Ronéo
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ORL cours n°3 Mardi 20/01/09 à 08h30 Professeur Vacher Ronéotypeur : Khuu Bernard CAVITÉ BUCCALE OLFACTION/GUSTATION NEZ ET SINUS 01/26 PLAN SCHÉMA 1 : ARCHITECTURE MUSCULAIRE DE LA LANGUE SCHÉMA 2 : VASCULARISATION ARTÉRIELLE DE LA LANGUE SCHÉMA 3 : VASCULARISATION VEINEUSE/LYMPHATIQUE DE LA LANGUE SCHÉMA 4 : COUPE FRONTALE DE LA LANGUE SCHÉMA 5 : INNERVATION MOTRICE DE LA LANGUE SCHÉMA 6 : VUE SUPÉRIEURE DE LA BASE DU CRÂNE SCHÉMA 7 : TRAJET DU NERF HYPOGLOSSE (COU ET FACE) SCHÉMA 8 : MOTRICITÉ ET SENSIBILITÉ DE LA LANGUE SCHÉMA 9 : GUSTATION SCHÉMA 10 : RÉGION SOUS-MANDIBULAIRE + COUPE DE LA LANGUE SCHÉMA 11 : PAROI SUPÉRIEURE ET POSTÉRIEURE DE LA CAVITÉ BUCCALE 02/26 Une petite page blanche pour avoir le texte en face des schémas … et pour quelques explications. Les numéros sur certains des schémas sont ceux du Grégoire et Oberlin, pour ceux sans numéro, le prof ne les a pas donnés. Ce qui se trouve en italique correspond à des remarques du prof qui ne sont pas « essentielles », par ailleurs le titre du cours est celui marqué dans l’emploi du temps, il n’y a pas de parties manquantes ! Et je compatis d’avance pour ceux et celles qui s’arracheront les yeux en voyant mes chefs-d’œuvre… 03/26 SCHÉMA 1 : ARCHITECTURE MUSCULAIRE DE LA LANGUE On va représenter une vue latérale du crâne et de la face où on montre juste le processus mastoïde et l’articulation temporo-mandibulaire, l’os occipital en arrière avec sa protubérance occipitale externe, la partie tympanique de l’os temporal, on a aussi le méat acoustique externe, le processus styloïde et la colonne cervicale va servir de repère (C1 pour le maxillaire, C2 pour la cavité orale, C3 pour le mandibule, C4 pour l’os hyoïde avec sa petite corne, son corps et sa grande corne). On montre le relief général de la langue, ainsi que les différents muscles de la langue qui vont s’y attacher : - muscle génio-hyoïdien : n’est pas réellement un muscle de la langue, se situe sur le plancher buccal, s’attache en avant sur l’apophyse génie de la mandibule (ou épine mandibulaire) et en arrière sur le corps de l’os hyoïde - muscle génio-glosse : muscle essentiel de la langue, s’attache sur les apophyses génies supérieures de la mandibule, sert à tirer la langue vers l’avant - muscle hyo-glosse : le plus latéral de la langue, s’attache sur toutes les parties de l’os hyoïde et sur la face latérale de la langue, sert à tirer la langue vers le bas - muscle stylo-glosse : muscle latéral de la langue, s’attache sur le processus styloïde (comme le stylo-hyoïdien et le stylo-pharyngien) et possède une attache superficielle et une profonde sur la langue, sert à tirer la langue vers arrière - muscle palato-glosse : muscle latéral un peu accessoire (appelé pilier antérieur de l’amygdale avant) contenu dans l’arc palato-glosse, forme un arc en avant de la tonsille palatine du voile du palais à la langue - muscle pharyngo-glosse : muscle venant du constricteur du pharynx, s’attache sur le partie postérieure de la langue, sert à tirer la langue vers l’arrière. Tous les muscles de la langue cités plus haut (ne comprenant donc pas le génio-hyoïdien) sont des muscles transversaux et sont en double (un de chaque côté) . De plus les différents muscles latéraux de la langue vont se regrouper au fur et à mesure qu’on avance vers la pointe de la langue. Classiquement, on dit qu’il y a 17 muscles de la langue (il y a des petits muscles comme l’amygdalo-glosse et le tonsillo-glosse) mais cela n’est dit que dans