitant un traitement de stimulation ovarienne et une ponction d’ovocytes (premières étapes de la
FIV).
Voir
1.6 La sécurité sanitaire
Pour la prise en charge d’un couple en insémination intra-utérine (IIU) ou en fécondation in Vitro
(FIV) le statut sérologiques des deux conjoints doit être connu.
Pour pratiquer une IIU ; il faut connaître pour les deux conjoints:
- Statut V.I.H.1 et V.I.H. 2
- Statut H.T.L.V.1 et H.T.L.V.2
- Marqueurs biologiques des hépatites B et C
- Statut envers la syphilis.
En plus, en cas de FIV, pour connaître le statut de l’embryon conservé (toujours en cas d’accueil
par un autre couple) il faut conaitre pour les deux conjoints :
- Marqueurs biologiques du C.M.V.
Enfin, que ce soit en cas d’utilisation de sperme du conjoint ou de sperme de donneur, on s’assure
au départ qu’il n’y a pas d’infection en pratiquant une spermoculture (répétée tous les 6 mois si
besoin).
Les aspects biologiques
1.7 Les techniques de spermiologie
1.7.1 Spermogramme de bilan et test de migration-survie
Aussi appelé « test au percol »par abus de langage il permet, par séparation sur un gradient de
percol, de recueillir les spermatozoïdes les plus mobiles, de les analyser et d’observer leur
mobilité au cours du temps (survie). Ce test est réalisé quand le couple doit bénéficier d’une
insémination intra-utérine ou d’une FIV classique. Pour réaliser une insémination dans de bonnes
conditions, il faut obtenir un capacitat contenant en fin de préparation au moins 500 000
spermatozoïdes. Pour réaliser une FIV classique, il faut pouvoir mettre au moins 20 000
spermatozoïdes mobiles autour de chaque ovocyte. En deça de ces résultats, le recours à la
FIV/ICSI (voir 1.8.2) est envisagé si le test de prémicroinjection le permet.
1.7.2 Techniques de préparation du sperme frais en vue d’IIU et Techniques de
préparation du sperme congelé en vue d’IIU
Le matin de l’insémination on procède à la préparation (séparation sur gradient de percol le plus
souvent) du sperme, soit fraichement éjaculé, soit décongelé. Un contenant est alors remis au
couple, renfermant quelques microlitres de la préparation de spermatozoïdes « concentrés ». Le
tube doit être maintenu au chaud jusqu’à l’insémination qui doit se faire alors dans un délai bref
(< 1h).

1.7.3 Test de prémicroinjection
En cas de paramètres spermatiques très altérés, il permet après préparation (séparation sur
gradients) de savoir si l’on pourra repérer suffisamment de spermatozoïdes injectables pour une
technique de FIC/ICSI (voir 1.8.2).
1.8 La FIV (voir aussi le site suivant :http://ampcochin.paris.free;fr/)
1.8.1 La FIV classique
Après l’aspiration dans les follicules du fluide folliculaire et des ovocytes, maintenus à 37°,il faut
au laboratoire « repérer », dénombrer et observer les ovocytes recueillis. Leur morphologie est
évocatrice de leur degré de maturation (vésicule germinative ? globule polaire ? aspect
atrétique ?).
Chaque ovocyte sélectionné est ensuite mis en présence d’un pool de spermatozoïdes pour obtenir
la fécondation.On procède ensuite à la « culture » de l’embryon (milieu de culture enrichi en
acides aminés, facteurs de croissance, etc).Le zygote obtenu est ensuite regardé à différents
temps pour juger de son développement et de sa morphologie. Sont dénombrés également les
échecs de fécondation et les arrêts de développement, ainsi que leur stade (nombre de cellules
et jour).
On peut à J2 coter les embryons selon leur aspect (nombre de cellules atteint, fragmentations
résiduelles, polarité de l’œuf), souvent en corrélation avec leur capacité implantatoire.
