CANCERS Epidémiologie, prévention et prise en charge La mortalité Sources de données : INSERM (SC8) gère le fichier national des causes de décès. La mortalité par cancer en France est de 142 635 décès en 1995, soit 28% du total des décès : - Létalité élevée de certains cas (cancers bronchiques, foie, pancréas, l'œsophage) - Létalité basse pour d’autres (Hodgkin, testicule, sein, utérus, ...) Les cancers représentent globalement la 2ème grande “famille” de causes de décès après les maladies cardiaques et vasculaires : - première cause chez l’homme (86 427, soit 32% des décès) - seconde chez la femme (56 208, soit 22% des décès) -------------DESP - JL - 1 Nombre de décès par cancer en France par localisation (1995) Localisations Hommes Femmes Total Sein Colon-Rectum Prostate Poumon Lèvre-bouche-pharynx Vessie Estomac Lymphome non hodgkinien Rein Oesophage Système nerveux central Corps utérin Larynx Mélanome de la peau Leucémies Pancréas Ovaire Thyroïde Myélome multiple Testicule Maladie de Hodgkin Autres localisations 8 365 9 263 20 325 4 460 3 242 3 534 2 124 2 068 3 948 1 461 2 211 570 2 571 3 342 144 1 098 123 195 17 383 10 789 7 803 3 604 706 1 106 2 352 1 987 1 225 666 1 161 476 151 574 2 231 3 030 3 231 287 1 121 121 12 821 10 789 16 168 9 263 23 929 5 166 4 348 5 886 4 111 3 293 4 614 2 622 476 2 362 1 144 4 802 6 372 3 231 431 2 219 123 316 30 204 Total 86 427 56 208 142 635 -------------DESP - JL - 2 La morbidité Principale source de données : les Registres : - Les registres recensent de manière permanente et exhaustive, tous les cas d'une maladie survenue dans une population bien définie (département). - Ils recoupent les données de différentes sources d'informations : médecins libéraux, laboratoires d'anatomo-pathologie, dosages biologiques de marqueurs, explorations radiologiques, services hospitaliers, certificats de décès... - Leur objectif est la recherche épidémiologique pour identifier les facteurs de risque et éventuellement les causes de cancer. - Il existe une douzaine de registres des cancers en France collectant l'ensemble des tumeurs (Bas Rhin : 1975, Doubs : 1976, Calvados : 1978, Isère : 1979...) ou seulement un type de cancer (Côte d'Or : 1976, Calvados : 1978...). L'incidence : - Estimée à partir des résultats émanant de ces registres, extrapolés à la France entière - 250 000 les nouveaux cas de cancer en 1995 : 118 000 chez les hommes et 103 000 chez les femmes, soit un sexe ratio H/F = 1,15. - Une personne sur 3 sera atteinte d’un cancer dans sa vie au rythme actuel. -------------DESP - JL - 3 Incidence du cancer en France par localisation (1995) Localisations Hommes Femmes Total Sein Colon-Rectum Prostate Poumon Lèvre-bouche-pharynx Vessie Estomac Lymphome non hodgkinien Rein Oesophage Système nerveux central Corps utérin Larynx Mélanome de la peau Leucémies Pancréas Ovaire Thyroïde Myélome multiple Testicule Maladie de Hodgkin Autres localisations 18 107 26 474 18 713 10 882 7 815 4 571 3 791 3 305 4 177 2 665 4 044 1 752 2 233 1 837 850 929 1 790 710 20 084 33 867 15 298 3 137 1 741 2 290 2 742 2 966 1 605 646 1 986 4 649 259 2 503 1 735 1 360 3 150 1 769 878 383 18 826 33 867 33 405 26 474 21 850 12 623 10 105 7 313 6 757 4 910 4 823 4 651 4 649 4 303 4 255 3 968 3 197 3 150 2 619 1 807 1 790 1 093 38 910 Total localisations 134 729 105 058 239 787 Les localisations cancéreuses les plus fréquentes sont : - Chez les hommes : le cancer de la prostate (20% des cancers), suivi du cancer bronchique (14%), et du colon-rectum (14%), des voies aéro-digestives supérieures (bouche, pharynx, œsophage et larynx),. - Chez les femmes : en tête le cancer du sein (environ 1/3 des cancers féminins), suivi du cancer du colon-rectum (14%). -------------DESP - JL - 4 Variations de la fréquence dans le temps des cancers Dans l’ensemble, la mortalité par cancer depuis 1950 a progressé chez les hommes, (en moyenne + 1,1% par an ) et légèrement diminué chez les femmes (en moyenne -0,4% par an ). Ces évolutions se sont stabilisées dans les années 80. Il existe cependant des évolutions assez contrastées selon les localisations : - Certains cancers connaissent un accroissement rapide : le cancer