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CANCERS
Epidémiologie, prévention et prise en charge
La mortalité
Sources de données : INSERM (SC8) gère le fichier national des causes de
décès.
La mortalité par cancer en France est de 142 635 décès en 1995, soit 28% du
total des décès :
- Létalité élevée de certains cas (cancers bronchiques, foie, pancréas,
l'œsophage)
- Létalité basse pour d’autres (Hodgkin, testicule, sein, utérus, ...)
Les cancers représentent globalement la 2ème grande “famille” de causes de
décès après les maladies cardiaques et vasculaires :
- première cause chez l’homme (86 427, soit 32% des décès)
- seconde chez la femme (56 208, soit 22% des décès)
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Nombre de décès par cancer en France
par localisation (1995)
Localisations
Hommes
Femmes
Total
Sein
Colon-Rectum
Prostate
Poumon
Lèvre-bouche-pharynx
Vessie
Estomac
Lymphome non hodgkinien
Rein
Oesophage
Système nerveux central
Corps utérin
Larynx
Mélanome de la peau
Leucémies
Pancréas
Ovaire
Thyroïde
Myélome multiple
Testicule
Maladie de Hodgkin
Autres localisations
8 365
9 263
20 325
4 460
3 242
3 534
2 124
2 068
3 948
1 461
2 211
570
2 571
3 342
144
1 098
123
195
17 383
10 789
7 803
3 604
706
1 106
2 352
1 987
1 225
666
1 161
476
151
574
2 231
3 030
3 231
287
1 121
121
12 821
10 789
16 168
9 263
23 929
5 166
4 348
5 886
4 111
3 293
4 614
2 622
476
2 362
1 144
4 802
6 372
3 231
431
2 219
123
316
30 204
Total
86 427
56 208
142 635
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La morbidité
Principale source de données : les Registres :
- Les registres recensent de manière permanente et exhaustive, tous les cas
d'une maladie survenue dans une population bien définie (département).
- Ils recoupent les données de différentes sources d'informations :
médecins libéraux, laboratoires d'anatomo-pathologie, dosages
biologiques de marqueurs, explorations radiologiques, services
hospitaliers, certificats de décès...
- Leur objectif est la recherche épidémiologique pour identifier les facteurs
de risque et éventuellement les causes de cancer.
- Il existe une douzaine de registres des cancers en France collectant
l'ensemble des tumeurs (Bas Rhin : 1975, Doubs : 1976, Calvados : 1978,
Isère : 1979...) ou seulement un type de cancer (Côte d'Or : 1976,
Calvados : 1978...).
L'incidence :
- Estimée à partir des résultats émanant de ces registres, extrapolés à la
France entière
- 250 000 les nouveaux cas de cancer en 1995 : 118 000 chez les hommes
et 103 000 chez les femmes, soit un sexe ratio H/F = 1,15.
- Une personne sur 3 sera atteinte d’un cancer dans sa vie au rythme actuel.
-------------DESP - JL - 3
Incidence du cancer en France par localisation (1995)
Localisations
Hommes
Femmes
Total
Sein
Colon-Rectum
Prostate
Poumon
Lèvre-bouche-pharynx
Vessie
Estomac
Lymphome non hodgkinien
Rein
Oesophage
Système nerveux central
Corps utérin
Larynx
Mélanome de la peau
Leucémies
Pancréas
Ovaire
Thyroïde
Myélome multiple
Testicule
Maladie de Hodgkin
Autres localisations
18 107
26 474
18 713
10 882
7 815
4 571
3 791
3 305
4 177
2 665
4 044
1 752
2 233
1 837
850
929
1 790
710
20 084
33 867
15 298
3 137
1 741
2 290
2 742
2 966
1 605
646
1 986
4 649
259
2 503
1 735
1 360
3 150
1 769
878
383
18 826
33 867
33 405
26 474
21 850
12 623
10 105
7 313
6 757
4 910
4 823
4 651
4 649
4 303
4 255
3 968
3 197
3 150
2 619
1 807
1 790
1 093
38 910
Total localisations
134 729
105 058
239 787
Les localisations cancéreuses les plus fréquentes sont :
- Chez les hommes : le cancer de la prostate (20% des cancers), suivi du
cancer bronchique (14%), et du colon-rectum (14%), des voies
aéro-digestives supérieures (bouche, pharynx, œsophage et larynx),.
