le contenant de la cavite abdominale

L’abdomen (cours du 12 janv. 06)
Zones fragiles, points faibles de la paroi abdominale :
- Région ombilicale
- Région inguinale
- Région fémorale
a) La région ombilicale
Vue postérieure de l’ombilic
Anneau fibreux de 10 à 15cm de diamètre, adhérant à la peau en avant, au péritoine en
arrière.
Il est situé sur la ligne blanche, un peu en dessous de son milieu.
Il a :
- un renforcement en cranial : la veine ombilicale (oblitérée après la naissance 
ligament rond)
- un renforcement en caudal : les 2 artères ombilicales latéralement (de même oblitérées
quelques jours après la naissance) ; entre les deux, part l’ouraque, prolongement de la
vessie.
Au niveau de l’ombilic, on trouve un point faible central, susceptible d’entraîner des
hernies ombilicales sans complication grave car l’ombilic n’est qu’un anneau fibreux, non
contractile, et ne peut donc pas étrangler la portion d’intestin faisant hernie.
Près de l’ombilic, la ligne blanche prend un aspect en cannage de chaise, c’est à dire que les
fibres s’entrecroisent, en déterminant de petites lacunes :
 les hernies de la ligne blanche
établissant une communication avec la cavité abdominale
Cet aspect en cannage de chaise de la ligne blanche disparaît progressivement en remontant
vers le processus xiphoïde
b) La région inguinale
Canal inguinal : interstice dans l’épaisseur de la paroi abdominale,
Situé :
- en latéral et cranial de la symphyse pubienne
- en cranial du ligament inguinal et de l’anneau fémoral
Ce canal est oblique en médial et caudal, et fait 4 à 5 cm de long chez l’adulte.
Il laisse passer le cordon spermatique chez l’homme, et le ligament rond de l’utérus chez la
femme.
Il est constitué de 4 parois :
- Paroi caudale : faite du ligament inguinal et remplacé par un fascia, le fascia
transversalis
- Paroi craniale : éléments musculaires et aponévrotiques, constituée des muscles
oblique interne et transverse qui se réunissent en un tendon commun : le tendon
conjoint. Au-dessus passe aussi l’aponévrose du muscle oblique externe.
- Paroi ventrale : aponévrose de ce muscle oblique externe qui s’enroule autour du canal
-
Paroi dorsale : éléments du muscle transverse et de l’oblique interne, mais aussi,
rejoint par des fibres musculaires du muscle grand droit. En profondeur, on retrouve le
fascia transversalis.
Ce canal inguinal présente deux orifices : un superficiel ou anneau inguinal superficiel, et
un profond, au contact de la paroi abdominale. C’est le passage au travers de cet orifice
inguinal profond d’anses intestinales qui va créer des hernies inguinales et chez l’homme, ces
hernies s’appellent : hernies inguinoscrotales (suivant le canal spermatique).
c) La région fémorale
L’anneau fémoral est compris entre :
- le ligament inguinal en cranial
- le ligament pectiné en latéral
- le ligament lacunaire en médial
Dans cet anneau passent les vaisseaux iliaques qui deviennent alors les vaisseaux fémoraux
(artères, veines et ganglions lymphatiques), et en dedans de tous ces éléments vasculonerveux, localisation de hernies fémorales dites encore hernies crurales.
La paroi postérieure ou lombaire :
Cette dernière est limitée
- en médial par les processus épineux des vertèbres lombaires
- en latéral est en continuité avec la paroi ventro-latérale
- en cranial par la 12ième côte
- en caudal par la crête iliaque
Elle est divisée en deux portions : la portion médiale et la portion latérale.
1- La paroi médiale
Constituée par les vertèbres lombaires, avec en arrière, les processus épineux des vertèbres
lombaires.
Il y a entre ces processus épineux et les processus transverses de ces vertèbres une masse
musculaire sacro-lombaire, formée par les muscles érecteurs du rachis, et entourée par une
aponévrose.
En avant, entre le corps des vertèbres lombaires et la face antérieure les processus transverses,
naît le muscle psoas qui va se terminer ensuite sur le petit trochanter du fémur.
En avant encore du rachis, du corps des vertèbres, on retrouve aussi les piliers tendineux du
diaphragme.
