la pathologie vasculaire cerebrale

LA PATHOLOGIE VASCULAIRE CEREBRALE
II. L’observation clinique initiale :
- L’interrogatoire :
*le passé : - accidents cérébraux définitifs -accident avec séquelles- ou transitoires -AIT, accident ischémique
transitoire (avec symptômes brefs de moins de 24h)
- H.T.A (tension artérielle)
- cardiopathie vasculaire ou ischémique, artérite des membres inférieurs
- accidents vasculaires familiaux
- traumatisme
- tabagisme, diabète, dyslipidémies, contraception orale
*le présent : - âge
- prodromes les jours précédents (horaires, notion d’effort)
- début soudain, en marches d’escaliers ou progressif
- céphalées, vomissements, troubles de la vigilance
- mode évolutif des troubles (A.V.C très brutal)
- L’examen :
*cardiovasculaire : - T.A aux deux bras
- auscultation cardiaque : arythmie, souffle (bradycardie=bas, tachycardie=haut)
- palpation des pouls périphériques (pour éliminer occlusions)
- auscultation des artères carotides et vertébrales
A.R.M : angiographie par résonance magnétique ; on injecte produit pour voir système veineux ; examen
topographique et anatomique.
*neurologique (conscience) : - état de vigilance
- signes méningés (nausée, raideur de la nuque, maux de tête)
- importance du déficit neurologique
- topographie des lésions : hémisphériques ou tronc cérébral
*mécanisme : - accident ischémique [k] : lésion cérébrale provoquée par hypoxie
caillot qui bouche l’artère, zone qui n’est plus irriguée
csquence : embolie
athérosclérose
chez jeunes : caillots
chez les plus vieux : l’athérosclérose provoque un rétrécissement du vaisseaux et une sténose.
Tabac,cholestérol…on décide d’agir quand le rétrécissement atteint 70% (chirurgie)
- accident hémorragique : lésion cérébrale provoquée par anoxie, suite à un trauma.
Malformation qui éclate lors d’un effort qui augmente la pression
artérielle. Veine = pas inquiétante car plus souple et pression plus
faible.
Anévrisme (malformation) : grandit au fur et à mesure, provoque rupture d’anévrisme artériel cérébral ;très
courant car cela est génétique
Malformation artério-veineuse : entre veines et artères existent liens de capilarités, vestiges de ces liens
donnent des ramifications qui éclatent.
La varice : risque de phlébite :

III. Déterminer le mécanisme de l’accident :
*en faveur de accident : - l’absence d’accident neurologique transitoire
- la survenue en pleine activité lors d’un effort
- la précocité et l’importance de la céphalée, des vomissements, du trouble de la
vigilance
- le début rapidement progressif en qq min ou heures
- l’existence de signes méningés
- une H.T.A connue
*en faveur de l’ischémie : - les antécédents neurologiques transitoires (caillots précédents qui se sont résorbés)
- la survenue la nuit ou au réveil
- l’abs de céphalée, de vomissement, de troubles de vigilance en dépit d’un déficit
sévère
- le début soudain d’une sec à l’autre ou par à-coups
- un déficit neuro qui traduit la souffrance d’un territoire artériel
- l’abs de signes méningés
- des signes d’athérome, un souffle cervical, une cardiopathie connue
Donc scanner cérébral :
Deux images possibles – hyperdensité (blanc sur scanner) hémorragie
- hypodensité (gris/noir), à partir de 48h, ischémie
Foramen ovale : trou entre ventricule dt et gche, ouvert durant la vie utérine, fermé à la naiss. Sinon, foramen
ovale perméable. Diff de pression entre les 2 ventricules dons turbulences du sang, caillots qui montent au
cerveau : ischémie ou embolie
IV. L’étiologie en fonction du mécanisme de l’A.V.C :
Pour les deux : sémiologie, clinique, scanner cérébral, E.C.G (électrocardiogramme), doppler cervical
- ischémie : terrain athéroscléreux : insuffisance coronaire, artériopathie, souffle vasculaire, âge sup à
70 ans.
-thrombose carotide interne : précédents A.I.T carotidiens
installation progressive, parfois en palier
déficit très variable selon suppléances
-embolie artérielle sur plaque athérome : parfois A.I.T
installation brutale
topo le plus souvent sylvien
Pour les deux, döppler et écho carotidienne confirment le diagnostic + peu d’indication à l’artério à ce stade
Thrombose : masse solide qui s’est créée avec cholestérol, plaque calcifiée (calcium)
Embolie : caillot
Terrain jeune, cardiopathie emboligène :
- embolie cardiaque : souffle cardiaque
installation brutale
embolies multiples
topo : sylvien habituellement
Echocardio, E.C.G : arythmie / anticoagulants sauf contre-indications
*Causes rares : vascularités, dysplasie (malformation) , Moya-Moya (vascularisation très fine pour cause le
tabac), dissection…
- hémorragie :
- malformation artério-veineuse : souffle crânien