- Chez les femmes : en tête le cancer du sein (environ 1/3 des cancers
féminins), suivi du cancer du colon-rectum (14%).
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Variations de la fréquence dans le temps des cancers
Dans l’ensemble, la mortalité par cancer depuis 1950 a progressé chez les
hommes, (en moyenne + 1,1% par an ) et légèrement diminué chez les femmes
(en moyenne -0,4% par an ). Ces évolutions se sont stabilisées dans les années
80.
Il existe cependant des évolutions assez contrastées selon les localisations :
- Certains cancers connaissent un accroissement rapide : le cancer
bronchique dont l'incidence est multipliée par 4 entre 1950 et 1989 chez
l'homme, et connaît chez les femmes un accroissement notable depuis
1980.
- D'autres cancers ont une décroissance importante : les cancers des voies
aéro-digestives supérieures chez les hommes depuis 1975, les cancers de
l’utérus chez les femmes (mortalité divisée par 2 depuis 1950), et pour
les 2 sexes, surtout les tumeurs de l'estomac (mortalité 4 fois moins
fréquente par rapport à 1950)
- Le vieillissement de la population : le risque de cancer augmente avec
l'âge pour de nombreuses localisations (prostate, pancréas)
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Facteurs de risque des principaux cancers
Cancers observés principalement chez les hommes
- Cancers bronchiques : le tabagisme est responsable de plus de 90% des
cas, l'effet du tabac étant cumulatif (ancienneté+++, quantité, inhalation,
nature du tabac). Très loin derrière, l'exposition professionnelle (mines
de fer, fibres minérales : amiante, nickel, chrome, radon, ...), la pollution
atmosphérique …
- Cancers des Voies Aéro-Digestives Supérieure : essentiellement
l'association tabac + alcool. L'influence de certains virus (EBV) sur les
cancers du pharynx dans les pays asiatiques est reconnue.
- Cancer du larynx : association tabac + alcool ; l'influence de l'amiante est
suspectée.
- Cancers de la prostate : hypothèse hormonale endogène ; exposition
professionnelle au cadmium.
- Cancers de la vessie : tabac, facteurs professionnels (hydrocarbures
polycycliques, amines aromatiques : industrie des colorants), rôle de
certaines infections (bilharziose), rôle des cytostatiques.
Cancers observés principalement chez les femmes
- Cancer du sein : il est plus fréquent à partir de 40-50 ans chez les femmes
sans enfant ou ayant eu peu d'enfants, ou tard dans la vie, et n'ayant pas
allaité. Le rôle de la nutrition (graisses polyinsaturées) est incriminé.
L'influence génétique est avérée (5% des cancers du sein).
- Col de l'utérus : les facteurs infectieux sont très probables (papilloma
virus) expliquant les antécédents de MST. Les rapports sexuels
nombreux avec des partenaires sexuels différents font en effet partie des
facteurs de risque.
- Corps de l'utérus : influences hormonales endogène et exogène
(œstrogènes), facteurs nutritionnels.
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Chez l'homme et chez la femme
- Le cancer de l'estomac : facteurs de risques connus : la gastrite
atrophique (Biermer), les antécédents de gastrectomie avec anastomose,
un facteur alimentaire : conservation des aliments, aliments fumés ou
séchés comme au Japon : rôle des nitrosamines. L'action d'une bactérie
(Hélicobacter pylori) est fortement suspectée.
- Les cancers colo-rectaux : ils apparaissent très souvent par
dégénérescence des polypes bénins après 50 ans. Des facteurs de risque
alimentaires (graisses, suralimentation, carence en fibres) ont été
incriminés, de même que les facteurs de risque génétiques (polyposes
familiales).
- Cancer de la peau : rôle des radiations du soleil (UV), en l'absence de
pigmentation, qui explique le gradient géographique observé ; facteurs
professionnels (goudrons, arsenic...).
- Leucémies : facteurs professionnels (radiations, benzène), iatrogènes
(irradiation, anti-mitotiques) et terrain génétique.
- Lymphomes : influence des radiations ionisantes, facteurs professionnels
(benzène) de certains virus, de déficience immunitaire.
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Prévention des cancers
Prévention primaire
La limitation et la suppression de l'exposition aux différents facteurs de risque
constituent un moyen efficace de prévention des cancers :
- Modifications de comportement des individus (éducation pour la santé).