bronchique dont l'incidence est multipliée par 4 entre 1950 et 1989 chez l'homme, et connaît chez les femmes un accroissement notable depuis 1980. - D'autres cancers ont une décroissance importante : les cancers des voies aéro-digestives supérieures chez les hommes depuis 1975, les cancers de l’utérus chez les femmes (mortalité divisée par 2 depuis 1950), et pour les 2 sexes, surtout les tumeurs de l'estomac (mortalité 4 fois moins fréquente par rapport à 1950) - Le vieillissement de la population : le risque de cancer augmente avec l'âge pour de nombreuses localisations (prostate, pancréas) -------------DESP - JL - 5 Facteurs de risque des principaux cancers Cancers observés principalement chez les hommes - Cancers bronchiques : le tabagisme est responsable de plus de 90% des cas, l'effet du tabac étant cumulatif (ancienneté+++, quantité, inhalation, nature du tabac). Très loin derrière, l'exposition professionnelle (mines de fer, fibres minérales : amiante, nickel, chrome, radon, ...), la pollution atmosphérique … - Cancers des Voies Aéro-Digestives Supérieure : essentiellement l'association tabac + alcool. L'influence de certains virus (EBV) sur les cancers du pharynx dans les pays asiatiques est reconnue. - Cancer du larynx : association tabac + alcool ; l'influence de l'amiante est suspectée. - Cancers de la prostate : hypothèse hormonale endogène ; exposition professionnelle au cadmium. - Cancers de la vessie : tabac, facteurs professionnels (hydrocarbures polycycliques, amines aromatiques : industrie des colorants), rôle de certaines infections (bilharziose), rôle des cytostatiques. Cancers observés principalement chez les femmes - Cancer du sein : il est plus fréquent à partir de 40-50 ans chez les femmes sans enfant ou ayant eu peu d'enfants, ou tard dans la vie, et n'ayant pas allaité. Le rôle de la nutrition (graisses polyinsaturées) est incriminé. L'influence génétique est avérée (5% des cancers du sein). - Col de l'utérus : les facteurs infectieux sont très probables (papilloma virus) expliquant les antécédents de MST. Les rapports sexuels nombreux avec des partenaires sexuels différents font en effet partie des facteurs de risque. - Corps de l'utérus : influences hormonales endogène et exogène (œstrogènes), facteurs nutritionnels. -------------DESP - JL - 6 Chez l'homme et chez la femme - Le cancer de l'estomac : facteurs de risques connus : la gastrite atrophique (Biermer), les antécédents de gastrectomie avec anastomose, un facteur alimentaire : conservation des aliments, aliments fumés ou séchés comme au Japon : rôle des nitrosamines. L'action d'une bactérie (Hélicobacter pylori) est fortement suspectée. - Les cancers colo-rectaux : ils apparaissent très souvent par dégénérescence des polypes bénins après 50 ans. Des facteurs de risque alimentaires (graisses, suralimentation, carence en fibres) ont été incriminés, de même que les facteurs de risque génétiques (polyposes familiales). - Cancer de la peau : rôle des radiations du soleil (UV), en l'absence de pigmentation, qui explique le gradient géographique observé ; facteurs professionnels (goudrons, arsenic...). - Leucémies : facteurs professionnels (radiations, benzène), iatrogènes (irradiation, anti-mitotiques) et terrain génétique. - Lymphomes : influence des radiations ionisantes, facteurs professionnels (benzène) de certains virus, de déficience immunitaire. -------------DESP - JL - 7 Prévention des cancers Prévention primaire La limitation et la suppression de l'exposition aux différents facteurs de risque constituent un moyen efficace de prévention des cancers : - Modifications de comportement des individus (éducation pour la santé). - Les mesures réglementaires sont également importantes, mais elles rencontrent d’importantes difficultés d’application du fait des résistances rencontrées (Loi Evin). La réduction de la consommation de tabac et la poursuite de la diminution de la consommation d'alcool constituent la priorité, ces deux facteurs jouant un rôle important et bien identifié dans la survenue des cancers, mais aussi dans de nombreuses autres pathologies : - des mesures réglementaires : teneur maximale en