prise en charge medicale d`un chien atteint de maladie
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PRISE EN CHARGE MEDICALE D’UN CHIEN ATTEINT DE MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE INTRODUCTION 1. GENERALITES I. Définitions La MVD correspond à un processus dégénératif chronique de la valve entrainant un défaut d’étanchéité lors de la systole ventriculaire. Elle peut toucher l’appareil valvulaire gauche mais aussi droit (en plus faible proportion). Insuffisance mitrale : défaut de coaptation des feuillets mitraux pendant la systole à l’origine d’un reflux de sang du ventricule gauche vers l’atrium gauche. La cause la plus fréquente : MVD anciennement dénommée endocardiose valvulaire ou dégénérescence valvulaire myxoïde. (Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, V Chetboul, Pratique Vét Anim Comp, Oct 2006, N°31) Insuffisance cardiaque : syndrome et non maladie. Situation pathologique lors de laquelle le cœur ne peut maintenir un débit cardiaque suffisant à la perfusion de tous les tissus de l’organisme et au maintien des pressions sanguines. (Management of heart failure in dogs) II. Etiologie (Genomic expression patterns of mitral valve tissues from dogs with degenerative mitral valve disease, Oyama MA, Chittur SV, Am J Vet Res 2006 Aug;67(8):1307-18) (Interstitial cells from dogs with naturally occurring myxomatous mitral valve disease undergo phenotype transformation, Disatian S, Ehrhart EJ 3rd, Zimmerman S, Orton EC, Heart Valve Dis. 2008 Jul;17(4):402-11; discussion 412) La valve mitrale est un tissu complexe constitué d’un endothélium, d’un interstitiel, de cellules neuroendocrines et d’une matrice extracellulaire. Lors de MVD, l’activité métabolique, le phénotype et le pourcentage des cellules changent entrainant notamment un dépôt exagéré de matrice extracellulaire et un défaut en molécules d’attachement de la couche fibreuse. En comparant les profils d’expression génétique des tissus atteints avec ceux des tissus sains, on peut mettre en évidence les gènes qui s’expriment le plus lors de MVD : molécules d’adhésion vasculaire, intercellulaire et des intégrines. (Mark A. Oyama, ICVS Stockholm 2008, Genetic Expression Profiling in Canine Myxomatous Mitram Valve Disease) La forte prédisposition de certaines races à la MVD suggère une origine génétique. MVD : affection dégénérative de l’appareil valvulaire mitral avec accumulation de mucopollysaccharides acides au sein des feuillets à l’origine d’un épaississement nodulaire du bord libre. Atteinte simultanée des cordages tendineux qui deviennent irrégulier avec le risque de rupture (complication aiguë). Page 1 sur 45 Etiologie inconnue : support polygénique chez le CKC ? (Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, V Chetboul, Pratique Vét Anim Comp, Oct 2006, N°31) Cause inconnue bien qu’une origine génétique a été prouvée chez les CKC. A plus ou moins court terme, avec le développement du génie génétique, les gènes responsables ou contribuant à la maladie seront diagnostiqués. Il semble aussi que des facteurs environnementaux jouent un rôle dans le moment d’apparition et la sévérité de la maladie. Dégénération valvulaire : valvules amincies, raccourcies avec des bords modifiés et nodulaires. Hémorragies ou calcifications possibles. Fibrose, perte de collagène, accumulation de polymucosaccharides. Atteinte des cordages tendineux : amincissement, étirement, rupture. Atteinte de la couche endothéliale. Maladie connue comme étant une dégénération non inflammatoire myxomateuse de la valvule atrioventriculaire mais certains médiateurs de l’inflammation semble jouer un rôle dans la progression de la maladie. Une étude sur le dosage de la protéine C réactive (Rush et al., 2006)concentration élevée en PCR chez des chiens atteints suggérant un rôle possible de médiateurs de l’inflammation dans la progression de la maladie. Autre étude sur l’expression génomique révèle l’activation de nombreuses cascades inflammatoires qui contribue au développement de la dégénérescence valvulaire (Oyama and Chittur, 2006). Autres lésions possibles : fibrose et nécrose myocardiaque ainsi que de l’artériosclérose coronaire. Peu ce données sur l’impact de ces lésions sur le remodelage cardiaque, le dysfonctionnement myocardique et sur leur rôle dans l’évolution de la maladie. Mais peut être des voies à approfondir afin d’explorer de nouvelles thérapies. Amincissement de la valverégurgitationdilatation et hypertrophie de l’atrium puis du ventricule concernésdiminution du DCactivation des mécanismes compensateursrestauration PA et perfusion tissulaire. Premier signe : toux due à la compression de la bronche souche par l’atrium dilaté. Pas d’ICC tant que la capacité de dilatation de l’AG est suffisant pour accepté le sang régurgité et tant que le dysfonctionnement myocardique n’est pas trop important. Irrémédiablement mais lentement, le flux de régurgitation augmente. Sauf si brutalement un des cordages se romptaugmentation brutale du flux de régurgitation. ICC : rupture de cordage, dépassement des capacité de compliance de l’AG (flux de régurgitation trop important—augmentation des pressions veineuses pulmonaires), dysfonctionnement myocardique important (surtout les grandes races). Conséquence : œdème pulmonaire. HTAP à plus ou moins long termeICC droite (ascite, épanchement pleural). Arythmies possibles : fibrillations atriales notamment. (Management of heart failure in dogs) III. Epidémiologie a. Généralités 75% des chiens atteints de maladie cardiaque souffrent de MVD. Cause la plus fréquente de régurgitation mitrale chez le chien. La MVD affecte le plus souvent des chiens d’un âge avancé. La progression de la maladie est le plus souvent lente et ces chiens succombent fréquemment d’une cause autre que la MVD avant même de présenter des signes d’ICC. Dans le cas des chiens déclarant des signes de décompensation, la majorité meure dans l’année suivant l’apparition des premiers symptômes. (Jens Häggström, ICVS Stockholm 2008, Effect Of Pimobendane on Survival in Dogs with Congestive Heart Failure due to Myxomatous Mitral Valve Disease (QUEST)) Page 2 sur 45 Entre les petites et grandes races il existe une différence de progression de la maladie dans le temps et une différence d’atteinte de la fonction myocardique. La prévalence de la MVD augmente avec l’âge. La prévalence et la rapidité d’évolution sont augmentées chez les mâles par rapport aux femelles. La prévalence est plus importante chez les chiens de petite race. La prévalence est plus importante chez les CKC qui déclarent aussi la maladie plus tôt que les autres races et pour laquelle l’évolution est aussi plus rapide. Outre les CKC, les Shi Tzus et Bassets (Dachshunds) semblent prédisposés à déclarer une MVD. La plupart des chiens atteints de MVD sont à un stade débutant de la maladie. Pour les chiens autres que ceux de petite race, la MVD est donc en général bien compensée et d’évolution lente. (Serfass P, Chetboul V, Sampedrano CC, Nicolle A, Benalloul T, Laforge H, Gau C, Hébert C, Pouchelon JL, Tissier R, Retrospective study of 942 small-sized dogs: Prevalence of left apical systolic heart murmur and left-sided heart failure, critical effects of breed and sex, J Vet Cardiol. 2006 May;8(1):11-8. Epub 2006 May 2) Cas particulier du CKC : Race présentant une prévalence élevée de régurgitation mitrale due à une dégénérescence valvulaire myxoïde. valvulopathie apparaît précocement dès 3-4 ans chez les mâles, 4-5 ans chez les femelles (6-7 ans pour les autres petites races). Evolution pas plus rapide : 5 année en moyenne entre la détection du souffle et le décès (comme chez les autres chiens de petites races). Supposition de facteurs génétiques et héréditaires. Bon modèle d’étude pour les petites races mais pas pour les grandes. (Le tout premier symposium sur l’endocardiose mitrale chez le chien ouvre de nouveaux horizons dans le domaine de la recherche, des soins et du traitement, Lefèvre C, Goby L, Prat. Vét. Anim. Cie, 2005, (15) suppl 24, 11-15) Maladie identifiée chez des chiens d’âge moyen à âgé de petites ou moyennes races. Aussi grandes races mais plus souvent CMD. Chez ces grandes races, dysfonctionnement myocardiaque apparaît plus précocement. (Management of heart failure in dogs) b. Facteurs de risque (Natural history and risk predictors of chronic degenerative mitral valve disease in asymptomatic dogs, Crosara S, Borgarelli M, La Rosa G, Savarino P, Bellino C, Zanatta R, Haggstrom J, Tarducci A, J Vet Intern Med 2007;21:1420-1445) Etude concernant des chiens de toutes tailles et de toutes races : -âge d’apparition du souffle : plus le souffle apparait tard (>8ans) plus il y a de risques que le chien développe une IC. ? -sexe : la progression de la maladie n’est pas plus rapide chez les mâles. ? -intensité du souffle : cela ne modifie pas le pronostic. ? (nombreux bias à ce sujet dans l’étude : à vérifier) -degré de prolapsus valvulaire : plus le prolapsus est important, plus la régurgitation mitrale est importante et donc plus le risque d’IC est important. -sévérité des lésions valvulaires Page 3 sur 45 -degré de régurgitation mitrale -ISACH II-III, FC>10bpm, syncopes, dyspnée, arythmies (fibrilation atriale) péjorent le pronostic vital. -dilatation atriale, dilatation ventriculaire péjorent le pronostic. -atteinte bilatérale des valves Il est important d’identifier les animaux présentant un risque de déclarer les complication de la MVD afin de faire un suivi plus régulier de ces animaux et d’adapter précisément la thérapie. La dilatation atriale est un facteur pronostique important car elle reflète le degré de sévérité et de chronicité de la régurgitation mitrale. Elle s’évalue par la mesure échocardiographique du rapport de la taille de l’atrium gauche sur celle de l’aorte (LA/Ao). Une régurgitation mitrale sévère est associée à une mauvais pronostic. L’apparition de syncope est aussi de mauvais pronostic. Elle est associée à une pathologie pulmonaire (bronchopneumonie concomitante, hypertension pulmonaire, compression de la bronche souche par l’atrium gauche) ou à une tachycardie. Les syncopes sont à associer à la sévérité de la régurgitation. La présence de dyspnée est elle aussi de mauvais pronostic cependant étant donné qu’elle peut être d’origine cardiaque ou pulmonaire (nombreuses bronchopneumonies chez le chien âgé), ce signe clinique n’est pas un bon indicateur pronostique. L’augmentation de la FC (>140bpm) est associée à un mauvais pronostic. C’est la conséquence de l’activation des mécanismes neurohormonaux et sympathiques et donc d’une IC avancée. (Survival characteristics and prognostic variables of dogs with mitral regurgitation attributable to myxomatous valve disease, Borgarelli M, Savarino P, Crosara S, Santilli RA, Chiavegato D, Poggi M, Bellino C, La Rosa G, Zanatta R, Haggstrom J, Tarducci A, J Vet Intern Med. 2008 Jan-Feb;22(1):120-8) Importance d’une alimentation équilibrée sans défaut (en taurine et vitamines B par exemple) ni excès ( en sodium par exemple). Apport bénéfique de certains nutriments tels que les anti-oxydants et les acides gras oméga 3. Hygiène très importante : maintien d’un poids optimal. Eviter la cachexie cardiaque (de mauvais pronostic) et surtout éviter l’obésité. Effet délétère de l’obésité sur le DC, la fonction pulmonaire, la pression artérielle et la FC. Les chiens prenant du poids ont un temps de survie allongé par rapport à ceux qui restent stables. Les chiens qui perdent du poids ont le temps de survie le plus court. 115 jours pour les chiens maigres contre 275 jours pour les chiens obèses (non significatif statistiquement). Les chiens recevant des omégas 3 présentent aussi un taux de survie supérieur aux autres. Les omégas 3 sont supposés diminuer l’inflammation en agissant sur les molécules (cytokines, eicosanoïdes), réduire la perte musculaire et avoir un effet anti-arythmique. Nécessité d’études plus poussées à ce sujet. Comme chez l’Homme, les patients cardiaques prenant du poids présentent le temps de survie le plus long. Ce qui s’appelle le « paradoxe de l’obésité ». Explication possible : rôle protecteur du tissu adipeux contre les molécules neuroendocrines néfastes pour le coeur telles que les cytokines par exemple. De plus, il semble plus logique de penser que ce n’est pas la prise de poids qui améliore la survie mais plutôt l’absence de perte de poids qui signifie une plus grande résistance et une meilleure réponse au traitement. Dans tous les cas, si le poids de l’animal est trop éloigné de son optimum, le temps de survie est réduit. Page 4 sur 45 (Association of body weight and body condition with survival in dogs with heart failure, JL Slupe, LM Freeman, JE Rush, J Vet Intern Med 2008;1-5) IV. Diagnostic Le diagnostic passe par la mise en œuvre de nombreux examens complémentaires mais un seul permet un diagnostic de certitude. Radiographie (cadiomégalie, ICC…), ECG (tachycardie sinusale). Echographie : épaississement et altération structurale de la valve mitrale (hyperéchogène, en forme de massue, nodules), anneau valvulaire dilaté, prolapsus valvulaire, rupture de cordage. Au doppler, quantification de la régurgitation et des perturbations hémodynamiques. Le challenge pour le vétérinaire n’est pas d’établir le diagnostic de MVD qui est relativement simple mais distinguer les chiens présentant des symptômes corrélés à la maladie de ceux présentant des symptômes d’une maladie concomitante (souvent une maladie respiratoire) et d’identifier les chiens présentant le plus de risque d’évolution rapide. D’où l’intérêt porté aux biomarqueurs ; ils permettraient de mettre en évidence un maladie cardiaque, d’en faire le diagnostic précis et de différencier les chiens dont les symptômes sont imputables à la maladie cardiaque de ceux dont les symptômes sont imputables à une autre maladie. Les peptides natriurétiques semblent être les biomarqueurs d’une atteinte cardiaque les plus spécifiques (ils permettent de faire la différence entre des symptômes associés à la MVD et des symptômes associés à une autre maladie). Leur valeur semble augmenter proportionnellement à la gravité du remodelage cardiaque (dilatation atriale et ventriculaire) et parallèlement au risque de développer une ICC à plus ou moins court terme (valeur pronostique). (Adrian Boswood, ICVS Stockholm 2008, Circulating Biomarkers in Canine Myxomatous Mitral Valve Disease-Diagnosis & Staging of Disease) Diagnostic de la maladie grâce à l’épidémiologie (race, âge), la clinique, la radiographie thoracique, l’échocardiographie (2D, M-mode, Doppler), l’ECG, mesure de PA. Mesure de marqueurs biochimiques. Diagnostic sur la découverte d’un souffle. Entre le souffle et l’apparition des premiers signes cliniques, plusieurs années s’écoulent en général. 