- Les mesures réglementaires sont également importantes, mais elles
rencontrent d’importantes difficultés d’application du fait des résistances
rencontrées (Loi Evin).
La réduction de la consommation de tabac et la poursuite de la diminution de la
consommation d'alcool constituent la priorité, ces deux facteurs jouant un rôle
important et bien identifié dans la survenue des cancers, mais aussi dans de
nombreuses autres pathologies :
- des mesures réglementaires : teneur maximale en goudron, limitation de
l'usage du tabac dans les lieux publics, avertissements sanitaires sur tous les
paquets de tabac, interdiction de la publicité à la télévision et à la radio....
- l'information et l'éducation sur la santé, notamment chez les jeunes ;
- la promotion des méthodes facilitant le sevrage tabagique.
En ce qui concerne l'alimentation : prévention de l'obésité, et la consommation
de fruits et légumes frais, riches en fibres
Réglementation stricte régit l'utilisation de substances chimiques carcinogènes
ou suspectes de l'être, en particulier en milieu de travail. Les personnes ayant
une exposition professionnelle font l'objet d'une surveillance particulière.
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Prévention secondaire : dépistage
Le dépistage est un test simple à réaliser, en principe facilement acceptable et
peu coûteux, permettant d’identifier les individus asymptomatiques (qui se
considèrent donc comme indemnes) mais qui sont probablement atteints (avec
un risque d’erreur en excès : faux positifs) afin de leur proposer des examens de
confirmation (diagnostic)
Tenir compte de l’histoire “naturelle” du cancer :
- si l’évolution est rapide (bronches, œsophage, pancréas...), le temps gagné
par le dépistage ne permet pas d’améliorer sensiblement le pronostic
- si elle est longue (prostate...), les cancers ainsi dépistés ne se seraient pas
exprimés cliniquement sans le dépistage.
Un autre point essentiel est que le dépistage soit proposé à une population dans
laquelle la prévalence des cancers soit suffisante pour obtenir une probabilité
élevée que les sujets ayant un test de dépistage positif soient effectivement
atteints du cancer recherché
Dépistage cancer du sein
-
Pratiquée tous les 2 ans
à partir de 50 ans et jusqu’à 74 ans
une mammographie : un cliché en incidence oblique pour chaque sein
interprétée par une double lecture indépendante,
Les femmes ayant des antécédents familiaux de cancer du sein relèvent d’un
autre schéma plus intensif (dépistage à un âge plus jeune, et plus fréquent).
La pratique d’un peu plus de 1 million de mammographies par an devrait
permettre la réduction de 1000 décès annuels par cancer du sein.
En France, le parc mamoagraphique : contrairement aux autres pays voisins, le
programme repose essentiellement sur la radiologie libérale, soit
potentiellement 2000 radiologues libéraux ou hospitaliers répartis sur tout le
territoire, ce qui garantit l’accès au soin.
Situation : en mars 2004 l’ensemble des départements métropolitains était
couvert (DOM courant 2004).
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Dépistage cancer colo-rectal
La France a un taux d’incidence assez proche de celui de ses voisins que ce soit
chez l'homme (40 pour 100 000) ou chez la femme (27 pour 100 000). Avec 36
000 nouveaux cas en 2 000, le cancer colo-rectal a une mortalité estimée de 16
000 décès en 2 000.
L’ANAES a recommandé, en janvier 1998, le dépistage organisé du cancer
colo-rectal chez les personnes âgées de 50 à 74 ans, sans facteur de risque de
cancer, par recherche de sang occulte dans les selles par le test Hémoccult®II
tous les 2 ans, avec lecture centralisée des tests et coloscopie en cas de test
positif
En Europe : la France n’accuse aucun retard en matière de dépistage organisé
du cancer colorectal. Aucun pays d’Europe n’a mis en place un tel programme,
en particulier ni le Danemark ni l’Angleterre où ont pourtant eu lieu les essais
contrôlés qui ont démontré une efficacité du dépistage de masse sur la mortalité
spécifique par cancer colo-rectal.
Etude de faisabilité : douziane de départements
Dépistage cancer col utérus
L'incidence du cancer du col de l’utérus diminue dans tous les pays européens.
