la pathologie vasculaire cerebrale

LA PATHOLOGIE VASCULAIRE CEREBRALE
II. L’observation clinique initiale :
- L’interrogatoire :
*le passé : - accidents cérébraux définitifs -accident avec séquelles- ou transitoires -AIT, accident ischémique
transitoire (avec symptômes brefs de moins de 24h)
- H.T.A (tension artérielle)
- cardiopathie vasculaire ou ischémique, artérite des membres inférieurs
- accidents vasculaires familiaux
- traumatisme
- tabagisme, diabète, dyslipidémies, contraception orale
*le présent : - âge
- prodromes les jours précédents (horaires, notion d’effort)
- début soudain, en marches d’escaliers ou progressif
- céphalées, vomissements, troubles de la vigilance
- mode évolutif des troubles (A.V.C très brutal)
- L’examen :
*cardiovasculaire : - T.A aux deux bras
- auscultation cardiaque : arythmie, souffle (bradycardie=bas, tachycardie=haut)
- palpation des pouls périphériques (pour éliminer occlusions)
- auscultation des artères carotides et vertébrales
A.R.M : angiographie par résonance magnétique ; on injecte produit pour voir système veineux ; examen
topographique et anatomique.
*neurologique (conscience) : - état de vigilance
- signes méningés (nausée, raideur de la nuque, maux de tête)
- importance du déficit neurologique
- topographie des lésions : hémisphériques ou tronc cérébral
*mécanisme : - accident ischémique [k] : lésion cérébrale provoquée par hypoxie
caillot qui bouche l’artère, zone qui n’est plus irriguée
csquence : embolie
athérosclérose
chez jeunes : caillots
chez les plus vieux : l’athérosclérose provoque un rétrécissement du vaisseaux et une sténose.
Tabac,cholestérol…on décide d’agir quand le rétrécissement atteint 70% (chirurgie)
-
accident hémorragique : lésion cérébrale provoquée par anoxie, suite à un trauma.
Malformation qui éclate lors d’un effort qui augmente la pression
artérielle. Veine = pas inquiétante car plus souple et pression plus
faible.
Anévrisme (malformation) : grandit au fur et à mesure, provoque rupture d’anévrisme artériel cérébral ;très
courant car cela est génétique
Malformation artério-veineuse : entre veines et artères existent liens de capilarités, vestiges de ces liens
donnent des ramifications qui éclatent.
La varice : risque de phlébite :
III. Déterminer le mécanisme de l’accident :
*en faveur de accident : - l’absence d’accident neurologique transitoire
- la survenue en pleine activité lors d’un effort
- la précocité et l’importance de la céphalée, des vomissements, du trouble de la
vigilance
- le début rapidement progressif en qq min ou heures
- l’existence de signes méningés
- une H.T.A connue
*en faveur de l’ischémie : - les antécédents neurologiques transitoires (caillots précédents qui se sont résorbés)
- la survenue la nuit ou au réveil
- l’abs de céphalée, de vomissement, de troubles de vigilance en dépit d’un déficit
sévère
- le début soudain d’une sec à l’autre ou par à-coups
- un déficit neuro qui traduit la souffrance d’un territoire artériel
- l’abs de signes méningés
- des signes d’athérome, un souffle cervical, une cardiopathie connue
Donc scanner cérébral :
Deux images possibles – hyperdensité (blanc sur scanner) hémorragie
- hypodensité (gris/noir), à partir de 48h, ischémie
Foramen ovale : trou entre ventricule dt et gche, ouvert durant la vie utérine, fermé à la naiss. Sinon, foramen
ovale perméable. Diff de pression entre les 2 ventricules dons turbulences du sang, caillots qui montent au
cerveau : ischémie ou embolie
IV. L’étiologie en fonction du mécanisme de l’A.V.C :
Pour les deux : sémiologie, clinique, scanner cérébral, E.C.G (électrocardiogramme), doppler cervical
- ischémie : terrain athéroscléreux : insuffisance coronaire, artériopathie, souffle vasculaire, âge sup à
70 ans.