1er signe : toux (compression bronchique ou ICC précoce). Puis : essoufflement, dyspnée, perte de poids, faiblesse, syncope. Facteurs pouvant précipiter l’ICC : régime riche en sodium (sel), exercice intense, tachyarythmie, administration de glucocorticoïdes, fluidothérapie excessive, anesthésie. Evaluation du chien asymptomatique : souffle typique. Chez la plupart des chiens et sous réserve d’une PA normale, l’importance du souffle est corrélé directement à l’importance de la régurgitation. Quand découverte d’un tel souffleprévenir le propriétaire de l’évolution irrémédiable en ICC, l’informer des signes ; radio thoraciques (cardimégalie ?) et/ou échocardio pour confirmer le diagnostic de MVD et évaluer la taille des cavités et le fonctionnement myocardique. Mesure de la PA : si augmentée, risque d’évolution plus rapide de la maladietrouver la cause de l’augmentation de PA afin de la traiter (IR…). Evaluation du chien présentant des signes d’IC : signes pulmonaires (toux, tachypnée, dyspnée nocturne, orthopnée. Mais aussi modification comportementales : chien recherchant la présence de son maitre ou au contraire s’isolant complètement. Autres : ascite, syncope (due à arythmies, diminution du DC, activation vagale excessive, suite à une quinte de toux), intolérance à l’exercice, perte de poids. Page 5 sur 45 Examen clinique : auscultation pulmonairebruits surajoutés différents selon le stade de l’œdème pulmonaire (surtout au niveau des lobes caudaux à l’inspiration). Hepatomégalie, ascite, distension jugulaire (HTAPICC droite lors de stade avancé). Pouls fémoral : irrégularité, modification de la forcearythmies. Tachycardie, disparition de l’ARS. Choc précordial bien palpable, thrill possible (stade avancé). Attention à toutes les maladies concomitantes du chien âgé. Radio thoraciques : en 1er, dilatation atriale et ventriculaire (vue dorsoventrale entre 2 et 3h : proéminence de l’auricule G). Vue de profil : élévation de la trachée et de la carène avec une diminution de l’angle entre la trachée et la colonne vertébrale. Compression de la bronche souche gauche. Dilatation veineuse pulmonaire bien visualisable au niveau des lobes crâniaux sur la vue de profil ou lobes caudaux sur la vue VD. Œdème pulmonaire : d’abord interstitiel au niveau du hile cardiaque puis tendance à se généraliser et à devenir alvéolaire. Radio permet aussi d’exclure la présence de maladies pulmonaires concomitantes (pneumonie, métastases ou néoplasme pulmonaire, bronchite chronique). ECG : appréciation de la régularité du rythme (ASR ou tachycardie). Ondes P élargies : dilatation atriale gauche. Dépression du segment S-T : dilatation ventriculaire gauche. Arythmies atriales (extrasystoles atriales, fibrillation atriale) fréquentes lors de dilatation atriale gauche sévère. Arythmies ventriculaires assez rares même lors d’ICC. Echocardio : radioidentification ICC / échoidentification des modifications cardiaques (structurelles et surtout fonctionnelles). Stade précoce : amincissement de la valvule ou prolapsus valvulaire. Progression de la maladie : structure valvulaire de plus en plus modifiée et dilatation cavitaire. Rupture de cordage : feuillet libre, mouvements chaotiques de la valvule, extrémité pointant dans l’Ag au moment de la systole. Fraction de raccourcissement normale à augmentée selon l’importance de la régurgitation et le stade de la maladie. Fraction de régurgitation redevient normale voire diminue à partir de l’apparition d’un dysfonctionnement cardiaque (assez précoce chez les grands chiens). Amincissement de la paroi libre du ventricule gauche (en comparaison par rapport à la taille du septum interventriculaire). Meilleure évaluation de la sévérité de la MVD : dilatation atriale. Echo doppler : évaluation de la sévérité de la MVD par semiquantification de l’importance du reflux (mesure du diamètre de l’ostium de régurgitation et/ou de la vitesse de régurgitation). Anomalies tricuspidiennes : MVD droite concommitante ou signe d’HTAP (régurgitation tricuspidienne à vitesse élevée) +/-associée à une effusion pleurale visible à l’écho. Biomarqueurs : BNP et ANP relargués lors de dilatation atriale et ventriculaire et dont la concentration augmente avec la progression de la maladie vers l’ICC. Identification précoce des patients à risque d’ICC et confirmation du diagnostic de maladie cardiaque lors d’un doute entre maladie cardiaque ou respiratoire. Facteur pronostic ? Suivi de l’efficacité du traitement ? Dosage du NT-proBNP. Sensibilité et spécificité des tests non encore connues… (Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786 ) (Prospective screening for occult cardiomyopathy in dogs by measurement of plasma atrial natriuretic peptide, B-type natriuretic peptide, and cardiac troponin-I concentrations, Oyama MA, Sisson DD, Solter PF…) (Intérêt des biomarqueurs en cardiologie, Reynolds C, Oyama M, Veterinary Focus 2008;18 (3):2-6) V. Classification Page 6 sur 45 Il est important d’identifier le stade de la maladie afin d’y adapter le traitement. Le 1er signe clinique est la présence d’un souffle systolique apexien gauche qui précède le plus souvent de plusieurs année l’apparition d’autres symptômes de la maladie. L’intolérance à l’effort est ainsi le 1er symptôme de la décompensation. Il peut aussi y avoir une toux irritative non d’origine pulmonaire mais due à la compression de la bronche souche par l’AG dilaté. MVD compensée (stade 1a et 1b de la classification ISACHC) : pas d’œdème pulmonaire ; souffle apexien systolique gauche. Stade 1b : dilatation atriale gauche (si importante, comprime la bifurcation trachéobronchique et déplace la bronche souche gauche ce qui provoque une toux sèche. MVD décompensée (stade 2 et 3) : présence d’un œdème pulmonaire ; toux forte, sèche et quinteuse lors d’œdème interstitiel ou peu sonore et humide avec dyspnée restrictive lors d’œdème alvéolaire généralisé ; fatigabilité et intolérance à l’effort. (Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, V Chetboul, Pratique Vét Anim Comp, Oct 2006, N°31) Classification fonctionnelle donc selon les symptômes et adaptable à toutes les cause d’IC. Méthode semi quantitative permettant de juger de la sévérité de l’IC d’un patient. Evolution non linéaire : possibilité de passer d’un stade III à un stade II. Classification ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) qui permet une approche plus concrète de la progression de l’IC quelquel que soit la cause de la cardiopathie : -stade A : chiens présentant un risque important d’IC mais sans signe clinique ni modification structurale. Ex : CKC, boxer, doberman pinscher et autres chiens appartenant à des races, familles ou groupes démographiques prédisposés à une maladie cardiaque. identifier les patients à risque -stade B : chiens présentant des anomalies structurales mais sans signe clinique. Ex : caniche nain asymptomatique présentant un souffle cardiaque de régurgitation mitrale… identification et éventuellement traitement des patients présentant une maladie non déclarée cliniquement -stade C : chiens présentant une anomalie structurale ainsi que des signes cliniques. Tous les chiens présentant ou ayant présenté un épisode d’ICC. Ces patients restent à ce stade lorsqu’ils sont sous traitement et que les signes cliniques régressent. identification et traitement des patients malades (maladie déclarée cliniquement) -stade D : Signes cliniques d’ICC réfractaire au traitement standard (notion d’humaine : doses standard de diurétique, IECA, bêta-bloquants et/ou digoxine) identification et traitement des patients à un stade avancé de la maladie Avantage de cette classification : on voit bien l’évolution des symptômes en fonction de celles des anomalies structurales et donc de la maladie elle même. Un chien peut passer d’un stade B à D de manière fulgurante mais il ne pourra jamais passer d’un stade C à B. (Management of heart failure in dogs) VI. Physiopathogénie ou physiopathologie ? Comprendre la pathophysiologie de l’IC est essentielle afin de mettre en place une thérapeutique adaptée. Page 7 sur 45 La MVD se caractérise par une dégénérescence myxomateuse de la valve mitrale engendrant des anomalies structurales de l’appareil valvulaire en entier (valve, cordages…), une régurgitation mitrale et un remodelage cardiaque dans son ensemble. (John D. Bonagura, ICVS Stockholm 2008, Mitral Regurgitation in Chronic Canine Valvular Disease) (New insights into degenerative mitral valve disease in dogs Haggström J, Duelund Pedersen H, Kvart C, Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2004 Sep ; 34(5) : 1209-26, vii-viii) Les conséquences physiopathologiques sont variables et fonction de l’importance du remaniement valvulaire et de la régurgitation systolique associée. (Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, V Chetboul, Pratique Vét Anim Comp, Oct 2006, N°31) Animal sainMVD compensée (par mécanismes compensateurs, pas de signes cliniques, 50% des chiens meurent à ce stade d’une cause autre que cardiaque)ICC en +/- 3 ans (évolution de la clinique très variable et non linéaire, traitement efficace si prise en charge précoce)mort en moins de 1 an après l’apparition des premiers signes. (Effet du pimobendane et du chlorhydrate de bénazépril sur la durée de survie des chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive résultant d’une maladie valvulaire dégénérative mitrale spontanée : l’étude QUEST, J Häggström,…, J Vet Intern Med 200; 1-12) a. De la régurgitation mitrale à l’ICC L’insuffisance cardiaque correspond à l’incapacité du cœur à assurer, dans les conditions normales, le débit sanguin nécessaire aux besoins de l’organisme. 1. Mécanismes Les lésions cardiaques liées à la maladie induisent une insuffisance myocardique asymptomatique dans un premier temps. Se mettent alors en place des mécanismes d’adaptation structuraux et fonctionnels afin de maintenir la pression artérielle et la perfusion tissulaire. Parmi ces mécanismes, on note le remodelage cardiaque (due notamment à la surcharge volumique du ventricule gauche) ainsi que l’ensemble de la cascade neurohormonale impliquant le système sympathique (à effet chronotrope positif, inotrope positif et stimulant le tonus vasomoteur artériel et veineux), le SRAA (augmentant la précharge et la postcharge) et l’ADH… Ces mécanismes sont bénéfiques à court terme mais aggravent la cardiopathie à long terme. L’insuffisance cardiaque se déclare lorsque les mécanismes compensateurs sont débordés ; il y a alors chute du VES, du DC et de la PA. Les signes cliniques apparaitront alors. La mise en place de cette IC est relativement tardive ; il existe un ainsi une forte proportion de chiens atteins de MVD qui ne développera jamais d’ICC car l’évolution de la maladie se compte en mois voire années. Cas particulier du CKC, race pour laquelle on retrouve une incidence élevée et une atteinte précoce. Page 8 sur 45 Les lésions progressives des valves atrioventriculaires et de leurs cordages tendineux entrainent une augmentation de la régurgitation de sang associée à une dilatation atriale et ventriculaire. Le volume de régurgitation dépend alors de la taille de l’orifice de régurgitation mais aussi de la pression atriale, de la force de contraction ventriculaire et des résistances vasculaires. Ces facteurs eux mêmes varient avec la sévérité de la régurgitation et la capacité de l’atrium et du ventricule à compenser les changements hémodynamiques causés par une augmentation lente mais progressive de la fraction de régurgitation. (Effects of naturally acquired decompensated mitral valve regurgitation on the reninangiotensin-aldosterone system and atrial natriuretic peptide concentration in dogs, Häggström J, Hansson K, Kvart C, Karlberg BE, Vuolteenaho O, Olsson K, Am J Vet Res. 1997 Jan;58(1):77-82) Le volume de sang régurgité se rajoute au volume sanguin présent dans l’atrium créant une surcharge volumique de l’atrium gauche puis du ventricule gauche. Au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, il y a augmentation de la pression veineuse pulmonaire puis capillaire ce qui provoque l’apparition d’un œdème pulmonaire et donc d’une ICC gauche. Passage d’une ICC gauche à une ICC droite s’il se développe une HTAP (avec ascite et épanchement pleural). HTAP ayant une prévalence assez importante et pouvant exister dès les stades précoces. (Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, V Chetboul, Pratique Vét Anim Comp, Oct 2006, N°31) ICbaisse du DC et des pressions sanguinesmécanismes compensateurs afin de restaurer en priorité la PA et la perfusion des organes vitaux. Stimulation sympathique du cœur VC et redistribution du flux sanguin par le système sympathique, le SRAA, l’ADH et l’endothélium vasculaire. Rétention hydrosodée due à des changements dans le flux sanguin rénal, l’aldostérone, l’ADH et une inhibition des hormones natriurétiques. systèmes puissants permettant de rétablir la PA. Si la cause de la baisse de débit cardiaque est transitoire, l’activation de ces systèmes n’est que provisoire et le rétablissement du DC permet un retour à la normale. Cependant, lorsque ces systèmes sont activés de manière chronique, l’organisme subit une VC, une rétention hydrosodée intenses ainsi qu’une activation des médiateurs de l’inflammation et de croissance des tissus. Le cœur lui même subit un remodelage provoquant des lésions structurales et fonctionnelles au muscle cardiaque (apoptose des myocytes, fibrose…). Les effets compensateurs sont tellement efficaces au niveau hémodynamique que le chien peut ne pas présenter de signes cliniques (sauf éventuellement à l’effort) pendant un laps de temps assez important jusqu’à ce que la pression veineuse pulmonaire augmente et ne provoque l’apparition d’un œdème pulmonaire. Effet hémodynamique bénéfique mais damages cardiaques irréversibles à long terme. Signes cliniques d’ICC expliqué par l’augmentation de la pression veineuse pulmonaire (œdème pulmonaire, effusion pleural, distension jugulaire, hépatomégalie, ascite), perfusion tissulaire inadéquate (intolérance à l’exercice, léthargie, azotémie), déséquilibres métaboliques (perte de poids, résistance à l’insuline, azotémie). Grandement liés à la chronicité de l’activation des mécanismes compensateurs. But du traitement : maintenir les paramètres hémodynamiques tout en modulant voire inhibant les réponses compensatrices mal adaptées afin de protéger les tissus, de prolonger la survie et de diminuer les signes cliniques. Page 9 sur 45 (Management of heart failure in dogs) 2. Conséquences sur l’organisme Sur les poumons : Hypertension veineuse pulmonaire due à une hypertension chronique de l’atrium gauche. A long terme, des médiateurs vasculaires sont alors responsables d’une vasoconstriction artérielle pulmonaire et de thromboses. (Sonya Gale Gordon, ICVS Stockholm 2008, Pulmonary Hypertension in Dogs with Spontaneous Mitral Valve Disease) L’HAP se définie comme une augmentation de la pression artérielle pulmonaire systolique ou diastolique. Lors d’HAP, il se forme une hypertrophie ventriculaire et atriale conduisant à une IC droite. C’est une complication possible de maladies cadiaques. Dans le cas de MVD, c’est une complication possible mais tardive. La prévalence d’HAP lors de MVD est inconnue mais sa connaissance permettrait d’adapter le traitement en conséquence. Diagnostic d’HAP : échocardio en mode doppler continu afin de mesurer la vitesse de jets de régurgitation au niveau des valves pulmonaire (HAP diastolique) et tricuspide (HAP systolique). Dans cette étude, un peu moins de 14% des chiens atteints de MVD présente une HAP. La prévalence de l’HAP augmente avec le stade de la maladie (3, 17, 27, 72% pour les classes Ia, Ib, II et III). La plupart des chiens présentant une HAP ont une régurgitation mitrale sévère. Malgré le fait que l’espèce canine présente une résistance vasculaire pulmonaire faible, l’HAP associée à la MVD n’est pas rare. 15% des chiens atteints de MVD présente aussi une HAP ; le pourcentage monte à 70% chez des chiens atteints de MVD à un stade avancé. Des chiens asymptomatiques peuvent aussi présenter une HAP. Le plus souvent, l’HAP est faible à modérée dans le cas de MVD. Ce qui signifie que les signes d’hypertrophie cardiaque droite sont rarement présents. La prévalence et la sévérité de l’HAP augmente avec le stade d’IC et avec la sévérité de la régurgitation mitrale. Nécessité d’étude sur l’effet bénéfique ou non d’un traitement précoce contre l’HAP chez les chiens atteints de MVD (efficacité prouvée des IECA). Attention chez les chiens âgés, l’HAP peut aussi être due à des maladies de l’appareil respiratoire (bronchite, collapsus trachéal). On ne peut donc que suspecter une relation de cause à effet entre la MVD et l’HAP sans réellement la confirmer. Il est probable aussi que cette étude ait sous estimé la prévalence réelle de l’HAP car la méthode de diagnostic échographique n’est pas totalement fiable. (Doppler echocardiography-derived evidence of pulmonary arterial hypertension in dogs with degenerative mitral valve disease : 86 cases (2001-2005), FJ Serres, V Chetboul, R Tissier, CC Sampedrano, V Gouni, AP Nicolle, JL Pouchelon, J Am Vet Med Assoc, 2006 Dec 1;229(11) :1772-8) Sur les reins : La fonction rénale est atteinte par la plupart des mécanismes compensateurs et des changements hémodynamiques qui apparaissent lors d’IC. Diminution du DC, VC périphériqueazotémie prérénale, diminution du flux sanguin rénal et donc du DFGrétention hydrique. Page 10 sur 45 (Effects of naturally acquired decompensated mitral valve regurgitation on the reninangiotensin-aldosterone system and atrial natriuretic peptide concentration in dogs, Häggström J, Hansson K, Kvart C, Karlberg BE, Vuolteenaho O, Olsson K, Am J Vet Res. 1997 Jan;58(1):77-82) L’activation neurohormonale lors d’ICC est responsable d’une diminution du DC et de la PA induisant une diminution du DFG et une IRC à long terme. Chez des patients cardiaques sous traitement diurétique, la DU est basse et l’évaluation de l’azotémie reste la seule manière d’explorer la fonction rénale. Environ 50% des chiens atteints de MVD présentent une azotémie faible à modérée quelle que soit leur classe NYHA. Le nombre de chiens azotémiques augmente avec le stade de la maladie (ce qui peut être relié aussi bien à la progression de la maladie qu’à l’âge du chien). Cependant, les concentrations en urée et/ou en créatinine n’augmentent pas avec le stade de la maladie. Le sodium, l’urée et la créatinine ont des valeurs plus augmentées dans les classes I-II que dans les classes III-IV.Le DFG est diminué significativement de près de 45% pour les classes III-IV par rapport aux classes I-II. De plus, il est corrélé à l’azotémie : si l’azotémie est élevée, le DFG sera faible. La prévalence de