prise en charge medicale d`un chien atteint de maladie

PRISE EN CHARGE MEDICALE D’UN CHIEN ATTEINT DE MALADIE
VALVULAIRE DEGENERATIVE
INTRODUCTION
3 grandes découvertes fondamentales : les diurétiques comme traitement des ICC, les IECA
diminuent les signes cliniques et prolongent la vie des chiens IC, le pimobendane améliore la
qualité de vie et la longévité de ces mêmes chiens. Voici la thérapie « idéale » de la MVD.
1. GENERALITES
I. Définitions
MVD : affection dégénérative de l’appareil valvulaire caractérisée par une accumulation de
mucopolysaccharides au sein des feuillets à l’origine de l’épaississement nodulaire de leur
bord libre. Les cordages tendineux sont également atteints par cet épaississement irrégulier et
leur rupture fait partie des complications potentielles aiguës (Traitement de l’insuffisance
mitrale chez le chien)
II. Etiologie
Feuillets valvulaires constitués de nombreux types cellulaires (interstitielles, endothéliales,
musculaires lisses, nerveuses) et d’une matrice extracellulaire complexe (protéoglycanes,
collagène, fibre élastiques, glycosaminoglycanes et intégrines).
Etiologie exacte inconnue mais nombreuses hypothèses : anomalies d’adhérence tissulaire,
réponse proliférative à des lésions valvulaires répétées, dysfonction des cellules endothéliales.
4 couches histologiques constituent un feuillet valvulaire : fibrosa, spongiosa, atrialis,
ventricularis
Modifications histologiques lors de MVD :
-fibrosa : fibres de collagène fragmentées et moins nombreusesfragilisation du feuillet
augmentant le risque de rupture de cordage tendineux
-spongiosa : augmentation du dépôt de glycosaminoglycanes avec perte de l’organisation et
prolifération de la matrice extracellulaire.
-atrialis et ventricularis : atteinte des cellules endothéliales qui sont mises à nu et
endommagées par les « jet lesions » dues au flux de régurgitation.
(Genomic expression patterns of mitral valve tissues from dogs with degenerative mitral valve
disease)
III. Epidémiologie
a. Généralités
Cardiopathie acquise la plus fréquente chez le chien. Pathologie d’évolution lente : phase
asymptomatique prolongée (Efficacité clinique comparée du pimobendane et du bénazépril
dans le traitement des endocardioses valvulaires acquises chez le chien)
Préférentiellement les chiens mâles et les races de petit format. La prévalence augmente avec
l’âge. Cas du CKC : prévalence élevée, valvulopathie pouvant apparaître précocement
(Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien)
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La MVD atteint surtout les chiens de petite ou moyenne taille mais elle est possible chez
toutes les races (Conduite thérapeutique chez le chien âgé qui tousse)
CKC : davantage de régurgitation mitrale attribuée à une MVD que n’immporte quelle autre
race. Maladie apparaît précocement vers 3-4 ans chez les mâles et 4-5 ans chez les femelles.
Autres races : régurgitation non diagnostiquée avant 6-7 ans. Evolution pas plus rapide : en
moyenne 5 années entre la découverte d’un souffle et le décès. Sans doute des facteurs
génétiques et héréditaires.
Pour les races petites et moyennes, le CKC est un bon modèle d’étude : échantillon
homogène, peu âgés (moins de maladies intercurrentes…)
Mais pas un bon modèle pour les MVD des grands chiens (BA parfois atteints) car une
régurgitation chez ces grands chiens ne se traduit pas par un prolapsus de la valve mitrale
dans l’atrium et son épaississement mais plutôt vers une fibrillation auriculaire avec un
pronostic plus rapidement défavorable (Le tout premier symposium sur l’endocardiose mitrale
chez le chien ouvre de nouveaux horizons dans le domaine de la recherche, des soins et du
traitement)
La MVD est caractérisée par une dégénération myxomateuse valvulaire et est la maladie
cardiaque la plus commune chez les chiens de petite race. Elle résulte en une insuffisance
mitrale précoce qui est responsable de l’apparition d’un souffle apexien systolique gauche. La
progression de la maladie se fait par la dilatation de l’atrium puis du ventricule gauche,
l’apparition d’arythmies supraventriculaires et un stade plus avancé, d’un œdème pulmonaire,
d’une dysfonction myocardique et d’une hypertension pulmonaire.
La prévalence de la MVD augmente fortement avec l’âge des animaux. La prévalence est
aussi connue pour être plus grande et l’évolution plus rapide chez les mâles que chez les
femelles. De nombreuses études ont été faites chez les CKC. Peu d’étude ont été faites chez
les autres petites races (Yorkshire terrier, bichon maltese, daschshund, caniche, Lhassa apso,
shi tzu) atteintes elles aussi de MVD ou chez certaines grandes races comme le BA touchées
elles aussi par cette maladie.
Etude
objectifs : évaluer la prévalence de la MVD (par la présence du souffle systolique apexien
gauche) au sein d’une large population de chiens de petites races (6 races les plus populaires
en France) ; comparer avec les résultats d’une étude identique réalisée chez des CKC.
matériel et méthode : 942 de plus de 1 an et appartenant aux 6 petites races les plus
représentées en France.
résultats : sur 942 chiens 136 présentaient un souffle caractéristique de MVD (14,4%).
Prévalence significativement plus basse que celle obtenue avec les CKC (40,6%). Dans les
deux cas, la prévalence augment significativement avec l’âge des chiens mais pour les CKC
on fini par avoir une prévalence de 100% vers l’âge de 12 ans alors que pour les autres au
même âge on obtient 50%. La prévalence est significativement plus forte chez les mâles que
chez les femelles et cette prévalence augment plus rapidement avec l’âge chez les mâles que
chez les femelles. La stérilisation n’a par contre aucun effet. Les daschshund et les shitzu
semblent plus prédisposés au souffle et les yorkshire et lhassa apso beaucoup moins. L’âge
thérorique auquel 20% des chiens d’une même race développent un souffle est de : 8,6 pour le
shi tzu, 9,5 pour le dachshund, 10,4 pour le bichon, 11,1 pour le caniche, 12,7 pour le
yorkshire et 13,2 pour le lhassa apso.
Le souffle a été gradé à 1 à 4 pour 94% des chiens ; les grades 5 et plus sont très rares (6%).
Le grade est significativement corrélé avec l’âge des animaux. 81% des chiens présentant un
souffle sont classés au stade I ISACHC. Les classes II et II ne représentent que 12 et 7% des
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chiens. Echocardiographiquement, la plupart des chiens ont une MVD (épaississement des
feuillets, visualisation du flux de régurgitation) sans dilatation cavitaire.
discussion : les CKC sont bien plus disposé à la MVD que les autres races. Les mâles sont
plus prédisposés que les femelles. Dachshund et shi tzu sont les 2 des 6 petites races les plus
représentées en France les plus prédisposées à la MVD après le CKC. Chez ces races autres
que le CKC, le stade de l’IC et les anomalies de l’échocardiographie sont modérés.
La MVD reste la principale maladie cardiaque responsable d’un souffle apexien systolique
gauche avec la dysplasie valvulaire mitrale beaucoup plus rare et congénitale et surtout la
CMD. Cependant la CMD reste plus rare chez ces petites races.
La prévalence de la MVD chez les chiens de petites races autres que CKC est de 14,4% et de
40,6% chez les CKC (tout âge confondu). La maladie est aussi d’évolution plus rapide chez
les CKC que les autres petites races ce qui confirme le fait que les résultats des études
réalisées sur les CKC (utilisés comme modèles de MVD) ne peuvent pas toujours être
extrapolées aux autres races.
La prévalence chez les mâles est 1,9 fois plus importante que chez les femelles. L’origine de
cette différence est inconnue. La stérilisation ne modifie pas la prévalence.
L’étude confirme le fait que la MVD est une maladie bien compensée et à évolution.
(Retrospective study of 942 small-sized dogs : prevalence of left apical systolic heart murmur
and left-sided heart failure, critical effects of breed and sex)
b. Facteurs de risque
MVD caractérisée par son évolution lente sur plusieurs années avec un certain nombre de
chiens qui ne déclareront pas de signes cliniques du fait de l’apparition tardive de la maladie
et donc de la mort de l’animal avant les signes cliniques.
Etude
objectifs : estimer le temps de survie de chiens atteints de MVD avec des régurgitations
mitrales plus ou moins importantes et déterminer le pronostic en fonction de la clinique et des
paramètres échocardiographiques.
matériel et méthodes : 558 chiens de 36 races. 54,1% classe I, 28,1% classe II, 17,8% classe
III.
discussion : étude faites sur plusieurs races de chiens, pas seulement de petites races telles que
le CKC. 384 des 558 chiens sont morts d’une cause autre cardiaque confirmant le fait que la
MVD est relativement bénigne et d’évolution longue. En effet, plus de 60% des chiens
ISACHC I sont encore vivants 70 mois après le diagnostic de la maladie. Compatible avec les
valeurs d’une autre étude : temps moyen entre le diagnostic de la maladie chez des CKC
asymptomatiques et l’apparition d’IC est de 27 mois. Autre étude : 75% de survie 2 ans après
chez des chiens ISACHC I au moment du diagnostic. Cependant la maladie peut se
compliquer : IC progressive, œdème pulmonaire foudroyant, IC droite due à une HAP,
rupture de l’atrium gauche, tamponnade cardiaque. Il est donc intéressant d’essayer
d’identifier les animaux présentant un fort risque de complication afin de donner un pronostic
fiable et d’adapter le traitement.
La dilatation de l’atrium gauche (et donc le rapport atrium gauche sur aorte à l’écho) reflète le
degré de gravité et de chronicité de la régurgitation mitrale. La sévérité de la régurgitation
mitrale est en général liée à un mauvais pronostic.
Les syncopes sont aussi associées à un risque accrue de mort subite. Là encore, il existe un
lien entre l’importance de la régurgitation mitrale et le risque de syncope. De même pour la
dyspnée.
Prévalence assez importante de mort subite chez les chiens MVD classe I.
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Une tachycardie est associée à un temps de survie moindre (sans doute du à une activation
plus forte des mécanismes compensateurs délétères).
Facteurs identifiant les animaux comme étant à risque de faire des complications : syncope,
rapport atrium gauche/aorte>1,7, un Emax (vitesse de régurgitation ?)>1,2m/s. Autres
facteurs sans doute impliqués : âge, FC, classe d’IC.
Il convient donc d’adapter le suivi et le traitement pour ces chiens à risque.
(Survival characteristics and prognostic variables of dogs with mitral valve regurgitation
attributable to myxomatous valve disease)
IV. Etiologie
V. Physiopathogénie ou physiopathologie ?
a. De la régurgitation mitrale à l’ICC
1. Mécanismes
Conséquences fonctionnelles : fonction de l’importance du remaniement valvulaire et de la
régurgitation systolique associée.
Régurgitationsurcharge volumique de l’atrium puis du ventricule gauche + augmentation de
la pression veineuse puis capillaire pulmonaireœdème pulmonaire = ICC gauche
ICC gauche se compliquant d’une ICC droite (ascite, épanchement) par le développement
d’une hypertension artérielle pulmonaire (Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien)
MVD : lésions progressives des feuillets valvulaires et de leurs cordages
tendineuxrégurgitation de plus en plus importante et dilatation atriale et ventriculaire.
L’importance du volume de régurgitation dépend alors de la taille de l’orifice de
régurgitation, de la pression atriale, de la force de contraction ventriculaire et de la résistance
vasculaire systémique. Ces facteurs étant eux même fonction de la gravité des lésions de
MVD et de la capacité de l’atrium et du ventricule à compenser les troubles hémodynamiques
causés par l’augmentation progressive de la fraction de régurgitation (Effects of naturally
acquired decmpensated mitral valve regurgitation on the renin-angiotensin-aldosterone
system and atrial natriuretic peptide concentrations in dogs)
2. Conséquences sur l’organisme
Sur les poumons :
L’hypertension artériel pulmonaire est définie par une pression artérielle systolique ou
diastolique élevée provoquant une dilatation cavitaire droite (IC droite). La dirofilariose est la
cause la plus fréquente d’HAP chez les chiens. L’HAP est décrite comme un complication
tardive de la MVD conduisant à une IC droite. La prévalence est inconnue. La recherche
systématique d’HAP pourrait cependant avoir des répercussions pronostiques et
thérapeutiques.