un seul livre d’anatomie (le Rouvière)… Sur une vue sagittale de la langue, on voit le muscle génio-glosse au milieu avec un muscle transverse qui permet de contracter la langue (de la faire tout petite). Ce muscle est un muscle intrinsèque (il ne s’attache que sur la langue), il en existe deux autres : - muscle longitudinal supérieur : situé juste sous la muqueuse de la langue - muscle longitudinal inférieur : va de la pointe de la langue à l’os hyoïde. Tous ces muscles permettent à la langue d’avoir des mouvements assez riches et précis. Cela explique que quand on enlève un cancer de la langue et que l’on répare de manière grossière (on remplace plusieurs muscles par un seul comme le grand pectoral), on a des troubles de l’élocution. Mais on le fait quand même car sinon, il faudrait un nombre de muscles très important et c’est trop compliqué à réaliser. 04/26 05/26 SCHÉMA 2 : VASCULARISATION ARTÉRIELLE DE LA LANGUE On a une vue latérale du crâne et de la face. Dans le plancher buccal, au contact de la langue, on a la glande sub-linguale qui fait partie des glandes salivaires, elle est visible dans le plancher buccal. On a l’artère carotide commune qui se sépare en deux branches au niveau de l’os hyoïde en C4 : l’artère carotide interne qui monte vers la crâne, mais surtout l’artère carotide externe qui va donner : - l’artère thyroïdienne supérieure qui va vers la thyroïde - l’artère linguale 1 cm plus loin qui va s’engager dans la langue, donc en dedans du muscle hyo-glosse, puis se divise en deux branches terminales : -l’artère profonde de la langue situé en superficie (c’est pas une erreur) -l’artère sub-linguale qui va passer près de la glande sub-linguale qui va jusqu’à la symphyse mandibulaire pour la vasculariser un peu -les artères dorsales qui sont des rameaux de l’artère profonde de la langue et qui vont vasculariser la partie dorsale de la langue. Quand on a une hémorragie importante au niveau de la langue, on peut faire une ligature de l’artère linguale ou de la carotide externe. De nos jours, on va plutôt dans un centre de radiologie spécialisée pour « emboliser » les artères en question. 06/26 07/26 SCHÉMA 3 : VASCULARISATION VEINEUSE/LYMPHATIQUE DE LA LANGUE On a une vue latérale du crâne et de la face. Le nerf hypoglosse (XII) passe en dehors du muscle hyo-glosse et en avant de celui-ci, il va former une multitude de rameaux pour les muscles moteurs de la langue. Vascularisation veineuse : La veine qui draine l’ensemble de la tête pour la plus grande partie est la veine jugulaire interne qui descend directement depuis la base du crâne en arrière. Cette veine va recevoir les veines linguales qui passent pour l’essentiel en dehors du muscle hyo-glosse (donc pas satellites de l’artère linguale même si certaines des veines passent en dedans) et vont se jeter dans la veine jugulaire interne. La veine linguale (on va considérer qu’il n’y a qu’une grosse veine linguale qui est la réunion des veines linguales) se réunit souvent au niveau de la jugulaire interne avec la veine thyroïdienne supérieure et avec la veine faciale pour se jeter dans un tronc commun, le tronc thyro-linguo-facial de Farabeuf (ou tronc de Farabeuf). Drainage lymphatique : Zone antérieure (pointe de la langue) : se draine soit dans les nœuds lymphatiques sousmentaux, soit dans les nœuds lymphatiques sous-mandibulaires Zone médiane : se draine soit dans les nœuds sous-mandibulaires, soit dans les nœuds jugulo-carotidiens Zone postérieure (racine de la langue) : se draine surtout dans les nœuds jugulo-carotidiens (qui font partie de la chaîne ganglionnaire cervicale profonde). Quand on a un cancer de la langue, on est obligé de faire un curage qui va enlever les ganglions sous-mentaux, sous-mandibulaires et jugulo-carotidiens. 