2- La paroi latérale
Constituée de plusieurs muscles, de la superficie vers la profondeur :
-
le grand dorsal
les muscles de la paroi ventro-latérale (obliques externe et interne, et le transverse)
dont les prolongements aponévrotiques se terminent sur l’aponévrose des muscles
érecteurs du rachis. Le muscle transverse se finit plus particulièrement sur la pointe
des processus transverses des vertèbres lombaires
- le muscle carré des lombes, naissant de l’extrémité des processus transverses à
nouveau.
La disposition de ces muscles et de leur aponévrose permet de déterminer une voie d’abord
chirurgicale :
 la voie d’abord postérieur du rein
Cette voie permet d’aborder ce rein sans infraction musculaire, juste en traversant les
différentes aponévroses et les différents tendons.
Paroi caudale ou plancher pelvien :
Dit aussi diaphragme pelvien
En périphérie, cette paroi est limitée par l’os coxal, et en son centre, par un plancher
musculaire : le diaphragme pelvien.
L’ensemble des muscles le constituant et de leur aponévrose constitue le périnée profond, luimême recouvert en superficie par des parties plus molles : le périnée superficiel, où se
trouvent les orifices pulvaires, le scrotum et l’orifice anal.
Coupe frontale – vue supérieure du pelvis :
En ventral : symphyse pubienne
En dorsal : sacrum qui plonge dans le petit bassin pour se terminer par le coccyx
En latéral : l’épine ischiatique
Là, se placent les viscères, d’avant en arrière : urètre, organe génital (vagin chez la femme)
puis rectum.
Entre le rectum et les organes génitaux, que ce soit chez l’homme ou la femme, on retrouve
un nodule fibreux important + + + pour la statique pelvienne : le noyau fibreux central du
périnée.
Les structures musculaires :
- le muscle ischio-coccygien, naissant de l’épine ischiatique, se terminant sur le coccyx
ainsi que sur les dernières vertèbres sacrées
- le muscle piriforme (le plus dorsal), partant de la partie supérieure du sacrum, passant
au niveau de la grande incisure ischiatique pour se terminer sur le grand trochanter
- le muscle obturateur interne, partant du foramen obturé, et recouvert (comme tous les
muscles) d’une aponévrose.
- Le muscle élévateur de l’anus comblant l’espace résiduel, constitué de deux portions :
une interne et une externe.
L’interne  naît des branches pubiennes, a un trajet horizontal partant en dorsal, et
se termine sur la face latérale du rectum, sur son sphincter externe. Cette portion
interne envoie aussi des fibres musculaires vers le noyau fibreux central du périnée
L’externe  naît aussi des branches pubiennes, mais aussi de l’aponévrose du
muscle obturateur interne et de l’épine ischiatique. Ses fibres convergent en caudal et
médial, avec un trajet oblique qui l’amène à recouvrir la portion interne de l’élévateur
de l’anus. Cette portion externe se termine sur la face postérieure du rectum et sur le
ligament tendu entre le rectum et la pointe du coccyx : le ligament ano-coccygien.
Ce muscle élévateur de l’anus est FONDAMENTAL pour la continence anale
(volontaire).
Coupe frontale du bassin :
Toujours sur la partie centrale, le rectum, entouré des muscles élévateurs de l’anus, avec la
portion interne verticale, l’externe bien plus verticale, oblique en caudal et médial, et
recouvrant la portion interne pour se jeter enfin sur le sphincter et sur la paroi postérieure du
rectum.
Sur cette coupe, on voit un espace, situé entre les deux portions du muscle élévateur de l’anus
et l’obturateur interne :
 la fosse ischio-rectale, très importante car permet la communication entre le pelvis et la
fesse (région glutéale). Cette communication permet la transmission de tumeur ou d’abcès du
rectum vers la fesse…
Entre les deux portions externes droite et gauche de l’élévateur de l’anus, se dressent de
cloisons verticales, fibreuses, délimitant un espace central où vont se trouver les viscères. Ces
cloisons s’appellent les lames sagittales..
Elles transportent avec elles les plexus nerveux hypogastriques pour l’innervation des viscères
pelviens.
LE CONTENANT DE LA CAVITE ABDOMINALE
La paroi abdominale est tapissée de péritoine, membrane séreuse tapissant la face profonde
de la cavité abdominale mais entourant aussi les viscères contenus dans cette cavité.