Etude
objectifs : déterminer la prévalence de l’HAP chez les chiens atteints de MVD (par méthode
échographique) et de voir si cette prévalence évolue en fonction des classes d’IC ISACHC.
Mettre en évidence un lien entre la présence d’HAP et certaines anomalies
échocardiographiques reflétant la gravité de l’IC.
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matériel et méthode : 617 chiens toutes races confondues atteints de MVD sans anomalie
respiratoire à différents stade d’IC de 2001 à 2005. La plupart des chiens sont sous traitement
classique de l’IC.
résultats : 86 des 617 chiens atteints de MVD présentent une HAP. La plupart de ces chiens
sont des mâles âgés de petites races. 24,4% des chiens HAP sont asymptomatiques et dans la
classe I. Les autres chiens sont symptomatiques et donc de classe II ou II. Une toux chronique
est le signe le plus fréquent chez ces chiens. La prévalence de l’HAP augmente avec la classe
d’IC.
Les anomalies échocardiographiques mises en relation avec l’HAP sont : une dilatation
cavitaire du cœur droit et une effusion péricardique, pleurale ou péritonéale. Aucun des chiens
ayant une faible régurgitation mitrale n’a de HAP. La plupart des chiens avec une HAP a une
régurgitation mitrale marquée. L’HAP ne semble cependant pas liée à une modification du
rapport atrium gauche/aorte.
discussion : comparé à d’autres espèces, le chiens a une résistance vasculaire pulmonaire
basse et une réactivité faible. Cependant, cette étude montre que l’HAP est plus fréquente
chez les chiens que ce qu’on pensait : 15% des chiens atteints de MVD ont une HAP et plus
de 70% des chiens atteints de MVD à un stade III ont une HAP.L’HAP peut aussi se
développer dans les stades précoces de la maladie : 1/3 des chiens avec HAP sont de classe I.
La plupart des chiens ont une HAP modérée qui ne se traduit pas par une dilatation cavitaire
droite. Donc l’absence de signes de dilatation cardiaque droite ne traduit pas forcément
l’absence d’HAP d’où la nécessité d’utiliser l’écho-doppler pour mettre en évidence une
éventuelle HAP. La prévalence et la gravité de l’HAP augmentent avec la progression de la
MVD. De même, plus la régurgitation est importante plus la prévalence et la gravité de l’HAP
augmentent.
D’autres études seront nécessaires pour savoir si les chiens atteints de MVD compliquée
d’HAP modérée sont susceptibles de développer une HAP grave et une IC droite ; de même
en ce qui concerne l’intérêt d’un traitement précoce de l’HAP et son intérêt pronostic.
La relation MVD-PAH n’est pas certaine et elle reste à confirmer.
(Doppler echocardiography-derived evidence of pulmonary arterial hypertension in dogs
with degenerative mitral valve disease : 86 cases (2001-2005))
Sur les reins :
La diminution de l’hématocrite et des protéines totales au stade de décompensation, sans
augmentation de l’activité du système SRAA, suppose que l’augmentation du volume
plasmatique ne dépend pas ici du SRAA mais probablement d’une intervention rénale.
L’azotémie prérénale est souvent rencontrée lors d’ICC ; c’est une conséquence directe de la
diminution du débit cardiaque et de la VC périphérique systémiquediminution du flux
sanguin rénal et du débit de filtration. Conséquence : rétention hydrique.
Rôle central des reins dans la régulation des fluides et électrolytes. La fonction rénale est
affectée par la plupart des mécanisme neurohormonaux et des modifications hémodynamiques
mis en jeu lors d’IC. Il apparaît cependant que la fonction rénale peut ne pas être atteinte
(même lors de dysfonction systolique majeure et de VC périphérique) si le SRAA est peu
activé et que le FAN contre balance ses effets (luttant ainsi contre la rétention hydrique).
(Effects of naturally acquired decmpensated mitral valve regurgitation on the reninangiotensin-aldosterone system and atrial natriuretic peptide concentrations in dogs)
L’IR est souvent mentionnée comme une potentielle complication de l’IC mais rien n’a
jamais encore été prouvé chez les chiens (contrairement aux humains). Chez ces patients la
seule façon d’approcher l’IR est de mesurer l’azotémie car la DU est le plus souvent basse à
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cause du traitement par les diurétiques. Azotémie=augmentation de l’urémie et de la
créatinémie, ce qui n’apparaît pas avant que 75% du parenchyme rénal ne soit atteint. On peut
cependant s’attendre à une augmentation des valeurs au fur et à mesure de la progression de
l’IC.
Etude
objectifs : (1) déterminer la prévalence de l’azotémie dans les différentes classes d’IC
(NYHA) et (2) déterminer le débit de filtration glomérulaire (DFG) dans ces différentes
classes.
hypothèse : l’azotémie augmente alors que le DFG diminue en fonction des classes d’IC.
matériel et méthode : (1) étude rétrospective sur 124 chiens de petites races atteints de MVD
entre 2001 et 2004 qui reçoivent un traitement en fonction de leurs classe NYHA (pas de
différence statistique entres les 4 classes selon leur âge et poids). (2) étude prospective de 24
chiens de petites races (différence significative au niveau de l’âge et du poids). DFG obtenu
par la méthode de filtration de la créatinine exogène.
résultats : (1) 50% des chiens sont azotémiques toute classe confondue. Les valeurs de
l’urémie et de la créatinémie ne varient pas de manière significative entre les 4 classes mais le
pourcentage de chiens azotémiques augmente avec la classe, de même pour le RPCU. Le
RPCU est plus augmenté chez les chiens azotémiques que les non azotémiques. Les chiens
azotémiques sont plus âgés que les chiens non azotémiques. Pas de différence en fonction du
poids. Les chiens azotémiques ont une FC plus élevée.
(2) La natrémie est supérieure chez les chiens de classe III et IV par rapport aux autres. De
même pour l’azotémie. Pas de différence significative entre les 2 groupes pour le RPCU. Les
chiens azotémiques sont plus âgés. L’urémie et la créatinémie sont plus élevées chez les
chiens azotémiques. Le DFG est significativement plus faible chez les chiens de classe III et
IV et chez les chiens azotémiques. Le DFG est inversement corrélé à l’urémie et à la
créatinémie (quand DFG bas, azotémie élevée).
discussion : la prévalence de l’azotémie est élevée chez les chiens atteints de MVD et elle
augmente avec la gravité de l’IC. Paradoxalement, les valeurs de l’urémie et de la créatinémie
ne sont pas plus augmentées entre la classe I et la classe IV. L’azotémie se développe donc de
manière concomitante à l’IC mais les causes peuvent être nombreuses : effet des médicaments
contre l’IC, effet de l’âge des animaux et une possible IRC préexistante, effet de la MVD elle
même sur la fonction rénale. Une valeur élevée de créatinine a été mis en évidence chez 94%
des chiens azotémiques alors qu’une valeur élevée d’urée a été mis en évidence seulement
chez 29% de ces chiens. Les étude précédentes ont rapporté la même différence. Cela
s’explique par le fait que l’urée est naturellement filtrée au niveau du glomérule et réabsorbée
par les tubules ; le taux de réabsorption augmente quand le flux urinaire diminue. Une
augmentation de la valeur de l’urée sans modification de la créatinine révèle donc une
azotémie prérénale due à une diminution du flux sanguin rénal sans forcément de grande
modification du DFG.
Plus l’IC est avancée plus l’azotémie est importante. Le DFG est diminué de 45% chez les
chiens de classe III et IV. L’azotémie est alors un bon indicateur de la baise du DFG. Pas de
lien de cause à effet entre l’azotémie et la gravité des lésions échographiques.
D’autres études sont nécessaires pour expliquer les mécanismes de l’IR associée à l’IC et pour
mettre en évidence ou non un lien direct de cause à effet entre les 2.
(Azotemia and glomerular filtration rate in dogs with chronic valvular disease)
b. Mécanismes compensateurs
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Le trouble primaire de l’ICCG est la dysfonction ventriculaire engendrant une mauvaise
perfusion tissulaire.
L’ICC est elle même une conséquence d’un ensemble d’interactions complexes.
L’IC est ainsi associé à des mécanismes compensateurs ciblant 3 systèmes principaux : cœur,
système nerveux central, vascularisation périphérique. Sous l’influence de mécanismes
neurohormonaux et endocrinaux tels que : SRAA, catécholamines, ADH agissant afin de
soutenir le cœur défaillant. A long terme ces mécanismes sont délétères car ils engendrent une
rétention hydrosodée et une résistance périphérique accrue. Ces effets délétères sont
contrebalancés par le FAN (facteur VD, diurétique et natriurétique).
(Effects of naturally acquired decmpensated mitral valve regurgitation on the reninangiotensin-aldosterone system and atrial natriuretic peptide concentrations in dogs)
1. Le système sympathique
Stimulation du tonus sympathique : élément clé de la physiopathologie et le plus précoce.
Noradrénaline (neuromédiateur sympathique) intervient précocement pour maintenir la
contractilité dans la phase de compensation mais effet délétère toxique sur les cellules. Elle
accélère donc la décompensation. Chez l’Homme, les bêta-bloquants ont prouvé leur effet
protecteur sur le myocarde et bénéfique sur la contractilité et les performances
hémodynamiques (Le tout premier symposium sur l’endocardiose mitrale chez le chien ouvre
de nouveaux horizons dans le domaine de la recherche, des soins et du traitement)
L’incapacité du cœur à maintenir l’homéostasie hémodynamique engendre l’activation de
mécanismes compensateurs responsables de modifications. Ces modifications (VC
périphérique, rétention hydrosodée) dans le but premier d’aider le cœur défaillant à maintenir
la fonction hémodynamique.
Système SRAA et ADH : forte VC et rétention hydrosodée.
Système nerveux sympathique : effet inotropique et chronotropique, VD systémique,
stimulation de la libération de rénine par le reinaugmentation de la PA afin de maintenir la
perfusion tissulaire.
mécanisme compensateur délétère sur le long terme (accélération du remodelage
cardiaque).
Mécanismes compensateurs principaux lors d’IC : système nerveux sympathique, SRAA,
ADH.
Activation du SNS est un des premiers mécanismes compensateurs mis en jeu et se traduit par
l’augmentation de la concentration plasmatique en noradrénaline chez les patients atteint
d’IC. Cependant, cette augmentation a des effets délétères : tachycardie, arythmies, toxicité et
nécrose pour les myocytes.
Problème des études de la noradrénaline chez le chien : le stress perturbe le SNS et fausse les
résultats (risque de surestimation de la concentration en noradrénaline) (Correlation between
activation of the sympathetic nervous system estimated by plasma concentrations of
norepinephrine and Doppler echocardiographic variables in dogs with acquired heart
disease)
Etude : doser les concentrations plasmatiques d’adrénaline et noradrénaline chez des chiens
atteints de CMD ou MVD. Les valeurs sont elles élevées ? Y a t’il une corrélation entre des
valeurs élevées et la gravité de l’IC, le degré de dilatation ventriculaire et la cause d’IC ? De
plus, y a t’il un lien entre la natrémie, la gravité de l’IC et la concentration plasmatique en
noradrénaline ?
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Etude rétrospective des chiens référés à l’université vétérinaire de l’Iowa. Chiens classés
selon leur stade d’IC d’après la classification NYHA. 14 chiens atteints de MVD, 12 chiens
atteints de CMD, 13 chiens témoins (sains).