l’azotémie est élevée chez les chiens atteints de MVD et elle augmente avec la gravité de l’ICC. Sans qu’il y ait une augmentation notable des valeurs de créatinine et d’urée entre les différentes classes. L’azotémie reste cependant le plus souvent faible à modérée. L’azotémie varie de plus selon plusieurs facteurs : en fonction des traitements administrés (IECA, furosémide…), de l’âge, d’une IRC pré existante ou se développant concomitamment. Chez les chiens azotémiques, l’urée est la valeur la plus souvent augmentée par rapport à la créatinine. La fonction rénale est donc atteinte lors d’IC due à la MVD avec une diminution du DFG corrélée à la gravité de l’IC. Le dosage de l’urée et de la créatinine permet d’évaluer de manière fiable la fonction rénale. Des études complémentaires sont cependant nécessaire afin de prouver la relation directe ou indirecte qui existe entre la progression de l’ICC et le développement d’une dysfonction rénale. (Azotemia and glomerular filtration rate in dogs with chronic valvular disease, AP Nicolle, V Chetboul, T Allerheiligen, JL Pouchelon, V Gouni, D Tessier-Vetzel, CC Sampedrano, HP Lefebvre, J Vet Intern Med 2007;21:943-949) b. Mécanismes compensateurs Effets bénéfiques à court terme mais néfastes à long terme (accélération de la progression de la maladie, détérioration de la fonction cardiaque, lésions myocardiques). (Sympathetic activation in dogs with congestive heart failure caused by chronic mitral valve disease and dilated cardiomyopathy, Ware WA, Lund DD, Subieta AR, Schmid PG, J Am Vet Med Assoc, 1990 Dec 1;197(11):1475-8) 1. Le système sympathique Les chiens atteints de MVD ont des taux basaux d’adrénaline plus élevés que les chiens sains. L’augmentation est proportionnelle avec la gravité clinique de l’IC (une concentration élevée est corrélée à une IC sévère) mais pas en fonction de la sévérité de l’insuffisance myocardique. Les taux de noradrénaline eux ne sont pas augmentés de manière significative. Page 11 sur 45 Chez les chiens asymptomatiques (ISACH I), la concentration en adrénaline est la même que celle des chiens sains. Les systèmes neurohormonaux sont activés dès que le cœur ne peut maintenir la PA avec pour effet : vasoconstriction périphérique et augmentation du volume sanguin circulant. Tous les systèmes interagissent entre afin de moduler leurs effets. Le système sympathique a un effet inotrope et chronotrope positif sur le cœur, provoque une vasoconstriction périphérique et stimule la libération de rénine par le rein dans le but de maintenir la perfusion des organes vitaux. L’adrénaline est libérée par les terminaisons nerveuse sympathique. La noradrénaline est libérée par la médulla des surrénales en réponse à un stress. Il semblerait que l’activation neurohormonale soit moindre chez les chiens atteints de MVD que chez les chiens atteints de CMD et que cette différence augmente avec la gravité de l’IC. (Sympathetic activation in dogs with congestive heart failure caused by chronic mitral valve disease and dilated cardiomyopathy, Ware WA, Lund DD, Subieta AR, Schmid PG, J Am Vet Med Assoc, 1990 Dec 1;197(11):1475-8) L’activation du système nerveux sympathique est un des premiers mécanismes compensateurs qui se met en place lors d’IC. L’augmentation de la noradrénaline est responsable de tachycardie, arythmies, effet toxique sur les cardiomyocytes. La concentration en noradrénaline est plus élevée chez les chiens atteints de MVD que chez les chiens sains. pas de différence significative entre les chiens atteints de MVD et ceux atteints de CMD (mais peu de chiens dans l’étude…). Chez les chiens atteints de MVD, il n’y a pas de corrélation significative entre l’importance de la régurgitation mitrale, la dilatation atriale ou ventriculaire et la concentration en noradrénaline. L’augmentation de la noradrénaline est notée chez des chiens atteints de MVD asymptomatiqueactivation précoce du système. Effet bénéfique des bêta-bloquants (carvedilol) chez les chiens asymptomatiques ? (Correlation between activation of the sympathetic nervous system estimated by plasma concentrations of norepinephrine and Doppler echocardiographic variables in dogs with acquired heart disease, Marcondes Santos M, Strunz CM, Larsson MH, Am J Vet Res. 2006 Jul;67(7):1163-8) (Heart failure and neuroendocrine activation : diagnostic, pronostic and therapeutic perspectives, Kjaer A, Hesse B, Clin Physiol, 2001 Nov ; 21(6) : 661-72) (Interaction between atrial natriuretic peptide, renin system and vasopressin in heart failure, Riegger AJ, Eur Heart J, 1990 Apr ; 11 Suppl B : 79-83) 2. Le SRAA Effet : vasoconstriction puissante, rétention hydrosodée provoquant une hyponatrémie par dilution. (Sympathetic activation in dogs with congestive heart failure caused by chronic mitral valve disease and dilated cardiomyopathy, Ware WA, Lund DD, Subieta AR, Schmid PG, J Am Vet Med Assoc, 1990 Dec 1;197(11):1475-8) Effets délétères des mécanismes compensateurs : rétention hydrosodée, vasoconstriction périphérique fatiguant le cœur. Page 12 sur 45 Le SRAA est activé avec certitude lors d’ICC sévère mais on ne connaît pas son statut lors d’IC compensée ou lors d’ICC faible à modérée. Il semblerait qu’à un stade précoce de décompensation, les stimulis ne soient pas suffisants pour dépasser les mécanismes inhibiteurs du SRRA, notamment le peptide natriurétique. Ce système inhibe l’activation du SRRA même à un stade précoce de décompensation. Le NT-proANP augmente significativement au moment de la décompensation concomitamment à une diminution plasmatique d’angiotensine et aldostérone II. On suppose alors que l’activation du systèem ANP inhibe celle du SRAA (pas assez activé car les stimulis sont progressifs lors de MVD). Ainsi, le SRAA systémique n’est pas activé à ce stade de décompensation mais il se peut probablement que le SRAA tissulaire soit activé depuis un certain temps. D’où l’inefficacité des IECA à un stade précoce de la maladie. Cependant lors d’ICC avancée, le SRAA est alors activé même si le système ANP augmente. L’augmentation de l’ANP est alors de mauvais pronostic. (Effects of naturally acquired decompensated mitral valve regurgitation on the reninangiotensin-aldosterone system and atrial natriuretic peptide concentration in dogs, Häggström J, Hansson K, Kvart C, Karlberg BE, Vuolteenaho O, Olsson K, Am J Vet Res. 1997 Jan;58(1):77-82) Activation précoce du SRAA tissulaire cardiaque (avant la décompensation)intéressant de bloquer ce système de manière précoce. En effet, certaines études ont montré l’existence d’une augmentation intracardiaque des concentrations en angiotensine II et une augmentation de l’activité ECA. L’angiotensine II intracardiaque est supposée avoir un rôle central sur le remodelage cardiaque et sur sa dilatation par une effet direct sur les cardiomyocytes. (Effects of naturally acquired decompensated mitral valve regurgitation on the reninangiotensin-aldosterone system and atrial natriuretic peptide concentration in dogs, Häggström J, Hansson K, Kvart C, Karlberg BE, Vuolteenaho O, Olsson K, Am J Vet Res. 1997 Jan;58(1):77-82) Traiter les chiens asymptomatiques afin de prévenir le remodelage cardiaque et de retarder l’apparition d’une ICC. Il semblerait que le SRAA tissulaire prenne une part importante dans le stress hémodynamique et l’hypertrophie cardiaque. L’étirement des cardiomyocytes entraine la production d’angiotensine II tissulaire qui est responsable de l’activation de nombreuses enzymes (phospholipases, protéine kinases…)hypertrophie cardiaque et fibrose. Chez des chiens de classe IASCHC Ib : -pas d’activation du SRAA plasmatique (dosage aldostérone, angiotensine I et II sans différence significative netre des chiens MVD et des chiens sains). -activation de l’ECA (enzyme de conversion de l’angiotensine) tissulaire dans le ventricule gauche. -inhibition de l’activité de la chymase. Le SRAA tissulaire est le système le plus impliqué dans le remodelage cardiaque. L’angiotensine II provoque l’activation de nombreuses enzymes responsable d’une augmentation du collagène de la matrice extracellulaire et du remodelage cardiaque. La formation d’angiotensine II tissulaire se fait sous la dépendance de 2 enzymes : l’ECA et la chymase. Le SRAA plasmatique ne semble activé qu’à un stade sévère de l’IC (lorsque les paramètres hémodynamiques sont fortement modifiés alors qu’aux stades débutants ils sont bien compensés). Page 13 sur 45 Les 2 systèmes (tissulaire et plasmatique) semblent être totalement indépendants. L’ECA tissulaire est activé par un étirement mécanique des fibres myocardiques. La chymase elle est libérée par les mastocytes lors de stress hémodynamique (donc à un stade plus avancé de la maladie). Le SRAA tissulaire étant activé précocement, on pourrait penser que l’utilisation précoce des IECA soit bénéfique. Cependant, les études cliniques montrent le contraire. Traitements possibles : IECA, angiotensine II-bloquants, bêta-bloquants. (Modulation of the tissue renin-angiotensin-aldosterone system in dogs with chronic mild regurgitation through the mitral valve, Fujii Y, Orito K, Muto M, Wakao Y, Am J Vet Res. 2007 Oct;68(10):1045-50) 3. Le système des endothélines (?) 4 isoformes constitués d’acides aminés reliés par des ponts disulfures. Production par cellules endothéliales vasculaires essentiellement. Précurseurs activés par des chymases ou méthalloprotéases pour former les endothélines actives. La synthèse est stimulée par des facteurs physiques (tension pariétale, forces de cisaillement vasculaire), hypoxie, agents vasoconstricteurs (catécholamines, cytokines…). La synthèse est inhibée par le NO, les prostacyclines, FAN, oestrogènes. Deux types de récepteurs : ET-A (cellules musculaires lisses vasculaires) VC immédiate, hypertrophie retardée ; ET-B (cellules endothéliales vascualires) VD (NO). Affinité différente selon l’isoforme. Propriétés biologiques : ET-1 agent VC le plus puissant entrainant la prolifération des cellules musculaires lisses, une hypertrophie myocardique, effet inotrope et chronotrope positif. Signification de l’activation du système des endothélines : augmentation des concentrations plasmatiques lors de cardiopathie et surtout lors d’IC et d’HTAP proportionnelement à la gravité de l’atteinte cardiaque (pronostic). (Endothélines et peptides natriurétiques, une prise en charge de l’insuffisance cardiaque, Edition Spéciale Cardiologie, Dominique Tessier-Vetzel, Unité de cardiologie d’Alfort, Service de Médecine-ENVA, 18 Oct 2002) 4. Les peptides natriurétiques Les peptides natriurétiques contrebalancent les effets du SRAA en stimulant la natriurèse, la perfusion rénale, la diurèse, la vasodilatation et en améliorant la fonction diastolique cardiaque. ANP et BNP circulants voient leurs concentrations augmenter avec l’augmentation des contraintes subies par la paroi myocardique. Un test ELISA existe pour le dosage de NT-proANP et NT-proBNP, fragments terminaux inactifs de ces peptides. En humaine, le dosage permet d’évaluer le risque de développement d’une ICC et permet d’effectuer le suivi des patients déjà atteints d’ICC. Chez le chien, les applications du dosage du NT-proBNP sont en cours d’étude, il permettrait notamment de diagnostiquer précocement les cardiopathies, d’évaluer les risque d’ICC et de faire la différenciation entre des signes purement respiratoires et des signes respiratoires associés à une pathologie cardiaque (intéressant notamment chez les vieux chiens qui présentent souvent une association de problèmes respiratoires dus à l’âge et cardiogéniques). Problème : de nombreux facteurs peuvent faire modifier les valeurs de ces peptides (alimentation, prise de boisson, activité physique). Page 14 sur 45 Sécrété en réponse à une dilatation atriale ou une augmentation de la FC. NT-proANP reflète parfaitement la sécrétion du peptide natiruétique à un temps donné et donc l’activation de ce système. Ce système inhibe l’activation du SRRA même à un stade précoce de décompensation. Le NT-proANP augmente significativement au moment de la décompensation concomitamment à une diminution plasmatique d’angiotensine et aldostérone II. Cependant lors d’ICC avancée, le SRAA est alors activé même si le système ANP augmente. L’augmentation de l’ANP est alors de mauvais pronostic. (Effects of naturally acquired decompensated mitral valve regurgitation on the reninangiotensin-aldosterone system and atrial natriuretic peptide concentration in dogs, Häggström J, Hansson K, Kvart C, Karlberg BE, Vuolteenaho O, Olsson K, Am J Vet Res. 1997 Jan;58(1):77-82) FAN=Facteur Atrial Natriurétique synthétisé par le tissu atrial BNP=Brain Natriurétic Peptide synthétisé par le tissu ventriculaire CNP=C-type Natriurétic peptide Synthèse du FAN activée par : ADH, endothélines, catécholamines, augmentation de la tension pariétale atriale. Synthèse du BNP activée par une augmentation de la pression ou du volume télédiastolique ventriculaire. Le récepteur principal du Fan se trouve dans la paroi des vaisseaux. Propriétés biologiques : -cardiovasculaires : diminution du tonus sympathique vasculaire, augmentation de la perméabilité vasculaire, inhibition du SRAA et du système des endothélines diminution du volume et de la pression sanguine -action anti-mitotique modulation de l’hypertrophie pariétale vasculaire et myocardique -rénales : augmentation de la filtration glomérulaire et du flux sanguin rénal, diminution du transfert d’eau et absorption du sodium diurétique natriurétique Signification de l’activation : protection de l’organisme contre les effets néfastes de la rétention hydrosodée et de la VC généralisée lors d’IC. Face posotive de l’activation neurohormonale. Augmentation de la concentration plasmatique du Fan et BNP lors d’IC proportionnellement à l’importance du dysfonctionnement. Intérêt : améliorer la prise en charge d’un animal cardiopathe en détectant précocement une cardiopathie et en guidant la thérapeutique médicale. (Endothélines et peptides natriurétiques, une prise en charge de l’insuffisance cardiaque, Tessier-Vetzel D, Action Vét. – Ed. spéc., 2002, (Cardiologie), 20-23) c. Remodelage cardiaque (Controversies in ventricular remodelling, Opie LH, Commerford PJ, Gersh BJ, Pfeffer MA, Lancet. 2006 Jan 28;367(9507):356-67) Une surcharge volumique, barométrique ou des lésions ischémiques sont à l’origine du remodelage cardiaque. Si celui ci se traduit par une hypertrophie ventriculaire et des conséquences cliniques souvent identiques, les mécanismes mis en jeu sont différents et nécessitent donc une approche thérapeutique distincte. Page 15 sur 45 Le remodelage cardiaque accompagnant une MVD est du à une surcharge volumique du ventricule gauche. Il se traduit structurellement par une diminution significative du collagène de la matrice extracellulaire, une infiltration par des mastocytes, une élongation des cardiomyocytes et une production locale de rénine-angiotensine indépendante de l’ECA (mais dépendante d’une chymase elle même sous l’influence de l’afflux de mastocytes). La surcharge volumique est responsable d’une surtension de la paroi du ventricule au moment de la diastole et d’une hypertrophie excentrique. L’intégrité de la matrice extracellulaire est essentielle pour la contractilité du myocarde. Le collagène en est une molécule importante dont la dégradation est réalisée par des métalloprotéinases les MMPs, elles mêmes inhibées par les TIMPs. Chez les chiens atteints de MVD, un afflux de mastocytes, une augmentation des MMPs et une diminution des TIMPs engendrent une perte rapide en collagène, une augmentation de la « compliance » ventriculaire, une hypertrophie des cardiomyocytes et une diminution de la contraction du ventricule gauche. Il semblerait que la stimulation du système sympathique soit en partie à l’origine du remodelage cardiaque. En effet, à des stages précoces de MVD, la concentration en noradrénaline dans le tissu myocardique est élévée et semble responsable d’effets toxiques sur les cardiomyocytes et de l’augmentation des MMPs. Cette noradrénaline n’est pas issue du système sympathique circulant mais directement du ganglion stellaire, lui même activé par l’angiotensine II tissulaire. Cet afflux de noradrénaline serait bénéfique à court terme afin de soutenir la fonction systolique initialement. La perte de matrice extracellulaire est alors responsable du remodelage cardiaque global avec hypertrophie excentrique du ventricule gauche qui en progressant aggrave la régurgitation mitrale et augmente la pression dans l’artère pulmonaire. Tout ceci conduisant alors à la décompression de l’IC et aux premiers signes cliniques. Les recherches actuelles visant à empêcher le remodelage cardiaque repose sur l’utilisation de stabilisateur des mastocytes et de béta2 bloquants. (A. Ray Dillon, ICVS