08/26 09/26 SCHÉMA 4 : COUPE FRONTALE DE LA LANGUE On a une coupe frontale de la langue dans une région assez antérieure. Les différents muscles présents sont : - le muscle génio-glosse qui représente la plus grande partie de la masse linguale - le muscle longitudinal supérieur - les muscles latéraux de la langue qui vont former un tronc commun comprenant le hyo-glosse, le stylo-glosse et le palato-glosse - le muscle longitudinal inférieur - l’insertion du muscle mylo-hyoïdien sur la mandibule. Sous le muscle mylo-hyoïdien se trouve la glande sous-mandibulaire. On trouve aussi l’artère linguale, la veine linguale et le nerf hypoglosse (le prof a parlé de plusieurs nerfs sans les citer, je suppose qu’il parlait des rameaux du nerf hypoglosse) qui vont se situer entre le génio-glosse et les muscles latéraux. 10/26 11/26 SCHÉMA 5 : INNERVATION MOTRICE DE LA LANGUE On a une coupe frontale du tronc cérébral. Le tronc cérébral est composé de (de bas en haut) : - la moelle allongée (appelé bulbe avant) avec une olive et un sillon antéro-médial - le pont - les pédoncules cérébraux. Les différents nerfs crâniens vont sortir de ce tronc cérébral, mais on ne voit ici que l’origine apparente des nerfs, leur véritable origine se trouvant ailleurs (on va préciser pour le nerf hypoglosse, le seul vraiment intéressant pour ce cours) : - le nerf oculomoteur (III) qui est situé au niveau des pédoncules cérébraux - le nerf trochléaire (IV) qui vient de derrière au niveau des pédoncules cérébraux (personne ne sait pourquoi un nerf qui innerve un muscle de l’œil vient de derrière, on suppose que cela vient d’ancêtres reptiliens qui avaient un oeil derrière la tête appelé œil pinéal) - le nerf trijumeau (V) qui sort au niveau du pont, c’est un nerf sensitif de la face essentiellement et un nerf moteur impliqué dans la mastication - le nerf abducens (VI), le nerf facial (VII) et le nerf cochléo-vestibulaire (VIII) sont situés au niveau du sillon bulbo-pontique - le nerf glosso-pharyngien (IX), le nerf vague (X) et le nerf accessoire (XI) sont situés sur le côté de la moelle allongée, le nerf accessoire étant ici déjà un nerf spinal qui reçoit des racines de la moelle spinale - le nerf hypoglosse (XII) qui sort par de nombreuses racines situées dans le sillon antéro-médial de la moelle allongée, l’innervation motrice de la langue est assurée par ce nerf. Dans une coupe sagittale du tronc cérébral, au milieu de celui-ci passe le 4ème ventricule (V4) et au niveau du plancher du V4 (en avant) se trouve les noyaux des nerfs crâniens dont le noyau du nerf hypoglosse (quand le prof parle de noyau, je pense qu’il parle de l’origine des nerfs), c’est donc au niveau du plancher du V4 que se trouve l’origine réelle du nerf hypoglosse. 12/26 13/26 SCHÉMA 6 : VUE SUPÉRIEURE DE LA BASE DU CRÂNE Il y a trois étages au niveau de la base du crâne : - un étage antérieur et supérieur qui comprend les petites ailes du sphénoïde, les processus ptérygoïdes et la lame criblée de l’ethmoïde - un étage moyen au niveau de la selle turcique avec les grandes ailes du sphénoïde et une partie de l’os temporal - un étage postérieur et inférieur avec une autre partie de l’os temporal, le méat acoustique interne, le sinus sigmoïde (qui est une veine) et le foramen magnum par lequel passe le tronc cérébral. Les