Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde MANUEL QUALITE Centre de Rééducation Sainte Clotilde Rédaction Date Christophe FORTE Sébastien MAUNIER Isabelle LENA Version 1.01 29/06/2012 Directeur Adjoint Directeur Adjoint Assistante Qualité Approbation Date Fernand Marie MEHEZ Dr Pierre DUMONT Dr P. BLANC 29/06/2012 Gérant Chef de service Chef de service Date Membres DP-CE Membres CME Membres CHSCT Pour Avis 29/06/2012 Dr BENAICH Président CME Mise à jour Date Date de diffusion Version 1.02 Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER Destinataires Gérant – Chefs de service – Instances – Médecins – Managers 1/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde PLAN Objet du manuel Qualité Domaine et périmètre d’application Lexique des termes et définitions Engagement de la direction & du corps médical Présentation générale de l’établissement Organigrammes Politique et Objectifs Qualité Organisation des Comités Politique de la gestion des risques et Objectifs : Surveillance des risques au CRSC Formalisation de la démarche sécurité des soins Implication de la CME Implication du CHSCT Le CLIN : Politique et Objectifs La gestion des risques liés aux soins : Politique et Objectifs Les vigilances sanitaires (COVIRIS) : Politique et Objectifs La gestion de crise : Politique et organisation La gestion des événements indésirables : Politique et organisation La gestion des « risques Etablissement » Comité EPP : Politique et Objectifs Le CLUD : Politique et Objectifs Le Comité Ethique : Politique et Objectifs Le CLAN : Politique et Objectifs La CRUQPC : Missions et Objectifs Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 2/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Management de la Qualité et Evaluation La certification Les indicateurs Les audits Les plans d’actions et rapports d’activité Cartographie des processus spécifiques Evènements indésirables Circuit des plaintes Gestion documentaire Formation du personnel Evaluation du système Qualité Diffusion du manuel Qualité Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 3/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Objet du manuel Qualité Le présent manuel Qualité a pour objet de décrire la politique Qualité, le fonctionnement du Système de Management de la Qualité mis en place par la direction du Centre de Rééducation Sainte Clotilde, ainsi que l’ensemble des dispositions prises pour assurer la qualité des services rendus aux patients, professionnels et usagers. La version de référence de ce manuel est accessible sur le serveur du Centre de Rééducation et sur le site internet www.centre-reeducation.re. Domaine et périmètre d’application Le présent manuel Qualité est applicable et concerne : - Les activités de soins et de rééducation exercées par les unités médicales Cardio respiratoire et Neuro-locomoteur ; - Les activités logistiques ; - Les activités dites de support et administratives (ressources humaines, informatique, comptabilité, gestion, ...). Domaine d’exclusion : - les activités de restauration, de lingerie, et d’hygiène : seules les fonctions de coordination (entre la société prestataire Dupond Restauration et le CRSC) et l’évaluation des démarches Qualité HACCP entreprises par ce même prestataire sont concernées par le manuel Qualité ; - Les laboratoires et centres radiologiques ; - Les activités de transports des patients. Le Centre de Rééducation s’assure que les démarches Qualité et les certifications des prestataires sont conformes avec les attendus de la HAS et assure une coordination Qualité régulière avec ces prestataires. Ce manuel est destiné : Aux professionnels Aux représentants des usagers Aux membres de la CME Aux membres du CHSCT Aux membres DP-CE Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 4/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Lexique des termes et définitions AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé : a cédé sa place à l’ANSM depuis le 1er Mai 2012. ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament (et des dispositifs médicaux) AMDEC : Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité Audit : Processus méthodique, indépendant et documenté, permettant d’obtenir des preuves d’audit et de les évaluer de manière objective pour déterminer dans quelle mesure les critères d’audit sont satisfaits. Méthode qui permet de comparer une pratique, une activité ou une organisation à un référentiel préalablement déterminé. Certification des établissements de santé : Une appréciation indépendante sur la qualité d’un établissement ou, le cas échéant, d’un ou plusieurs services ou activités d’un établissement, à l’aide d’indicateurs, de critères et de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités de l’établissement. CHSCT : Comité d’Hygiène de Sécurité et des Conditions de Travail CLIN : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales CLAN : Comité de Liaison Alimentation et Nutrition CLUD : Comité de Lutte contre la Douleur CME : Commission Médicale d’Etablissement ou Conférence Médicale d’Etablissement COMEDIMS : Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles Culture Qualité Sécurité : Désigne un ensemble cohérent et intégré de comportements individuels et organisationnels, fondé sur des croyances et des valeurs partagées, qui cherche continuellement à réduire les dommages aux patients, lesquels peuvent être liés aux soins. COVIRIS : Coordination des Vigilances et Risques CRUQ-PC : Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge DP – CE : Délégués du Personnel - Comité d’Entreprise Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 5/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Dispositif Médical : Le Dispositif Médical est défini dans le code de la santé publique (articles L 5211-1 et R 5211-1) « comme tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à l'exception des produits d'origine humaine […] destiné par le fabricant à être utilisé chez l'homme à des fins médicales […] ». EPP : Evaluation des Pratiques Professionnelles : consiste en l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de Santé. Elle a pour but l’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé. Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins et de la prévention et plus généralement la santé publique dans le respect des règles déontologiques. Efficacité : Niveau de réalisation des activités planifiées et d’obtention des résultats escomptés. Efficience : Rapport entre le résultat obtenu et les ressources utilisées. Évènement évitable : Jugement de valeur accepté par la collectivité compte tenu des pratiques et savoirs médicaux recommandés dans des circonstances données et à un moment donné par la communauté scientifique. Évènement indésirable : Constitue un évènement indésirable associé aux soins tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement. EPR : Évènement Porteur de Risque Fiche technique : Document qui expose de façon succincte l’ensemble des caractéristiques techniques d’un équipement, d’une machine. Formulaire : Support qui permet de renseigner une série d’informations. Le formulaire est un imprimé qui, une fois rempli, devient un enregistrement. GED : Gestion Electronique Documentaire GDR : Gestion Des Risques HAS : Haute Autorité de Santé HACCP : Hazard Analysis Critical Control Point (identification des risques pour la maîtrise des points critiques) IPAQH : Indicateurs de Performance pour l'Amélioration de la Qualité Hospitalière IPAQSS : Indicateurs pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins MCO : Médecine, Chirurgie, Obstétrique Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 6/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Management de la qualité : Activités coordonnées permettant d’orienter et de contrôler un organisme en matière de qualité. Mode opératoire : Document qualité intégré au système documentaire, décrivant comment doit être effectuée une tâche donnée à un poste déterminé = protocole = instruction. PDCA : Plan (planifier), Do (faire), Check (vérifier), Act (agir) = roue de DEMING : méthode de conduite et d’amélioration continue de projet. Procédure : Manière spécifiée d’effectuer une activité ou un processus. Une procédure couvre généralement plusieurs fonctions et/ou postes de travail. Elle fait généralement référence à des documents complémentaires tels que des modes opératoires, des instructions, des consignes. Processus : Ensemble d’activités corrélées ou interactives qui transforme des éléments d’entrée en éléments de sortie. Protocole : Document Qualité intégré au système documentaire, décrivant comment doit être effectuée une tâche donnée à un poste déterminé = instruction = mode opératoire. Qualité : Aptitude d’un ensemble de caractéristiques intrinsèques à satisfaire des exigences. Risque : Probabilité de survenue d’un incident. Situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs événements dont l’occurrence est incertaine. Risque a priori : Démarche de gestion des risques a priori : démarche préventive axée sur l’analyse et la mise en œuvre de mesures susceptibles d’empêcher ou de limiter la survenue d’évènements indésirables. Risque a postériori : Démarche de gestion des risques a postériori : démarche réactive ou corrective axée sur l’analyse rétrospective des évènements indésirables et le traitement des causes identifiées. RMM : Revue de Morbidité-Mortalité SSR : Soins de Suite et de Réadaptation Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 7/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Engagement de la direction La direction joue un rôle majeur dans la politique et la démarche Qualité. Le gérant ainsi que l’attachée de direction participent aux diverses réunions Qualité : Comité CLIN, Comité gestion des risques, Comité CRUQ, Comité EPP… Par le rôle et les missions des directeurs adjoints, la qualité est le cœur de la prise en charge des patients et du processus de soins. Les démarches d’évaluation internes (d’audit et d’enquête) ont été instaurées afin d’optimiser l’ensemble des processus et des ressources de soins. La qualité plus qu’une démarche, est un outil de pilotage au service des manageurs de soins et de la direction. Engagement du corps médical Le corps médical participe de manière active à la démarche Qualité. Impulsés par les chefs de service, les médecins participent à l’ensemble des réunions Qualité (séminaires, Comités et Commissions qualité). Pour le Centre de Rééducation de Sainte Clotilde c’est un véritable point fort. Lors de la certification V2, la Haute Autorité de Santé nous a fait part de cette valeur ajoutée dont nous disposons. Présentation générale de l’établissement Le Centre de Rééducation Sainte Clotilde est un établissement de soins de suite et de réadaptation. Il prend en charge chaque jour plus de 120 patients, en hospitalisation complète (23 lits) ou en hôpital de jour. Le Centre de Rééducation est une référence dans le secteur de la rééducation et de la réadaptation. Depuis les nouvelles autorisations des établissements SSR, le Centre a obtenu en 2010 par l’Agence Régional de Santé 3 spécialités : 1. Affection locomoteur 2. Affection des maladies cardiovasculaires 3. Affection des maladies respiratoires. Le Centre a obtenu également une autorisation en éducation thérapeutique pour les secteurs cardiovasculaires et respiratoires. Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 8/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Organigrammes (Cf Annexes) Organigramme de l’établissement Organigramme Qualité – Responsabilités : Politique et Objectifs Qualité : Le Centre de Rééducation Sainte Clotilde a fait de la démarche Qualité son axe prioritaire de management des projets. La démarche Qualité est continue depuis l’ouverture du centre. Elle est distincte de la démarche de certification qui a lieu tous les 4 ans. 5 objectifs sont fixés dans le cadre de cette démarche continue de la qualité : 1- Améliorer les pratiques professionnelles et les évaluer ; 2- Assurer la sécurité des patients et des usagers ; 3- Informer, communiquer et manager ; 4- Répondre aux droits et besoins du patient ; 5- Dynamiser les équipes autour du projet d’établissement et de service. L’engagement de la démarche Qualité s’appuie sur : La dynamique des services : des réunions régulières et actives sur l’ensemble des domaines (sécurité, infections nosocomiales, diététique, douleur, amélioration de la prise en charge, management, …) ; Le management participatif et l’implication de la direction (participation des professionnels aux projets de service, qualité, sécurité, …) ; La dynamique des projets de service conduits par les chefs de service (évaluation annuelle) ; La dynamique d’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) depuis l’ouverture. Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 9/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde La coordination de la démarche Qualité La qualité est managée dans une démarche de proximité à travers les projets de service mais aussi à partir de Comités d’Etablissement structurés (Comité gestion des risques, Comité Ethique, CLAN, CLUD, EPP, CRUQ). Les Commissions de service : Les services mettent en place des réunions de travail sur les thèmes des différents Comités (gestion des risques, EPP, CLAN,…). Ces réunions sont préparatoires ou finalisent les Comités d’Etablissement. Ainsi chaque service participe à la mise en œuvre des actions Qualité des Comités Qualité. Pilotage de la démarche Qualité : - Christophe FORTE – Directeur Adjoint Unité Médicale Neuro-Locomoteur - Sébastien MAUNIER – Directeur Adjoint Unité Médicale Cardio-Respiratoire - Isabelle LENA – Assistante Qualité Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 10/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Organisation des Comités Plusieurs Comités sont mis en place depuis 2001 : - Le Comité gestion des risques - Le Comité Ethique - Le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) - Le Comité de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN) - Le Comité Relation des Usagers et Qualité de la Prise en Charge (CRUQ) - Le Comité Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) Composition des Comités : Membres permanents : l’ensemble des cadres. Membres spécifiques : d’autres membres sont spécifiques des Comités (ingénieur biomédical en gestion des risques, psychologues en Ethique, diététiciennes en CLAN…). Lien entre les Commissions de service et les Comités d’Etablissement : Chaque service se réunit en Commission de service (ou réunion de service) pour : Mettre en œuvre les axes d’amélioration proposés par les Comités ; Uniformiser les pratiques ; Apporter ses spécificités. Politique de la gestion des risques et Objectifs : La gestion des risques est une démarche coordonnée où tous les acteurs médicaux et non médicaux unissent leurs efforts pour tendre vers un risque maitrisé. La gestion des risques du Centre de Rééducation Sainte Clotilde est centrée avant tout vers l’analyse du risque a priori. C’est le risque identifié comme potentiel, avant qu’il survienne. Le Centre de Rééducation a aussi mis en place une démarche rigoureuse d’analyse des événements indésirables survenus. Ces analyses concernent autant les événements graves que les événements potentiellement graves. L’ensemble des professionnels est invité à déclarer les événements indésirables dans une démarche non punitive et d’amélioration continue. Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 11/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Le Centre de Rééducation développe une culture qualité sécurité, à travers 3 aspects : - Psychologiques ; Comportementaux ; Organisationnels. Une veille réglementaire sanitaire : En coordination avec l’ARS, le Centre de Rééducation participe à l’ensemble des démarches concernant la veille sanitaire du département. Il met en place des mesures de protection de la population dans le cas notamment des maladies ou infections transmissibles. Il a, dans ce sens, organisé une gestion de crise lui permettant de réagir le plus rapidement possible à des événements majeurs. La coordination de la gestion des risques regroupe : - Les risques infectieux : dans le cadre du CLIN Les risques liés aux soins La COVIRIS (Coordination des Vigilances et Risques) Les événements indésirables La cellule de crise et les risques exceptionnels Les risques Etablissement et les risques liés aux activités hospitalières La fonction de coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins : - assurée par le Directeur Adjoint, après avis de la CME, - contribue par son expertise méthodologique à la définition des orientations stratégiques de l’établissement en matière de qualité et de sécurité des soins et à l’élaboration du programme d’actions pour la qualité et la sécurité des soins, - identifie et veille à la diffusion de l’expertise méthodologique relative à la prévention, l’identification, l’analyse, la récupération et la réduction des évènements indésirables associés aux soins, Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 12/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde - participe à l’identification des risques a priori en collaboration avec les différents experts pour la définition du programme d’actions et de ses indicateurs de suivi, - contribue à l’organisation et au développement du recueil de données internes en lien avec la sécurité des soins, - veille à l’analyse des évènements indésirables en relation avec celle des plaintes et des réclamations, avec les pôles et les secteurs d’activités, - veille à la mise en œuvre du programme d’actions en collaboration avec les différents experts, personnes