goudron, limitation de l'usage du tabac dans les lieux publics, avertissements sanitaires sur tous les paquets de tabac, interdiction de la publicité à la télévision et à la radio.... - l'information et l'éducation sur la santé, notamment chez les jeunes ; - la promotion des méthodes facilitant le sevrage tabagique. En ce qui concerne l'alimentation : prévention de l'obésité, et la consommation de fruits et légumes frais, riches en fibres Réglementation stricte régit l'utilisation de substances chimiques carcinogènes ou suspectes de l'être, en particulier en milieu de travail. Les personnes ayant une exposition professionnelle font l'objet d'une surveillance particulière. -------------DESP - JL - 8 Prévention secondaire : dépistage Le dépistage est un test simple à réaliser, en principe facilement acceptable et peu coûteux, permettant d’identifier les individus asymptomatiques (qui se considèrent donc comme indemnes) mais qui sont probablement atteints (avec un risque d’erreur en excès : faux positifs) afin de leur proposer des examens de confirmation (diagnostic) Tenir compte de l’histoire “naturelle” du cancer : - si l’évolution est rapide (bronches, œsophage, pancréas...), le temps gagné par le dépistage ne permet pas d’améliorer sensiblement le pronostic - si elle est longue (prostate...), les cancers ainsi dépistés ne se seraient pas exprimés cliniquement sans le dépistage. Un autre point essentiel est que le dépistage soit proposé à une population dans laquelle la prévalence des cancers soit suffisante pour obtenir une probabilité élevée que les sujets ayant un test de dépistage positif soient effectivement atteints du cancer recherché Dépistage cancer du sein - Pratiquée tous les 2 ans à partir de 50 ans et jusqu’à 74 ans une mammographie : un cliché en incidence oblique pour chaque sein interprétée par une double lecture indépendante, Les femmes ayant des antécédents familiaux de cancer du sein relèvent d’un autre schéma plus intensif (dépistage à un âge plus jeune, et plus fréquent). La pratique d’un peu plus de 1 million de mammographies par an devrait permettre la réduction de 1000 décès annuels par cancer du sein. En France, le parc mamoagraphique : contrairement aux autres pays voisins, le programme repose essentiellement sur la radiologie libérale, soit potentiellement 2000 radiologues libéraux ou hospitaliers répartis sur tout le territoire, ce qui garantit l’accès au soin. Situation : en mars 2004 l’ensemble des départements métropolitains était couvert (DOM courant 2004). -------------DESP - JL - 9 Dépistage cancer colo-rectal La France a un taux d’incidence assez proche de celui de ses voisins que ce soit chez l'homme (40 pour 100 000) ou chez la femme (27 pour 100 000). Avec 36 000 nouveaux cas en 2 000, le cancer colo-rectal a une mortalité estimée de 16 000 décès en 2 000. L’ANAES a recommandé, en janvier 1998, le dépistage organisé du cancer colo-rectal chez les personnes âgées de 50 à 74 ans, sans facteur de risque de cancer, par recherche de sang occulte dans les selles par le test Hémoccult®II tous les 2 ans, avec lecture centralisée des tests et coloscopie en cas de test positif En Europe : la France n’accuse aucun retard en matière de dépistage organisé du cancer colorectal. Aucun pays d’Europe n’a mis en place un tel programme, en particulier ni le Danemark ni l’Angleterre où ont pourtant eu lieu les essais contrôlés qui ont démontré une efficacité du dépistage de masse sur la mortalité spécifique par cancer colo-rectal. Etude de faisabilité : douziane de départements Dépistage cancer col utérus L'incidence du cancer du col de l’utérus diminue dans tous les pays européens. En France, le nombre de nouveaux cas annuels a chuté de 6000 en 1975 à 3400 en 2000 (soit une diminution de 56%) ; Baisse moins marquée de la mortalité : de 3,3/ 100 000 en 1975 à 1,9/ 100 000 en 2 000, ce qui correspondait à 1 004 décès estimés en 2000. La diminution de l’incidence de ce cancer est dûe, en très grande partie, au dépistage, très largement pratiqué en France : le frottis cervico-utérin, suivi de colposcopie et d’histologie, permet de traiter des lésions précancéreuses (conisation du