1.8.2 La FIV avec ICSI
L’ICSI (Intra Cytoplasmique Sperm Injection), procédé récent (1992) de fécondation est comme
son nom l’indique une technique qui injecte directement un spermatozoïde dans le noyau de
l’ovocyte. C’est une technique de micromanipulation. Seule l’étape de fécondation est différente
de celle de la FIV classique.
1.9 Le replacement embryonnaire
Il a lieu au laboratoire, les embryons frais (ou fraichement décongelés) ne supportent pas le
transport. Les embryons sont replacés généralement à J2. Ils ont placés dans un catheter,
introduit dans la cavité utérine avec le moins de traumatismes possible puis poussés dans la
cavité grâce à un mandrin pendant que le cathéter est retiré. On contrôle ensuite que les
embryons ne sont pas restés adsorbés à la surface ou dans le cathéter.
Aspects cliniques de l’AMP

1.10 Les inséminations
1.10.1 Les inséminations avec sperme du conjoint
Quand le bilan du couple à mis en évidence une insuffisance spermatique possiblement à l’origine
de l’infertilité +/- couplée à une dysovulation, et que les paramètres spermatiques le permettent
(voir 1.7.1) on propose au couple des inséminations intra-utérines. Celles-ci ont en moyenne 10 à
15% de chance de grossesse à chaque cycle, sont réalisées couplées à un stimulation ovarienne
douce (objectif ovulation mono voire bifolliculaire si accord du couple pour une grossesse
gémellaire). En général 36 heures après le déclenchement de l’ovulation on introduit le sperme
préparé dans le corps utérin grâce à un cathéter souple. Quelques dizaines de minutes de repos
sont recommandées, ainsi qu’un traitement de soutien de la phase luthéale.
On ne réalise jamais plus de 6 IIU pour un même couple. En cas d’échec, on propose au couple une
technique de FIV.
1.10.2 Les inséminations avec sperme de donneur
Quand la situation le rend nécessaire, on peut être amenés à pratiquer des inséminations avec
sperme préparé d donneur. Le plus souvent, on a d’abord pratiqué une douzaine d’insémination
intra-cervicale avec sperme décongelé non préparé et ce n’est qu’en cas d’échec qu’on pratique
alors des inséminations intra utérines. La technique n’est pas différente de celle décrite pour les
IIU avec sperme de conjoint.
1.11 La FIV
1.11.1 Les différents protocoles
Avant l’arrivée des antagonistes de la LH, les protocoles de stimulation ovarienne pour FIV
étaient basés sur :
-une désensibilisation de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique plus ou moins longue par des
agonistes de la LHRH (afin d’éviter un pic de LH spontané qui ne permettrait pas de savoir
exactement quand l’ovulation débute et surviendrait trop tôt pour la majorité de la cohorte
folliculaire)puis
-une stimulation exogène par injection de gonadotrophines.
-Le déclenchement de l’ovulation se faisait par un pic exogène de HCG (proche de la LH).
-La ponction avait lieu 36 heures après le début de l’ovulation provoquée pour laisser à l’ovocyte
le temps de commencer sa maturation.
Trois types de protocoles selon le type de désensibilisation : retard, long et court. Le protocole
court était réservé à des patientes « mauvaises répondeuses », c’est à dire dont la réserve
ovarienne est déjà appauvrie, et qu’il ne faut pas trop désensibiliser, de peur de ne plus pouvoir
stimuler les ovaires.
Est apparu récemment sur le marché un antagoniste de la LH qui permet de prévenir le pic
spontané de LH en cours de stimulation. La désensiblisation n’est ainsi plus nécessaire.
L’antagoniste est injecté pendant la stimulation à partir du moment ou l’un des follicules a atteint
13mm de diamètre.
Les agonistes et les antagonistes sont actuellement tous deux utilisés.
1.11.2 Les résultats et les facteurs de réussite
Au niveau du couple, les chances dépendent principalement de trois facteurs :
 L'indication