ressources et les chefs de projets identifiés dans le programme, - coordonne une veille scientifique et réglementaire. Surveillance des risques au CRSC Dans le cadre de la surveillance du risque et de signalement des événements indésirables, le Centre de Rééducation fait appel à des approches classiques : - Approches par le dysfonctionnement (signalements, recueils plaintes, enquêtes, …) Approches par le processus (parcours de soins, repérages des situations à risques, …) Approches par comparaison à un référentiel (audit clinique, analyse de scénario, ...) Approches par les indicateurs (questionnaires de satisfaction, indicateurs généralisés, …) Formalisation de la démarche sécurité des soins - Un guide, projet « Qualité – Sécurité des soins » est réalisé. Il formalise la démarche globale et coordonnée de la gestion des risques au Centre de Rééducation Sainte Clotilde. - Des livrets de protocoles sont réalisés par catégorie de risques (3). Implication de la CME La conférence médicale d’établissement (CME) est informée sur les matières suivantes : - les bilans d’analyse des événements indésirables, notamment ceux survenus dans l’établissement, - la programmation de travaux, de l’aménagement de locaux ou de l’acquisition d’équipements susceptibles d’avoir un impact sur la qualité et la sécurité des soins. Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 13/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde La CME contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, notamment en ce qui concerne : - la gestion globale et coordonnée des risques visant à lutter contre les infections associées aux soins et à prévenir et traiter l’iatrogénie et les autres événements indésirables liés aux activités de l’établissement, - les dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire, - la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles, - la prise en charge de la douleur, - le plan de développement professionnel du personnel médical, salarié de l’établissement. Implication du CHSCT En dehors de ses rôles propres, le CHSCT fait partie du Comité gestion des risques et participe activement à l’élaboration de la politique gestion des risques et la mise en œuvre des plans d’actions. Politique CLIN et Objectifs Missions du CLIN : Le CLIN est intégré à la coordination de la gestion des risques de l’établissement. Ses actions principales concernent : - La surveillance des infections nosocomiales et la prévention des risques croisés ; - Le dépistage des BMR ; la surveillance des IAAS (Infections Associées aux Actes de Soins) ; - La surveillance recommandations ; sur la consommation des antibiotiques et l’application des - La surveillance de l’eau de consommation et de la piscine (légionelles, micro revivifiables, critères physicochimiques, …) ; - La surveillance des prélèvements de surfaces et du linge, en collaboration avec D2R (Dupond Restauration Réunion) ; - La surveillance et la prévention des Toxi Infections (TIAC) en collaboration avec D2R ; - La participation à la mise en place et surveillance du circuit des déchets (y compris effluents, …). Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 14/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Politique CLIN au Centre de Rééducation : Le CLIN implique l’ensemble du personnel à travers la participation d’une équipe opérationnelle, des actions de sensibilisations, de formations et d’informations. Il participe à l’élaboration de processus sécurité transversaux et impliquant des activités transversales (logistiques, soins, restauration). Il participe à la coordination de la gestion des risques, au sens plus large que les risques liés aux soins. Politique de la gestion des risques liés aux soins et Objectifs Lors de la cartographie des risques, le Centre de Rééducation a identifié des risques liés aux soins, importants soit par leur gravité, soit par leur fréquence. On retrouve les risques suivants : Les risques de chute ; Les risques de fugue ; Les risques liés à l’administration des médicaments ; Les risques liés à l’identitovigilance. 1- Les risques de chute La chute a été identifiée comme un risque important du fait de sa fréquence et son caractère potentiellement inévitable en rééducation fonctionnelle. Le service de rééducation fonctionnelle travaille sur ce risque depuis 2006, des protocoles de prévention et d’identification de ces risques sont mis en place. Quels sont les patients les plus fréquemment concernés ? Les patients ayant une pathologie neurologique, sensorielle (visuelle, …) Les personnes agées,… A quel moment réaliser un test de dépistage des troubles de l’équilibre ? Dans la semaine de l’entrée, un test d’équilibre permettant une évaluation du risque potentiel de chute est réalisé. Par qui et comment ? Le kinésithérapeute et/ou l’ergothérapeute référent évalue(nt) le patient à l’aide d’un test d’équilibre. Ils évaluent les fonctions supérieures, les troubles visuels, les retournements, les transferts en position assise et debout, ainsi que la marche. Un formulaire est saisi dans le dossier médical. En fonction des résultats obtenus, des mesures sont mises en place par le thérapeute sous couvert d’une prescription médicale en ce qui concerne le maintien au fauteuil et les barrières du lit. Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 15/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Si le patient a un risque de chute, le thérapeute l’indique dans le dossier de celui-ci (formulaire « Risque lié au patient »). 2- Les risques liés à l’administration des médicaments : Une évaluation (EPP) est en cours de réalisation sur les procédures et vérifications mises en oeuvre lors de l’administration des médicaments. 3- Les risques liés à l’idenditovigilance : Une attention est demandée, et des procédures de vérification sont exigées, afin d’éviter les erreurs d’identification des patients, d’autant que les homonymies sont fréquentes à La Réunion. Ce risque est lié aux risques d’administration du médicament, mais pas seulement (examen pour un patient non concerné, …). 