Problème : les chiens reçoivent des traitements pouvant éventuellement influencer sur la
concentration en adrénaline ou noradrénaline.
Examens : clinique, radiographie, ECG, échographie, prise de sang pour dosage de
l’adrénaline, noradrénaline et natrémie.
Résultats : la concentration plasmatique en noradrénaline chez les chiens atteints d’IC est
supérieure à celle des chiens sains. Pas de différence entre les chiens sains et les chiens IC
stade I. La concentration augmente avec le stade de l’IC.
Pas de différence de concentration plasmatique en adrénaline entre les chiens IC et les chiens
sains ni entre les différentes classes d’IC.
La concentration plasmatique en noradrénaline chez les chiens atteints de CMD est supérieure
à celle des chiens atteints de MVD ? (trop peu d’effectif pour en être certain).
Pas de relation entre le volume d’éjection systolique (témoin de l’étude pour le
dysfonctionnement myocardique) et la concentration plasmatique d’adrénaline ou
noradrénaline. Peut être qu’il y en aurait eu une si les chiens n’étaient pas sous traitement…
Pas de relation entre la natrémie (témoin de l’IR) et la concentration plasmatique en
noradrénaline chez les chiens atteints de MVD (mais c’est le cas chez les chiens atteints de
CMD).
Mais les chiens ne reçoivent pas la même alimentation ni les mêmes traitements!!
Attention : nombreux biais dans cette étude…
(Sympathetic activation in dogs with congestive heart failure caused by chronic mitral valve
disease and dilated cardiomyopathy)
Etude
objectif : mettre en relation l’activité du SNS (par mesure de la concentration plasmatique en
noradrénaline) avec les données de l’échocardiographie Doppler chez des chiens atteints de
CMD ou MVD.
matériel et méthode :
Chiens : 15 chiens sains de petite (6), moyenne (5) et grande race (4). 15 chiens atteints de
MVD (10 petits, 4 moyens et 1 grand). 15 chiens atteints de CMD (3 moyens et 12 grands).
Pas d’anomalies biochimiques ni hématologiques. Pas de traitement en cours.
résultats : concentration plasmatique en noradrénaline augmentée significativement entre les
chiens sains et les chiens atteints d’IC. Pas de différence significative entre le groupe CMD et
le groupe MVD. Pas de différence significative de fréquence cardiaque entre le groupe sain et
le groupe MVD mais différence significative entre le groupe sain et le groupe CMD.
Comparaison groupe MVD et groupe sain : fraction de raccourcissement augmentée, rapport
atrium/aorte diminué.
Comparaison concentration en noradrénaline et variables échocardiographiques : pas de
corrélation significative sauf avec la fraction de raccourcissement chez le groupe CMD
(fraction diminue quand concentration augmente).
Comparaison importance de la régurgitation et concentration en noradrénaline : pas de
corrélation (pas d’augmentation de la noradrénaline avec la gravité de la régurgitation).
Comparaison concentration en noradrénaline dans les différentes classes d’IC (ISACHC) :
concentrations plus élevées pour les classes III mais pas de différence significative avec les
autres classe (I et II).
discussion : étude qui minimise le rôle du stress dans la mesure de la noradrénaline
plasmatique. Pas d’homogénéité des âges des 3 groupes (chiens sains jeunes, chiens MVD
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âgés, chiens DCM moins âgés) due à la différence d’évolution des 2 maladies et à la nécessité
d’avoir des animaux parfaitement sains dans le groupe de contrôle).
Augmentation significative de la noradrénaline plasmatique chez les chiens atteints de MVD
compensée.
Ces résultats sont en faveur de l’utilisation de bêta-bloquants afin de contrer les effets du SNS
sur les myocytes et donc de ralentir la progression de l’IC. Cependant, l’efficacité de ces
molécules a été prouvée chez les humains mais pas chez les chiens.
Chez les chiens atteints de MVD à un stade I à II (IC faible à modérée), il a été mis en
évidence une augmentation significative de la fraction de raccourcissement pouvant être
expliqué par la loi de Franlin-Starling (augmentation de la force de contraction du myocarde
due à l’augmentation de la précharge). A long terme, l’hypertrophie cardiaque et
l’augmentation de la post charge conduit à une lente mais progressive diminution de la
contractilité myocardique même chez des animaux asymptomatiques.
Hypothèse de la dysfonction systolique : augmentation du SNSréduction du nombre de
myocytes (nécrose) et de leur activité contractile (toxicité). D’où un éventuel effet bénéfique
des bêta-bloquants. Mais cela reste à prouver par des études.
Utilisation de bêta-bloquants : il semble que oui mais à partir de quel stade de l’IC ?
(Correlation between activation of the sympathetic nervous system estimated by plasma
concentrations of norepinephrine and Doppler echocardiographic variables in dogs with
acquired heart disease)
2. Le SRAA
L’activation du SRAA se traduit par une augmentation de la concentration plasmatique en
rénine et angiotensine II. Ce système est actif lors d’IC marquée mais on ne connaît pas
réellement son statut lors d’IC faible ou compensée.
Etude : effet de l’ICC, avant et après décompensation, sur l’activité du SRAA et du FAN chez
des CKC atteints de MVD à un stade avancé.
11 CKC atteints de MVD compensés, examinés (examen clinique, auscultation, PS,
radiographie thoracique, échocardiographie) tous les 6 mois jusqu’à la décompensation (end
point de l’étude) puis hospitalisés.
Pas de traitement, même régime alimentaire.
Comparaison des résultats des 3 situations suivantes : 1 an avant décompensation, 1 à 6 mois
avant décompensation et peu après décompensation.
Résultats :
Augmentation significative du NT-proANP (précurseur du FAN) entre la situation 1 et 2 et la
situation 2 et 3. La concentration en angiotensine II a diminué significativement entre la
situation 2 et 3 mais pas entre la situation 1 et 3. la concentration en aldostérone a diminué
significativement entre la situation 1 ou 2 et la situation 3. Les PT ont diminué
significativement entre la situation 1 ou 2 et la situation 3.
Conclusion :
Chien avec une décompensation précoceaugmentation de l’activité du FAN, diminution
modérée des concentrations plasmatiques d’angiotensine II et d’aldostérone (résultats obtenus
dans d’autres études). Il semble que les facteurs stimulant le système SRAA sont insuffisants
pour dépasser l’activation concomitante de mécanismes inhibiteurs. il reste cependant
l’activation tissulaire de SRAA qui demeure présente.
Il semblerait aussi que l’évolution assez lente de la maladie permette au cœur de s’adapter
progressivement et donc une activation moins importante du SRAA.
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Le FAN par ses actions anti-SRAA peut aussi expliquer cette diminution de concentration.
Cependant, une concentration élevée est aussi associée à un mauvais pronostic. Il semblerait
donc que les effets du FAN sont limités quand l’IC devient plus sévère.
La diminution de l’hématocrite et des protéines totales au stade de décompensation, sans
augmentation de l’activité du système SRAA, suppose que l’augmentation du volume
plasmatique ne dépend pas ici du SRAA mais probablement d’une intervention rénale.
L’azotémie prérénale est souvent rencontrée lors d’ICC ; c’est une conséquence directe de la
diminution du débit cardiaque et de la VC périphérique systémiquediminution du flux
sanguin rénal et du débit de filtration. Conséquence : rétention hydrique.
Rôle central des reins dans la régulation des fluides et électrolytes. La fonction rénale est
affectée par la plupart des mécanisme neurohormonaux et des modifications hémodynamiques
mis en jeu lors d’IC. Il apparaît cependant que la fonction rénale peut ne pas être atteinte
(même lors de dysfonction systolique majeure et de VC périphérique) si le SRAA est peu
activé et que le FAN contre balance ses effets (luttant ainsi contre la rétention hydrique).
Cette étude met en évidence la faible stimulation du SRAA et donc l’inefficacité des IECA
chez des chiens atteints de MVD compensée ou précocement décompensée. Cependant, la
production locale (cardiaque) de SRAA joue sans doute un rôle dans l’ICC et son inhibition
serait probablement bénéfique pour ces animaux en décompensation. Référence à des études
ayant prouvé l’augmentation d’angiotensine II intracardiaque et de l’activité de l’ECA chez
des chiens atteints de MVD induite. L’angiotensine II intracardiaque est suspectée d’avoir un
rôle central dans le remodelage et l’hypertrophie cardiaque par son action directe sur les
myocytes.
L’étude s’arrête au début de la décompensation de l’IC ; peut être qu’en étudiant ces chiens
sur un plus long terme après leur décompensation, l’activité du système SRAA augmente et
dépasse les capacités d’inhibition du FAN. De plus, le traitement de fond de l’IC combine en
général des diurétiques (qui augmentent l’activité du SRAA) et des IECA (qui inhibent
l’activité du SRAA).
(Effects of naturally acquired decmpensated mitral valve regurgitation on the reninangiotensin-aldosterone system and atrial natriuretic peptide concentrations in dogs)
L’activation tissulaire du SRAA (par une défaillance hémodynamique) est présumée
intervenir dans l’hypertrophie cardiaque. Etirement des myocytesactivation tissulaire du
SRAAaugmentation en angiotensine IIactivation de protéines kinaseshypertrophie
(augmentation des fibres de collagène) et fibrose cardiaque.
L’augmentation de l’activité du SRAA plasmatique a été mise en évidence chez des patients
atteints d’ICC cependant elle n’est pas fonction de la gravité de cette ICC.
Il a été prouvé que le SRAA plasmatique est activé chez certains chiens atteints de MVD à un
stade asymptomatique. Il ne semble pas y avoir de relation entre l’activation du SRAA
plasmatique et celui tissulaire (plus impliqué dans le remodelage cardiaque).
Etude
objectifs : évaluer l’activation du SRAA plasmatique et tissulaire chez des chiens atteints de
régurgitation mitrale modérée. déterminer la contribution de la chymase et de l’ACE dans
l’activation du SRAA et la production potentielle d’angiotensine II au cours de l’évolution
chronique de la MVD.
discussion : contrairement à une étude faite sur les CKC, cette étude ne met pas en évidence
d’augmentation de l’activité du SRAA ou de la concentration en angiotensine II plasmatique
chez des chiens souffrant de régurgitation mitrale modérée. Elle met par contre en évidence
une augmentation de l’activité tissulaire du SRAA chez des chiens atteints de régurgitation
mitrale modérée à un stade asymptomatique. Ce qui suggère que les deux systèmes sont
indépendants. Un étirement mécanique semble être le stimulus induisant l’augmentation de
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l’activité du SRAA tissulaire. Les chymases sont quant à elles activées lors de dysfonction
hémodynamique ce qui n’était pas le cas dans cette étude car la régurgitation était trop faible
(d’où pas d’augmentation de l’activité des chymases). La production d’angiotensine II
tissulaire dépendrait donc d’abord des ACE puis des chymases (d’abord un stress mécanique
puis un stress hémodynamique).
(Modulation of the tissue renin-angiotensin-aldosterone system in dogs with chronic mild
regurgitation through the mitral valve)
3. Le système des endothélines
Quatre isoformes : endothélines-1,-2,-3,-4 (21 acides aminés reliés par 2 ponts disulfures.
Biosynthèse : essentiellement dans les cellules endothéliales vasculaires mais aussi le cœur, le
cerveau, la moelle épinière, certaines cellules épithéliales…
Nombreux précurseurs transformés en endothélines au cours d’un clivage réalisé par des
enzymes de conversion de l’endothélines, des chymases ou des métalloprotéases.
Synthèse stimulée par : facteurs physiques (tension pariétale, forces de cisaillement
vasculaires), chimiques (hypoxie) et tout agent de VC (facteurs de croissance,
catécholamines, cytokines).
Inhibition : monoxyde d’azote (NO) VD le plus puissant, le facteur atrial natriurétique (FAN),
les oestrogènes.