En France, le nombre de nouveaux cas annuels a chuté de 6000 en 1975 à 3400
en 2000 (soit une diminution de 56%) ;
Baisse moins marquée de la mortalité : de 3,3/ 100 000 en 1975 à 1,9/ 100 000
en 2 000, ce qui correspondait à 1 004 décès estimés en 2000.
La diminution de l’incidence de ce cancer est dûe, en très grande partie, au
dépistage, très largement pratiqué en France : le frottis cervico-utérin, suivi de
colposcopie et d’histologie, permet de traiter des lésions précancéreuses
(conisation du col)
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En France, pour l'année 2 000, 5 476 844 frottis ont été réalisés en médecine
libérale (source assurance maladie). Ce chiffre correspond à la couverture
théorique de l’ensemble de la population cible soit environ 16 millions de
femmes âgées de 25 à 65 ans, à raison d'un frottis tous les 3 ans.
En pratique, certaines femmes ont des frottis à une fréquence beaucoup plus
élevée que nécessaire et d’autres n’en ont jamais ou plus après la ménopause,
lorsqu’elles ne consultent plus de gynécologue et/ ou ne sont pas traitées pour
leur ménopause.
En France, les frottis sont majoritairement réalisés par des gynécologues, les
médecins généralistes n’en effectuant que 10% à 20%.
Recommandations de l'ANAES (1998) préconisent un dépistage :
- par frottis cervico-utérin
- tous les 3 ans, après deux frottis normaux à un an d'intervalle
- chez les femmes âgées de 25 à 65 ans.
L'ANAES a aussi formulé, en janvier 1998, des recommandations pour la
pratique clinique : « conduite à tenir devant un frottis anormal du col de
l'utérus » : dépistage par frottis cervico-utérin par la méthode de Papanicolaou
(fixation des cellules sur lame par le préleveur, lecture par un
anatomocytopathologiste) ou par frottis en couche mince, en insistant sur la
qualité nécessaire; l'utilisation du système de Bethesda pour formuler la
classification des frottis; la pratique d'une colposcopie en cas de cytologie
anormale.
Papillomavirus :
- Le lien entre une infection persistante par un papillomavirus de type
oncogène et le développement d'un cancer du col utérin est bien établi. Cette
infection sexuellement transmissible, très fréquente chez la femme jeune :
chez les femmes d'une vingtaine d'années, la prévalence de l'infection est
d'environ 25%.
- Vaccin
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Dépistage cancer de la prostate
Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers de l'homme de plus de
50 ans et son incidence augmente avec l’âge.
En France, le taux d'incidence était de 41,3 pour 100 000 en 1990 ; il a
augmenté régulièrement pour atteindre 75,3 en 2000.
Cette augmentation de l'incidence semble être principalement liée :
- à l’utilisation du dosage du PSA (antigène spécifique de prostate)
- l’augmentation des cancers découverts au cours des résections endouréthrales de prostate pour adénome.
La mortalité spécifique a augmenté, en France entre 1990 et 2000 : 8 790 décès
en 1990 ; 10 004 décès en 2000
L'ANAES, en 1998, a émis des recommandations sur l’opportunité du dépistage
systématique du cancer de la prostate par le dosage du PSA : le rapport relevait
l'absence de preuve d'un bénéfice du dépistage organisé par rapport à l'absence
de dépistage en terme de mortalité spécifique par cancer de la prostate, alors
même que les traitements classiques, que sont la prostatectomie et la
radiothérapie externe, sont sources de complications fréquentes et lourdes.
L'ANAES concluait donc « les connaissances actuelles ne permettent pas de
recommander un dépistage de masse du cancer de la prostate. Il semble
indispensable de conduire une réflexion complémentaire sur l’information du
patient et sur l’opportunité d’un dépistage individuel par la bonne prescription
du dosage du PSA ».
Toutefois, en France, le dépistage individuel se développe à grande vitesse, de
manière non contrôlée : le nombre de tests effectués (PSA) est passé de 1,248
millions en 1999 à 1,5 millions en 2000
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Prise en charge des patients
Le dispositif de lutte contre le cancer
Les établissements
Les CLCC sont des établissements privés à but non lucratif participant au
service public hospitalier :
- les CLCC associent à leurs fonctions de soins des missions de recherche et
d'enseignement de la cancérologie.
- ils sont implantés dans les régions
- tous les directeurs sont des médecins, 960 médecins y exercent sur 11 000
personnes.