Stockholm 2008, Mitral Valve Disease: Experimental Studies of Early Cardiac Remodeling) Des cytokines interviendraient dans le mécanisme de remodelage cardiaque du à une surcharge volumique et notamment la cardiotrophin-1. (D. David Sisson, ICVS Stockholm 2008, The Role of Cytokines in the Pathogenesis of Mitral Regurgitation and volume Overload Cardiomyopathy) Le SRAA tissulaire est le système le plus impliqué dans le remodelage cardiaque. L’angiotensine II est le facteur le plus important induisant la fibrose myocardique. L’angiotensine II provoque l’activation de nombreuses enzymes responsable d’une augmentation du collagène de la matrice extracellulaire et du remodelage cardiaque. La formation d’angiotensine II tissulaire se fait sous la dépendance de 2 enzymes : l’ECA et la chymase. Le SRAA plasmatique ne semble activé qu’à un stade sévère de l’IC (lorsque les paramètres hémodynamiques sont fortement modifiés alors qu’aux stades débutants ils sont bien compensés). Les 2 systèmes (tissulaire et plasmatique) semblent être totalement indépendants. L’ECA tissulaire est activé par un étirement mécanique des fibres myocardiques. La chymase elle est libérée par les mastocytes lors de stress hémodynamique (donc à un stade plus avancé de la maladie). Le SRAA tissulaire étant activé précocement, on pourrait penser que l’utilisation précoce des IECA soit bénéfique. Cependant, les études cliniques montrent le contraire. Page 16 sur 45 Traitements possibles : IECA, angiotensine II-bloquants, bêta-bloquants. (Modulation of the tissue renin-angiotensin-aldosterone system in dogs with chronic mild regurgitation through the mitral valve, Fujii Y, Orito K, Muto M, Wakao Y, Am J Vet Res. 2007 Oct;68(10):1045-50) Hypertrophie excentrique lors de surcharge volumique, remodelage s’opposant à un dépôt excessif de collagène. Désorganisation entretenue par un afflux de mastocytes à l’origine de la libération de métalloprotéases de la matrice (MPM), enzymes qui dégradent le collagène. Les inhibiteurs de MPM, les TIMPs, empêchent cette dégradation en temps normal mais lors de surcharge volumique, les TIMPs diminuent d’où une perte rapide de collagène, une fuite des fibres myocardiques, un étirement et une hypertrophie des myocytes avec au final une diminution de la contraction du myocarde. remaniements précoces et non tardifs. L’ECA transforme l’angiotensine I en angiotensine II. Intérêt des IECA : bloquer cette transformation afin d’éviter les effets délétères de l’angiotensine II. dans le myocarde, présence d’une chymase tissulaire locale différente de l’IECA mais qui permet la synthèse d’angiotensine II à partir de rénine et angiotensine I (mais sans avoir recours à l’ECA). L’afflux de mastocytes stimule l’activation de cette chymase et la production de rénine et angiotensine I donc la production locale d’angiotensine II. Production en très fortes concentrations tissulaires (100 à 1000 fois plus élevées que dans le plasma) rendant les IECA inefficaces. Ceux ci seraient même délétères car dans l’étude, les chiens recevant des IECA ont eu une perte en collagène supérieure aux chiens sans traitement. Effet sans conteste des IECA sur la réduction de la post charge (donc effet hémodynamique) mais pas d’effet voire même un effet délétère sur le remodelage cardiaque (perte de collagène). Cibles thérapeutiques du remodelage cardiaque : lutter contre l’afflux des mastocytes et l’action des MPM. Effet délétère histologique mais effet clinique bénéfique ? (Le tout premier symposium sur l’endocardiose mitrale chez le chien ouvre de nouveaux horizons dans le domaine de la recherche, des soins et du traitement, Ch Lefèvre, L Goby, Pratique Vét Anim Comp, avril 2005, N°15) d. Dysfonction myocardique (Comparison of 3 ultrasound methods for quantifying left ventricular systolic function : correlation with disease severity and pronostic value in dogs with mitral valve disease, Serres S, Chetboul V, Tissier R, Poujol L, Gouni V, Carlos Sampedrano C, Pouchelon JL, J Vet Interne Med 200 ;1-12) Contrairement à ce qu’on pensait jusqu’alors, la fonction systolique est altérée précocement. Il est difficile d’évaluer le fonctionnement myocardique car les méthodes conventionnelles de mesure échographique sont le plus souvent dépendantes de la précharge dont la valeur est altérée lors de MVD. La fonction diastolique semble être altérée tardivement et uniquement chez des chiens atteints de MVD sévère. Cet altération est notée pour des remodelages cardiaques importants. La fonction systolique semble elle altérée beaucoup plus précocement à un stade asymptomatique de la maladie. Page 17 sur 45 (Gerhard Wess, ICVS Stockholm 2008, Assessment of Left Ventricular Systolic & Diastolic Function in Canine Myxomatous Mitral Valve Disease Using Myocardial Tissue Doppler Imaging) Des études précédentes ont montré que le dysfonctionnement systolique lors de MVD était rare chez des chiens de petites races et présent chez des chiens de grandes races uniquement à un stade très avancé de la maladie. Il semblerait qu’une hypertrophie ventriculaire inadéquate puisse être une des causes de ce dysfonctionnement systolique. Il semblerait aussi que, lors de MVD, la surcharge volumique seule soit un stimuli insuffisant pour créer une hypertrophie ventriculaire adéquate. L’augmentation de la postcharge (qui n’a pas lieu lors de MVD à cause de la régurgitation de sang dans l’atrium) et par conséquent, la surcharge barométrique est le meilleur stimuli de l’hypertrophie cardiaque. Il est difficile d’évaluer correctement la fonction systolique car les paramètres utilisés (fraction de racourcissement, fraction d’éjection, index de volume en fin de systole varient en fonction de la contractilité, de la pré et post charge et des tensions pariétales. L’évaluation échocardiographique est aussi modifiée par l’âge, le sexe, le poids et la race du chien. Une étude précédente a prouvé que des chiens de grandes races atteints de MVD présentaient fréquemment un dysfonctionnement systolique modéré à sévère contrairement aux chiens de petites races. Cette différence peut être due à une réelle diminution de la contractilité chez les chiens de grandes races ou parce que les valeurs usuelles systoliques sont différentes entre les chiens de grandes et petites races. Les résultats de l’étude actuelle suggèrent que les chiens de petites et grandes races atteints de MVD et d’IC modérée présentent tous un dysfonctionnement systolique à des degrés divers. Résultats qui vont contre le fait que l’on pensait que les chiens de grandes races (comme les humains) atteints de MVD présentaient plus fréquemment un dysfonctionnement myocardique comparé aux chiens de petites races. Cependant les anciennes études ne prenaient pas en compte les variations des valeurs échographiques utilisées (FS et ESVI) en fonction du poids et de la taille du chien. En comparant les valeurs chez des chiens normaux de grandes et petites races, on trouve que les chiens de petites races ont des FS, EF augmentés et un ESVI diminué par rapport aux chiens de grandes races. EDVI pas différent. Il semblerait donc qu’il existe une différence de contractilité entre les chiens de petites et grandes races. Chez les chiens de grandes races, il semblerait que le schéma de contractilité se fasse selon le grand axe ; ce qui expliquerait que lors d’hypertrophie ventriculaire (secondaire à une MVD), le dysfonctionnement systolique soit plus évident chez ces chiens de grandes races. Chez tous les chiens atteints de MVD, la FS, l’ESVI et l’EDVI sont augmentés par rapport aux chiens normaux. ce qui semble normal chez des chiens présentant une augmentation de la précharge et une contractilité plus ou moins bien préservée à cause de l’hypertrophie excentrique. La mesure de l’ESVI en prenant en compte le poids corporel semble être la plus fiable pour évaluer le dysfonctionnement systolique. Il semblerait donc que le dysfonctionnement myocardique est présent chez les chiens de toutes races et précocement dans les stade de la maladie. Ce qui suggère que ce dysfonctionnement contribue à la progression des signes cliniques de la maladie. Cependant, il semblerait que le développement de l’œdème pulmonaire du à l’IC soit d’évolution plus rapide que les signes cliniques associés au dysfonctionnement myocardique. Lors de MVD, il y a une diminution du nombre de myofibrilles dans les cardiomyocytes et une diminution des synthèses protéiques pouvant contribuer au dysfonctionnement myocardique du à une augmentation insuffisante de la masse ventriculaire. L’hypertrophie ventriculaire inadéquate peut ainsi être un des mécanismes expliquant le dysfonctionnement ventriculaire. Page 18 sur 45 Limites de l’étude : chiens atteints de MVD sont plus âgés que chiens normaux. Chiens malades tous sous traitement IECA ou furosémide. (Decreased systolic function and inadequate hypertrophy in large and small breed dogs with chronic mitral valve insufficiency, Borgarelli M, Tarducci A, Zanatta R, Haggström J, J Vet Intern Med 2007;21:61-67) Normalement lors de régurgitation mitrale, il y a diminution de la fraction d’éjection (volume de sang éjecté du ventricule gauche dans la grande circulation) mais ce n’est pas le cas lors de régurgitation mitrale compensée. dans les stades précoces, la fraction d’éjection est normale mais les performances hémodynamiques du cœur sont modifiées ; contractilité diminuée, temps d’éjection globale légèrement augmenté. Conséquences sur les myocytes : diminution de la vitesse de raccourcissement des sarcomères. Evolution de la régurgitation mitrale et conséqunces hémodynamiques en 4 phases : -phase 1 : régurgitation mitrale asymptomatique car compensée. Légère dilatation du VG. Fraction d’éjection et contraction myocardique normale. Pas de troubles hémodynamiques. -phase 2 : dilatation plus marquée du VG. Fraction d’éjection normale mais troubles de la contractilité du myocarde. Patients asymptomatiques ou légère fatigue à l’effort. -phase 3 : symptomatique. Fraction d’éjection diminuée, troubles hémodynamiques évidents. Contractilité : approche pronostique. -phase 4 : pronostic vital sombre. Volume du VG > X2. Fraction d’éjection < 30%.troubles de la contraction du myocarde irréversibles. Stimulation du tonus sympathique : élément clé et précoce du dysfonctionnement myocardique. Noradrénaline permet le maintien de la contractilité dans la phase de compensation mais effet toxique sur les cellules. Elle accélère la décompensation. (effet bénéfique des bêta bloquants chez l’Homme). dysfonction systolique précoce sans possibilité de la quantifier précisément. (Le tout premier symposium sur l’endocardiose mitrale chez le chien ouvre de nouveaux horizons dans le domaine de la recherche, des soins et du traitement, Ch Lefèvre, L Goby, Pratique Vét Anim Comp, avril 2005, N°15) e. Les complications 1. Problèmes respiratoires Toux chez un chien cardiaque : origine cardiaque ou respiratoire ? Pas toujours facile à déterminer. Eléments en faveur d’une toux d’origine respiratoire : surpoids, jamais de perte de poids, absence de souffle ou souffle très léger, sensibilité trachéale, toux productive et le plus souvent chronique (depuis 2-4 mois). Eléments en faveur d’une toux cardiogénique : souffle modéré à fort, perte de poids, toux apparue il y a moins longtemps. Auscultation ne permet pas de faire la différence. Diagnostic peut être radiographique si signes évidents d’œdème et cardiomégalie. Epreuve thérapeutique : commencer traitement ICC à demi doses. Doit normalement permettre de diminuer la toux si elle est cardiogénique. (Management of heart failure in dogs) 2. rupture de cordage Page 19 sur 45 Les cordages tendineux sont des composantes essentielles de l’appareil valvulaire. L’extrémité des feuillets septal et pariétal sont rattachés aux muscles papillaires par des cordages tendineux de classe I. Les cordages de classe II relient les bords des valves aux muscles papillaires et les cordages de classe III le feuillet pariétal à la paroi ventriculaire. La section des cordages tendineux de classe I a été longtemps utilisé afin d’induire expérimentalement une insuffisance cardiaque. La rupture de cordage tendineux chez un chien atteint de MVD a longtemps été considéré comme une complication importante aggravant l’IC (rupture associée à une régurgitation mitrale importante) et provoquant œdème pulmonaire et mort malgré la mise en place d’un traitement médical plus agressif. Epidémiologiquement, les chiens atteints de MVD risquant le plus de faire une rupture de cordage sont : des chiens adultes mâles de petite race. Cliniquement, les chiens les plus à risque ont une IC avancée (clase II voire III) et présentent une toux chronique, une dyspnée et une intolérance à l’exercice. Cependant, on peut retrouver une rupture de cordage chez des chiens asymptomatiques. Cela s’explique par le fait que la rupture d’un cordage de classe I est plus grave que celle d’un cordage de classe II. Le cordage tendineux du feuillet septal est celui qui se rompt le plus souvent. La survie est d’environ un an après la rupture de cordage (plus que ce qu’on pensait) et les facteurs défavorables sont en fait les mêmes que ceux de l’ICC. (Chordae tendineae rupture in dogs with degenerative mitral valve disease: prevalence, survival, and prognostic factors (114 cases, 2001-2006), Serres F, Chetboul V, Tissier R, Sampedrano CC, Gouni V, Nicolle AP, Pouchelon JL, J Vet Intern Med. 2007 MarApr;21(2):258-64.) Prévalence des ruptures de cordages : 16,1% des chiens atteints de MVD (non négligeable). (Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, V Chetboul, Pratique Vét Anim Comp, Oct 2006, N°31) Rupture soudaine : aggravation de l’état général de l’animal avec modification de l’intensité du souffle et OAP. Espérance de vie plus longue que ce qu’on pensait : 58% des chiens atteints de rupture de cordage et traité de manière agressive survivent plus d’un an. Rupture de cordage n’égale plus pronostic sombre et il est donc logique d’instaurer un traitement (traitement de l’OAP en urgence puis gestion à domicile). (Management of heart failure in dogs) 3. Artériosclérose Lors du remodelage, il y a hypertrophie cardiaque, épaississement de la paroi des vaisseaux et fibrose cardiovasculaire provoquée par des facteurs mécaniques et/ou neurohormonaux (SRAA). Chiens atteints d’ICC résultant de MVD présentent des rétrécissement artériels au niveau du ventricule gauche, des poumons et des reins par rapport à des chiens sains. De même, amincissement de l’intima de l’artère pulmonaire et fibrose myocardique dans le ventricule gauche. Mais pas plus d’agrégation plaquettaire ni d’amincissement de la paroi de l’aorte. Les artères des muscles papillaires sont les plus touchées par ce rétrécissement. Page 20 sur 45 (Arteriosclerotic changes in the myocardium, lung, and kidney in dogs with chronic congestive heart failure and myxomatous mitral valve disease, T Falk, L Jönsson, LH Olsen, HD Pedersen, Cardio Path, Vol 15, issue 4, July-August 2006, p. 185-193) 4. Hypertension pulmonaire L’hypertension pulmonaire est responsable d’une insuffisance cardiaque droite. Peut provoquer une tamponnade cardiaque. HTAP : pression artérielle pulmonaire moyenne>25mmHg. Causes : idiopathique, secondaire à une thromboembolie pulmonaire, à une maladie respiratoire, à une ICC chronique. Signes : syncopes et signes d’ICC droite (ascite, effusion pleurale). Diagnostic : échocardio en mode doppler continu (application de l’équation de Bernoulli afin de mesurer la vitesse du flux de régurgitation tricuspidien. HTAP modérée fréquente lors de MVD avancée, le plus souvent bien tolérée. HTAP sévère associée le plus souvent à un mauvais pronostic. Traitement lors d’HTAP modérée à sévère (PA pulmonaire estimée entre 50 et 80mmHg): pimobendane, sildenafil (Viagra®, Revatio®) ou tadalafel (Cialis®). (Management of heart failure in dogs) 5. Arythmies Tachyarythmie avec fibrillation atriale le plus souvent. Peuvent être la cause de mort subite (mais rare). 6. Rupture de l’atrium gauche Peut provoquer une tamponnade cardiaque. Causée par : régurgitation trop importante (étirement trop important de l’AG) ou lésions endocardiques (dues au jet de reflux). Sang se retrouve dans le sac péricardiquetamponnade pouvant être fatale si la rupture est soudaine et importante. traitement : péricardocentèse si tamponnade mettant en jeu la vie de l’animal (attention à ne pas ponctionne l’AG dilaté) et diminution de la précharge afin de diminuer la pression dans l’AG. (Management of heart failure in dogs) 7. Hypercoagulabilité Il semblerait que la fonction plaquettaire soit altérée chez les chiens atteints de MVD et que ceux ci soit alors prédisposés à une hypercoagulabilité. (I. Tarnow, ICVS Stockholm 2008, Platelet Function in Canine Myxomatous Mitral Valve Disease) Il est important d’identifier les animaux présentant un risque de déclarer les complication de la MVD afin de faire un suivi plus régulier de ces animaux et d’adapter précisément la thérapie. 