-thrombose carotide interne : précédents A.I.T carotidiens
installation progressive, parfois en palier
déficit très variable selon suppléances
-embolie artérielle sur plaque athérome : parfois A.I.T
installation brutale
topo le plus souvent sylvien
Pour les deux, döppler et écho carotidienne confirment le diagnostic + peu d’indication à l’artério à ce stade
Thrombose : masse solide qui s’est créée avec cholestérol, plaque calcifiée (calcium)
Embolie : caillot
Terrain jeune, cardiopathie emboligène :
- embolie cardiaque : souffle cardiaque
installation brutale
embolies multiples
topo : sylvien habituellement
Echocardio, E.C.G : arythmie / anticoagulants sauf contre-indications
*Causes rares : vascularités, dysplasie (malformation) , Moya-Moya (vascularisation très fine pour cause le
tabac), dissection…
- hémorragie :
- malformation artério-veineuse : souffle crânien
migraines atypiques
- H.T.A : notion d’H.T.A
Scanner précise la topographie / artériographie en cas d’indication opératoire
V. Principales topographies des A.V.C :
Etage sus-tentoriel ou hémisphérique
Avant gauche
Sylvien sup droit
Cérébrale antérieure
Avant droit
-monoplégie crurale (cuisses), marche dim
-grasping homolatéral (réflexe de préhension)
-incontinence urinaire
-troubles psychiques à caractère d’imitation et de répétition
Sylvien sup gauche
-hémiplégie brachiofaciale gauche sensitivo-motrice
-hémiplégie brachiofaciale dte sensitivo-motrice
-anosognosie(non reconnaiss du trouble)
-hémianopsie latérale homonyme
-asomatognosie (non reconnaiss de son propre corps)
-aphasie de Wernicke (paroles, mots)
-hémianopsie latérale homonyme (perte de la vision d’1 côté)
-aphasie de Broca (muet)
Sylvien profond
-hémiplégie proportionnelle gauche massive
Arrière gauche
Sylvien profond
-hémiplégie proportionnelle droite massive
Cérébrale postérieure
Arrière droit
-hémianopsie latérale homonyme (mauvaise vision, perte de la moitié du
champ visuel
-cécité corticale si bilatérale
-syndrome confusionnel
-alexie (plus de reconnaiss de la lecture)
VI. Les accidents ischémiques transitoires (A.I.T) :
Accidents neuro déficitiaires, focalisés, d’installation brusque, de durée brève (qq min à une demi-heure),
totalement régressifs en moins de 24h.
*sémiologie des A.I.T :
Territoire carotidien
-perte passagère de la vision d’un œil = cécité transitoire monoculaire (CTM)
-aphasie (Broca, Wernicke)
-hémiparésie (déficit minime d’un côté), hémianesthésie (déficit mineur)
-déficit brachio-facial (artère cérébrale moyenne)
-faiblesse dans une jambe (artère cérébrale antérieure, monoplégie crurale)
-céphalée unilatérale
Territoire vertébro-basilaire
-troubles visuels aux deux yeux (artère cérébrale post, cécité corticale)
-hémianoplésie homonyme
-diplopie (vision double)
-vertiges
-trouble sensoriel bilatéral de la face (tonus de la face)
-hémiprasie alterns (à droite ou à gauche)
-tétraprésie (atteinte des 4 membres)
-drop attack (effondrement)
-vomissements
*conduite à tenir devant un A.I.T :
-confirmation de l’A.I.T, hospitalisation ; scanner cérébral, döppler cervical, ECG, échocardiogramme
-cardiopathie emboligène :anticoagulants
-sténose carotidienne :-indication chirurgicale, artériographie
-abs d’indication à la chirurgie, aspirine (ou anticoagulant parfois)
VII. Prévention de la récidive des accidents ischémiques :
CORRECTION DES FACTEURS DE RISQUES
Sans possibilité d’action
FACTEURS DE RISQUE
Age : 7ème décennie
Facteurs « externes »
Sexe : masculin, surtout
Après 60 ans
Hérédité : prévention,
Contrôler autres
facteurs
Tabac, fois 3
Sédentarité
Pressions psychiques
Contraception orale, fois 9
Facteurs
« internes » HTA, fois cinq
souvent associés
Obésité, fois deux
Diabète, fois trois
Hyperlipidémies
Anomalies cardiaques
*antiagréants plaquettarires : -aspirine :en moy 500 m/j
-ticlid
DETECTION
Accidents avant 60 ans
dans la famille
Anomalie lipidique ?
TRAITEMENT
Sup à 20 cigarettes par Arrêt
jour pnt 25 ans
Capacité vitale basse
Act physique régulière
Sport
Anxiété :agressions
Loisirs
psycho (profession)
Anxiolytiques
en cas d’hyperlipémie
Surveillance des dosages
lipidiques
Stérilet
2 mesures espacées Régime sans sel
après repos
Bêta bloquants
Diurétiques
Hypotenseurs
Habitudes alimentaires
dès l’enfance
Régime et correction des
anomalies métaboliques
glycosurie
Régime
glycémie à jeun et Hypoglycémiants
postprandiale, HGPO
2
dosages
du Régime
cholestérol total, des Hypolipémiants
triglycérides et des
lipides totaux
auscultation,
ECG : Tonicardiaques
HGV, bloc de branche, Diurétiques
troubles du rythme
Antiarythmiques
Régularisation
chirurgie
EXAMEN :
- Indiquer les facteurs de risque d’un accident vasculaire cérébral. Un patient droitier est victime d’un accident
vasculaire sylvien gauche. Décrire les signes cliniques qu’on peut observer.
- Un patient gaucher est victime d’un accident vasculaire ischémique sylvien droit. Décrire la sémiologie
clinique et les facteurs de risques fréquents.