Récepteurs :
-ET-A : au niveau des cellules musculaires lisses vasculairesVC immédiate et hypertrophie
retardée
-ET-B : au niveau des cellules endothéliales vasculairesVD (par libération de NO)
L’affinité des récepteurs diffèrent selon l’isoforme de l’endothéline.
Propriétés biologiques : ET-1le plus puissant VC, augmente l’inotropisme et le
chronotropisme. Les ET sont des facteurs de croissance : prolifération des cellules
musculaires lisses et hypertrophie myocardique.
Signification de l’activation des ET : augmentation de la concentration plasmatique des ET
lors de cardiopathies, maladies vasculaires, rénales (IRC), endocriniennes (diabète, Cushing),
hépatiques ou affections respiratoires chroniques. Les affections responsables de
l’augmentation la plus marquée : insuffisance cardiaque, hypertension artérielle pulmonaire.
Chez le chien, l’élévation de la concentration plasmatique en ET est proportionnelle à la
gravité de l’atteinte cardiaque.
(Endothélines et peptides natriurétiques : une prise en charge de l’insuffisance cardiaque)
4. Les peptides natriurétiques
Potentiels diagnostiques et pronostiques, pouvoir discriminant entre affection
cardiovasculaires et autres affections pouvant donner les même symptômes, intérêt
thérapeutique.
Propriétés biochimiques : FAN (facteur atrial natriurétique), BNP (brain natriuretic peptide),
CNP (C-type natriuretic peptide)
FAN : produit par le tissu atrial, sécrétion stimulée par diverses hormones et
neurotransmetteurs (endothéline, ADH, cathécholamine). L’augmentation de la tension
pariétale atriale est le facteur régulateur principal de sécrétion du FAN.
BNP : présent dans le tissu ventriculaire cardiaque. Augmentation de la pression ou du
volume télédiastolique ventriculaire stimule la sécrétion de BNP.
Récepteurs : voie du GMPc
-type A (FAN > BNP) : paroi vasculaire
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-type B (CNP) : cerveau
-type C : clairance des peptides par internalisation cellulaire et réaction enzymatiques
Propriétés biologiques
Actions cardiovasculaires
FAN et BNP : réduisent le tonus sympathique vasculaire, augmentent la perméabilité
vasculaire, inhibent les systèmes SRAA et des endothélinesdiminution volume et pression
sanguine. Action anti-mitotique sur le système cardiovasculairemodulation de
l’hypertrophie pariétale vasculaire et myocardique.
Actions rénales
FAN et BNP : activité tubulaire rénale et activité hémodynamique rénale augmentent la
filtration glomérulaire et le flux sanguin rénal, inhibent le transfert tubulaire d’eau et bloquent
l’absorption de sodium (propriétés diurétique et natriurétique).
Signification de l’activation du système
Protègent l’organisme conte l’action néfaste de la rétention hydrosodée et de la VC
généralisée observées lors du développement de l’IC.
face positive de l’activation neurohormonale (amélioration des condition de remplissage et
de travail du cœur défaillant)
(Endothélines et peptides natriurétiques : une prise en charge de l’insuffisance cardiaque)
Réponse précoce aux perturbation hémodynamiques induites par l’IC (tout comme le système
orthosympathique), bien plus précoce que celle du SRAA (juste avant les signes cliniques).
Concentration plasmatique corrélée à la gravité de l’ICvaleur pronostique. Déjà utilisé en
humaine mais les test ELISA humains ne sont pas compatibles au FAN canins (mais ils le
sont au FAN félins).
Effet bénéfique VD, diminution de l’aldostérone et de la rénine, diurétique par augmentation
de l’excrétion urinaire de sodium.
Les test de dosage du BNP existent aussi chez l’homme. Ils sont plus sensibles (meilleure
détection) et plus spécifique (moins de faux positifs) que ceux du FAN. Valeur pronostique
tout aussi valable. Qu’en est il chez le chien ? aucune étude. Prouvé leur intérêt chez les chats
mais intérêt semble réduit chez les chiens car les valeurs de FAN ou BNP sont très variables
selon les individus.
(Le tout premier symposium sur l’endocardiose mitrale chez le chien ouvre de nouveaux
horizons dans le domaine de la recherche, des soins et du traitement)
Le FAN est libéré par le tissu atrial lors de dilatation atriale et/ou augmentation de la FC.
Etude : effet de l’ICC, avant et après décompensation, sur l’activité du SRAA et du FAN chez
des CKC atteints de MVD à un stade avancé.
11 CKC atteints de MVD compensés, examinés (examen clinique, auscultation, PS,
radiographie thoracique, échocardiographie) tous les 6 mois jusqu’à la décompensation (end
point de l’étude) puis hospitalisés.
Pas de traitement, même régime alimentaire.
Comparaison des résultats des 3 situations suivantes : 1 an avant décompensation, 1 à 6 mois
avant décompensation et peu après décompensation.
Résultats :
Augmentation significative du NT-proANP (précurseur du FAN) entre la situation 1 et 2 et la
situation 2 et 3. La concentration en angiotensine II a diminué significativement entre la
situation 2 et 3 mais pas entre la situation 1 et 3. la concentration en aldostérone a diminué
significativement entre la situation 1 ou 2 et la situation 3. Les PT ont diminué
significativement entre la situation 1 ou 2 et la situation 3.
Conclusion :
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Chien avec une décompensation précoceaugmentation de l’activité du FAN, diminution
modérée des concentrations plasmatiques d’angiotensine II et d’aldostérone (résultats obtenus
dans d’autres études). Il semble que les facteurs stimulant le système SRAA sont insuffisants
pour dépasser l’activation concomitante de mécanismes inhibiteurs. il reste cependant
l’activation tissulaire de SRAA qui demeure présente.
Il semblerait aussi que l’évolution assez lente de la maladie permette au cœur de s’adapter
progressivement et donc une activation moins importante du SRAA.
Le FAN par ses actions anti-SRAA peut aussi expliquer cette diminution de concentration.
Cependant, une concentration élevée est aussi associée à un mauvais pronostic. Il semblerait
donc que les effets du FAN sont limités quand l’IC devient plus sévère.
La diminution de l’hématocrite et des protéines totales au stade de décompensation, sans
augmentation de l’activité du système SRAA, suppose que l’augmentation du volume
plasmatique ne dépend pas ici du SRAA mais probablement d’une intervention rénale. L’IR
est souvent rencontrée lors d’ICC ; c’est une conséquence directe de la diminution du débit
cardiaque et de la VC périphérique systémiquediminution du flux sanguin rénal et du débit
de filtration. Conséquence : rétention hydrique.
Rôle central des reins dans la régulation des fluides et électrolytes. La fonction rénale est
affectée par la plupart des mécanisme neurohormonaux et des modifications hémodynamiques
mis en jeu lors d’IC. Il apparaît cependant que la fonction rénale peut ne pas être atteinte
(même lors de dysfonction systolique majeure et de VC périphérique) si le SRAA est peu
activé et que le FAN contre balance ses effets (luttant ainsi contre la rétention hydrique).
Cette étude met en évidence la faible stimulation du SRAA et donc l’inefficacité des IECA
chez des chiens atteints de MVD compensée ou précocement décompensée. Cependant, la
production locale (cardiaque) de SRAA joue sans doute un rôle dans l’ICC et son inhibition
serait probablement bénéfique pour ces animaux en décompensation. Référence à des études
ayant prouvé l’augmentation d’angiotensine II intracardiaque et de l’activité de l’ECA chez
des chiens atteints de MVD induite. L’angiotensine II intracardiaque est suspectée d’avoir un
rôle central dans le remodelage et l’hypertrophie cardiaque par son action directe sur les
myocytes.
L’étude s’arrête au début de la décompensation de l’IC ; peut être qu’en étudiant ces chiens
sur un plus long terme après leur décompensation, l’activité du système SRAA augmente et
dépasse les capacités d’inhibition du FAN. De plus, le traitement de fond de l’IC combine en
général des diurétiques (qui augmentent l’activité du SRAA) et des IECA (qui inhibent
l’activité du SRAA).
(Effects of naturally acquired decmpensated mitral valve regurgitation on the reninangiotensin-aldosterone system and atrial natriuretic peptide concentrations in dogs)
c. Remodelage cardiaque
Le remodelage cardiaque associé à une surcharge volumique est différent de celui associé à
une surcharge barométrique.
Point de départ du remodelage : hypertrophie excentrique lors de surcharge volumique ou
concentrique lors d’un excès de pression intraventriculaire.
Etirement des myocyteshypertrophieremodelage de la matrice extracellulaire
collagénique. Ce remodelage s’oppose à un dépôt excessif de collagène lors de surcharge
volumique ou au contraire le favorise lors de surcharge de pression.
Désorganisation de la matrice entretenue par un afflux de mastocytes à l’origine de la
libération de métalloprotéases de la matrice, enzymes qui dégradent le collagène. A l’inverse,
les TIMPs empêchent cette dégradation. Lors de surcharge volumique, les TIMPs
diminuentperte rapide des fibres de collagène, fuite des fibres myocardiques, étirement et
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hypertrophie de myocytes et au final une diminution de la contraction du myocarde.
Remaniements précoces : dès 2 à 4 semaines après le début de la régurgitation mitrale.
Dans le myocarde, une chymase tissulaire locale, différente de l’enzyme de conversion,
provoque la synthèse d’angiotensine II à partir de rénine et d’angiotensine I sans avoir recours
à l’enzyme de conversion. L’afflux de mastocytes dans la matrice semble jouer un rôle dans la
production locale de rénine-angiotensine et de chymase pour la synthèse d’angiotensine II.
D’où sa production dans le tissu interstitiel cardiaque en grande quantité à des concentrations
100 fois plus élevées que dans le plasma en l’absence de régurgitation et mitrale et 1000 fois
plus élevées en présence de régurgitation mitrale  IECA inefficaces à inhiber les effets de
l’angiotensine II sur le remodelage cardiaque.
D’où l’inintérêt de mettre en place un traitement à base d’IECA sur des chiens atteint de
MVD et en IC au stade I. Les études suggèrent même un effet délétère.
Facteurs clés du remodelage qu’il faudrait combattre : afflux de mastocytes et l’action des
métalloprotéases qu’ils libèrent.
(Le tout premier symposium sur l’endocardiose mitrale chez le chien ouvre de nouveaux
horizons dans le domaine de la recherche, des soins et du traitement)
L’activation tissulaire du SRAA (par une défaillance hémodynamique) est présumée
intervenir dans l’hypertrophie cardiaque. Etirement des myocytesactivation tissulaire du
SRAAaugmentation en angiotensine IIactivation de protéines kinaseshypertrophie
(augmentation des fibres de collagène) et fibrose cardiaque.
L’augmentation de l’activité du SRAA plasmatique a été mise en évidence chez des patients
atteints d’ICC cependant elle n’est pas fonction de la gravité de cette ICC.
Il a été prouvé que le SRAA plasmatique est activé chez certains chiens atteints de MVD à un
stade asymptomatique. Il ne semble pas y avoir de relation entre l’activation du SRAA
plasmatique et celui tissulaire (plus impliqué dans le remodelage cardiaque).
Etude
objectifs : évaluer l’activation du SRAA plasmatique et tissulaire chez des chiens atteints de
régurgitation mitrale modérée. déterminer la contribution de la chymase et de l’ACE dans
l’activation du SRAA et la production potentielle d’angiotensine II au cours de l’évolution
chronique de la MVD.
discussion : contrairement à une étude faite sur les CKC, cette étude ne met pas en évidence
d’augmentation de l’activité du SRAA ou de la concentration en angiotensine II plasmatique
chez des chiens souffrant de régurgitation mitrale modérée. Elle met par contre en évidence
une augmentation de l’activité tissulaire du SRAA chez des chiens atteints de régurgitation
mitrale modérée à un stade asymptomatique. Ce qui suggère que les deux systèmes sont
indépendants. Un étirement mécanique semble être le stimulus induisant l’augmentation de
l’activité du SRAA tissulaire. Les chymases sont quant à elles activées lors de dysfonction
hémodynamique ce qui n’était pas le cas dans cette étude car la régurgitation était trop faible
(d’où pas d’augmentation de l’activité des chymases). La production d’angiotensine II
tissulaire dépendrait donc d’abord des ACE puis des chymases (d’abord un stress mécanique
puis un stress hémodynamique).