migraines atypiques
- H.T.A : notion d’H.T.A
Scanner précise la topographie / artériographie en cas d’indication opératoire
V. Principales topographies des A.V.C :
Etage sus-tentoriel ou hémisphérique
Avant gauche Cérébrale antérieure Avant droit
-monoplégie crurale (cuisses), marche dim
-grasping homolatéral (réflexe de préhension)
-incontinence urinaire
-troubles psychiques à caractère d’imitation et de répétition
Sylvien sup droit Sylvien sup gauche
-hémiplégie brachiofaciale gauche sensitivo-motrice -hémiplégie brachiofaciale dte sensitivo-motrice
-anosognosie(non reconnaiss du trouble) -hémianopsie latérale homonyme
-asomatognosie (non reconnaiss de son propre corps) -aphasie de Wernicke (paroles, mots)
-hémianopsie latérale homonyme (perte de la vision d’1 côté) -aphasie de Broca (muet)
Sylvien profond Sylvien profond
-hémiplégie proportionnelle gauche massive -hémiplégie proportionnelle droite massive
Arrière gauche Cérébrale postérieure Arrière droit
-hémianopsie latérale homonyme (mauvaise vision, perte de la moitié du
champ visuel
-cécité corticale si bilatérale
-syndrome confusionnel
-alexie (plus de reconnaiss de la lecture)
VI. Les accidents ischémiques transitoires (A.I.T) :
Accidents neuro déficitiaires, focalisés, d’installation brusque, de durée brève (qq min à une demi-heure),
totalement régressifs en moins de 24h.
*sémiologie des A.I.T :
Territoire carotidien
-perte passagère de la vision d’un œil = cécité transitoire monoculaire (CTM)
-aphasie (Broca, Wernicke)
-hémiparésie (déficit minime d’un côté), hémianesthésie (déficit mineur)
-déficit brachio-facial (artère cérébrale moyenne)
-faiblesse dans une jambe (artère cérébrale antérieure, monoplégie crurale)
-céphalée unilatérale
Territoire vertébro-basilaire
-troubles visuels aux deux yeux (artère cérébrale post, cécité corticale)
-hémianoplésie homonyme
-diplopie (vision double)
-vertiges
-trouble sensoriel bilatéral de la face (tonus de la face)
-hémiprasie alterns (à droite ou à gauche)
-tétraprésie (atteinte des 4 membres)

-drop attack (effondrement)
-vomissements
*conduite à tenir devant un A.I.T :
-confirmation de l’A.I.T, hospitalisation ; scanner cérébral, döppler cervical, ECG, échocardiogramme
-cardiopathie emboligène :anticoagulants
-sténose carotidienne :-indication chirurgicale, artériographie
-abs d’indication à la chirurgie, aspirine (ou anticoagulant parfois)
VII. Prévention de la récidive des accidents ischémiques :
CORRECTION DES FACTEURS DE RISQUES
FACTEURS DE RISQUE
DETECTION
TRAITEMENT
Sans possibilité d’action
Age : 7ème décennie
Sexe : masculin, surtout
Après 60 ans
Hérédité : prévention,
Contrôler autres
facteurs
Accidents avant 60 ans
dans la famille
Anomalie lipidique ?
Facteurs « externes »
Tabac, fois 3
Sédentarité
Pressions psychiques
Contraception orale, fois 9
Sup à 20 cigarettes par
jour pnt 25 ans
Capacité vitale basse
Anxiété :agressions
psycho (profession)
en cas d’hyperlipémie
Arrêt
Act physique régulière
Sport
Loisirs
Anxiolytiques
Surveillance des dosages
lipidiques
Stérilet
Facteurs « internes »
souvent associés
HTA, fois cinq
Obésité, fois deux
Diabète, fois trois
Hyperlipidémies
Anomalies cardiaques
2 mesures espacées
après repos
glycosurie
glycémie à jeun et
postprandiale, HGPO
2 dosages du
cholestérol total, des
triglycérides et des
lipides totaux
auscultation, ECG :
HGV, bloc de branche,
troubles du rythme
Régime sans sel
Bêta bloquants
Diurétiques
Hypotenseurs
Habitudes alimentaires
dès l’enfance
Régime et correction des
anomalies métaboliques
Régime
Hypoglycémiants
Régime
Hypolipémiants
Tonicardiaques
Diurétiques
Antiarythmiques
Régularisation
chirurgie
*antiagréants plaquettarires : -aspirine :en moy 500 m/j
-ticlid

EXAMEN :
- Indiquer les facteurs de risque d’un accident vasculaire cérébral. Un patient droitier est victime d’un accident
vasculaire sylvien gauche. Décrire les signes cliniques qu’on peut observer.
- Un patient gaucher est victime d’un accident vasculaire ischémique sylvien droit. Décrire la sémiologie
clinique et les facteurs de risques fréquents.