a) Les indicateurs de qualité des soins généralisés par le ministère

Manuel Qualité – Centre de Rééducation Sainte Clotilde
Rédaction-Elaboration CRSC® : C.FORTE - S.MAUNIER
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MANUEL QUALITE
Centre de Rééducation Sainte Clotilde
Rédaction
Version 1.01
Date
29/06/2012
Christophe FORTE
Directeur Adjoint
Sébastien MAUNIER
Directeur Adjoint
Isabelle LENA
Assistante Qualité
Approbation
Date
29/06/2012
Fernand Marie MEHEZ
Gérant
Dr Pierre DUMONT
Chef de service
Dr P. BLANC
Chef de service
Pour Avis
Date
29/06/2012
Membres DP-CE
Membres CME
Dr BENAICH
Président CME
Membres
CHSCT
Mise à jour
Version 1.02
Date
Date de diffusion
Destinataires
Gérant – Chefs de service –
Instances – Médecins – Managers

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PLAN
Objet du manuel Qualité
Domaine et périmètre d’application
Lexique des termes et définitions
Engagement de la direction & du corps médical
Présentation générale de l’établissement
Organigrammes
Politique et Objectifs Qualité
Organisation des Comités
Politique de la gestion des risques et Objectifs :
Surveillance des risques au CRSC
Formalisation de la démarche sécurité des soins
Implication de la CME
Implication du CHSCT
Le CLIN : Politique et Objectifs
La gestion des risques liés aux soins : Politique et Objectifs
Les vigilances sanitaires (COVIRIS) : Politique et Objectifs
La gestion de crise : Politique et organisation
La gestion des événements indésirables : Politique et organisation
La gestion des « risques Etablissement »
Comité EPP : Politique et Objectifs
Le CLUD : Politique et Objectifs
Le Comité Ethique : Politique et Objectifs
Le CLAN : Politique et Objectifs
La CRUQPC : Missions et Objectifs

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Management de la Qualité et Evaluation
La certification
Les indicateurs
Les audits
Les plans d’actions et rapports d’activité
Cartographie des processus spécifiques
Evènements indésirables
Circuit des plaintes
Gestion documentaire
Formation du personnel
Evaluation du système Qualité
Diffusion du manuel Qualité

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Objet du manuel Qualité
Le présent manuel Qualité a pour objet de décrire la politique Qualité, le fonctionnement du
Système de Management de la Qualité mis en place par la direction du Centre de
Rééducation Sainte Clotilde, ainsi que l’ensemble des dispositions prises pour assurer la
qualité des services rendus aux patients, professionnels et usagers.
La version de référence de ce manuel est accessible sur le serveur du Centre de
Rééducation et sur le site internet www.centre-reeducation.re.
Domaine et périmètre d’application
Le présent manuel Qualité est applicable et concerne :
- Les activités de soins et de rééducation exercées par les unités médicales Cardio
respiratoire et Neuro-locomoteur ;
- Les activités logistiques ;
- Les activités dites de support et administratives (ressources humaines, informatique,
comptabilité, gestion, ...).
Domaine d’exclusion :
- les activités de restauration, de lingerie, et d’hygiène : seules les fonctions de
coordination (entre la société prestataire Dupond Restauration et le CRSC) et
l’évaluation des démarches Qualité HACCP entreprises par ce même prestataire sont
concernées par le manuel Qualité ;
- Les laboratoires et centres radiologiques ;
- Les activités de transports des patients.
Le Centre de Rééducation s’assure que les démarches Qualité et les certifications des
prestataires sont conformes avec les attendus de la HAS et assure une coordination Qualité
régulière avec ces prestataires.
Ce manuel est destiné :
 Aux professionnels
 Aux représentants des usagers
 Aux membres de la CME
 Aux membres du CHSCT
 Aux membres DP-CE

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Lexique des termes et définitions
AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé : a cédé
sa place à l’ANSM depuis le 1er Mai 2012.
ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament (et des dispositifs
médicaux)
AMDEC : Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité
Audit : Processus méthodique, indépendant et documenté, permettant
d’obtenir des preuves d’audit et de les évaluer de manière objective
pour déterminer dans quelle mesure les critères d’audit sont satisfaits.
Méthode qui permet de comparer une pratique, une activité ou une
organisation à un référentiel préalablement déterminé.
Certification des établissements de santé :
Une appréciation indépendante sur la qualité d’un établissement ou,
le cas échéant, d’un ou plusieurs services ou activités d’un
établissement, à l’aide d’indicateurs, de critères et de référentiels
portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les
résultats des différents services et activités de l’établissement.
CHSCT : Comité d’Hygiène de Sécurité et des Conditions de Travail
CLIN : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales
CLAN : Comité de Liaison Alimentation et Nutrition
CLUD : Comité de Lutte contre la Douleur
CME : Commission Médicale d’Etablissement ou Conférence Médicale
d’Etablissement
COMEDIMS : Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles
Culture Qualité Sécurité :
Désigne un ensemble cohérent et intégré de comportements
individuels et organisationnels, fondé sur des croyances et des
valeurs partagées, qui cherche continuellement à réduire les
dommages aux patients, lesquels peuvent être liés aux soins.
COVIRIS : Coordination des Vigilances et Risques
CRUQ-PC : Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise
en Charge
DP – CE : Délégués du Personnel - Comité d’Entreprise