2. DONNEES ACTUALISEES CONCERNANT LES MEDICAMENTS I. Cibles thérapeutiques Page 21 sur 45 Lutter contre la vasoconstriction Lutter contre l’augmentation de la précharge : furosémide Lutter contre l’augmentation de la postcharge afin d’augmenter la fraction d’éjection et de diminuer la fraction de régurgitation : dilatation veineuse pulmonaire (pimobendane, IECA), diurétiques (furosémide), inhibition du SRAA (IECA, antagoniste de l’aldostérone), restriction sodée. (Sonya Gale Gordon, ICVS Stockholm 2008, Pulmonary Hypertension in Dogs with Spontaneous Mitral Valve Disease) Dilatateur artériel : hydralazine (Paul D pion, ICVS Stockholm 2008, Evidence Based Review of Survival Studies in Canine Myxomatous Mitral Valve Disease) Lutter contre le dysfonctionnement systolique précoce : inotropes positifs à un stade précoce de la maladie ? (Gerhard Wess, ICVS Stockholm 2008, Assessment of Left Ventricular Systolic & Diastolic Function in Canine Myxomatous Mitral Valve Disease Using Myocardial Tissue Doppler Imaging) Lutter contre la diminution du VES Lutter contre la rétention hydrosodée Lutter contre l’oedème pulmonaire Lutter contre le remodelage cardiaque Lutte contre l’hypertension pulmonaire Lutter contre la régurgitation mitrale : diminution de la postcharge (pimobendane, IECA, amlodipine, hydralazine), inotrope positif (pimobendane), chirurgie valvulaire. (Sonya Gale Gordon, ICVS Stockholm 2008, Pulmonary Hypertension in Dogs with Spontaneous Mitral Valve Disease) Modulation de la réponse neurohormonale : IECA, bêta-bloquants, digoxine. Moduler cette réponse précocemment serait la meilleure stratégie mais aucune étude n’a montré de bénéfice à administrer de tels traitements à des chiens asymptomatiques. (Paul D pion, ICVS Stockholm 2008, Evidence Based Review of Survival Studies in Canine Myxomatous Mitral Valve Disease) II. Classes médicamenteuses Objectifs Molécules Diminution de la surcharge volumique Diurétiques Soutien de la fonction myocardique Pimobendane Lutte contre la VC périphérique IECA, pimobendane Arythmie Digoxine… Gold standard actuel : triade diurétique(s)/pimobendane/IECA a. Digoxine (Principe actif la digoxine, Souilem W, Gogny M, Nouv. Prat. Vét. canine féline, 2002, (8), 55-56) Page 22 sur 45 Effet chronotrope négatif, inotrope positif et modulateur neurohormonal. Très utilisé dans les années 70, son utilisation a été controversée à cause notamment de ses effets toxiques. Il a refait son apparition dans les années 90. (Paul D pion, ICVS Stockholm 2008, Evidence Based Review of Survival Studies in Canine Myxomatous Mitral Valve Disease) Faible dose (0,005 mg/kg/j en 2 prises PO). Effet parasympathomimétique lors de tachyarythmies supraventriculaires (tachycardie sinusale, extrasystoles supraventriculaires, fibrillation atriale) pouvant apparaître lors de dilatation atriale gauche. (Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, V Chetboul, Pratique Vét Anim Comp, Oct 2006, N°31) Action stimulatrice du tonus vagal et modératrice du tonus sympathique. Indications : troubles du rythme supraventriculaire, défaut de contractilité myocardique et lors d’œdème pulmonaire réfractaire (en association avec diurétiques et IECA). Bénéfice clinique à évaluer au cas par cas. Utilisation pratique et précautions d’emploi : -posologie : 10 ug/kg/j en 2 prises -fourchette thérapeutique sérique de la digoxine : 1 à 2 ng/mL (mesure à faire 3 à 7 jours après le début du traitement ou après un changement de posologie, 6 à 10h après la dernière prise. -condition nécessitant une réduction de la posologie standard : obésité (digoxine peu soluble), cachexie (digoxine fixée sur les muscles striés), IR (digoxine principalement éliminée par les reins) : réduire la dose de 50%, ascite (pas de diffusion de la digoxine dans le liquide d’ascite) : réduire la dose de 10 à 30%en fonction de l’importance de l’ascite. -critères d’efficacité du traitement : diminution de la FC, disparition des arythmies supraventriculaires, amélioration clinique, digoxinémie entre 1 et 2 ng/mL (augmenter la dose de 30% si la digoxinémie est inférieure à 0,8 ng/mL). -signes de toxicité : monitoring ECG (apparition de troubles du rythme : bradyarythmies, tachyarythmies ventriculaires), troubles gastro-intestinaux (anorexie, vomissement, diarrhée), digoxinémie supérieure à 2 ng/mL. interrompre le traitement pendant 24 à 48h puis le réinstaurer à demi dose. (Conduite thérapeutique chez le chien âgé qui tousse, M Hugonnard, I Bublot, JL Cadoré, I Goy-thollot, Le Point Vétérinaire, N° 230, Nov 2002) b. Diurétiques 1. Furosémide (Principe actif le furosémide, Souilem W, Barhoumi K, Nouv. Prat. Vét. canine féline, 2005, (22), 67-68) Diurétique de l’anse recommandé en première intention à la dose de 1 à 4mg/kg/j (jusqu’à 6 dans les formes très avancées de la maladie) en 2 à 3 prises PO. Dès l’amélioration clinique, diminuer la dose jusqu’au minimum nécessaire. Forme injectable : plus grande disponibilité donc de meilleurs résultats notamment sur les formes avancées. Effets secondaires ou indésirables : déshydratation (attention à l’utilisation concomitante d’IECA) et/ou déséquilibre électrolytique (hyponatrémie, hypokaliémie, hypomagnésémie) à répercussion clinique rare si le chien s’alimente et s’abreuve normalement. Page 23 sur 45 Résistance à l’effet diurétique lors d’administration chronique (hypertrophie du tube contourné distal qui réabsorbe de grandes quantités de sodium) d’où l’intérêt d’utiliser d’autres diurétiques aux modes d’action différents. (Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, V Chetboul, Pratique Vét Anim Comp, Oct 2006, N°31) Dimazon®, Furozénol® Lutte contre le rétention hydrosodée (excrétion urinaire du sodium augmentée). Traitement d’urgence de l’OPA : 2-5 mg/kg toutes les 2 à 6h IV ou IM. (Conduite thérapeutique chez le chien âgé qui tousse, M Hugonnard, I Bublot, JL Cadoré, I Goy-thollot, Le Point Vétérinaire, N° 230, Nov 2002) 2-6 mg/kg IV, IM, SC, PO afin de diminuer l’œdème pulmonaire et de prévenir la rétention hydrique. En urgence : bolus IV voire perfusion continu sur 24h à 2-8 mg/kg. (Management of heart failure in dogs) 2. Autres diurétiques (Principe actif la spironolactone, Gogny M, Souilem W, Nouv. Prat. Vét. canine féline, 2003, (11), 53-54) Spironolactone : effet anti fibrotique, diurétique épargneur potassique. Spironolactone : effet cardioprotecteur, diurétique faible et protecteur potassique. Donné en association avec le furo. (Management of heart failure in dogs) Analogue de structure de l’aldostérone, antagoniste de cette dernière. Recommandée lors d’IC répondant mal au traitement classique furo-IECA. Trithérapie IECA-furo-spirono : obtention d’un état stable avec des doses réduites de furo. Recommandée aussi lors d’hypokaliémie résultant d’un traitement diurétique (furo ou autre). Contre indication : hyperkaliémie, IR, déshydratation. Effets secondaires : rares, hyperkaliémie, hyponatrémie, déshydratation. Dose : 2-4 mg/kg/j en 1 à 2 prises PO. -Bumétamide (0,04 à 0,3mg/kg/j en 2 à 3 prises orales pdt les repas) : diurétique de l’anse. Peu de données. -Thiazidiques : hydrochlorothiazide (2-8mg/kg/j en 2 prises orales) et altizide (+/-associé à la spironolactone). (Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, V Chetboul, Pratique Vét Anim Comp, Oct 2006, N°31) Ajout d’hydrochlorothiazide à du furo+/-spirono (lors ICC réfractaire) : association dangereuse (IR, déshydratation, déséquilibres électrolytiques…)nécessité de contrôles sanguins réguliers. Dans le futur : nésiritide (BNP humaine produite par génie génétique). (Management of heart failure in dogs) Spironolactone (Prilactone®) Page 24 sur 45 La spironolactone prend la place de l’aldostérone sur ses récepteurs mineralocorticoïdes. Antagoniste spécifique. Diurétique « doux ». Effets aldostérone reins : rétention hydrosodée, excrétion de K+ app acrdiovasculaire : dysfonction endothéliale, remodelage cardiaque par hypertrophie des cardiomyocytes et fibrose, déséquilibre du système sympathique et parasympathique. aggravation de l’IC Etude de CEVA sur la détermination de la dose efficace de spironolactone chez le chien (Prilactone®) non encore publiée : 2mg/kg 1x/j pdt les repas (la nourriture augmente l’absorption). Effet secondaire principal : effet androgénique avec atrophie de la prostate chez les mâles et gynecomastie mais sans conséquence chez le vieux chien. (Conf sur la spironolactone) Effets secondaires des diurétiques : PUPD, baise PA, azotémie, déséquilibre électrolytique. (Management of heart failure in dogs) c. Inotropes positifs Catécholamines : dobutamine, dopamine Digoxine Pimobendane Dobutamine : réservée aux animaux en choc cardiogénique. Digoxine : inotrope posiif modéré avec un effet bradycardisant. Indication : IC avancée, IC avec fibrillation atriale. Ralentissement de la conduction du nœud atrioventriculaire et de la FC en améliorant la sensibilité des barorécepteurs. Nombreux effets secondaires (anorexie, vomissement, diarrhée, dépression, arythmie cardiaque) pouvant être évités et contrôlés par un contrôle régulier de la digoxinémie (devant être comprise entre 0,8-1,2ng/mL). Contre indications : azotémie… Pimobendane : remplace en quelque sorte la digoxine. (Management of heart failure in dogs) d. Bêta-bloquants (Effects of carvedilol treatment in dogs with chronic mitral valvular disease, MarcondesSantos M, Tarasoutchi F, Mansur AP, Strunz CMC, J Vet Intern Med 2007;21:996-1001) Carvedilol, metoprolol (effet longue action) : protection du myocarde (action antioxydante) et amélioration de la fraction d’éjection du VG (en chronique). Doses augmentées très progressivement. Dose d’attaque de carvedilol : 0,05-0,1mg/kg PO une à deux fois par jour. Dose augmentée toutes les 2-4 semaines jusqu’à 0,6 mg/kg PO toutes les 12h (voire plus si bien toléré). Effets secondaires : faiblesse, hypotension, bradycardie, aggravation de l’œdème. Atenolol ? peu de données. (Management of heart failure in dogs) e. Anti-arythmiques Pas traitement direct de l’ICC mais des troubles du rythme. Page 25 sur 45 Combinaison digoxine plus diltazem. Diltiazem à 0,5mg/kg PO aux 8h jusqu’à 2mg/kg PO aux 8h ou 6mg/kg par jour. Possibilité de rajouter du carvedilol pour diminuer la FC et de diminuer la dose de diltiazem. Ou atenolol (0,1mg/kg PO aux 12h puis augmentation progressive jusqu’à 0,250,5mg/kg PO aux 12h). Toutes sont inotrope négatif donc à utiliser avec précaution. (Management of heart failure in dogs) f. Anti-hypertenseurs (Sildenafil citrate therapy in 22 dogs with pulmonary hypertension, Kellum HB, Stepien RL, J Vet Intern Med 2007;21:12582-1264) (Retrospective evaluation of sildenafil citrate as a therapy for pulmonary hypertension in dogs, bach JF, Rozanski EA, Macgregor J, Betkowski JM, Rush JE, J Vet Intern Med 2006 Sep-Oct;20(5):1132-5) g. Pimobendane (Principe actif le pimobendane, Bomassi E, Nouv. prat. vét. canine féline, 2007, (31), 60-63) (Traitement de l’insuffisance cardiaque congestive. Le pimobendane, un vasodilatateur inotrope, Vandaele E, Point Vét., 2001, Hors série n°1106, 31p) Vasodilatation veineuse, artérielle et coronaire : diminution de la pré et postcharge sans interférence avec le SRAA, action directe dans la paroi des vaisseaux. Soutien fonctionnel du myocarde : amélioration de la contractibilité et de la relaxation inotrope positif et lusitrope positif, économie d’énergie par calcium sensibilisation. L’utilisation du pimobendane lors de CMD était acceptée car les chiens atteints présentaient un dysfonctionnement systolique. Dans le cas de la MVD, son utilisation était plus controversée car le dysfonctionnement systolique n’était vraiment avéré que pour les cas avancés de la maladie et l’utilisation d’inotrope positif s’était révélé néfaste par l’augmentation de la pression systolique sur la valvule (augmentation de la régurgitation et des lésions valvulaires). Des études ont montré que le pimobendane, par son effet inotrope positif, permet d’augmenter la force de contraction du ventricule gauche tout en diminuant la résistance aortique par son effet vasodilatateur artériel. Ainsi, il n’augmente pas la régurgitation mais permet au contraire une meilleure vidange du VG dans l’aorte. Le rétablissement des pressions calme les barorécepteurs et réduit ainsi l’activation sympathique et diminue la fréquence cardiaque. (Jens Häggström, ICVS Stockholm 2008, Short-Term Effects of Pimobendan on Pulmonary Transit Times and Neuroendocrine Profile in Dogs with Decompensated Myxomatous Mitral Valve Disease) Le pimobendane permet de lutter contre l’hypertension pulmonaire en diminuant la précharge atriale, en réduisant la fraction de régurgitation et par ses effets antithrombotiques. (Sonya Gale Gordon, ICVS Stockholm 2008, Pulmonary Hypertension in Dogs with Spontaneous Mitral Valve Disease) Vetmedin® 0,2-0,6mg/kg/j en 2 prises PO en dehors des repas. Page 26 sur 45 Propriétés : inhibiteurs des phosphodiestérases III et sensibilisateur du calcium aux propriétés inotrope et vasodilatatrice. Effets secondaires : tachyarythmies (effets électrophysiologiques cardiaques démontrés chez le chien expérimentalement). (Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, V Chetboul, Pratique Vét Anim Comp, Oct 2006, N°31) Propriétés inotropes positives et VD périphériques. Contrairement aux inotropes positifs traditionnels (digoxine, milrinone) qui agissent en augmentant les concentrations cellulaires de calcium entrainant ainsi une augmentation des besoins du coeur en énergie et oxygène, l’effet inotrope positif du pimobendane résulte principalement d’un accroissement de l’affinité de la troponine C myocardique pour le calcium intracellulaire présent. Résultat : amélioration de la contractilité cardiaque sans augmentation des besoins myocardiques en énergie et oxygène. Inhibiteur de la phosphodiestérase III entrainant une VD périphérique équilibrée grâce à une augmentation du flux sortant de calcium intracellulaire au niveau des muscles lisses des vaisseaux. Autres propriétés : resensibilisation des barorécepteurs, amélioration de la relaxation cardiaque (lusitropie), réduction de l’agrégation plaquettaire, effet anti inflammatoire par modulation favorable des cytokines. (Efficacité clinique comparée du pimobendane et du bénazépril dans le traitement des endocardioses valvulaires acquises chez le chien, CW Lombard, O Jöns, CM Bussadori) h. IECA (Thérapeutique. L’utilisation raisonnée des IECA lors d’insuffisance cardiaque chez le chien et le chat, Bomassi E, Nouv. Prat. Vét. canine féline, 2006, (29), 33-37) (Gestion d’une insuffisance cardiaque. Administrer un IECA, Bomassi E, Action Vét. – Ed. spéc., 2002, (Vasotop), 13-15) (Effet d’un IECA sur la pression artérielle chez le chien insuffisant cardiaque, Rousselot JF, Prat. Med. Chir. Anim. Cie, 2000, vol 35, (1), 29-34) Les IECA n’ont aucun effet bénéfique sur le remodelage cardiaque à un stade précoce et ils auraient même un effet délétère (perte plus rapide du collagène, étirement des myocytes…). On pensait pourtant que grâce à leur effet de diminution de la précharge ils permettraient d elimiter le remodelage mais il n’en est rien. (A. Ray Dillon, ICVS Stockholm 2008, Mitral Valve Disease: Experimental Studies of Early Cardiac Remodeling) Intérêt chez le chien atteint d’ICC due à une MVD : augmentation de la durée de vie (survie 2,7 fois plus grande) et amélioration de la qualité de vie. 4 IECA avec AMM vétérinaire en France chez le chien. Mode d’action : VD mixtes (artério veineux) + propriétés anti-fibrotiques par action inhibitrice de l’ECA responsable de la transformation de l’angiotensine I en angiotensine II ayant des effets délétères lors de cardiopathie : VC puissante, renforcement de l’activité orthosympathique (tachycardie, VC), stimulation de la sécrétion d’aldostérone et d’ADH participant à la rétention hydrosodée et action tissulaire cardiaque (hypertrophie, fibrose, apoptose. Page 27 sur 45 Propriétés pharmacocinétiques : transformés par le foie en un métabolite actif à élimination principalement urinaire pour l’énaprilate et hépatorénale pour le bénazéprilate, ramiprilate et imidaprilate (à conseiller lors d’IR). Contre indications : déshydratation extracellulaire avec risque de développement d’une IR, IRA, gestation et lactation. Corriger la déshydratation avant de commencer le traitement. Causes les plus fréquentes de déshydratation chez le chien cardiopathe : anorexie, troubles digestifs (diarrhée lors d’IC droite), furo à forte de dose. Effets secondaires et indésirables : rares (hypotension