nerfs crâniens viennent du cerveau et vont dans le cou en passant par des orifices : - le nerf olfactif (I) passe par la lame criblée de l’ethmoïde - le nerf oculomoteur (III), le nerf trochléaire (IV), le nerf ophtalmique (V1) et le nerf abducens (VI) passent par la fissure orbitaire supérieure située sous la petite aile du sphénoïde - le nerf optique (II) passe dans le canal optique (pas visible sur la coupe) - le nerf maxillaire (V2) passe par le foramen rond - le nerf mandibulaire (V3) passe par le foramen ovale (les foramens rond et ovale sont situés dans la grande aile du sphénoïde) Remarque : les nerfs V1, V2 et V3 font tous partie du nerf trijumeau (V) - le nerf facial (VII) et le nerf cochléo-vestibulaire (VIII) passent dans le méat acoustique interne situé sur l’os temporal - le nerf glosso-pharyngien (IX), le nerf vague (X) et le nerf accessoire (XI) passent dans la partie antérieure du foramen jugulaire en avant du sinus sigmoïde - le nerf hypoglosse (XII) passe par le canal de l’hypoglosse situé près du foramen magnum. 14/26 15/26 SCHÉMA 7 : TRAJET DU NERF HYPOGLOSSE (COU ET FACE) On a une vue latérale du crâne et de la face avec d’autres repères pour la colonne cervicale : C5 avec le cartilage thyroïde, C6 avec le cartilage cricoïde, C7 avec la trachée. On y fait également figurer les muscles génio-hyoïdien et hyo-glosse, la carotide commune, interne et externe et la veine jugulaire interne. Sur cette vue se trouve différents muscles : - le ventre postérieur du muscle digastrique avec un tendon intermédiaire - le muscle omo-hyoïdien avec un ventre supérieur, un tendon intermédiaire en regard de la jugulaire et un ventre inférieur qui va vers la scapula - les muscles sous-hyoïdiens qui comprennent le muscle thyro-hyoïdien, le muscle sterno-thyroïdien et le muscle sterno-(cléido-)thyoïdien (le muscle omo-hyoïdien en fait également partie). Trajet du nerf hypoglosse : - après être passé sous la base du crâne par son foramen, il va apparaître entre la carotide interne et la veine jugulaire interne - il forme une boucle qui va descendre dans le cou puis qui remonte sur la langue (le fait que le nerf passe bas dans le cou puis remonte vient du fait que la langue se situait dans le cou chez l’embryon, la langue vient des crêtes neurales rhombencéphaliques puis est remonté, le nerf a suivi le même trajet) - il passe en dehors du muscle hyo-glosse puis va se disperser en multiples rameaux - à la dissection, on voit à partir de C2 et de C3 un nerf qui descend et qui va rejoindre le nerf hypoglosse, il a une forme d'anse ce qui lui donne le nom d'anse cervicale. Il donne des rameaux aux muscles sous-hyoïdiens (ventre supérieur et inférieur de l'omohyoïdien, sterno-thyroïdien et sterno-hyoïdien). On pense donc que cette anse cervicale fait partie du nerf hypoglosse, ce qui n'est pas logique puisque ce nerf est censé être impliqué uniquement dans la motricité de la langue, de plus au niveau de C2 et de C3 il y a une anastomose avec les racines cervicales. Autre chose étrange, il existe un nerf sensitif de la partie antérieure de la langue qui est une branche du nerf mandibulaire V1 appelé nerf lingual, le problème est qu'il existe des anastomoses entre ce nerf lingual sensitif et le nerf hypoglosse moteur. Les réponses à ces deux problèmes sont dans le schéma suivant. 