(Modulation of the tissue renin-angiotensin-aldosterone system in dogs with chronic mild
regurgitation through the mitral valve)
d. Dysfonction myocardique
Contrairement à ce qu’on croyait : dégradation de la fonction myocardique systolique même
dans les stades avancés d’endocardiose  réduction des temps de transit pulmonaire
indiquant une diminution de la fonction myocardique systolique (Efficacité clinique comparée
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du pimobendane et du bénazépril dans le traitement des endocardioses valvulaires acquises
chez le chien)
Insuffisance mitrale, aussi une dysfonction du myocarde :
Régurgitation mitrale corrélée à une diminution de la fraction d’éjection (volume de sang
éjecté du ventricule gauche). Mais pas le cas lors de régurgitation mitrale compensée. Dans
les stades précoces, une fraction d’éjection apparemment normale masque des modifications
importantes des performances myocardiques : pour une fraction d’éjection peu ou pas
modifiée, la contractilité est par contre significativement diminuée. L’éjection globale à
volume identique est prolongée de quelques millisecondes lors de régurgitation
mitraleanomalies des myocytes avec diminution de la vitesse de raccourcissement des
sarcomères.
Quatre phase d’évolution de la régurgitation mitrale et ses conséquences hémodynamiques :
1-régurgitation mitrale asymptomatique compensée, légère dilatation du VG, la fraction
d’éjection, la contraction myocardique sont normales, pas de troubles hémodynamiques
2-dilatation du VG plus marquée, fraction d’éjection normale, troubles de la contractilité du
myocarde, patients asymptomatiques ou avec une légère fatigue à l’effort
3-symptomatique, fraction d’éjection diminuée, troubles hémodynamiques évidents, la
contractilité est un bon indice pronostique
4-stade terminal, pronostic sombre, VG a doublé de volume, fraction déjection<30%, troubles
de la contraction irréversibles (Le tout premier symposium sur l’endocardiose mitrale chez le
chien ouvre de nouveaux horizons dans le domaine de la recherche, des soins et du
traitement)
La dysfonction systolique à jusqu’ici été considéré comme peu fréquente chez les chiens de
petites races et comme apparaissant à un stade très avancé de la maladie. Certaines études
suggèrent que cette dysfonction apparaît lorsqu’il existe une hypertrophie ventriculaire
inadaptée. Dans une étude réalisée chez des chiens de grandes races, il a été mis en évidence
qu’une surcharge volumique n’est pas suffisante pour provoquer une hypertrophie
ventriculaire ; dans cette étude l’hypertrophie inadaptée était corrélée à une dysfonction
systolique. Pour qu’il y ait une hypertrophie ventriculaire, il faut une surcharge volumique et
une augmentation de la postcharge ce qui n’a pas lieu lors de MVD à un stade chronique car
le sang est régurgité dans l’atrium, chambre à basse pression.
La dysfonction systolique est difficile à mettre en évidence par échocardio. Une étude a
montré que chez les chiens de grandes races, la prévalence d’une dysfonction systolique est
plus élevée que chez des chiens de petites races mais les différences échocardiographiques
(dues à des différences de poids et de taille) entre ces races ont sans doute biaisé les résultats.
Etude
objectifs : comparaison de la fonction systolique chez des chiens de petites et grandes races
normaux et atteints de MVD. déterminer si cette dysfonction est associée à une hypertrophie
ventriculaire inadéquate.
discussion : les chiens atteints de MVD à un stade d’IC modérée ont tous (petites comme
grandes races) une dysfonction systolique. L’étude prouve qu’il est impossible de comparer
directement les indices échocardiographiques des chiens de petites et grandes races du fait de
la différence de taille et de poids et sans doute du fait que la contractilité ne se fait pas selon le
même axe dans ces races. Ce qui pourrait expliquer le fait que les chiens de grande race soient
plus sujets à la dysfonction systolique… Cependant, cette étude montre que les chiens (de
petite ou grande race) atteint de MVD à un stade d’IC modérée présentent une dysfonction
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systolique. Ce qui implique que cette dysfonction peut être la cause de la progression des
signes clinques tout comme l’augmentation de la pression veineuse pulmonaire.
La surcharge volumique entraîne un stress diastolique provoquant l’étirement des myocytes
menant à une hypertrophie excentrique. Il est possible que la surcharge volumique n’entraîne
pas une hypertrophie suffisante et que dans le cas d’une hypertrophie inadaptée, il y ait alors
apparition d’une dysfonction systolique.
(Decreased systolic function and inadequate hypertrophy in large and small breed dogs with
chronic mitral valve insufficiency)
e. Les complications
1. rupture de cordage
Les extrémités feuillets antérieur (septal) et postérieur (pariétal) de la valve mitrale sont
attachés aux muscles papillaires par des cordages tendineux de premier ordre. Il existe aussi
des cordages tendineux de premier et second ordre.
La rupture d’un cordage tendineux est rapportée dans la littérature comme toujours associée à
un maladie cardiaque. La section chirurgicale d’un des cordage tendineux de premier ordre
permet d’induire une insuffisance cardiaque marquée. De même une anomalie de l’appareil
sous-valvulaire induit de manière expérimentale provoque une dysfonction systolique
progressive.
La rupture d’un cordage tendineux lors de MVD fait partie des complications jugées graves
de la maladieIC marquéeICCmort rapide même sous traitement.
Etude
objectifs : évaluer la prévalence, les caractéristiques épidémiologiques, le temps de survie et
les facteurs du pronostic liés à la rupture de cordage tendineux lors de MVD.
matériel et méthode : 706 chiens atteints de MVD entre 2001 et 2006. End point de l’étude :
rupture de cordage tendineux diagnostiquée par échocardiographie. Sont considérés comme
survivants les chiens encore vivants à la fin de l’étude ou pour lesquels la rupture de cordage
a été diagnostiquée il y a plus d’un an. Sont considérés comme non survivants les chiens
morts (de cause cardiaque) à la fin de l’étude ou moins d’un an après le diagnostic de rupture
de cordage.
résultats : rupture de cordage chez 16,1% (114/706) des chiens atteints de MVD. Le staut
thérapeutique est connu chez 94 des 114 chiens : 12 non traités, 82 reçoivent au moins une
des molécules suivantes : IECA, furosémide, spironolactone, pimobendane, digoxine.
Les caractéristiques épidémiologiques sont les mêmes que celles de la MVD : mâle âgé de
petite race (moins de 10kg).
24,6% (28/114) des chiens avec rupture de cordage sont de classe I ISACHC au moment du
diagnostic de la rupture. Les autres chiens (86) sont symptomatiques (toux chronic, dyspnée
aiguë) (classe II ou III ISACHC) au moment du diagnostic de rupture de cordage. La
prévalence de rupture de cordage augmente significativement avec la classe d’IC. Les chiens
soufrant de rupture de cordage présentent une régurgitation mitrale sévère. La plupart de
ruptures (110/114, 96.5%) concerne le feuillet antérieur. L’hypertension artérielle pulmonaire
est mis en évidence chez 35,1% des chiens atteints de rupture de cordage (faible pour 35%,
modérée pour 25% et grave pour 40% des chiens concernés).
Sur les 114 chiens, 97 sont suivis à plus long terme : 36 meurent de cause cardiaque, 44 sont
encore vivants à la fin de l’étude et 17 meurent de cause non cardiaque. La médiane de survie
des 114 chiens est de 425 jours. La période de survie diminue avec l’augmentation de la
classe d’IC.
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analyse « survivants-non survivants » : 57 dont 24 non survivants et 33 survivants. Reçoivent
tous un traitement (IECA+/-diurétique). Le pourcentage de survie 1 an après le diagnostic de
rupture de cordage est de 52,6%. Les chiens appartenant à classe I au moment du diagnostic
font tous partie du groupe « survivants ». La plupart des chiens appartenant à la classe III
(62,5%) font partie du groupe « non survivants ». La FC, l’urémie, le rapport atrium
gauche/aorte sont significativement différents entre les 2 groupes : valeur pronostique de ces
paramètres ? Pas de différence concernant l’âge, le poids, la tension artérielle pulmonaire, la
créatinémie, la fraction de raccourcissement.
discussion : une rupture de cordage s’accompagne le plus souvent d’une importante
régurgitation mitrale ainsi que d’une hypertension artérielle pulmonaire. Etonnament, la
médiane de survie n’est pas modifiée par rapport à l’évolution d’une MVD (avec ou sans
rupture de cordage). La rupture de cordage peut aussi se retrouver chez des chiens
asymptomatiques. Cela peut s’expliquer par le fait qu’à l’échocardiographie on ne puisse pas
toujours faire la différence entre une rupture d’un cordage de premier ou de second ordre, ce
qui par contre est complètement différent du point de vue des conséquences et donc de la
clinique et de la survie. Certains de ces chiens sont aussi sous traitement…
L’ascite et la dyspnée font partie des paramètres pronostiques. Idem pour l’azotémie.
Biais majeur de cette étude : ne pas confirmer la présence de la rupture de cordage par
autopsie (risque d’avoir parfois confondu à l’échocardiographie une rupture de cordage ou un
prolapsus marqué de la valve).
(Chordae tendinae rupture in dogs with degenerative mitral valve disease : prevalence,
survival an pronostic factors)
VI. Classifications
La classification ISACHC prend en compte les spécificités cliniques des cardiopathies chez
l’animal (Efficacité clinique comparée du pimobendane et du bénazépril dans le traitement
des endocardioses valvulaires acquises chez le chien)
Classification ISACHC (International Small Animal Cardiac Health Council) :
-Stade I : absence de symptômes
Ia : absence de dilatation cavitaire (souffle sans signe radiologique ou échographique)
Ib : présence de dilatation cavitaire (visible à la radiographie ou à l’échographie)
-Stade II (insuffisance cardiaque modérée) : symptômes (toux, dyspnée…) présents lors
d’effort
-Stade III (insuffisance cardiaque sévère) : symptômes présents même au repos
IIIa : symptômes compatibles avec des soins à domicile
IIIb : hospitalisation nécessaire
(Le pimobendane se révèle au moins aussi efficace que les IECA)
MVD compensée : stade Ia et Ib ISACHC  présence seule d’un souffle apexien systolique
gauche +/- dilatation atriale associée (avec ou non compression de la bifurcation trachéobronchique et un déplacement de la bronche souche gauche)
MVD décompensée : stade II et III ISACHC  présence d’un œdème pulmonaire avec toux
(forte, sèche et quinteuse lors d’œdème interstitiel donc débutant ou au contraire faible et
humide avec dyspnée restrictive dans les cas les plus graves d’œdème alvéolaire étendu),
fatigabilité et intolérance à l’effort (Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien)
VII.