col) -------------DESP - JL - 10 En France, pour l'année 2 000, 5 476 844 frottis ont été réalisés en médecine libérale (source assurance maladie). Ce chiffre correspond à la couverture théorique de l’ensemble de la population cible soit environ 16 millions de femmes âgées de 25 à 65 ans, à raison d'un frottis tous les 3 ans. En pratique, certaines femmes ont des frottis à une fréquence beaucoup plus élevée que nécessaire et d’autres n’en ont jamais ou plus après la ménopause, lorsqu’elles ne consultent plus de gynécologue et/ ou ne sont pas traitées pour leur ménopause. En France, les frottis sont majoritairement réalisés par des gynécologues, les médecins généralistes n’en effectuant que 10% à 20%. Recommandations de l'ANAES (1998) préconisent un dépistage : - par frottis cervico-utérin - tous les 3 ans, après deux frottis normaux à un an d'intervalle - chez les femmes âgées de 25 à 65 ans. L'ANAES a aussi formulé, en janvier 1998, des recommandations pour la pratique clinique : « conduite à tenir devant un frottis anormal du col de l'utérus » : dépistage par frottis cervico-utérin par la méthode de Papanicolaou (fixation des cellules sur lame par le préleveur, lecture par un anatomocytopathologiste) ou par frottis en couche mince, en insistant sur la qualité nécessaire; l'utilisation du système de Bethesda pour formuler la classification des frottis; la pratique d'une colposcopie en cas de cytologie anormale. Papillomavirus : - Le lien entre une infection persistante par un papillomavirus de type oncogène et le développement d'un cancer du col utérin est bien établi. Cette infection sexuellement transmissible, très fréquente chez la femme jeune : chez les femmes d'une vingtaine d'années, la prévalence de l'infection est d'environ 25%. - Vaccin -------------DESP - JL - 11 Dépistage cancer de la prostate Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers de l'homme de plus de 50 ans et son incidence augmente avec l’âge. En France, le taux d'incidence était de 41,3 pour 100 000 en 1990 ; il a augmenté régulièrement pour atteindre 75,3 en 2000. Cette augmentation de l'incidence semble être principalement liée : - à l’utilisation du dosage du PSA (antigène spécifique de prostate) - l’augmentation des cancers découverts au cours des résections endouréthrales de prostate pour adénome. La mortalité spécifique a augmenté, en France entre 1990 et 2000 : 8 790 décès en 1990 ; 10 004 décès en 2000 L'ANAES, en 1998, a émis des recommandations sur l’opportunité du dépistage systématique du cancer de la prostate par le dosage du PSA : le rapport relevait l'absence de preuve d'un bénéfice du dépistage organisé par rapport à l'absence de dépistage en terme de mortalité spécifique par cancer de la prostate, alors même que les traitements classiques, que sont la prostatectomie et la radiothérapie externe, sont sources de complications fréquentes et lourdes. L'ANAES concluait donc « les connaissances actuelles ne permettent pas de recommander un dépistage de masse du cancer de la prostate. Il semble indispensable de conduire une réflexion complémentaire sur l’information du patient et sur l’opportunité d’un dépistage individuel par la bonne prescription du dosage du PSA ». Toutefois, en France, le dépistage individuel se développe à grande vitesse, de manière non contrôlée : le nombre de tests effectués (PSA) est passé de 1,248 millions en 1999 à 1,5 millions en 2000 -------------DESP - JL - 12 Prise en charge des patients Le dispositif de lutte contre le cancer Les établissements Les CLCC sont des établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier : - les CLCC associent à leurs fonctions de soins des missions de recherche et d'enseignement de la cancérologie. - ils sont implantés dans les régions - tous les directeurs sont des médecins, 960 médecins y exercent sur 11 000 personnes. - La principale caractéristique des CCLC est la pluridisciplinarité statutairement obligatoire, chaque CCLC dispose d’un plateau technique réunissant les trois techniques : chirurgie, chimiothérapie et et radiothérapie La répartition des prises en charge des cancers entre les établissements de soins serait la suivante : 20 à 25% pour