16/26 17/26 SCHÉMA 8 : MOTRICITÉ ET SENSIBILITÉ DE LA LANGUE On a une vue schématique de l'innervation de la langue ainsi qu'une vue supérieure de la langue avec l'épiglotte. (la réponse au problème lié au nerf hypoglosse innervant les muscles sous-hyoïdiens a été trouvée par Winckler il y a fort longtemps en étudiant des animaux) En fait, il existe au niveau de C2 et de C3 des faisceaux du plexus cervical qui vont descendre, qui vont assurer l'innervation des muscles sous-hyoïdiens (on parle donc ici de l'anse cervicale), ces faisceaux vont ensuite cheminer avec le nerf hypoglosse dans la même enveloppe nerveuse et assurer l'innervation du muscle thyro-hyoïdien et probablement du muscle génio-hyoïdien. Le sens des influx nerveux se fait donc essentiellement des racines cervicales aux muscles et non du nerf hypoglosse aux racines nerveuses. Pendant longtemps, la chirurgie réparatrice faisait l'erreur de brancher les nerfs « à l'envers » ce qui ne rendait donc pas la motricité aux régions lésées. En ce qui concerne l'anastomose entre le nerf lingual et le nerf hypoglosse, certaines personnes pensent que c'est un arc réflexe pour éviter de se mordre la langue en mangeant, ou bien que ce sont des fibres nerveuses qui concernent un certain type de sensibilité, mais on ne sait pas vraiment. La sensibilité de la langue est assurée par : - le nerf lingual (branche du V) qui innerve le corps de la langue - le nerf glosso-pharyngien (IX) qui innerve la racine de la langue (une atteinte de ce nerf entraîne des problèmes de déglutition et de fausse route) - le nerf laryngé supérieur (branche du X) qui innerve la partie tout à fait postérieure de la langue et de l'épiglotte. 18/26 19/26 SCHÉMA 9 : GUSTATION On a une vue latérale du cerveau ainsi qu'une coupe frontale du cerveau et du tronc cérébral. Le cerveau comporte quatre lobes visibles (frontal, pariétal, temporal et occipital) et deux grandes scissures centrale et latérale (scissures de Rolando et de Sylvius). La zone de la motricité volontaire se situe au niveau de la frontale ascendante, celle de la sensibilité au niveau de la région pariétale, celle de la vision au niveau de la région occipitale. Sur une coupe frontale, on voit une zone de commissure entre les deux hémisphères (le corps calleux), le troisième ventricule, les noyaux gris centraux (cette coupe est semblable à la coupe de Charcot) et en dessous on a le tronc cérébral avec la moelle allongée et le pont. Au niveau du plancher du 4ème ventricule se trouve les noyaux gris centraux dédiés à la sensibilité. On ajoute la langue avec la partie mobile en avant et la racine en arrière pour étudier la gustation. La gustation au niveau de la partie antérieure de la langue va être médié par le nerf lingual (V) mais en réalité la langue est innervée par des fibres du nerf facial (VII) qui vont emprunter le trajet du nerf V (pour ceux qui n'ont rien compris, apparemment ça a été expliqué dans un autre cours d'ORL), qui vont passer par la corne du tympan qui dépend du nerf VII et qui vont gagner un noyau dans la moelle allongée appelé noyau solitaire. À ce niveau, il y a un relais avec un autre neurone qui va croiser (c'est-à-dire passer de l'autre côté du cerveau) et qui va rejoindre le thalamus, un noyau gris central au niveau du cerveau duquel va partir un troisième neurone qui va gagner la région temporale pour donner la sensation du goût. En ce qui concerne la partie postérieure de la langue, elle est innervée par le nerf glossopharyngien (IX) qui va jusqu'au noyau solitaire, un deuxième neurone qui va jusqu'au thalamus et un troisième neurone qui part dans la région temporale (c'est le même chemin que pour la partie antérieure). 