Cibles thérapeutiques
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VIII. Classes médicamenteuses
a. Digoxine
Digoxine à dose faible : effet parasympathomimétique intéressant lors de tachyarythmies
supraventriculaires (lors de dilatation atriale) (Traitement de l’insuffisance mitrale chez le
chien)
Digoxine : effet inotrope positif, action stimulatrice sur le tonus vagal et modératrice sur le
tonus sympathiqueralentissement de la FC. indiquée en complément des IECA et
diurétiques à la dose de 10ug/kg/j en 2 prises lors de troubles du rythme supraventriculaires,
lors de défaut de contractilité myocardique et éventuellement lors d’œdème pulmonaire
réfractaire. Efficacité controversée ! Bénéfice à évaluer au cas par cas…
Posologie standard : 10ug/kg/j en 2 prises quotidienne
Fourchette thérapeutique sérique : 1 à 2 ng/mL (mesure à faire 3 à 7 jours après le début du
traitement ou après un changement de posologie, 6 à 10h après la dernière prise)
Conditions nécessitant une réduction de la posologie standard : obésité (digoxine peu
liposoluble), cachexie (digoxine fixée sur les muscles striés), IR (digoxine principalement
éliminée par le reinréduire la dose de 50%), ascite (pas de diffusion de la digoxine dans le
liquide d’asciteréduire la dose de 10 à 30% en fonction de l’importance du liquide
d’ascite)
Critères d’efficacité du traitement : diminution de la FC, disparitins des arythmies
supraventriculaires, amélioration clinique, digoxinémie comprise entre 1 et 2ng/mL
(augmenter la dose de 30% si la digoxinémie est inférieure à 0,8ng/mL)
Signe de toxicité : troubles du rythme à l’ECG (bradyarythmies, tachyarythmies
ventriculaires), troubles gastro-intestinaux (anorexie, vomissement, diarrhée), digoxinémie
supérieure à 2 ng/mLinterrompre le traitement pendant 24 à 48h et le réinstaurer à demi
dose.
(Conduite thérapeutique chez le chien âgé qui tousse)
b. Diurétiques
1. Furosémide
Furosémide : diurétique de l’anse de Henlé. Dose réduite au maximum dès l’obtention d’une
amélioration clinique
Attention au doses élevées (œdème aigu du poumon, stade avancé de MVD) : déshydratation
(attention à l’emploi simultané des IECA), déséquilibres électrolytiques (hyponatrémie,
hypokaliémie, hypomagnésémie).
Résistance lors d’administration chronique d’où besoin d’augmenter progressivement les
doses ou d’utiliser d’autres diurétiques (Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien)
-furosémide (Dimazon®, Furozénol®) : diurétique de l’anse de Henlé lutte contre la
rétention hydrosodée. Traitement d’urgence de l’œdème pulmonaire et traitement au long
cours de l’ICC en association avec les IECA +/- VD veineux (dinitrate d’isosorbide,
Risorban® 0,25 à 2 mg/kg/j à répartir en 2 prises quotidiennes). Dose et voie d’administration
sont fonction du contexte : 0,5 à 4 mg/kg/j PO BID ou SID en traitement de fond ; 2 à 5
mg/kg toutes les 2 à 6 heures IV ou IM en urgence.
Effets secondaires : déshydratation extracellulaire, hypokaliémie, aggravation par
hypovolémie d’une IR préexistantetrouver la plus faible dose efficace (Conduite
thérapeutique chez le chien âgé qui tousse)
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2. Autres diurétiques
-spironolactone : analogue de structure de l’aldostérone antagoniste de cette dernière.
Indication : IC répondant mal à l’association IECA/furosémide ou lors d’hypokaliémie due à
un traitement diurétique. Permet de diminuer les doses de furosémide. Contre indication :
hyperkaliémie, IR, déshydratation. Effets secondaires rares : hyperkaliémie, hyponatrémie,
déshydratation (Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien)
-spironolactone (Aldactone®) : diurétique doux épargneur potassique. Dose de 1 à 2 mg/kg/j
en une ou deux prises. A utiliser lors d’œdème réfractaire au furosémide ou lorsque les effets
secondaires du furosémide sont trop importants (nécessité de diminuer la dose) ou lors
d’hypokaliémie. De façon anecdotique : réduction de la fibrose myocardique, restauration
d’un fonctionnement normal des barorécepteurs (à prouver) (Conduite thérapeutique chez le
chien âgé qui tousse)
-bumétamide : diurétique de l’anse comme le furosémide. Peu de données.
-thiazidiques : hydrochlorothiazide et altizide
(Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien)
c. Inotrope positif
Inotropes positifs traditionnels (digoxine, milrinone) agissent en augmentant les
concentrations cellulaires de calcium entrainant une augmentation des besoins du cœur en
énergie et oxygène (Efficacité clinique comparée du pimobendane et du bénazépril dans le
traitement des endocardioses valvulaires acquises chez le chien)
d. Pimobendane
Pimobendane : « inodilatateur »  inotrope positif et vasodilatateur périphérique.
Sensibilisateur calcique car agit par accroissement de l’affinité de la troponine C myocardique
pour le calcium intracellulaire présent d’où une améliorationde la contractilité cardiaque sans
augmentation des besoins myocardiques en énergie et oxygène  effet inotrope permettant de
compenser le dysfonctionnement systolique.
C’est aussi un inhibiteur de la phosphodiestérase III entrainant une vasodilatation
périphérique équilibrée grâce à une augmentation du flux sortant de calcium intracellulaire au
niveau des muscles lisses des vaisseaux permettant de réduire efficacement la pré et la post
charge.
Autres propriétés : resensibilisation des barorécepteurs, amélioration de la relaxation
cardiaque (lusitropie), réduction de l’agrégation plaquettaire, effet anti-inflammatoire par
modulation favorable des cytokines
 amélioration des signes cliniques précoces de la réduction de débit cardiaque et de
l’IC rétrograde mais aussi une atténuation des baisses de débit cardiaque et de pression
artérielle qui initient et entretiennent les mécanismes compensateurs délétères à long
terme (Efficacité clinique comparée du pimobendane et du bénazépril dans le
traitement des endocardioses valvulaires acquises chez le chien)
Potentiel arythmogène du pimobendane ?
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Pimobendane agit plus rapidement que les IECA mais action fugace d’où 2 administration par
jour.
Par contre, coût et observance (2 administrations en dehors des repas) ne sont pas en faveur
du pimobendane (Le pimobendane se révèle au moins aussi efficace que les IECA)
En France, juillet 2004 (Afssa): obtention de l’AMM du pimobendane pour le traitement de
l’IC associée à une valvulopathie suite aux résultats de l’essai VETSCOPE
(Le pimobendane se révèle au moins aussi efficace que les IECA)
e. IECA
IECA  pas d’amélioration du remodelage cardiaque + effet négatif sur le métabolisme
myocardique des protéines et sur la fonction myocardique + effets atténués par d’autres
mécanismes compensateurs (Efficacité clinique comparée du pimobendane et du bénazépril
dans le traitement des endocardioses valvulaires acquises chez le chien)
IECA : agissent sur le système neurohormonal (SRAA) avec une efficacité réelle mais
toujours lente à apparaître (2-3 semaines) (Le pimobendane se révèle au moins aussi efficace
que les IECA)
IECA : vasodilatateurs mixtes (artério-veineux) action inhibitrice sur l’enzyme de conversion
transformant l’angiotensine I en angiotensine II
angiotensine II : VC puissante, renforcement de l’activité orthosympathique (tachycardie,
VC), stimulation de la sécrétion d’ADH et aldostérone conduisant à une rétention hydrosodée
et une action de remodelage cardiaque (hypertrophie, fibrose, apoptose).
Pharmacologie : transformé par le foie en un composé actif dont l’élimination est soit urinaire
(pour l’énalapril) soit hépatorénale (pour le bénazépril, le ramipril et l’imidapril).
Contre-indication : déshydratation extra-cellulaire (risque d’IR fonctionnelle), IR aiguë,
gestation, lactation.
Effets secondaires et indésirables : hypotension (lors des premières administrations) et les
troubles digestifs (anorexie, vomissements, diarrhée) mais très rares.
Bénéfice clinique constaté au bout d’un mois.
(Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien)
IECA : améliorent la perfusion tissulaire (propriétés VD artérielle et veineuse) et modèrent les
réponses neurohormonales compensatoires (limitent l’activation du SRAA qui favorise la
rétention hydrosodée et la formation de l’œdème)
Effets indésirables : effet VD sur l’artériole glomérulaire efférente donc à proscrire lors de bas
débit rénal (risque d’effondrement du débit de filtration glomérulaire en cas ded
déshydratation ou de défaillance myocardique)évaluation régulière de la fonction rénale
(urée, créatinine) et diminution de la dose des diurétiques+/-IECA en cas d’élévation des
valeurs.
Enalapril (Enacard®) 0,5mg/kg/j SID
Bénazépril (Fortekor®) 0,25mg/kg/j SID
Ramipril (Vasotop®) 0,125mg/kg/j SID
Imidapril (Prilium®) 0,25mg/kg/j SID
Mais pas assez efficaces pour être utilisés en monothérapie lors d’ICC (association
diurétiques) (Conduite thérapeutique chez le chien âgé qui tousse)
2. DONNEES ACTUALISEES CONCERNANT LES MEDICAMENTS
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I. Généralités sur le traitement
a. traitement étiologique
Traitement chirurgical : réparation (valvuloplastie) ou remplacement valvulaire avec une
prothèse mécanique ou biologique chez l’homme. Traitement idéal car étiologique mais
quasiment impossible à réaliser en médecine vétérinaire (Traitement de l’insuffisance mitrale
chez le chien)
b. traitement diététique
De nouveaux traitements permettent d’améliorer la prise en charge des chiens atteints de
maladies cardiaques mais le diagnostic d’une telle maladie s’accompagne le plus souvent d’un
mauvais pronostic. Un autre aspect important de la thérapie est le suivi nutritionnel (éviter
certains manques comme la taurine, les vitamines B ou éviter les excès en sodium
notamment). Certains nutriments peuvent même avoir des effets bénéfiques comme par
exemple les antioxydants et les acides gras oméga 3. L’un des aspect les plus important reste
le maintien d’un poids corporel idéal. La cachexie cardiaque et la perte de poids sont souvent
associées à l’IC. La cachexie cardiaque est d’origine multifactorielle : diminution de la prise
alimentaire, augmentation des besoins énergétiques et augmentation de la production de
molécules pro inflammatoires telles que les cytokines. La perte de poids affectent la force de
l’animal, son système immunologique et sa survie. Le problème inverse, l’obésité, est un tout
aussi grand problème quand il est associé à une IC. L’obésité chez les chiens n’augmentent
pas le risque de maladie coronaire artérielle (au contraire de l’homme) mais elle affecte le
débit cardiaque, la fonction pulmonaire, la pression artérielle et la fréquence cardiaque. Par
conséquent, la perte de poids est conseillée chez les chiens obèses atteint d’IC. Certaines
études montrent cependant que l’obésité est associée un une survie plus longue chez les
hommes atteints d’IC (le paradoxe de l’obésité) ; selon les mêmes études, les personnes
maigres auraient le taux de survie le plus faible.
Etude
objectifs : corrélation entre la survie et le poids initial et les changements de poids au cours
d’une IC.
hypothèse : chez les chiens souffrant d’IC, le poids est un facteur du taux de survie et les
chiens en surpoids ont un taux de survie meilleur que les chiens maigres. De même les chiens
qui maintiennent leur poids voire en prennent ont un meilleur taux de survie que ceux qui en
perdent.
matériel et méthode : 108 chiens atteints de CMD ou MVD à un stade ISACHC II (41), IIa
(26), IIIb (41) au début de l’étude (moment du diagnostic de la maladie cardiaque).
Traitement : IECA, furosémide, pimobendane, digoxine, bêta-bloquants, diltiazem, sotalol,
spironolactone, hydrochlorothiazide. Certains chiens ont des maladies intercurrentes
(hypothyroïdie, ostéoarthrite). Le régime suivi et les compléments sont connus.
résultats : le changement médian de poids de tous les chiens correspond à une perte de poids
de 2,2% par rapport au poids initial (au moment du diagnostic). 90 chiens ont vu leur poids
modifié en une médiane de 88 jours. 50 chiens ont perdu du poids, 25 en ont gagné et 15 sont
restés stables. Pas de différence significative entre les chiens des 4 catégories de poids
(cachexie, maigreur, normal, surpoids, obésité). 43% des chiens étaient anorexiques à la visite
initiale.
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Le temps de survie est corrélé de manière significative au changement de poids : les chiens
prenant du poids survivent plus longtemps (219jours contre 210 jours pour les chiens qui
perdent du poids). Au niveau du score corporel, le groupe « cachexie » a le taux de survie le
plus faible (médiane de 115 jours) et le groupe « obésité » a le taux de survie le plus fort
(médiane de 275 jours) mais cette différence n’est pas significative.
