Dossier de demande - Région Nouvelle

Hôtel de Région
14, rue François-de-Sourdis
CS 81383
33077 Bordeaux Cedex
T.05.57.57.80.00
Site de Limoges
27, boulevard de la Corderie
CS 3116
87031 Limoges Cedex 1
T.05 55 45 19 00
Site de Poitiers
15, rue de l’Ancienne Comédie
CS 70575
86021 Poitiers Cedex
T. 05 49 55 77 00
nouvelle-aquitaine.fr
DEMANDE DE SUBVENTION REGION
Aide aux Manifestations Agricoles et
Pêches
Où faire parvenir votre dossier ?
REGION Nouvelle-Aquitaine
Site de Limoges
POLE DEVELOPPEMENT ECONOMIQUE ET ENVIRONNEMENTAL
Direction Agriculture, Industries agroalimentaires et Pêche
Service Filière promotion et qualité
27 boulevard de la Corderie CS 3116
87031 LIMOGES CEDEX 1
Personne à contacter
Aurélie HAUGUEL
[email protected]
05 55 29 00 33
Informations réservées à l’administation :
Nom du porteur de projet
N°portail du dossier
Date de dépôt de la demande d’aide
Date de recevabilité de la demande
Date d’accusé réception du dossier complet
Date de Commission Permanente
Montant de la subvention
Toutes les informations demandées dans ce document doivent être
complétées.
Version 1.0 : le 27/01/2017

Hôtel de Région
14, rue François-de-Sourdis
CS 81383
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Site de Limoges
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CS 3116
87031 Limoges Cedex 1
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86021 Poitiers Cedex
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1 - IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
NOM/DENOMINATION : ___________________________________________________________________
NOM COMMERCIAL/ SIGLE (le cas échéant) : __________________________________________________
STATUT JURIDIQUE : ___________________________ ___________________________________________
N° SIRET (ou SIREN le cas échant) : _____________________________________  En cours d'immatriculation
Activités principales réalisées : _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
A – La structure
Adresse du siège social : ________________________________________________________________
Code postal : ______________________ Commune : ________________________________________
Site internet : _________________________________________________________________________
Adresse de correspondance, si différente du siège : __________________________________________
Code postal : ______________________ Commune : ________________________________________
La structure est-elle (cocher la case) :
Nationale  départementale 
Régionale  locale 
Date de création de la structure : ______________________________
Effectif (CDI et CDD) de la structure :
B – Les représentants
NOM et Prénom du représentant légal (président ou autre personne désignée par les statuts) :
________________________________________________________________________________________
Fonction : ________________________________________________________________________________
Téléphone (fixe ; mobile) : _______________________________ ; __________________________________
Courriel : ________________________________________________________________________________
NOM et Prénom du responsable du projet (si différent) : __________________________________________
Fonction : ________________________________________________________________________________
Téléphone (fixe ; mobile) : _______________________________ ; __________________________________
Courriel : ________________________________________________________________________________

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2 – DESCRIPTIF DU PROJET
A – Intitulé et dates
Intitulé de la manifestation : _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Dates : du |__|__| / |__||__| / |__|__|__|__| au |__|__| / |__||__| / |__|__|__|__|
B – Description détaillée du projet
Description du projet (joindre annexe si besoin) :
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_________________________________________________________________________________________________
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14, rue François-de-Sourdis
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La manifestation est-elle (cocher la case) :
Nationale  départementale 
Régionale  locale 
Promotion de produits agricoles :
Oui  non 
Nom du/des produit(s) :
_________________________________________________________________________________________________
Public bénéficiaire :
Tous publics  professionnels 
Envergure de la manifestation :
Moins de 500 visiteurs  entre 500 et 10 000 visiteurs  plus de 10 000 visiteurs 
Ancienneté de la manifestation:
1ère année  moins de 5 ans  plus de 5 ans 
Date de création : __________________________________________________________________________________

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27, boulevard de la Corderie
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87031 Limoges Cedex 1
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15, rue de l’Ancienne Comédie
CS 70575
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3 – ELEMENTS FINANCIERS
Coût total prévisionnel de l’opération : ______________________________€ HT
A – Plan de financement prévisionnel
Dépenses / Recettes
Détails des dépenses
Coûts ( €)
HT / TTC
Provenance des recettes
Montant (€)
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- subvention Région sollicitée
- Autres financeurs publics :
à détailler :
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- Vente de produits
- Prestations de service
- Autofinancement
-Autres financements privés
(précisez la nature) :
-
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-
Total dépenses :
Total recettes :
B - Déclaration sur l’honneur sur les aides
Je soussigné, ________________________ (nom et prénom), représentant légal en tant que _____________________
atteste sur l’honneur que la liste contenue dans le tableau ci-dessus comporte l’ensemble des aides publiques
obtenues ou demandées.