Le péritoine, comme toutes les séreuses, est constitué de deux feuillets : le pariétal, sur la
paroi interne de la cavité abdominale, le viscéral recouvrant le tube digestif.
Ce tube digestif est constitué de viscères creux (comme l’intestin) contenant de l’air, et par
opposition des viscères pleins (foie et rate).
1- Les mésos
L’aorte, et en avant l’estomac.
Le feuillet pariétal péritonéal est au contact de la paroi, et recouvre l’aorte, le viscéral entoure
l’estomac. Mais il existe ensuite une continuité entre ces deux feuillets qui se rejoignent par
une lame étroite, où cheminent les vaisseaux et nerfs destinés aux viscères.
 méso, auquel on associe le nom de l’organe entouré du feuillet viscéral rejoignant le
pariétal
Ici, le méso assurant la liaison entre le feuillet viscéral de l’estomac et le feuillet pariétal, il
s’appelle donc le mésogastre.
Il existe de même le méso colon, et le méso entérique (pour l’intestin grêle).
Alimentation entérale : par voie normale, aliments passant donc dans le tube digestif
 Alimentation parentérale : par voie veineuse.
2- Les épiploons
A côté de l’estomac, on retrouve la rate, elle-même aussi entourée d’un feuillet viscéral, qui
comme dans le cas de méso, va rejoindre le feuillet viscéral de l’estomac par une lame étroite
où cheminent à nouveau les vaisseaux et nerfs.
Cette sorte de méso entre deux feuillets viscéraux est appelée épiploon, et dans ce cas là
particulièrement, on parle d’épiploon gastro-splénique.
Il existe de même un épiploon gasto-hépatique.
La cavité péritonéale, bordée de ces deux feuillets, n’existe pas et n’est que virtuelle ; elle
n’est pas ouverte sur l’extérieur, sauf chez la femme, par l’intermédiaire des trompes ( les
ovaires étant intra péritonéaux…).
Ainsi, lors d’une péritonite appendiculaire chez l’homme, on devra opérer, alors que lors
d’une péritonite génitale chez la femme, on se contentera de traiter avec des antibiotiques.
La cavité péritonéale devient réelle dans deux cas :
- un pneumo péritoine : c’est à dire quand de l’air provenant des organes creux lésés par
un traumatisme passe dans la cavité péritonéale. Ce pneumo péritoine peut également
être provoquer lors d’une intervention chirurgicale par laparoscopie ou par célioscopie
- un hémo péritoine : quand du sang entre dans la cavité péritonéale, par lésion et
hémorragie de viscères pleins.
Le péritoine détermine plusieurs espaces dans l’abdomen (coupe sagittale). Il est limité :
En dorsal : les vertèbres sacrées
En avant : le thorax
En bas : la symphyse pubienne
En haut : le diaphragme
En bas : le plancher pelvien
Toutes ces structures sont recouvertes de péritoine, au contact de la paroi.
Ce péritoine délimite deux espaces :
- à l’intérieur, la région intra péritonéale contenant tous les viscères abdominaux
- à l’extérieur, l’espace rétro péritonéal en dorsal (contenant en médial les gros
vaisseaux comme l’aorte, la veine cave inférieure et les vaisseaux lymphatiques, les
nerfs végétatifs, et en latéral, les reins, accompagnés des surrénales et des uretères),
puis l’espace sous péritonéale ou pelvi-sous-péritonéal en caudal (contenant
essentiellement la vessie, les organes génitaux internes, vagin en partie et utérus chez
la femme, prostate et vésicules séminales chez l’homme, puis le rectum)
A- L’espace intra péritonéal :
Vu de face de l’abdomen
Il comprend le colon, formé lui-même de plusieurs parties, et dont la partie supérieure dite
colon transverse, sépare de son méso la cavité abdominale en deux étages :
- l’étage supérieur ou étage sus mésotoïque, contenant l’œsophage abdominal,
l’estomac, le duodénopancréas en grande partie, le foie et la rate (organes dits sus
mésotoïques)
- l’étage inférieur ou étage sous mésotoïque, contenant une petite partie du
duodénopancréas, l’intestin grêle et le colon.