Les chiens recevant un complément en acides gras oméga 3 ont un temps de survie plus long
par rapport à ceux qui n’en reçoivent pas (différence significative). Les chiens plus âgés (> 10
ans) ont aussi un temps de survie plus long que les jeunes chiens (<10 ans) (différence
significative). Pas de lien significatif entre le temps de survie et les autres variables (classe
ISACHC, traitement, supplémentation en taurine, arythmie..).
discussion : les modification de poids sont à associer avec le temps de survie chez les chiens
atteints d’IC. Ainsi, les chiens prenant du poids ont une espérance de vie plus longue que les
chiens qui en perdent. C’est ce qu’on appelle en humaine le « paradoxe de l’obésité ».
Hypothèse : sécrétion de molécules neuroendocrine (cytokines, hormones) par le tissu
adipeux ayant des effet cardioprotecteurs. Chez les humains, l’IC des obèses est traitée de
manière plus précoce car les signes cliniques sont souvent plus importants et l’obésité
entraîne d’autres maladies telle que l’hypertension dont les traitements sont proches de ceux
de l’IC. La prise de poids peut aussi être synonyme de meilleure réponse au traitement car les
chiens maintenant ou perdant du poids ont une faible réponse thérapeutique. Il est possible
aussi que ce ne soit pas l’obésité mais surtout l’absence de cachexie (si préjudiciable d’après
les études humaines) qui améliore la survie des patients.
On peut cependant conclure que la meilleure espérance de vie est obtenue chez des animaux
proche de leur poids idéal et ne perdant pas de poids au cours de la maladie.
Nécessité d’études plus poussées pour savoir si le score corporel initial peut être utilisé
comme un bon élément pronostic.
On peut conclure au bénéfice de la complémentation en acides gras oméga 3 qui réduisent les
effets inflammatoires des cytokines et écosanoïdes, limitent la perte de poids et ont des effet
anti-arythmiques. Il est nécessaire cependant de faire d’autres études à ce sujet.
Biais de cette étude : le score corporel ne permet pas de caractériser la perte ou la prise de
poids (muscles ou gras ?). Certains des chiens marqués comme n’ayant pas eu de
modification de leur poids n’ont peut être pas été suivi suffisamment longtemps pour voir les
éventuels changements à plus long terme. Peu de chiens incluent dans l’étude et une pesée
non réalisée dans les mêmes conditions à chaque fois. De plus, les décisions d’euthanasie des
chiens (et donc les temps de survie) sont fonction des vétérinaires, de la clinique et surtout des
propriétaires.
(Association of body weight and body condition with survival in dogs with heart failure)
c. traitement médical
Indication de traitement dès les premiers signes d’IC (ISACHC> ou = 2)
Objectifs du traitement : atténuer les conséquences de la surcharge volumique (diminution de
la pré et post charge), réduire la charge du travail du cœur, retarder le remodelage cardiaque
induit par la surcharge volumique (répercussions négatives sur la fonction cardiaque à long
terme) (Efficacité clinique comparée du pimobendane et du bénazépril dans le traitement des
endocardioses valvulaires acquises chez le chien)
Traitement d’une toux chez un chien présentant un souffle apexien systolique gauche dû à une
MVD :
-Toux pas d’origine respiratoire ?  radiographie au minimum
Cas du collapsus trachéal, bronchite chronique
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-MVD compensée ou non ?  radiographie du thorax obligatoire
Non à l’utilisation abusive des traitements à un stade précoce de la maladie (Le pimobendane
se révèle au moins aussi efficace que les IECA)
Données actuelles concernant le traitement : diurétiques (furosémide), hydralazine, IECA lors
d’endocardiose symptomatique. Améliorations de la qualité de vie et de la durée de survie.
Mais : IECA  pas d’amélioration du remodelage cardiaque + effet négatif sur le
métabolisme myocardique des protéines et sur la fonction myocardique (Efficacité clinique
comparée du pimobendane et du bénazépril dans le traitement des endocardioses valvulaires
acquises chez le chien)
Le schéma thérapeutique actuel utilisant un IECA et/ou un diurétique peut intensifier
l’activation et l’effet négatif des mécanismes neurohormonaux compensateurs (par une
réduction volumique et/ou une hypotension) (Efficacité clinique comparée du pimobendane et
du bénazépril dans le traitement des endocardioses valvulaires acquises chez le chien)
Pronostic à long terme fonction des complications cardiaques possibles (arythmies,
tamponnade secondaire à une rupture auriculaire, œdème pulmonaire fulminant par rupture
des cordages tendineux) et apparition d’autres pathologies (pathologie respiratoire
concomittante), IR, hypercorticisme) (Efficacité clinique comparée du pimobendane et du
bénazépril dans le traitement des endocardioses valvulaires acquises chez le chien)
II. Généralités sur les études
Pour des raisons éthiques, on ne peut plus comparer l’efficacité des molécules contre placebo
(Le pimobendane se révèle au moins aussi efficace que les IECA)
III. Diurétiques
IV. Bêta-bloquants
Augmentation significative de la noradrénaline plasmatique chez les chiens atteints de MVD
compensée.
Ces résultats sont en faveur de l’utilisation de bêta-bloquants afin de contrer les effets du SNS
sur les myocytes et donc de ralentir la progression de l’IC. Cependant, l’efficacité de ces
molécules a été prouvée chez les humains mais pas chez les chiens.
Chez les chiens atteints de MVD à un stade I à II (IC faible à modérée), il a été mis en
évidence une augmentation significative de la fraction de raccourcissement pouvant être
expliqué par la loi de Franlin-Starling (augmentation de la force de contraction du myocarde
due à l’augmentation de la précharge). A long terme, l’hypertrophie cardiaque et
l’augmentation de la post charge conduit à une lente mais progressive diminution de la
contractilité myocardique même chez des animaux asymptomatiques.
Hypothèse de la dysfonction systolique : augmentation du SNSréduction du nombre de
myocytes (nécrose) et de leur activité contractile (toxicité). D’où un éventuel effet bénéfique
des bêta-bloquants. Mais cela reste à prouver par des études.
Utilisation de bêta-bloquants : il semble que oui mais à partir de quel stade de l’IC ?
(Correlation between activation of the sympathetic nervous system estimated by plasma
concentrations of norepinephrine and Doppler echocardiographic variables in dogs with
acquired heart disease)
V. Hydralazine
VI. IECA
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a. Etude COVE
b. Etude IMPROVE
c. Etude BENCH
d. Etude SVEP
Etude SVEP : absence d’efficacité des IECAsur les IC au stade I chez les CKC. Sans doute
extrapolable aux autres races de petits chiens.
(Le tout premier symposium sur l’endocardiose mitrale chez le chien ouvre de nouveaux
horizons dans le domaine de la recherche, des soins et du traitement)
IECA  pas d’amélioration du remodelage cardiaque + effet négatif sur le métabolisme
myocardique des protéines et sur la fonction myocardique + effets atténués par d’autres
mécanismes compensateurs (Efficacité clinique comparée du pimobendane et du bénazépril
dans le traitement des endocardioses valvulaires acquises chez le chien)
IECA diminuent la post charge sans protéger le cœur du remodelage : IECA auraient même
un effet délétère sur le remodelage cardiaque (Le tout premier symposium sur l’endocardiose
mitrale chez le chien ouvre de nouveaux horizons dans le domaine de la recherche, des soins
et du traitement)
VII.
Pimobendane
Pourrait potentiellement atténuer le remodelage cardiaque pathologique ? (Efficacité clinique
comparée du pimobendane et du bénazépril dans le traitement des endocardioses valvulaires
acquises chez le chien)
=> amélioration des signes cliniques précoces de la réduction de débit cardiaque et de l’IC
rétrograde mais aussi une atténuation des baisses de débit cardiaque et de pression artérielle
qui initient et entretiennent les mécanismes compensateurs délétères à long terme (Efficacité
clinique comparée du pimobendane et du bénazépril dans le traitement des endocardioses
valvulaires acquises chez le chien)
a. Etude VETSCOPE
Le pimobendane est thérapeutiquement supérieur au bénazépril dans le traitement de l’IC
clinique manifeste secondaire à une endocardiose valvulaire car il permet une amélioration de
la qualité de vie et un allongement de la survie.
 utilisation du pimobendane en première intention lors de décompensation cardiaque.
Question : association pimobendane/furosémide ou pimobendane/IECA = bénéfice clinique
supplémentaire ?
Pimobendane pourrait potentiellement atténuer le remodelage cardiaque pathologique ? A
prouver… (Efficacité clinique comparée du pimobendane et du bénazépril dans le traitement
des endocardioses valvulaires acquises chez le chien)
En France, juillet 2004 (Afssa): obtention de l’AMM du pimobendane pour le traitement de
l’IC associée à une valvulopathie suite aux résultats de l’essai VETSCOPE
VETSCOPE : analyse sur 76 chiens atteint d’IC de stade II ou III associée à une endocardiose
 efficacité supérieure du pimobendane par rapport à l’IECA de référence sur le court et
moyen terme
lot « pimobendane » : 41 chiens (33 au stade II, 7 au stade IIIa, 1 au stade IIIb)
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lot « IECA » : 35 chiens (26 au stade II, 8 au stade IIIa, 1 au stade IIIb)
Le déséquilibre du nombre de chiens ne remet pas en cause les résultats car l’essai est
randomisé et en double aveugle (la différence de cas par lot est donc uniquement due au
hasard).
Pas de biais à l’inclusion même si dans le lot IECA il y a 1 chien de plus au stade III .
Au bout des 2 mois de traitement, 76% des chiens du lot pimobendane son « redevenus »
asymptomatiques contre 48% pour le lot IECA (l’écart étant statistiquement significatif).
Evolution du stade d'insuffisance
cardiaque pour le lot "pimobendane"
100%
90%
80%
70%
%Stade Ib
%Stade II
%Stade III
%sorties (morts)
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
J0
J7
J57
Evolution du stade
d'insuffisance cardiaque pour le
lot "IECA de référence"
100%
90%
80%
70%
%Stade Ib
%Stade II
%Stade III
%sorties (morts)
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
J0
J7
J57
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Sur le long terme, la durée médiane de survie est de 430 jours avec le pimobendane contre
228 avec l’IECA (différence statistiquement significative). L’écart est le plus grand après un
an de traitement avec 60% de survie dans le lot pimobendane contre 20% dans le lot IECA.
durée de survie médiane (en jours)
Lot "IECA de
référenc e"
228
Lot
"pimobendane"
430
0
100
200
300
400
500
IECA : agissent sur le système neurohormonal (SRAA) avec une efficacité réelle mais
toujours lente à apparaître (2-3 semaines).
Pimobendane agit plus rapidement que les IECA mais action fugace d’où 2 administration par
jour.
 essai clinique accepté par les autorités françaises d’évaluation et qui élargi l’arsenal
thérapeutique.
Par contre, coût et observance (2 administrations en dehors des repas) ne sont pas en faveur
du pimobendane.
Mais il entre dans le traitement de 1ère intention des chiens cardiaques dès le stade II de l’IC.
Autre avantage : réduire la dose de furosémide
(Le pimobendane se révèle au moins aussi efficace que les IECA)
b. Etude QUEST
3. PRISE EN CHARGE MEDICALE
I. Règles générales
a. Chien âgé
Attention à l’innocuité du traitement (dysfonctionnement organiques et particularités
métaboliques du chien âgé).
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Exemple : chien atteint d’ICChypoperfusion rénale, risque d’IR. Attention à l’association
IECA et diurétiques fortes doses => surveiller la fonction rénale et l’état d’hydratation.