lors des premières administrations, troubles digestifs ; anorexie, vomissements, diarrhée). Evaluation de l’efficacité : réellement constatée après un mois de traitement avec amélioration de la fonction respiratoire (diminution toux et dyspnée) et de la tolérance à l’effort. -bénazépril (Fortekor®) AMM « insuffisance cardiaque du chien » : 0,25-0,5mg/kg/j PO au moment ou en dehors des repas. -énalapril (Enacard®, Prilenal®) AMM « insuffisance cardiaque du chien (satdes NYHA II à IV) en complément d’un traitement diurétique (furo associé ou non à la digoxine) » : 0,5mg/kg/j en 1 prise PO en dehors des repas, avec doublement si nécessaire au bout de 2-3 semaines (0,5mg/kg/j en 2 prises orales) -imidapril (Prilium®) IECA sous forme liquide à AMM « insuffisance cardiaque du chien (NYHA stades II à IV) : 0,25mg/kg/j en 1 prise PO. Administration à jeun et directement dans la gueule permet une meilleure absorption du produit. -ramipril (Vasotop®) AMM « insuffisance cardiaque du chien (satdes NYHA II et IV) » : 0,125mg/kg/j jusqu’à 0,25mg/kg/j en 1 prise PO en débutant par la moitié de la dose et en augmentant progressivement sur une semaine. (Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, V Chetboul, Pratique Vét Anim Comp, Oct 2006, N°31) Effet VD mixte : amélioration de la perfusion tissulaire. Modération des réponses neurohormonales compensatoires excessives (inhibition du SRAA). Pb : VD de l’artériole glomérulaire efférente risque d’effondrement du DFG lors de déshydratation. Fonction rénale à évaluer régulièrement. Si augmentation de l’urée et de la créatinine, réduction des doses de diurétiques et éventuellement d’IECA. (Conduite thérapeutique chez le chien âgé qui tousse, M Hugonnard, I Bublot, JL Cadoré, I Goy-thollot, Le Point Vétérinaire, N° 230, Nov 2002) Dilatation veineuse : diminution de la pression veineuse. Dilatation artérielle : diminution de la PA et de la post charge ventriculaire gauche. IECA : VD modérée mais diminution importante des concentrations en angiotensine II et aldostérone et protection du myocarde. Vasodialateur de choix dans le traitement de l’ICC. Dose d’attaque : 0,25mg/kg PO aux 12h (ou 0,5mg/kg par jour). Augmentation à 0,5mg/kg aux 12h au contrôle suivant si le traitement est bien toléré et efficace. Effets secondaires : diminution de la PA, augmentation de l’urée et du potassium sérique. Autres vasodilatateurs : nitropusside de sodium (0,5-5mg/kg/min), sildenafil (1-3mg/kg PO toutes les 8-12h). Effet secondaire : hypotension systémique. (Management of heart failure in dogs) i. Tableau récapitulatif Classes thérapeutiques Cibles Commentaires Page 28 sur 45 Dosages Régime Diminution de l’apport en sodium Evaluer au cas par cas les bénéfices des compléments alimentaires : carnitine, taurine, huiles de poisson, oméga 3 sutout chez les chiens dysorexiques et cachectiques Furosémide Prévention de la rétention hydrosodée et de l’oedème Spironolactone IECA Epargneur potassique, diurétique faible, protecteur du myocarde Pimobendane : inodilatateur Digoxine : inotrope modéré sensibilisant les barorécepteurs permettant l’augmentation du tonus vagal IECA Efficacité vérifiée par radio. Suivre fonction rénale (mesure urée et PA) Surtout pour la protection du myocarde. Attention à l’hyperkaliémie. Bêta-bloquants Carvedilol Sildenafil Inhibiteur des phosphodiestérases V, effet VD Diltiazem Bloqueur de canaux à calcium, contrôle Inotropes positifs <12mg/kg de Na+ par jour taurine : 250-500mg PO aux 8-12h l-carnitine : 4050mg/kg PO aux 812h l-arginine : 250500mg PO aux 12h acides gras oméga 3: 40-50mg/kg PO aux 12h 2-6mg/kg PO 1 à 3 fois par jour 2mg/kg une fois par jour pdt les repas Digoxine aussi lors d’arythmies supraventriculaires mais contre indiquée lors IRC, bradycardie. Pimo : 0,2-0,3mg/kg PO aux 12h Suivre la PA (>90mmHg) fonction rénale (urée, créatinine, potassium) Enalapril, bénazépril : 0,250,5mg/kg PO aux 12h. Dose pleine uniquement si rapport urée sur créat et PA stable après 2 semaines de traitement. 0,05-0,5mg/kg PO une à deux fois par jour Traitement uniquement en l’absence d’œdème. Plus forte de doses tolérées chez les chiens sans ICC. VD pulmonaire assez spécifiquetraitement HTAP sévère associée à des signes cliniques. VD et inotrope -, diminution PA, Page 29 sur 45 Digoxine : 0,00(0,0075mg/kg PO aux 12h Dose initiale : 0,51mg/kg aux 8-12h. Jusqu’à 3mg/kg aux 8h. Dose initiale : 0,5mg/kg PO aux 8h de la FC lors de fibrillation atriale diminution FC (1,5mg/kg BID pour diltiazem longue action). Jusqu’à 36mg/kg. (Management of heart failure in dogs) j. Intéractions médicamenteuses (Intéractions médicamenteuses en cardiologie. Effets néfastes ou bénéfiques des associations de molécules, Herve D, Point Vét., 2002, vol. 33, (N° Spécial : Cardiologie du chien et du chat), 132-136) (Hemodynamic effects of the combination of carvedilol and pimobendane in dogs, Uechi M, Iasayama N, Mizuno T, Ebisawa T, Yamano S, Mizuno M, Mizukoshi T, ACVIM 2008) (Influence of combined angiotensin-converting enzyme inhibitors and spironolactone on serum K+, Mg 2+, and Na+ concentrations in small dogs with degenerative mitral valve disease, Thomason JD, Rockwell JE, Fallaw TK, Calvert CA, J Vet Cardiol. 2007 Nov;9(2):103-8) III. Généralités sur le traitement a. traitement étiologique Traitement chirurgical par réparation (valvuloplastie) ou remplacement valvulaire par une prothèse biologique ou mécanique. Nécessité de la mise en place d’une circulation extracorporelle peu pratiquée en médecine vétérinaire. (Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, V Chetboul, Pratique Vét Anim Comp, Oct 2006, N°31) Environ 10 cas publiés principalement au Japon. Réparer ou remplacer la valve défaillante. Nécessité circulation extracorporelle. Coût : de 8000 à 12000 dollars ! Encore peu développée. (Management of heart failure in dogs) b. traitement diététique et hygiénique (Maladies cardiovasculaires : influence de l’alimentation, Freeman LM, Rusch JE, Encyclopédie de la nutrition clinique, Royal Canin 2008, 335-347) (Prise en charge nutritionnelle de l’insuffisance cardiaque débutante : ACT with SPEED, Baker D, Elliot D, ?) Aucune étude n’a démontré l’effet bénéfique d’un régime hyposodé la prévention de l’ICC et son traitement. (Paul D pion, ICVS Stockholm 2008, Evidence Based Review of Survival Studies in Canine Myxomatous Mitral Valve Disease) Mesures hygiéniques : remplacement du collier par un harnais, lutte contre l’obésité, réduction de l’activité par temps chaud. Page 30 sur 45 (Conduite thérapeutique chez le chien âgé qui tousse, M Hugonnard, I Bublot, JL Cadoré, I Goy-thollot, Le Point Vétérinaire, N° 230, Nov 2002) Importance d’une alimentation équilibrée sans défaut (en taurine et vitamines B par exemple) ni excès ( en saodium par exemple). Apport bénéfique de certains nutriments tels que les antioxydants et les acides gras oméga 3. Hygiène très importante : maintien d’un poids optimal. Eviter la cachexie cardiaque (de mauvais pronostic) et surtout éviter l’obésité. Effet délétère de l’obésité sur le DC, la fonction pulmonaire, la pression artérielle et la FC. Les chiens recevant des omégas 3 présentent aussi un taux de survie supérieur aux autres. Les omégas 3 sont supposés diminuer l’inflammation en agissant sur les molécules (cytokines, eicosanoïdes), réduire la perte musculaire et avoir un effet anti-arythmique. Nécessité d’études plus poussées à ce sujet. (Association of body weight and body condition with survival in dogs with heart failure, JL Slupe, LM Freeman, JE Rush, J Vet Intern Med 2008;?:1-5) c. traitement médical Avant d’instaurer un traitement médical : s’assurer que la toux n’est pas d’origine respiratoire (collapsus trachéal ou bronchite chronique fréquents chez le chien âgé) donc faire une radio et déterminer si la MVD est compensée (absence d’œdème pulmonaire) ou décompensée (présence d’œdème pulmonaire) donc faire une radio. Ce diagnostic différentiel est essentiel afin d’adapter crrectement le traitement et ne pas utiliser certaines classes médicamenteuse de manière erronée (exemple du pimobendane utilisé avant l’ICC). MVD décompensée (stade 2 ou 3) : -association IECA-furosémide (dose à adapter en fonction des symptômes) +/spironolactone/bumétamide/thiazidique +/- pimobendane +/- digoxine faible dose MVD compensée (stade I) : -toux due à dilatation atriale gauche sans œdème pulmonaire : IECA pour réduire l’extension atriale gauche +/- spironolactone en cas d’échec. Furosémide et pimobendane contre indiqués car effets potentiellement délétères : pour le 1er, stimulation du SRAA et pour le 2nd, aggravation du reflux mitral (augmentation de l’extension dans l’atrium gauche et vitesse maximale et durée du reflux). -animaux asymptomatiques : sujet encore débattu. IECA lors de dilatation cavitaire importante ou lors de reflux mitral jugé important à l’écho-doppler. Etudes démontrant la présence d’HTAP chez ces chiens symptomatiques traitement précoce semble logique mais rester prudent. (Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, V Chetboul, Prat. Vét. Anim. Cie, 2006, (31), 7-10) Chien âgé qui tousse et qui présente un souffle cardiaque : déterminer l’origine de la toux. Contexte gériatrique : considérer l’innocuité du traitement en même temps que son efficacité. Dysfonctionnements organiques préexistants ? Risque d’IR ou aggra vation d’une IR préexistante lors d’association IECA+furo. Donc : dose de furo la plus faible possible et surveillance de la fonction rénale et de l’état d’hydratation. Particularités métaboliques du chien âgés : modification de la composition corporelle, diminution de la vascularisation des organes filtres, réduction de la masse hépatique, Page 31 sur 45 diminution de la fonction tubulaire rénale… modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques diminution des posologies et allongement de l’intervalle entre les prises. Ajustements thérapeutiques mal étudiés. -traitement de la toux cardiaque : Conséquence indirecte de l’œdème pulmonaire (alvéolaire et/ou interstitiel) et/ou de la compression de la bronche souche par l’AG dilaté. traitement de l’œdème : IECA+diurétiques+/-pimobendane traitement de la compression : antitussifs proscrits en cas d’œdème pulmonaire sauf éventuellement lors d’utilisation de méthylxanthines (potentiel tachycardisant et arythmogène mais propriétés bronchodilatatrices, modeste effet diurétique et inotrope positif). -traitement de la toux mixte : cas du chien âgé atteint d’une insuffisance mitrale, d’un collapsus trachéal et d’une bronchite chronique. Objectif principal : résorption de l’œdème pulmonaire. Toux probablement toujurs persistante. Contre indication des anti-tussifs lors d’œdème pulmonaire. Si œdème contrôlé mais que la toux persiste, possibilité d’instaurer des méthylxanthines, morphiniques en association ou non et en dernier recours, des corticoïdes. (Conduite thérapeutique chez le chien âgé qui tousse, M Hugonnard, I Bublot, JL Cadoré, I Goy-thollot, Point Vét., 2002, vol 33, (230), 44-48) (Traitement de l’insuffisance cardiaque. Choix et suivi du traitement de l’insuffisance cardiaque, Chetboul V, Point. Vét., 2002, vol . 33, (N° Spécial : Cardiologie du chien et du chat), 22-27) IV. Généralités sur les études V. Diurétiques VI. Bêta-bloquants Carvedilol utilisé car ses effets ont été prouvés chez des humains mais aucune étude sur des chiens. (Paul D pion, ICVS Stockholm 2008, Evidence Based Review of Survival Studies in Canine Myxomatous Mitral Valve Disease) VII. Hydralazine Vasodilatateur artériel pur. Augmente la fraction d’éjection et diminue la fraction de régurgitation. Nombreux effets secondaires. A été remplacé par les IECA. L’amlodine serait maintenant utilisé pour ses mêmes effets que l’hydralazine. (Paul D. Pion, ICVS Stockholm 2008, Evidence Based Review of Survival Studies in Canine Myxomatous Mitral Valve Disease) VIII. IECA (Effect of benazepril on survival and cardiac events in dogs with asymptomatic mitral valve disease : a restrospective study of 141 cases, Pouchelon JL, Jamet N, Gouni V, Tissier R, Serres F, Carlos Sampedrano C, Castaignet M, Lefebvre HP, Chetboul V, J Vet Intern Med 2008;22(4):905-914) (Results of the veterinary enalapril trial to prove reduction in onset of heart failure in dogs chronically treated with enalapril alone for compensated, naturally occurring mitral valve insufficiency, Atkins CE, Keene BW, Brown WA, Coats JR, Crawford MA, Defrancesco TC, Page 32 sur 45 Edwards NJ, Fox PR, Lehmkuhl LB, Luethy MW, Meurs KM, Petrie JP, Pipers FS, Rosenthal SL, Sidley JA, Straus JH, J Am Vet Med Assoc 2007 Oct 1;231(7):1061-9) (ACE-inhibitors in asymptomatic mitral regurgitation, Atkins CE, Proceedings of the NAVC Congress, Orlando Florida 2007, 144) (Long-term tolerability of benazepril in dogs with congestive heart failure, The Bench (BENazepril in Canine Heart disease) Study Group, Journal of veterinary Cardiology 2004;6(1):7-13) (Efficacy of enalapril for prevention of congestive heart failure in dogs with myxomatous valve disease and asymptomatic mitral regurgitation, Kvart C, Haggstrom J, Pedersen HD, Hansson K, eriksson A, Jarvinen AK, Tidholm A, Bsenko K, Ahlgren E, Ilves M, Ablad B, Falk T, Bjerkas E, Gundler S, lord P, Wegeland G, Adolfsson E, Corfitzen J, J Vet intern med 2002 Jan-Feb;16(1):80-8) (Effects of long-term administration of enalapril on clinical indicators of renal function in dogs with compensated mitral regurgitation, Atkins CE, Brown WA, Coats JR Crawford MA, Defrancesco TC, Edwards J, Fox PR, Keene BW, Lehmkuhl L, Luethy M, Meurs K, Petrie JP, Pipers F, Rosenthal S, Sidley JA, Straus J, J Vet Intern Med 2002 Sep 1;221(5):654-8) (The effect of benazepril on survival times and clinical signs of dogs with congestive heart failure : result of a multicenter, prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled, long-term clinical trail, The BENCH (BENazepril in Canine Heart Disease) Study Group, Journal of Veterinary Cardiology 1999;1(1), 7-18) (Effects of enalapril maleate on survival of dogs with naturally acquired heart failure. The Long-Term Investigation of Veterinary Enalapril (LIVE) Study Group, Ettinger SJ, Benitz AM, Ericsson GF, Cifelli S, Jernigan AD, Longhofer SL, Trimboli W, hanson PD, J Am Vet Med Assoc 1998 Dec 1;213(11):1573-7) (Controlled clinical evaluation of enalapril in dogs with heart failure : results of the Cooperative Veterinary Enalapril Study Group, The COVE Study Group, J Vet Intern Med 1995 Jul-Aug;9(4):243-52) (Acute and short-term hemodynamic, echocardiographic, and clinical effects of enalapril maleate in dogs with naturally acquired heart failure : results of the Invasive Multicenter PROspective Veterinary Evaluation of Enalapril study, The IMPROVE Study Group, J Vet Intern Med 1995, Jul-Aug;9(4):234-42) a. Etude LIVE LIVE 1998 (JAVMA) : énalapril>placebo pour MVD mais beaucoup d’exclusion, effet race donc beaucoup de censure (60%) et de diminution de la robustesse de l’étude. b. Etude COVE c. Etude IMPROVE d. Etude BENCH BENCH 1999 (J Vet Cardiol) : bénazépril>placebo. Idem LIVE pour les pb de robustesse. Page 33 sur 45 e. Etude SVEP f. Autre Etude révélant que les IECA n’ont aucun effet bénéfique sur le remodelage cardiaque voire qu’ils auraient un effet délétère. Hypertrophie excentrique lors de surcharge volumique, remodelage s’opposant à un dépôt excessif de collagène. Désorganisation entretenue par un afflux de mastocytes à l’origine de la libération de métalloprotéases de la matrice (MPM), enzymes qui dégradent le collagène. Les inhibiteurs de MPM, les TIMPs, empêchent cette dégradation en temps normal mais lors de surcharge volumique, les TIMPs diminuent d’où une perte rapide de collagène, une fuite des fibres myocardiques, un étirement et une hypertrophie des myocytes avec au final une diminution de la contraction du myocarde. remaniements précoces et non tardifs. L’ECA transforme l’angiotensine I en angiotensine II. Intérêt des IECA : bloquer cette transformation afin d’éviter les effets délétères de l’angiotensine II. dans le myocarde, présence d’une chymase tissulaire locale différente de l’IECA mais qui permet la synthèse d’angiotensine II à partir de rénine et angiotensine I (mais sans avoir recours à l’ECA). L’afflux de mastocytes stimule l’activation de cette chymase et la production de rénine et angiotensine I donc la production locale d’angiotensine II. Production en très fortes concentrations tissulaires (100 à 1000 fois plus élevées que dans le plasma) rendant les IECA inefficaces Ceux ci seraient même délétères car dans l’étude, les chiens recevant des IECA ont eu une perte en collagène supérieure aux chiens sans traitement. Effet sans conteste des IECA sur la réduction de la post charge (donc effet hémodynamique) mais pas d’effet