les CHU, 20 à 25% pour les CLCC, 50 à 60% pour les autres structures (CH et cliniques privées). Pathologie complexe nécessitant des traitements combinés, le cancer est par essence pluridisciplinaire. La décision des CHU de créer une fédération de cancérologie se traduira concrètement sur le terrain. par l’élaboration d’un dossier médical commun et d’un développement de la coordination avec les CLCC. La démographie médicale Au 1er janvier 2000, on dénombrait 459 spécialistes en oncologie médicale et 566 spécialistes en radiothérapie Le nombre d’oncologues est passé de 3 à 459 entre 1990 et 2000, soit un taux de croissance de 152% et le nombre de radiothérapeutes de 2463 à 566, soit une décroissance de 80% entre 1990 et 2000. Les projections disponibles pour les 20 prochaines années : baisse des effectifs globaux dans une fourchette de –15% à –20%, à laquelle s’ajoute une pyramide des âges défavorable pour les prochaines années (retraite). Quant à la population française, elle évoluera durant cette période de +7% et poursuite du veillissement. -------------DESP - JL - 13 Equipement En 1999, les principales caractéristiques des activités de radiothérapie en France sont : - Un nombre de centres de radiothérapie réparti à 53% dans le secteur privé à but lucratif et à 47% dans le secteur public et participant au service public hospitalier. - Un nombre de centres de radiothérapie bien répartis sur l’ensemble du territoire (moins de 1,2% de patients sont à plus de 100 km d’un centre de traitement), - Une suractivité forte de certains centres - Un parc ancien - Des moyens humains insuffisants par rapport aux recommandations des professionnels - Retard d’équipement en appareils de tomographie par émission à positon (« Pet-Scan »). -------------DESP - JL - 14 Prise en charge globale du patient Le premier principe fondamental de l’organisation des soins en cancérologie est donc la concertation pluridisciplinaire : - Elle est indispensable lors de la phase de définition des stratégies diagnostiques et thérapeutiques et tout au long des différentes phases de la prise en charge. - Cette concertation doit aboutir à l’élaboration d’un schéma de prise en charge fondé sur des protocoles validés scientifiquement. - Un dossier médical commun doit faciliter le suivi et la poursuite de la concertation régulièrement tout au long de l’évolution de la maladie, et permet ainsi d’adapter la prise en charge. La cancérologie relève tout particulièrement d'une logique d'organisation en réseaux pour une prise en charge globale et coordonnée des patients : - permet d'assurer la pluridisciplinarité - d'accroître la compétence des acteurs - définir de manière consensuelle les bonnes pratiques débouchant sur de véritables protocoles Deux réseaux de ce type multidisciplinaires ont été mis en place en France, en Lorraine (ONCOLOR) et dans la région Rhône-Alpes (ONCORA). Les préoccupations de qualité de la vie occupent une place croissante dans la prise en charge des malades cancéreux : traitement de la douleur, traitements adjuvants lors des chimiothérapies, alternatives à l'hospitalisation (hôpital de jour, hôpital à domicile, chimiothérapie ambulatoire, soins palliatifs...). Il convient donc de répondre aux attentes et aux besoins des malades du cancer par la mise en œuvre de mesures concrètes organisées autour de deux objectifs principaux : - Améliorer la prise en charge psychologique, financière et sociale du malade : adapter les effectifs de psycho–oncologues, lutter contre la douleur, développer l’assistance sociale aux malades hospitalisés, informer et accompagner les familles lors du retour du malade à son domicile et s’assurer que les malades en phase terminale bénéficient, chez eux, de soins palliatifs, … - Reconnaître et préciser les droits des malades dans leurs relations avec le système de santé : former les médecins pour les préparer à partager, avec leurs patients, information, décision et consentement dans le strict respect de leurs compétences professionnelles, impliquer les associations de malades à la mise en œuvre et au suivi des objectifs de la politique de lutte contre le cancer, … -------------DESP - JL - 15