4 – Les risques liés aux fugues : Les patients circulent dans un établissement ouvert. La liberté de circuler doit être respectée. Pour autant, une vigilance est accrue pour les patients à risque de fugue. L’ensemble du personnel est concerné par les mesures prises (accompagnement par les brancardiers, identification sur le dossier médical, identification à l’accueil). Politique liée aux vigilances sanitaires (COVIRIS) et Objectifs La Coordination des Vigilances et Risques (COVIRIS) est intégrée à la coordination de la gestion des risques. Le COVIRIS est une coordination obligatoire avec l’AFSSAPS (ANSM), pour la surveillance des risques spécifiques. L’AFSSAPS (ANSM) a en charge huit vigilances différentes, toutes définies dans le code de la santé publique. Les vigilances concernant les activités du Centre de Rééducation sont : la pharmacovigilance pour les médicaments à usage humain et les matières premières à usage pharmaceutique l’hémovigilance pour l’ensemble de la chaîne transfusionnelle du prélèvement du donneur au suivi post-transfusionnel du receveur de produits sanguins labiles la matériovigilance pour les dispositifs médicaux et les produits thérapeutiques annexes Le pharmacien est en charge du suivi de ces vigilances. Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 16/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Politique liée à la gestion de crise et organisation Organisation et fonctionnement La cellule de crise se réunit lors d’un évènement grave ou potentiellement grave, interne ou externe à l’établissement. Caractéristiques de ces événements graves : Ils peuvent mettre en cause le diagnostic vital d’usagers, patients, ou personnels ; Ils sont susceptibles d’entraîner la fermeture partielle ou totale d’un service ; Ils nécessitent une organisation immédiate pour lever l’événement et réduire les risques. La réactivité est majeure, c’est pourquoi la cellule de crise se réunit dans l’heure qui suit la déclaration. La composition : - Fernand Marie MEHEZ - Gérant ; - Sébastien MAUNIER - Directeur Adjoint UM Cardio Respiratoire ; - Christophe FORTE - Directeur Adjoint UM Neuro-Locomoteur ; - Dr Benoît DEGRENDEL - Pharmacien, président du CLIN ; - Dr Sophie GOGUILLOT - Médecin généraliste. Quorum nécessaire : La direction est systématiquement représentée par un des membres de la direction (gérant – directeurs adjoints). Le pharmacien est présent (ou son remplaçant). En son absence, la réunion de crise peut être réalisée ; un pharmacien de la clinique sera ensuite sollicité. En l’absence du médecin référent, un médecin présent est appelé à intervenir. Un mail permet de coordonner les actions auprès des instances : [email protected] Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 17/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Politique de la gestion des événements indésirables et organisation Dans le cadre du développement de la culture qualité sécurité, le Centre de Rééducation Sainte Clotilde favorise la déclaration des événements indésirables, par des actions de communications et dans un contexte non punitif. Définition d’un événement indésirable : Un événement indésirable lié aux soins peut être défini comme un événement défavorable pour le patient, plutôt consécutif aux stratégies et actes de diagnostic, de traitement, de prévention, ou de réhabilitation qu’à l’évolution naturelle de la maladie. Un événement indésirable est considéré comme « grave » à partir du moment où il est susceptible d’entraîner une prolongation de l’hospitalisation, s’il peut être à l’origine d’un handicap ou d’une incapacité à la fin de l’hospitalisation ou s’il est associé à une menace vitale ou à un décès. A été considéré comme « évitable », un événement indésirable qui ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de cet événement. Principes et organisations au Centre de Rééducation Sainte Clotilde : La déclaration d’événement indésirable est une obligation. On distingue 2 types d’évènements indésirables : - Évènement lié au patient - Évènement lié au personnel Les événements liés aux patients sont séparés des évènements liés aux personnels. Les déclarations se font sur le dossier médical informatisé pour les évènements liés aux patients et sur un document papier pour les autres (document à remettre à Nathalie PODEVIN). Chaque évènement indésirable grave fait l’objet d’une analyse méthodologique, en équipe de cadres, avec les personnes concernées. L’annonce du dommage associé aux soins est organisée par l’équipe médicale en charge du patient. L’ensemble de l’équipe thérapeutique du patient est impliqué dans l’accompagnement du patient (mais pas dans l’analyse : uniquement les personnes concernées). Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 18/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Traitement des analyses : Les événements indésirables graves sont analysés dans les 24h qui suivent la déclaration. Les événements indésirables potentiellement graves sont analysés tous les mois, après information des personnes concernées. 3 niveaux de gravité : - Sans gravité : sans conséquence pour le patient. - Presque accident grave : entraîne une gêne pour le patient, peut modifier sa prise en charge. Evénement qui aurait pu être potentiellement grave. - Accident grave : modifie la morbidité du patient, entraîne une augmentation de la durée d’hospitalisation, peut aller jusqu’au décès du patient. Qui déclare l’événement lié au patient ? Toute personne témoin de l’événement. Comment ? Sur le dossier médical. A qui ? En RF : Nathalie PODEVIN – responsable Kiné En cardio : Mme Danièle LEFEBVRE – Cadre IDE Le suivi de l’ensemble des événements graves liés aux soins est coordonné par Nathalie PODEVIN. Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 19/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Gestion des « risques Etablissement » Cartographie des risques : Les risques du Centre de Rééducation Ste Clotilde sont regroupés selon 3 catégories : 1- Les risques liés aux soins 2- Les risques liés à l’établissement et son environnement 3- Les risques liés aux systèmes et organisations. Parmi les risques liés à l’établissement et son environnement, on retrouve les risques suivants : - Alimentaires (également dans le risque lié aux soins) ; - Incendie ; - Les risques liés aux réseaux (eau, électricité, effluents, …) ; - Les risques exceptionnels (cyclones, …) ; - Les autres risques identifiés dans le Document Unique (DU) ; -…. Le CHSCT est impliqué dans l’identification des risques liés à l’environnement et participe à la gestion de ces risques. Parmi les risques liés aux systèmes et organisations, on retrouve notamment : - Les risques liés aux dossiers médicaux ; - Les risques liés à la gestion documentaire, aux connaissances et respect des protocoles ; - Les risques liés à l’organisation des services ; -…. Politique du Comité EPP et Objectifs L’Evaluation de la Pratique d’un Professionnel de santé consiste à analyser son activité clinique réalisée, par rapport aux recommandations professionnelles disponibles, actualisées. L’ensemble des médecins est impliqué dans la mise en œuvre d’EPP. La démarche EPP a été étendue à l’ensemble des professionnels, de manière participative et interdisciplinaire. Cette évaluation s’inscrit dans une dynamique d’amélioration de la qualité des soins conduite à différents niveaux : le système de santé publique (macro), l’organisation des soins en réseau entre différents professionnels (méso) et la pratique clinique (micro) (réf OMS 2008) L’EPP est pilotée au Centre par le corps médical. Deux commissions de service (1 par unité médicale) ont été mises en place et coordonnées par les Directeurs Adjoints. Chaque médecin se doit de piloter une EPP au sein de son activité médicale. Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 20/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde L’année 2012 sera caractérisée par la mise en place d’EPP au niveau du management et de la qualité des soins. Fiche Projet : Pour chaque EPP de l’établissement, une fiche projet telle que ci-dessous est proposée. Lors de la 1ère réunion de chaque groupe, elle doit servir à préciser ce que sera l’EPP, l’organisation du groupe, le rôle et la participation de chacun des membres. (Cf Annexes) Politique CLUD et Objectifs Missions du CLUD : Le CLUD du Centre de Rééducation Sainte Clotilde définit au sein de l’établissement une politique cohérente en matière de prise en charge de la douleur et des soins palliatifs (en coordination avec les services externes adaptés). Il veille à la promotion et à la mise en œuvre des actions dans ce domaine. Il travaille en collaboration avec le comité du médicament notamment. Ses actions principales : Proposer des objectifs en terme d’amélioration des pratiques ; Evaluer les actions de lutte contre la douleur ; Promouvoir les actions de formation continue des personnels de santé et donner son avis sur les projets d’acquisition de dispositifs médicaux et matériels nécessaires au traitement de la douleur ; Assurer la liaison avec la prise en charge des soins palliatifs et autres problématiques transversales de soins, en relation avec les autres réseaux de soins ; Etablir un bilan annuel des actions engagées ; Informer des résultats des actions entreprises, sensibiliser le personnel. Le programme d’actions du CLUD du Centre de Rééducation est centré autour de : 1. La Prévention et Traitement de la douleur : élaboration et mise en œuvre de protocoles et de recommandations de bonnes pratiques destinés à tous les secteurs de soins. 2. La Définition d’actions d’information et de formation continue : de l’ensemble des professionnels du CRSC en matière d’évaluation et de traitement de la douleur. 3. L’Evaluation périodique des actions de lutte contre la douleur : dont les résultats seront utilisés pour l’élaboration de programmes ultérieurs d’actions. 4. Enquêtes de satisfaction : prise en compte de l’attente des patients en favorisant les enquêtes de satisfaction et la diffusion de l’information sur la prise en charge de la douleur au CRSC. Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 21/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Politique du Comité Ethique et Objectifs Le Comité d’Ethique du Centre de Rééducation a un rôle de conseil et d’aide à la décision auprès des thérapeutes et des équipes soignantes et de rééducation, qui sont confrontés à un problème ou à une question éthique difficile. Il donne des avis, pris à l’issue d’une réflexion pluridisciplinaire. L’avis du Comité d’Ethique n’est qu’un « éclairage », une aide à la décision dans une situation particulière. Il ne constitue jamais une directive ni une « autorisation », la décision finale appartenant toujours à l’équipe soignante. Il peut participer à l’organisation de sessions de formation. Il contribue à l’affirmation d’une culture éthique au sein de l’établissement. Il est également dans ses attributions l’examen, pour avis, des protocoles de recherche observationnels, qualifiés de « non interventionnels », ne correspondant pas à un essai clinique tel que défini par la loi. En effet, ces protocoles ne relèvent pas de la compétence directe d’un Comité de protection des personnes, dans le cadre actuel de la loi, mais l’avis d’un Comité d’Ethique peut être nécessaire pour l’acceptation d’une publication dans une revue médico-scientifique. Les actions principales du Comité Ethique du Centre de Rééducation Ste Clotilde : Il veille à la promotion de la bientraitance et à la mise en œuvre des actions dans ce domaine. Il travaille en collaboration avec le comité de gestion des