voire même un effet délétère sur le remodelage cardiaque (perte de collagène). Cibles thérapeutiques du remodelage cardiaque : lutter contre l’afflux des mastocytes et l’action des MPM. Effet délétère histologique mais effet clinique bénéfique ? (Le tout premier symposium sur l’endocardiose mitrale chez le chien ouvre de nouveaux horizons dans le domaine de la recherche, des soins et du traitement, Ch Lefèvre, L Goby, Pratique Vét Anim Comp, avril 2005, N°15) Pas d’amélioration du remodelage cardiaque voire même un effet négatif sur le métabolisme myocardique des protéines et sur la fonction myocardique. (Efficacité clinique comparée du pimobendane et du bénazépril dans le traitement des endocardioses valvulaires acquises chez le chien, CW Lombard, O Jöns, CM Bussadori) IX. Pimobendane (How et when to use pimobendan, Oyama MA, NAVC Conference 2009, Orlando, 212-213) (Comparison of short term effects of pimobendan and benazepril on pulmonary transit times and neuroendocrine profile in dogs with decompensated mitral regurgitation, haggstrom J, Hansson K, Hoglund K, Kvart C, Ljungvall I, Lord PF, J Vet Intern Med 2007;21:1420-1445) (Comparative adverse cardiac effects of pimobendae and benazepril monotherapy in dogs with mild degenerative mitral valve disease : a prospective, controlled, blinded and randomized study, Chetboul V, Lefebvre HP, Carlos Sampedrano C, Gouni V, Saponaro V, Serres F, Concordet D, Nicolle AP, Pouchelon JL, J Vet Intern Med 2007;21:742-753) Page 34 sur 45 (The effect of pimobendan on the renin-angiotensin-aldosterone system and arrhythmogenesis in the dog, Booth MA, Atkins CE, Fujii Y, Adams AK, Defrancesco TC, Keene BW, J Vet Interne Med 2007;21:610-1) (Evaluation of pimobendan in the treatement of early mitral valve disease, Ouellet M, Difruscia R, belanger MC, J Vet Intern Med 2007;21:610) (Frequency of ventricular ectopy in dogs with chronic mitral valve disease and congestive heart failure treated with pimobendan or benazepril, O’Sullivan ML, O’Grady MR, Walker C, J Vet Intern Med 2007;21:587) (Effects of pimobendan for mitral valve regurgitation in dogs, Kanno K, Kuse H, Kawasaki M, Hara A, Kano R, Sasaki Y, J Vet Med Sci 2007 Apr;69(4):373-7) (Effects of 4 classes of cardiovascular drugs on ventricular function in dogs with mitral regurgitation, Tomohiro Nakayama, Yoshinori Nishijima, Mutsumi Miyamoto, R L Hamlin, J Vet Intern Med 2007;21:445-450) (Acute cardiovascular effects of pimobendan in dogs with stable congestive heart failure due to chronic degenerative atrioventricular valve disease, Roland RM, Gordon SG, Bahr A, Miller MW, Saunders AB, J Vet Intern Med 2006 May-June;20(3):731) (Association of pimobendan with ventricular arrhythmias in dogs with congestive heart failure, Rosenthal SL, Ferguson MJ, Lefbom MK, Tyrrel WD, J Vet Intern Med 2006 MayJune;20(3):731) (Pimobendan in heart failure therapy – a silver bullet ?, Gordon SG, Miller MW, Saunders AB, J Am Anim Hosp Asoc 2006 Mar-Apr;42(2):90-3) (Efficacy and safet of pimobendan in canine heart failure caused by myxomatous mitral valve disease, Smith PJ, French AT, Van Israel N, Smith SG, Swift ST, Lee AJ, Corcoran BM, Dukes-Mcewan J, J Small Anim Pract 2005 Mar;46(3)121-30) (Effects of pimodendan on adverse cardiac events and physical activities in patients with mild to moderate chronic heart failure : the effects of pimobendan on chronic heart failure study (EPOCH stuy), The EPOCH Study Group, Circ J 2002 Feb;66(2):149-57) a. Etude VETSCOPE L’étude VETSCOPE démontre l’efficacité supérieure du pimobendane par rapport à l’IECA de référence (le bénazépril) à court et long terme. Suite à cette étude, le pimobendane a bénéficié d’une extension d’AMM en France pour le traitement de la MVD(AMM préalablement limitée au traitement des CMD). Avantages du pimobendane : reduction de la dose de furosémide, action plus rapide que l’IECA. Inconvénients : action fugace d’où nécessité de 2 administration par jour, administration en dehors des repas, problème du coût du traitement. (Le pimobendane se révèle au moins aussi efficace que les IECA, E Vandaële, Le point Vétérinaire, N° 250, Nov 2004, Vol 35) Page 35 sur 45 VETSCOPE=Veterinary Study for the Confirmation Of Pimobendane in canine Endocardiosis But : comparer le pimobendane au bénazépril sur des chiens souffrant d’endocardiose en terme d’efficacité clinique et d’impact sur le temps de survie. Etude clinique randomisée, multi-centrique, en double aveugle et selon les bonnes pratiques cliniques. Critère d’inclusion : chiens souffrant d’IC due à une MVD de classe II ou III selon la classification ISACHC. Un groupe de chiens traité avec du pimobendane et un autre traité avec du bénazépril. Chiens examinés à J0, J7 et J56. Critère d’évaluation principal : stade de l’IC selon ISACHC (anamnèse, EC, examens complémentaires : ECG, radio thoracique, échocardio). Paramètres secondaires : tolérance à l’exercice, comportement général, appétit, effort respiratoire, fréquence de la toux, dyspnée nocturne . Etude optionnelle : poursuite de l’étude après J56 (et après la levée du double aveugle) avec ajout d’autres traitements si nécessaires mais conervation des groupes distincts bénazépril/pimobendane. Résultat : après 56 jours de traitement, 84% des chiens recevant du pimobendane ont vu leur score ISCAHC amélioré contre 56% pour le groupe bénazépril ; le temps de survie médian pour le groupe pimobendane est de 430 jours par rapport à 228 jours pour le groupe bénazépril. Le pimobendane a aussi permis de diminuer la posologie nécessaire de furosémide. Conclusion : les chiens atteints d’ICC associée à une MVD et traités avec du pimobendane ont un temps de survie prolongé et un risque diminué de mourir d’une cause cardiaque. Le pimobendane permet aussi de diminuer la posologie nécessaire de furosémide. (Utilisation du pimobendane lors d’endocardiose chez le chien : résultats de l’étude VetSCOPE, L Goby, Prat. Vét. Anim. Cie, 2005, (15) suppl 24,7) Article issu de l’étude VetSCOPE Sensibilisateur calcique et VD périphérique : diminution de la pré et post charge. Effet inotrope positif : compensation du dysfonctionnement systolique (qui apparaît plus précocement qu’on ne pensait). (Efficacité clinique comparée du pimobendane et du bénazépril dans le traitement des endocardioses valvulaires acquises chez le chien, CW Lombard, O Jöns, CM Bussadori) VETSCOPE 2006 (JAVMA) : pimobendane>bénazépril mais pas d’aveugle sur le long terme donc diminution de la robustesse. b. Etude QUEST Il s’agit de la plus grande étude multicentrique jamais réalisée en médecine vétérinaire. Elle correspond à la réalité de terrain et permet de répondre à cette question : « qui du pimobendane ou du bénazépril permet une espérance de vie la plus longue une fois la maladie valvulaire mitrale installée et symptomatique ? » Endpoint : euthanasie, mort subite due aux symptômes cardiaques, échec du traitement atteint plus tard pour les chiens sous pimobendane. Conclusion : le pimobendane double l’espérance de vie par rapport au bénazépril. QUEST=Quality of life and Extension of Survival Time Page 36 sur 45 Ne répond pas à la question du bénéfice de l’association pimobendane+bénazépril. Autres études nécessaires. (Jens Häggström, ICVS Stockholm 2008, Effect Of Pimobendane on Survival in Dogs with Congestive Heart Failure due to Myxomatous Mitral Valve Disease (QUEST)) 260 chiens, 3 ans de survie, plus grosse étude véto jamais réalisée, grande crédibilité scientifique, 3 continents impliqués (11 pays). Différences avec les autres études : -protocole publié à l’avance : étude publiée au moment des résultats -engagement entre les auteurs et le labo : publication des résultats indépendante du labo -vérification de 10% des données par 2 investigateurs (taux erreur de saisie<0,1%) -étude statistique par statisticien indépendant Essai clinique prospectif, multicentrique, international, comparatif, en aveugle. Chiens MVD à un stade Ib (25%), II (50%) ou III (25%). Durée des signes cliniques : 50%<1 mois, 25%>4 mois, 25%=1-4 mois. Groupe 1 : pimobendane/Groupe 2 : bénazépril +/- diurétiques, digoxine, spironolactone. Suivi à J0, J8, J28, M3 puis tous les 3 mois pendant maximal 3 ans. Critère d’exclusion : mort cardiaque, euthanasie pour motif cardiaque, retrait de l’étude pour échec au traitement. 190 atteignent le end point (75%), 62 sont censurés (25% : faible pour une étude). Médiane de survie : 140j pour le bénazépril, 267j pour le pimodendane (soit +91%). Risque relatif : le pimobendane diminue d’environ 40% le risque de mort cardiaque. Bons indices de survie : AG/Ao, Bucchanan, clinique, œdème pulmonaire. Meilleure survie pour les CKC et avec un traitement au pimobendane. Implications cliniques : recommandation d’utiliser le pimobendane lors d’ICC (avec ou sans traitement auparavant) et lors d’ICC non stabilisée par les traitements en cours. Le pimobendane augmente de 91% la durée de survie et diminue de près de 40% le risque de mort cardiaque. Association IECA+pimo : intérêt supposé mais jamais démontré. (Effet of pimobendane or benazepril hudrochloride on survival times in dogs with congestive heart failure caused by naturally occuring myxomatous mitral valve disease : the QUEST study, Haggstrom J, Boswood A, O’Grady M et al., J Vet Intern Med 2008;22:1124-1135) 3. PRISE EN CHARGE MEDICALE I. La médecine basée sur les preuves « Evident Based Medecine » « est ce que ce médicament est le meilleur pour le patient, dont je suis certain qu’il souffre de cette maladie à ce stade précis, suis-je sûr qu’il stoppera ou ralentira l’évolution de cette maladie ? » ne pas traiter un chien MVD asymptomatique MVD décompensée : pimobendane en 1ère intention Baser les recommandations thérapeutiques sur des faits démontrés. 4 étapes : 1-question clinique 2-preuves 3-analyses critiques 4-conclusions recommandations 1-poser la question : PICO (P=problème, I=intervention considérée, C=comparatif, O=objectif). ex QUEST : P=chien en ICC stade 2 ISACHC, I=ttt au pimo, C=par rapport aux IECA, O=améliore la qualité de vie et/ou la survie ? 2-preuves : chercher dans la bibliographie des études corroborant l’hypothèse. 3-Validité des résultats : sources ? expert en la matière ? œil critique sur l’étude Page 37 sur 45 Pertinence des résultats : questions cliniques, apports réels… 4-Recommandations : niveau A=plus de 2 essais cliniques bien conduits donc recommandé, B=1 essai bien conduit et autres moins bien conduits donc raisonnable, C=opinion d’expert, extrapolation humaine, pharmacologie, revue de cas donc envisageable Actuellement : diurétiques de niveau C, IECA individuellement de niveau B, globalement de niveau A, pimobendane de niveau A, spironolactone de niveau C. Meilleures études : essais cliniques de survie (end point=mort d’origine cardiaque, animaux censurés=animaux vivants ou morts d’une origine autre que cardiaque) : -LIVE 1998 (JAVMA) : énalapril>placebo pour MVD mais beaucoup d’exclusion, effet race donc beaucoup de censure (60%) et de diminution de la robustesse de l’étude. -BENCH 1999 (J Vet Cardiol : bénazépril>placebo. Idem LIVE pour les pb de robustesse. -VETSCOPE 2006 (JAVMA) : pimobendane>bénazépril mais pas d’aveugle sur le long terme donc diminution de la robustesse. II. Règles générales a. Chien âgé b. Toux c. Informations des propriétaires et observance La MVD est une maladie progressive et irréversible dont le traitement est non curatif mais uniquement palliatif afin d’améliorer la qualité et l’espérance de vie. De nombreux chiens restent asymptomatiques toute leur vie ! L’observance doit se faire au moins 2 fois par an. Il est important de réaliser un bilan biochimique régulier afin de contrôler les effets secondaires du traitement sur la fonction rénale et sur les électrolytes. L’observance est d’autant plus importante si l’animal est sous polythérapie. Si trop de contraintes pour le propriétaire, laisser sous monothérapie plutot que polthérapie sans suivi. d. Surpoids Très important de faire un contrôle pondéral et un régime si nécessaire. III. Ancienne gestion Chiens atteints d’ICC secondaire à la MVD mitrale sont généralement traités par des diurétiques et des IECA en 1ère intention. (Effet du pimobendane et du chlorhydrate de bénazépril sur la durée de survie des chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive résultant d’une maladie valvulaire dégénérative mitrale spontanée : l’étude QUEST, J Häggström,…, J Vet Intern Med 200; 1-12) IV. Nouvelle gestion (Comment je traite… La Maladie Valvulaire Dégénérative chez le chien, Boswood A, Veterinary Focus 2008;18(3):25-31) (New standard of care in canine CHF treatment : what do the clinical trials mean for the veterinary practitioner ?, A Boswood, NAVC Conference 2009, Orlando, 179-181) Page 38 sur 45 (Best care practices for canine heart failure treatment, Keene BW, haggstrom J, Boswood A, NAVC Conference 2009, Orlando, 201-202) (Treating canine heart failure : from start to finish, Oyama MA, NAVC Conference 2009, Orlando, 210-211) (Management of chronic degenerative mitral valve disease in dogs, Smith P, In Practice (2006) 28, 376-383) Gérer différemment : chien asymptomatique, chien tousseur par compression de la bronche souche, chien avec une ICC (gestion hospitalière et à domicile), gestion des complications. (Management of heart failure in dogs) a. Animaux asymptomatiques (Effect of pimobendane on echocardiographic values in dogs with asymptomatic mitral valve disease, Ouellet M, Belanger MC, Difruscia R, Beauchamp G, J Vet Intern Med 2009) Ne pas traiter. La fonction systolique est altérée précocement. Le but d’un traitement à ce stade serait de soutenir la fonction systolique et de limiter les effets des mécanismes compensateurs. Ainsi, les inotropes positifs pourraient avoir un effet bénéfique lors d’ICC mais il n’y a aucune étude valable à ce sujet. Le mieux est de ne pas traiter et d’informer le propriétaire des signes de décompensation. De même, un régime pauvre en sel n’a pas prouvé son efficacité à ce stade. Chiens de grande race atteints de MVD à un stade asymptomatique mais présentant une cardiomégalie et un dysfonctionnement ventriculaire sont traités comme les chiens atteints de CMD à un stade asymptomatique : protection du myocarde afin de retarder l’apparition de l’ICIECA : enalapril 0,5mg/kg PO aux 12h + bêta-bloquant : carvedilol. Chiens de petites races atteints de MVD à un stade asymptomatique : suivi régulier avec radio et écho si possible. Si MVD avancée au niveau srutural ou si évolution de la régurgitation et de la taille du cœur, mettre en place un traitement (uniquement sur une base empirique) : IECA à dose pleine 0,5mg/kg d’énalapril/bénazépril aux 12h. Vérifier la pression artérielle et la fonction rénale. Pimobendane ou digoxine non indiqués sauf si œdème pulmonaire imminent, dysfonctionnement ventriculaire systolique évident ou intolérance à l’effort marqué (mais le chien n’est rarement plus asymptomatique à ce moment). Etude SVEP : pas de preuve d’un effet bénéfique des IECA chez les chiens asymptomatiques (ne permet pas de reculer la date d’apparition de l’ICC). Etude VETPROOF : possible effet bénéfique sur le long terme chez les chiens atteints de MVD sévère mais avant ICC. pas d’IECA chez des chiens de petite race atteints de MVD en l’absence de cardiomégalie significative. Possibilité d’utiliser des IECA lorsque la cardiomégalie est importante (suggérant l’approche d’ICC) ou lors de modifications notées (notamment à l’écho). Mais cela reste empirique. Chiens de grande race : utilisation IECA+/-bêta bloquants semble logique (effet cardioprotecteur) surtout si la cardiomégalie est marquée car on sait que ces races sont prédisposées à un dysfonctionnement myocardique plus précoce. Page 39 sur 45 Chiens tousseurs du à compression bronchique : IECA et anti-tousseur. Chiens MVD mais PA élevée : traitement de l’hypertension par IECA. Bêta-bloquants dangereux lors d’ICC non contrôlée. Rôle chez animaux asymptomatiques ? Possible mais les études cliniques en cours ne semblent pas montrer de réels bénéfices. Meilleurs candidats : chiens de grandes races pour son effet protecteur du myocarde (carvedilol utilisé en 1er). Régime hyposodé non conseillé mais conseiller aux propriétaires de réguler la ration de leurs chiens (éviter les aliments trop salés, les friandises, les restes de table). Conséquence d’un régime riche en sodium sur la taille du cœur et sur le volume plasmatique : Freeman Rush and Markwell, 2006). Manque d’étude clinique prouvant un effet sur le retardement de l’ICC ou sur l’augmentation de l’espérance de vie. Vérifier cependant que le régime ne dépasse pas 100mg de Na/100kcal d’énergie. (Management of heart failure in dogs) b. ICC modérée furo+pimobendane Chiens atteints de MVD et présentant des signes