Particularités du chien âgé : modification de la composition corporelle, diminution de la
vascularisation des organes filtres, réduction de la masse hépatique, diminution de la fonction
tubulaire rénalemodification pharmacocinétique et pharmacodynamique=>diminuer les
posologies et allonger les intervalles entre les prises (Conduite thérapeutique chez le chien
âgé qui tousse)
b. Toux
Cas d’un chien âgé présentant une toux et un souffle cardiaquetoux cardiaque, respiratoire
ou mixte ?
Traitement de la toux cardiaque
Conséquence indirecte de l’œdème pulmonaire (alvéolaire ou interstitiel) et/ou de la
compression de la bronche souche par l’atrium gauche dilaté (composante mécanique de la
toux).
éliminer l’œdème et prévenir sa réapparition : IECA + diurétique(s) (et maintenant +
pimobendane)
composante mécanique seule sans œdème : antitussifs (contre indiqués lors d’œdème
pulmonaire). Cas particuliers des méthylxanthines : utilisation éventuelle lors d’œdème
pulmonaire (études sur la question ?)
Tableau récapitulatif du traitement de la toux cardiaque
classe
molécule
dose
IECA
Enalapril
0,5mg/kg/j PO SID
Benazépril
0,25mg/kg/j PO SID
Imidapril
0,25mg/kg/j PO SID
Ramipril
0,125mg/kg/j PO SID
Diurétiques
Furosémide
2-5mg/kg IV ou IM
toutes les 2 à 6 h (en
urgence)
0,5-4mg/kg/j PO en 2
ou 3 prises
quotidiennes
(chronique)
+/1-2mg/kg/j PO en 1
Spironolactone ou 2 prises
quotidiennes
+/- VD veineux
+/- digitalique
Dinitrate
d’isosorbide
Digoxine
0,25-2mg/kg/j PO en
2 prises quotidiennes
10ug/kg/j PO en 2
prises quotidiennes
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spécialité
Enacard®
Fortekor®
Prilium®
Vasotop®
Dimazon®
Furozénol®
Aldactone®
indications
Hypokaliémie
Œdème
pulmonaire
chronique
réfractaire
Risordan®
Digoxine
Nativelle®
CMD
IM avec
défailance
myocardique
Troubles du
rythme
supraventriculaires
Œdème
+/- VD inotrope Pimobendane
0,5mg/kg/j PO en 2
prises quotidiennes
Vetmedin®
pulmonaire
chronique
réfractaire ?
CMD
IM ?
Traitement de la toux respiratoire
Traitement symptomatique (antitussifs) mais surtout étiologique.
Traitement de la toux mixte
Toux chronique due à une insuffisance mitrale (IM), collapsus trachéal, bronchite chronique.
Objectif : améliorer le confort de vie (toux sera toujours probablement présente).
Régles : respect des priorités (insuffisance cardiaque œdème pulmonaire) et des contre
indications majeurs (antitussifs et œdème pulmonaire).
Si le traitement contrôle efficacement l’œdème pulmonaire mais que la toux persiste, on peut
administrer des méthylxanthines associés ou non à des morphiniques et en dernier recours des
corticoïdes.
(Conduite thérapeutique chez le chien âgé qui tousse)
II. Ancienne gestion
Traitement MVD décompensée (stade II ou III) : association IECA/furosémide (dose de ce
dernier à adapter selon l’intensité des symptômes).
Autres diurétiques : spironolactone, bumétamide, thiazidiques
Pimobendane : a été considéré comme un simple complément du traitement de fond de l’IC
liée à la MVD. Risque pro-arythmique ?
Digoxine à dose faible : effet parasympathomimétique intéressant lors de tachyarythmies
supraventriculaires (lors de dilatation atriale).
Traitement de la MVD compensée (ISACHC I)
Toux due à la dilatation atriale gauche sans œdème pulmonaireIECA +/- spironolactone
pour réduire l’extension atriale gauche.
Furosémide et pimobendane contre indiqués car stimulation du SRAA (furo) et aggravation
du reflux mitral (pimo).
Animaux asymptomatiques
Habitude d’utiliser des IECA dès qu’il y a une dilatation cavitaire ou si le reflux est jugé trop
importantbénéfice potentiel des IECA précocemment ?
(Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien)
III. Nouvelle gestion
a. Animaux asymptomatiques
Objectif de la prise en charge des chiens atteints de MVD à un stade asymptomatique :
retarder l’apparition de l’IC et le remodelage cardiaque et ainsi prolonger la longévité.
Nombreuses preuves de l’efficacité des IECA à ce stade mais aussi nombreuses études allant
à cette encontre. Les IECA ne sont efficaces à ce stade que si le SRAA plasmatique est activé.
L’activation tissulaire du SRAA (par une défaillance hémodynamique) est présumée
intervenir dans l’hypertrophie cardiaque. Etirement des myocytesactivation tissulaire du
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SRAAaugmentation en angiotensine IIactivation de protéines kinaseshypertrophie
(augmentation des fibres de collagène) et fibrose cardiaque.
L’augmentation de l’activité du SRAA plasmatique a été mise en évidence chez des patients
atteints d’ICC cependant elle n’est pas fonction de la gravité de cette ICC.
Il a été prouvé que le SRAA plasmatique est activé chez certains chiens atteints de MVD à un
stade asymptomatique. Il ne semble pas y avoir de relation entre l’activation du SRAA
plasmatique et celui tissulaire (plus impliqué dans le remodelage cardiaque).
Etude
objectifs : évaluer l’activation du SRAA plasmatique et tissulaire chez des chiens atteints de
régurgitation mitrale modérée. déterminer la contribution de la chymase et de l’ACE dans
l’activation du SRAA et la production potentielle d’angiotensine II au cours de l’évolution
chronique de la MVD.
discussion : contrairement à une étude faite sur les CKC, cette étude ne met pas en évidence
d’augmentation de l’activité du SRAA ou de la concentration en angiotensine II plasmatique
chez des chiens souffrant de régurgitation mitrale modérée. Elle met par contre en évidence
une augmentation de l’activité tissulaire du SRAA chez des chiens atteints de régurgitation
mitrale modérée à un stade asymptomatique. Ce qui suggère que les deux systèmes sont
indépendants. Un étirement mécanique semble être le stimulus induisant l’augmentation de
l’activité du SRAA tissulaire. Les chymases sont quant à elles activées lors de dysfonction
hémodynamique ce qui n’était pas le cas dans cette étude car la régurgitation était trop faible
(d’où pas d’augmentation de l’activité des chymases). La production d’angiotensine II
tissulaire dépendrait donc d’abord des ACE puis des chymases (d’abord un stress mécanique
puis un stress hémodynamique).
Puisque l’activité tissulaire du SRAA est augmentée au stade compensé de la maladie, on peut
supposer que les IECA peuvent avoir un rôle afin de retarder et prévenir le remodelage
cardiaque. Cependant cette hypothèse est infirmée par d’autres études. Des études montrent
que les IECA diminuent en effet la synthèse d’angiotensine II au niveau cardiaque mais
augmentent par ailleurs la synthèse de ces récepteurs cardiaques. De plus, des études ont
prouvé que les IECA entrainent la perte des fibres de collagène et donc la désorganisation de
la matrice extracellulaire.
Autre hypothèse : bloquer les récepteurs tissulaires à l’angiotensine II mais une étude a
montré l’inefficacité de bloqueurs de ces récepteurs.
(Modulation of the tissue renin-angiotensin-aldosterone system in dogs with chronic mild
regurgitation through the mitral valve)
CONCLUSION
Les endothélines et peptides natriurétiques font partie des systèmes neurohormonaux entrant
dans la physiopathologie et la thérapeutique de l’IC. L’évaluation du degré d’activation de ces
systèmes apporte des informations pronostiques, diagnostiques et thérapeutiques.
Le système des endothélines
Quatre isoformes : endothélines-1,-2,-3,-4 (21 acides aminés reliés par 2 ponts disulfures.
Biosynthèse : essentiellement dans les cellules endothéliales vasculaires mais aussi le cœur, le
cerveau, la moelle épinière, certaines cellules épithéliales…
Nombreux précurseurs transformés en endothélines au cours d’un clivage réalisé par des
enzymes de conversion de l’endothélines, des chymases ou des métalloprotéases.
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Synthèse stimulée par : facteurs physiques (tension pariétale, forces de cisaillement
vasculaires), chimiques (hypoxie) et tout agent de VC (facteurs de croissance,
catécholamines, cytokines).
Inhibition : monoxyde d’azote (NO) VD le plus puissant, le facteur atrial natriurétique (FAN),
les oestrogènes.
Récepteurs :
-ET-A : au niveau des cellules musculaires lisses vasculairesVC immédiate et hypertrophie
retardée
-ET-B : au niveau des cellules endothéliales vasculairesVD (par libération de NO)
L’affinité des récepteurs diffèrent selon l’isoforme de l’endothéline.
Propriétés biologiques : ET-1le plus puissant VC, augmente l’inotropisme et le
chronotropisme. Les ET sont des facteurs de croissance : prolifération des cellules
musculaires lisses et hypertrophie myocardique.
Signification de l’activation des ET : augmentation de la concentration plasmatique des ET
lors de cardiopathies, maladies vasculaires, rénales (IRC), endocriniennes (diabète, Cushing),
hépatiques ou affections respiratoires chroniques. Les affections responsables de
l’augmentation la plus marquée : insuffisance cardiaque, hypertension artérielle pulmonaire.
Chez le chien, l’élévation de la concentration plasmatique en ET est proportionnelle à la
gravité de l’atteinte cardiaque.
Peptides natriurétiques
Potentiels diagnostiques et pronostiques, pouvoir discriminant entre affection
cardiovasculaires et autres affections pouvant donner les même symptômes, intérêt
thérapeutique.
Propriétés biochimiques : FAN (facteur atrial natriurétique), BNP (brain natriuretic peptide),
CNP (C-type natriuretic peptide)
FAN : produit par le tissu atrial, sécrétion stimulée par diverses hormones et
neurotransmetteurs (endothéline, ADH, cathécholamine). L’augmentation de la tension
pariétale atriale est le facteur régulateur principal de sécrétion du FAN.
BNP : présent dans le tissu ventriculaire cardiaque. Augmentation de la pression ou du
volume télédiastolique ventriculaire stimule la sécrétion de BNP.
Récepteurs : voie du GMPc
-type A (FAN > BNP) : paroi vasculaire
-type B (CNP) : cerveau
-type C : clairance des peptides par internalisation cellulaire et réaction enzymatiques
Propriétés biologiques
Actions cardiovasculaires
FAN et BNP : réduisent le tonus sympathique vasculaire, augmentent la perméabilité
vasculaire, inhibent les systèmes SRAA et des endothélinesdiminution volume et pression
sanguine. Action anti-mitotique sur le système cardiovasculairemodulation de
l’hypertrophie pariétale vasculaire et myocardique.
Actions rénales
FAN et BNP : activité tubulaire rénale et activité hémodynamique rénale augmentent la
filtration glomérulaire et le flux sanguin rénal, inhibent le transfert tubulaire d’eau et bloquent
l’absorption de sodium (propriétés diurétique et natriurétique).
Signification de l’activation du système
Protègent l’organisme conte l’action néfaste de la rétention hydrosodée et de la VC
généralisée observées lors du développement de l’IC.
face positive de l’activation neurohormonale (amélioration des condition de remplissage et
de travail du cœur défaillant)
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Augmentation de la concentration plasmatique du FN et BNP lors d’IC de manière corrélée à
l’importance de la dysfonction ventriculaire (troubles du rythme cardiaque, détérioration
hémodynamique).
Indice pronostique : concentration élevée=taux de survie faible au long terme. BNP meilleur
indice pronostique car c’est le plus précoce lors de développement d’une dysfonction
myocardique asymptomatique.
(Endothélines et peptides natriurétiques : une prise en charge de l’insuffisance cardiaque)
Avenir : mieux connaître les causes génétiques, moléculaires et ultrastructurelles de la MVD.
Traitement du futur : annuloplastie mitrale, réparation valvulaire, thérapie génique.
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