risques et de déclaration des événements indésirables. Discussion de cas Dans le cadre de la prise en charge, certaines situations conduisent à se poser des questions d’ordre éthique. Le Comité peut être interrogé à propos de situations individuelles par des personnes participant au fonctionnement de l’institution. Problèmes d’ordre général et choix institutionnels Outre les analyses de situations particulières, le Comité peut traiter de questions plus générales ainsi que des choix institutionnels donnant lieu à des questionnements éthiques. Il peut formuler des propositions à ce sujet. L’information et la formation Concernant les travaux effectués, le Comité donne des informations à toute personne intéressée, à l’exclusion de toute donnée à caractère nominatif. Il fournit des renseignements concernant les publications, la documentation et la sitographie spécialisées dans le domaine éthique. Des formations pourront être organisées pour les personnes ou les groupes qui en feront la demande. Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 22/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Débats publics, café Ethique Des débats pourront avoir lieu lors de rencontres avec le personnel et/ou avec les patients. Le programme d’action du Comité Ethique : Mise en place de débats Ethique ; Mise en place du Comité Ethique (rôle, définition, …) ; Formation du personnel ; Promotion de la bientraitance. Politique du CLAN et objectifs Le CLAN du Centre de Rééducation Sainte Clotilde définit au sein de l’établissement une politique cohérente en matière de prise en charge diététique et nutritionnelle. Il veille aussi à la promotion et à la mise en œuvre des actions dans ce domaine. Mettre en place une approche commune et transversale de la fonction alimentation : Il travaille en collaboration avec D2R (Dupond Restauration) pour assurer une continuité thérapeutique adaptée en restauration collective. Communiquer sur l’alimentation : Le CLAN stimule des campagnes de communication en direction des personnels de l’établissement sur l’importance de la fonction alimentation, notamment dans le cadre de la dénutrition. Il participe à la mise en place d’indicateurs, nationaux ou propres à l’établissement, ainsi qu’à la mise en place d’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP). Les actions principales du CLAN du Centre de Rééducation : 1. Evaluation des programmes d’éducations thérapeutiques adaptés, individuels et collectifs ; 2. Mise en place de bilans et programmes annuels sur la prise en charge diététique et nutritionnelle, dans les différentes unités ; 3. Mise en place de bilans et programmes annuels de la restauration collective D2R ; 4. Mise en œuvre du plan d’actions d’améliorations. Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 23/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde La CRUQPC : Missions et Objectifs La CRUQ : la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge. La principale mission de la CRUQ est de veiller au respect des droits des usagers et de faciliter leurs démarches. Ainsi, lorsqu’une plainte ou une réclamation est adressée à l’établissement, les réponses apportées par les responsables doivent être mises à la disposition des membres de la commission de la CRUQ. La CRUQ a également d’autres missions : Elle examine les plaintes et réclamations ne présentant pas le caractère d’un recours gracieux ou juridictionnel. Pour cela, la commission peut rencontrer le plaignant si elle le juge utile. Au vu du dossier, elle formule des recommandations pour apporter une solution au litige. Elle contribue à l’amélioration de la politique d’accueil et de prise en charge des patients et de leurs proches. Elle travaille également sur l’élaboration des outils de recueil d’indicateurs de la satisfaction des patients. La Commission rédige chaque année un rapport sur son activité et sur le respect des droits des usagers au sein de l’établissement. Le membre usager du Centre de Rééducation Sainte Clotilde : Mme Odette FOLIO Contacter notre usager Mme Odette FOLIO Mail : [email protected] La satisfaction des patients Chaque année un rapport annuel est réalisé sur la satisfaction des patients. Un questionnaire de satisfaction est traité et analysé a la sortie du patient. Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 24/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Management de la Qualité et Evaluation La certification La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de Santé (HAS) est une procédure d’évaluation externe des établissements de santé. Elle est obligatoire et intervient périodiquement tous les 4 ans. Sur la base d’un référentiel élaboré par la HAS, le manuel de certification, elle a pour objectifs de : mettre en place un système d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, atteindre un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La certification n’établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. Elle ne note pas les professionnels de santé et ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle. Il s’agit d’une évaluation globale et non de la labellisation de chacune des activités de l’établissement. Le rapport de certification contribue à l’information des autorités de tutelle et du public sur : la mesure du niveau de qualité et de sécurité des soins de l’établissement, la dynamique développée par l’établissement. Il est un levier pour aider les établissements de santé à conduire leurs actions en termes d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. L’établissement est entré dans une démarche continue de la qualité. Il met en œuvre le plan d’actions proposé à l’issue de la certification V2, tout en développant les nouvelles exigences de la HAS en terme de : - Pratiques Exigibles Prioritaires ; l'Evaluation des Pratiques Professionnelles ; La qualité de vie au travail ; Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins ; Le développement durable ; Démarche éthique ; Le management de la qualité ; L’affichage d'objectifs prioritaires d'amélioration de la sécurité des soins ; La valorisation de la prise en compte des maladies chroniques et de l'éducation thérapeutique des patients ; Le renforcement de l'évaluation des activités à risque. Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 25/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Pratiques exigibles prioritaires Les indicateurs généralisés Les critères relatifs aux EPP Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 26/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Les indicateurs Parmi les indicateurs on retrouve : - les indicateurs de qualité généralisés par la HAS - les indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales - Les indicateurs et tableaux de bord à des fins de pilotage de l’établissement ou dans le cadre de démarches d’EPP a) Les indicateurs de qualité des soins généralisés par le ministère de la santé et la Haute Autorité de Santé (HAS) reposent sur des objectifs prioritaires de santé publique et d’organisation des soins, associés à des possibilités d’amélioration. Ces indicateurs permettent un suivi dans le temps et des comparaisons entre établissements, facteurs d’amélioration de la qualité et de sécurité des soins. Les résultats de ces indicateurs qualité des soins servent donc à : informer les usagers de l’hôpital, mobiliser les professionnels de santé pour améliorer les pratiques et mettre en place des actions correctives, orienter les politiques des pouvoirs publics. Le Centre de Rééducation Sainte Clotilde met à disposition du public les résultats de ses indicateurs Qualité. b) Les indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales : Sont suivis par le pharmacien. TABLEAU DE BORD ICALIN : Score Agregé, ICALIN, ICSHA, ICATB, IBMR c) Les Indicateurs et tableaux de bord à des fins de pilotage de l’établissement ou dans le cadre de démarches d’EPP : L’établissement a engagé depuis l’ouverture une démarche d’évaluation des pratiques à travers la mise en place d’indicateurs qualité de la prise en charge. Cette démarche est conduite avec les chefs de service, les médecins et le personnel de soins et de rééducation. Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 27/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Les audits Le terme d’audit est passé dans le vocabulaire courant, similaire à « évaluation ». En définitive il existe une multitude de procédés pour évaluer la qualité dans les établissements, en fonction des différentes approches : - Approche par les processus ; Approche par comparaison ; Approche par les problèmes ; Approche par les clients ; Approche par les coûts ; Approche managériale ; Le Centre de Rééducation s’appuie sur les différentes méthodes (ACC, AC, RMM, …) pour évaluer les démarches qualités entreprises. L’ensemble des évaluations est mené en fonction : - des exigences de la HAS ; - des problématiques identifiées (gestion des risques, …) ; - des projets managériaux envisagés ; - des suivis à réaliser. Tout cela dans une démarche priorisée. Les plans d’actions et rapports d’activités Les plans d’actions Qualité sont présentés à l’ensemble des cadres et médecins à l’occasion d’un séminaire annuel. Ces plans d’actions sont également présentés à l’ensemble du personnel. Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 28/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Cartographie des processus spécifiques : Évènements indésirables Circuit des plaintes Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 29/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Communication et Gestion documentaire La Gestion documentaire repose sur : 1- Le site internet du Centre de Rééducation : Les programmes et bilans d’actions sont mis en ligne par comité et pour chaque année. 2- Une arborescence Serveur : Les protocoles sont regroupés en livrets (5 livrets en RF). Les livrets sont mis à jour et imprimés. Ils sont disponibles sous format papier auprès des professionnels. Formation du personnel La formation Qualité repose sur : 1- Un plan de formation Qualité, validé chaque année 2- La formation lors de l’intégration des nouveaux 3- Des formations internes (méthodologie, …). Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 30/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Evaluation du système Qualité Le manuel va permettre d’évaluer l’ensemble de la démarche Qualité du Centre de Rééducation Sainte Clotilde. Une évaluation de la culture Qualité sera entreprise à partir des éléments du manuel Qualité notamment, et des formations informations Qualité réalisées. Diffusion du manuel Qualité Le présent manuel est présenté en séminaire, pour avis aux médecins, cadres managériaux, responsables, ainsi qu’aux représentants des instances (CME, CHSCT, DP). Il fait l’objet de modification annuelle. Il est présenté aux unités, après avis des instances. Il est disponible sur le site internet du Centre de Rééducation Sainte Clotilde. Présentation pour avis à la CME Présentation pour avis aux DP Présentation pour avis au CHSCT Diffusion aux cadres managériaux, responsables et médecins Diffusion au personnel Présentation aux nouveaux arrivants Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 31/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Annexes : Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 32/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Fiche projet d’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 33/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 34/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 35/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Organisation des Comités Qualité : Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 36/37 Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER 37/37