d’ICCtriple thérapie : furo+IECA+pimo. Régime hyposodé : moins de 80mg de Na/100Kcal d’énergie. Surtout éviter les aliments trop pauvre en protéines (risque de perte de poids et cachexie cardiaque). Donc ne pas donner tout de suite des aliments spécifiques pour chien cardiaque. Maintenir un exercice physique adapté tant que l’ICC est contrôlée. (Management of heart failure in dogs) c. ICC sévère furo, pimo, IECA, spironolactone ICC progresse : augmenter les doses+ajouter de nouvelles molécules. Augmenter les doses de furo. Autres diurétiques (spironolactone, hydrochlorothiazide), digoxine (ou autre antiarythmique si nécessaire), modification diététiques (régime hyposodé). Apparition d’une résistance au furo lorsqu’il faut des doses supérieures à 2,2mg/kg BID afin de contrôler l’œdème. Digoxine : arythmies supraventriculaires significatives (impact sur le DC) ou lors de syncopes d’origine indéterminée. Attention à la toxicité (souvent cause d’euthanasie). Bêta-bloquants+/-diltiazem : faire diminuer la FC. ICC doit être contrôlée car effet inotrope négatif risque de l’aggraver. Régime hyposodé : restreindre encore plus le sel afin de diminuer les doses nécessaires de diurétiques. Analyser la ration afin de déceler d’éventuels déficits : potassium, magnésium, taurine, L-carnitine, arginine, anti-oxydants, acides gras oméga 3. Diminuer l’exercice physique : éviter les exercices trop intenses. maintenir un exercice uniquement s’il est bien toléré. (Management of heart failure in dogs) Crises traitées en milieu hospitalier (cf ICC réfractaire). Transition avec un traitement à plus long terme au quotidien de retour chez les propriétaires après une hospitalisation de 24 à 72h. Furo parentéral remplacé par du furo PO, oxygénation diminuée progressivement, nitroprussine remplacée par IECA, pimobendane introduit dans la polythérapie plus digoxine Page 40 sur 45 si nécessaire plus spironolactone plus carvedilol (si dysfonction ventriculaire évidente). Mettre en place progressivement tout le traitement sur 2 à 4 semaines à des dosages progressifs pour les molécules qui le nécessitent. Contrôles réguliers afin d’éviter les surdosages et de prévenir les éventuels effets secondaires (notamment contrôle 5 à 10j après la mise en place du traitement) : déshydratation, azotémie, déséquilibres électrolytiques. Introduire un régime hyposodé. Association furo+IECA peut ne pas être tolérée chez des chiens atteints d’IR. Prévenir le proprio des signes cliniques : abattement, anorexie… Faire des contrôles sanguins plus réguliers. (Management of heart failure in dogs) d. ICC réfractaire Lors d’échec ou de récidive au traitement. Augmenter les doses, rajouter d’autres molécules telles que d’autres diurétiques, vasodilatateurs ou digoxine. Dose maximale : furo=4mg/kg 3x/j spiro=3mg/kg 2x/j IECA=2x/j OAP : furosémide, oxygène, « nitroprusside de sodium » (?) sédation sécuritaire (butorphanol à 0,25mg/kg IM répété toutes les 30-60 minutes) afin de diminuer l’anxiété (cercle vicieux d’activation sympathique). Chien en position sternale. Dose initiale forte de furo : 4-5mg/kg IV. Contrôler l’effet diurétique toutes les heures au minimum (urination, palpation de la vessie). Dès effet, dose réduite à 2mg/kg aux 8-12h IV ou IM. Dans les cas les plus graves (dyspnée sévère, expectoration d’une musse rosée, infiltration alvéolaire marquée à la radio), perfusion continue de furo et ajout de « nitroprusside de sodium». Effet de faire baisser la PE et donc la précharge. Contreindication : hypotension (PA systolique<90mmHg) préexistante. Contrôle de la PA régulièrement. Si réponse absente ou faible : utilisation IECA, hydralazine ou pimobendane. Choc cardiogénique : œdème pulmonaire, effusion pleurale, hypotension sévère (PA<80mmHG) et autres indicateurs d’une baisse de DC (pâleur, hypothermie, dépression, élévation des lactates). Peu fréquent chez les chiens atteinst de MVD (et suivis régulièrement). Cas possible : surdose de bêta-bloquants. Traitement : furo, oxygène, « nitroprussine ». Sédation non nécessaire et à éviter. Thoracocentèse si épanchement pleural. Perfusion limitée pour ne pas aggraver l’œdème et l’effusion. But : stimileur la contractilité cardiaque afin d’améliorer la circulation (augmentation de la PA) et la diurèse. Traitements importants : diurétique et inotrope positif (augmentation du DCaugmentation de la PA). Meilleure molécule : dobutamine. Bons résultats en association avec pimobendane et permet ensuite (après traitement du choc) de faire la transition avec pimo, IECA et diurétique. Dobutamine : perfusion continue à 2,5ug/kg/min jusqu’à 5 à 10ug/kg/min en augmentant progressivement toutes les 3o min jusqu’à une PA=90mmHg. Effets : augmentation du DC, de la PA, augmentation de la perfusion tissulaire, de la température corporelle, amélioration de la conscience et de la force. Effets secondaires nécessitant une réduction des doses : tachycardie, VC excessive, extrasystoles, vomissement, crise épileptiformes. Après 24 à 48h de dobutamine, diminuer la dose de moitié toutes les 2-4h et arrêter la perfusion après 2-4h à 1-2ug/kg. Une fois la PA stabilisée : administrer de la nitroprusside ou un IECA, et du pimobendane. Page 41 sur 45 Arythmie : extrasystoles atriales ou ventriculaires isoléespas de traitement autre que celui de l’ICC. Digoxine : contrôle de la FC et traitement des arythmies supraventriculaires. Dosage : 0,0050,0075mg/kg PO aux 12h. Diltiazem (antagoniste des canaux à calcium) : pour ralentir le cœur en complément de la digoxine si elle n’est pas assez efficace. 0,5mg/kg PO aux 8h jusqu’à 1-2mg/kg PO aux 8h. FC doit diminuer à 120-160 bpm. Ajout de diltiazem et éventuellement de bêta bloquants uniquement si l’ICC est contrôlée car ce sont des inotropes négatifs. Si tachycardie ventriculaire (ou autres troubles ventriculaires), ne traiter que si il y a la preuve d’anomalies graves du rythme. Digoxine contre indiquée. Lidocaïne en urgence : bolus IV 24mg/kg toutes les 10 minutes (jusqu’à 8mg/kg) puis perfusion continue à 50-75ug/kg/min. Autres : procainamide ou amiodarone. En chronique (sur le long terme) : sotalol (1-2 mg/kg PO aux 12h) bien toléré chez des chiens à un stade peu avancé d’ICC ou mexiletine (58mg/kg PO aux 8h) chez des chiens en ICC. (Management of heart failure in dogs) e. En fonction de la classification ACC/AHA Traitement spécifique à chaque stade de la maladie. garder en tête les effets bénéfiques mais aussi les risques de chaque médicament, de son association avec un autre et du stade de la maladie. Stade A : identifier les chiens à risque mais sans signe clinique CKC, « dachshund », autres chiens de petite race auscultation cardiaque attentive à chaque consultation. En l’absence du souffle typique et chez un animal sain, on peut certifier l’absence de maladie en cours. A vérifier au minimum tous les ans. Stade B : Diagnostic de certitude de la MVD (animal avec un souffle mais sans signe clinique) Souffle typique de MVDexamens complémentaires afin de faire le diagnostic précis (radio, écho, ECG). Echocardio 2D afin de mettre en évidence des lésions valvulaires et de quantifier la taille du cœur et sa fonction. Echo doppler afin de confirmer la régurgitation mitrale et de quantifier sa sévérité. Important d’éliminer les autres maladies cardiaques : maladies congénitales (notamment un chien de moins de 6 ans excepté les CKC) ou CMD (chez les chiens pouvant épidémiologiquement présenter les 2 types de maladies cardiaques les plus courantes). Garder en tête le cas particulier de CKC (prévalence élevée, apparition précoce de la maladie mais évolution pas plus rapide que pour les autres races). 2 cas possibles : 1-radio thoracique normale (pas de signe de dilatation cavitaire) et échocardio ne révélant pas de modification hémodynamique ni de remodelage cardiaque important (régurgitation faible) pas de traitement mais contrôler l’animal dans 1 an. 2radio montre une cardiomégalie, l’écho révèle des modifications hémodynamiques et une atteinte fonctionnelle du cœuron peut se poser la question de traiter précocement. Dans les 2 cas : prévenir le propriétaire, lui expliquer la maladie, lui apprendre à reconnaître les signes d’IC, le prévenir de l’évolution irréversible de la maladie et du coût du traitement à plus ou moins long terme. IECA : énalapril, benazépril, ramipril, quinapril, lisinopril. Utilisation précoce toutjours sujet à controverse. Etude SVEP ne montre pas d’effet bénéfique sur le délai d’apparition d’ICC. Etude VETPROOF montre un possible effet bénéfique mais modéré : sur une période de 3 ans, les IECA reculeraient de 3 mois l’apparition de l’ICC. Etude uniquement sur des chiens de petite race. Rapports cliniques montrant un effet bénéfique des IECA chez des chiens de grande race. Page 42 sur 45 Bêta-bloquants (atenolol, metoprolol, carvedilol) : utilisation au stade B encore débattue car pas d’études cliniques assez robuste. Etude sur chiens de grandes races + extrapolation humainebénéfice possible. Difficile de prouver l’efficacité d’un traitement sur un chiens atteints de MVD mais à un stade asymptomatique sachant qu’il peut s’écouler près de 4 à 5 ans avant l’apparition des premiers signes d’ICC. Certains vétérinaires donnent des bêta bloquants à des chiens asymptomatiques plus fréquemment lorsqu’il s’agit de grande race (afin de protéger le myocarde (dysfonction systolique plus fréquente et précoce chez ces chiens ?)). Digoxine : non recommandée à ce stade de la maladie. Pimobendane : non recommandé à ce stade de la maladie. Essais cliniques en cours. Spironolactone : aucune preuve de son efficacité à ce stade de la maladienon recommandée. Pas d’effet diurétique chez des chiens dont la concentration en aldostérone est normale. Compléments alimentaires (taurine, carnitine, coenzyme Q10, acides gras oméga 3, huile de poisson) : aucune preuve de leur efficacité à ce stade de la maladienon recommandé. Régime pauvre en sel (restriction sodée) : éventuellement un régime modérément salé mais sans restriction de protéines. Bénéfique pour n’importe quel chien âgé sans prévalence pour ceux atteints de MVD. De plus, effet sans doute faible étant donné l’évolution longue de la maladie. Stade C (conséquences hémodynamiques, signes d’IC) : Stade de la plupart des chiens diagnostiqués MVD et traités pour cette maladie. Propriétaire amène leur chien pour : dyspnée +/- orthopnée, toux, intolérance à l’exercice, léthargie, diminution de l’appétit et perte de poids. EC : FC et FR élevées, souffle typique +/arythmies, bruit de galop, crépitements pulmonaires… Si la santé du chien le permet (cas notamment du chien suivi régulièrement et pour lequel c’est sa 1ère crise)Radio thoraciques, échocardio…une injection de furosémide+traitement classique à domicile. Si ICC mettant en péril la vie du chientraitement agressif. Cas du chien atteint de MVD mais dont l’origine de la toux n’est pas précisément diagnostiquée : traitement contre l’IC à modérer. Quotidiennement : dose faible de furo + IECA. Si la toux est d’origine cardiaque, cela suffit normalement pour en diminuer la sévérité pendant un certain temps. Traitement standard : diminution de la précharge (furosémide), IECA, pimobendane. Existence d’essais cliniques sérieux prouvant l’efficacité de ce traitement. Ces 3 molécules agissant de manière différente, il semble judicieux de les utiliser en association. Possibilité d’y rajouter de la spironolactone dans le cas d’une ICC sévère (essai clinique réalisé mais non encore disponible). Possibilité de rajouter de la digoxine lors de troubles du rythme ou pour ses effets potentiels sur la sensibilisation des barorécepteurs. Utilisation des bêta-bloquants controversés : si utilisés, le patient ne doit plus présenter de congestion pulmonaire. Les doses d’attaque doivent être faible et augmentées au fur et à mesure avec des contrôles réguliers de l’état du patient. Le traitement s’il est bien conduit peut permettre de résoudre totalement les signes cliniques mais celui ci ne doit pas être interrompu et il ne permet pas au chien de passer d’un stade C à un stade B. La dose de diurétiques doit être minimale. Le traitement est considéré comme efficace si : il rétablit de manière constante les paramètres hémodynamiques en permettant à l’animal de retrouver une activité normale sans signes cliniques d’IC et si il prolonge la survie de l’animal en ralentissant le remodelage et le dysfonctionnement cardiaque dus à l’activation neurohormonal. Stade D : IC réfractaire Patients qui deviennent réfractaires au traitement standard. Important d’évaluer de manière critique le traitement actuel, les dosages et le suivi du traitement par le propriétaire. Page 43 sur 45 Il est possible d’augmenter les dosages des médications après avoir vérifié l’absence de déshydratation et s’IRC. Si pas encore de digoxine, possibilité de la rajouter à ce niveau (effet inotrope +). Possibilité de rajouter des injections SC de furosémide. Possibilité de rajouter un autre diurétique (hydrochlorothiazide) mais attention à l’IR et aux déséquilibres électrolytiques. Si traitement avec un bêta-bloquant, vérifier l’absence de surdosage. Si apparition de fibrillation auriculaire, possibilité de rajout de diltazem Si HTAP sévère, lypothymie, syncope, ascite, effusion pleural, possibilité de rajouter un inhibiteur des phosphodiestérases V (sildenafil à 1-3 mg/kg PO aux 8-12h). Si choc cardiogénique ou OAP : maintien de la PA et de la perfusion tissulaireoxygénothérapie, thoracocentèse ou abdominocentèse si épanchements, perfusion, bolus de furo, dobutamine… (Management of heart failure in dogs) f. Suivi, complication et pronostic Mettre par écrit et de manière précise les doses utilisée et les effets secondaires de chaque médicament pour le propriétaire. Lui apprendre à reconnaître les signes d’aggravation de l’ICC mais aussi les signes d’amélioration. Faire des contrôles réguliers (mesure PA, fonction rénale, électrolytes, radio, écho) : 1 à 2 semaines après la mise en place du traitement (juger de l’efficacité, de l’absence de surdosages et donc du dosage optimal) puis un mois plus tard et tous les 3 mois (fonction rénale notamment et évaluation progression de la maladie). Chiens atteints de MVD chronique : HTAP sévère est une des complications majeures. Surtout si le chien présente déjà des complications pulmonaires concomitantes dues à l’âge. Signes : ascite, effusion pleurale. Traiter les causes autres que cardiaque (bronchite, collapsus trachéal) : AB (doxycycline) +/-AI (prednisone faible dose). Autres pbs du vieux chiens. Pb dentaires : AB (amox+ac clavulanique ou clindamycine). Pb arthrosique : AINS à moitié de dose avec protection gastrique et contrôle de la fonction rénale. IRC : traitement impossible en association avec ICC car totalement contradictoire, euthanasie le plus souvent la seule solution. Pronostic fonction de la sévérité de l’ICC et de la qualité de la prise en charge. La plupart des chiens survivent assez bien plus d’un an après les 1ers signes d’ICC avec des soins médicaux et hygiéniques optimaux. La stabilisation par un traitement médical peut prendre 2 à 4 semaines surtout chez des chiens atteints d’ICC sévère. Causes du décès : asystolie, fibrillations ventriculaires, hypoxémie (OAP, effusion pleurale), embolie pulmonaire provoquant une hypotension, défaillance multisystémique (choc). Demande d’euthanasie très fréquente et motivée par : traitement peu voire pas efficace, sévérité des signes cliniques, perception d’une mauvaise qualité de vie, problèmes de prise en charge (lourdeur du traitement, manque de temps ou d’argent). (Management of heart failure in dogs) (Evaluation of pimobendane for therapy of canine pulonary hypertension, Atkinson KJ, Fine DM, Thombs LA, Durham HE, Schultz LG, ACVIM 2008) (Perceptions and priorities of owners of dogs with heart disease regarding quality versus quantity of life for their pets, Oyama M, Rush JE, O’Sullivan ML, Williams RM, Rozanski EA, Petrie JP, Sleeper MM, Brown DC, J Am Vet Med Assoc 2008;233:104-108) Page 44 sur 45 (Factors contributing to the decision for euthanasia of dogs with congestive heart failure, Mallery KF, Freeman LM, Harpster NK, Rush JE, J Am Vet Med Assoc 1999 Apr 15;214(8):1201-4) CONCLUSION Les biomarqueurs : peptides natriurétiques et troponine. troponine : régule les phase d’excitation-contraction dans le myocyte cardiaque. Sa concentration augmente lors d’altération et nécrose des cellules myocardiques. Pb : elle est non spécifique de la cause sous jacente (pyomètre, épanchement péricardique, traumatisme, sepsis entrainent aussi une augmentation). La valeur pronostic est cependant suggérée dans une étude. (Caryn Reynolds, Mark Oyama, Intérêt des biomarqueurs en cardiologie, Vol 18, n°3, 2008, Veterinay Focus, p2-6.) Page 45 sur 45