20/26 21/26 SCHÉMA 10 : RÉGION SOUS-MANDIBULAIRE + COUPE DE LA LANGUE On a une vue latérale du crâne et de la face avec cette fois-ci la mandibule et une coupe frontale de la langue. On y ajoute le ventre postérieur du muscle digastrique avec le tendon intermédiaire attaché à la petite corne de l'os hyoïde et le ventre antérieur, on ajoute aussi le muscle hyo-glosse, le muscle stylo-hyoïdien qui recouvre le ventre postérieur du digastrique, le muscle sterno-cléido-mastoïdien. La région sous-mandibulaire comprend la glande sous-mandibulaire, qui va être limitée : - en arrière, par le muscle stylo-hyoïdien, le ventre postérieur du muscle digastrique et par la bandelette mandibulaire (difficile à trouver en dissection) - en avant, par le ventre antérieur du muscle digastrique - en haut, par le muscle mylo-hyoïdien et le muscle hyo-glosse - en bas, par la lame superficielle du fascia cervical. Les éléments passant par la région sous-mandibulaire sont : - les veines linguales - le nerf hypoglosse (XII) - l'artère faciale - la veine faciale - le nerf lingual qui est proche de l'orifice du canal de la glande sous-mandibulaire. Le canal excréteur de la glande sous-mandibulaire se termine au niveau du plancher buccal, sous la langue (on voit deux petits orifices quand on soulève la langue). C'est pour ça qu'on donne certains médicaments sous la langue, on sait qu'à cet endroit la salive va couler et dissoudre les médicaments. La coupe frontale de la langue est identique à celle du schéma 4, avec quelques éléments supplémentaires : - le muscle hyo-glosse qui se termine sur l'os hyoïde - il existe un espace entre les muscles mylo-hyoïdien et hyo-glosse qui va faire communiquer la glande sous-mandibulaire et le plancher de la bouche - l'artère faciale et la veine faciale - la lame superficielle du fascia cervical. 22/26 23/26 SCHÉMA 11 : PAROI SUPÉRIEURE ET POSTÉRIEURE DE LA CAVITÉ BUCCALE On a une vue de face de la cavité buccale et une coupe frontale du voile du palais. Sur la vue de face, on a le voile du palais avec sur les côtés les tonsilles palatines (ou amygdales) qui sont la limite entre la bouche et le pharynx. En avant des amygdales se trouve un arc antérieur, l'arc palato-glosse et en arrière un arc postérieur, l'arc palato-pharyngien. Sur la coupe frontale en vue postérieure, on a la base du crâne et les bases latérales du crâne, la vue postérieure des cavités nasales appelées choanes, les cornets nasaux, de chaque côté des orifices du crâne se trouve les cartilages de la trompe d'Eustache. Autour de la trompe d'Eustache, il y a des muscles : - le muscle tenseur du voile (appelé avant le muscle péristaphylin externe) est le muscle le plus latéral du cartilage de la trompe d'Eustache, vient se réfléchir sur un crochet au niveau du processus ptérygoïde, va donner ensuite l'aponévrose palatine - le muscle élévateur du voile qui fait partie du voile du palais se fixe un peu sur la trompe, descend pour gagner l'aponévrose palatine. Au niveau de la tonsille palatine, en avant se trouve le muscle palato-glosse. Sur le côté droit du schéma, on a représenté une vue un peu plus en arrière du voile du palais. Dans ce cas, on ne voit que l'origine du muscle élévateur du voile, en arrière de la tonsille palatine se trouve le muscle palato-pharyngien qui provient du pharynx et qui constitue le pilier postérieur de l'amygdale. Les différents muscles du voile du palais sont donc : - le muscle élévateur du voile - le muscle tenseur du voile - le muscle palato-glosse - le muscle palato-pharyngien - le muscle azygos qui va constituer la luette. 24/26 25/26 26/26