- La principale caractéristique des CCLC est la pluridisciplinarité
statutairement obligatoire, chaque CCLC dispose d’un plateau technique
réunissant les trois techniques : chirurgie, chimiothérapie et et radiothérapie
La répartition des prises en charge des cancers entre les établissements de soins
serait la suivante : 20 à 25% pour les CHU, 20 à 25% pour les CLCC, 50 à 60%
pour les autres structures (CH et cliniques privées).
Pathologie complexe nécessitant des traitements combinés, le cancer est par
essence pluridisciplinaire. La décision des CHU de créer une fédération de
cancérologie se traduira concrètement sur le terrain. par l’élaboration d’un
dossier médical commun et d’un développement de la coordination avec les
CLCC.
La démographie médicale
Au 1er janvier 2000, on dénombrait 459 spécialistes en oncologie médicale et
566 spécialistes en radiothérapie
Le nombre d’oncologues est passé de 3 à 459 entre 1990 et 2000, soit un taux
de croissance de 152% et le nombre de radiothérapeutes de 2463 à 566, soit une
décroissance de 80% entre 1990 et 2000.
Les projections disponibles pour les 20 prochaines années : baisse des effectifs
globaux dans une fourchette de –15% à –20%, à laquelle s’ajoute une pyramide
des âges défavorable pour les prochaines années (retraite). Quant à la
population française, elle évoluera durant cette période de +7% et poursuite du
veillissement.
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Equipement
En 1999, les principales caractéristiques des activités de radiothérapie en
France sont :
- Un nombre de centres de radiothérapie réparti à 53% dans le secteur privé à
but lucratif et à 47% dans le secteur public et participant au service public
hospitalier.
- Un nombre de centres de radiothérapie bien répartis sur l’ensemble du
territoire (moins de 1,2% de patients sont à plus de 100 km d’un centre de
traitement),
- Une suractivité forte de certains centres
- Un parc ancien
- Des moyens humains insuffisants par rapport aux recommandations des
professionnels
- Retard d’équipement en appareils de tomographie par émission à positon («
Pet-Scan »).
-------------DESP - JL - 14
Prise en charge globale du patient
Le premier principe fondamental de l’organisation des soins en cancérologie est
donc la concertation pluridisciplinaire :
- Elle est indispensable lors de la phase de définition des stratégies
diagnostiques et thérapeutiques et tout au long des différentes phases de la
prise en charge.
- Cette concertation doit aboutir à l’élaboration d’un schéma de prise en
charge fondé sur des protocoles validés scientifiquement.
- Un dossier médical commun doit faciliter le suivi et la poursuite de la
concertation régulièrement tout au long de l’évolution de la maladie, et
permet ainsi d’adapter la prise en charge.
La cancérologie relève tout particulièrement d'une logique d'organisation en
réseaux pour une prise en charge globale et coordonnée des patients :
- permet d'assurer la pluridisciplinarité
- d'accroître la compétence des acteurs
- définir de manière consensuelle les bonnes pratiques débouchant sur de
véritables protocoles
Deux réseaux de ce type multidisciplinaires ont été mis en place en France, en
Lorraine (ONCOLOR) et dans la région Rhône-Alpes (ONCORA).
Les préoccupations de qualité de la vie occupent une place croissante dans la
prise en charge des malades cancéreux : traitement de la douleur, traitements
adjuvants lors des chimiothérapies, alternatives à l'hospitalisation (hôpital de
jour, hôpital à domicile, chimiothérapie ambulatoire, soins palliatifs...).
Il convient donc de répondre aux attentes et aux besoins des malades du cancer
par la mise en œuvre de mesures concrètes organisées autour de deux objectifs
principaux :
- Améliorer la prise en charge psychologique, financière et sociale du
malade : adapter les effectifs de psycho–oncologues, lutter contre la douleur,
développer l’assistance sociale aux malades hospitalisés, informer et
accompagner les familles lors du retour du malade à son domicile et
s’assurer que les malades en phase terminale bénéficient, chez eux, de soins
palliatifs, …
- Reconnaître et préciser les droits des malades dans leurs relations avec le
système de santé : former les médecins pour les préparer à partager, avec
leurs patients, information, décision et consentement dans le strict respect de
leurs compétences professionnelles, impliquer les associations de malades à
la mise en œuvre et au suivi des objectifs de la politique de lutte contre le
cancer, …
-------------DESP - JL - 15