I. Le nerf olfactif II - Cours de DCEM1 2010/2011 à Amiens

Séméiologie neurologique
Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011.
SEMEIOLOGIE DE LA VISION ET DES NERFS CRANIENS
- Nerf olfactif
- Nerf optique
- Nerf oculomoteur (ex.N. moteur oculaire commun)
- Nerf trochléaire (ex. N. pathétique)
- Nerf trijumeau
- Nerf abducens (ex. N. moteur oculaire externe)
- Nerf facial (et VII bis : Nerf intermédiaire de Wrisberg)
- Nerf cochléo-vestibulaire (ex. N. auditif ou acoustique)
- Nerf glosso-pharyngien
- Nerf vague ou pneumogastrique
- Nerf spinal (ou N. accessoire du vague)
- Nerf hypoglosse (ex. N. grand hopoglosse)
- Nerfs olfactif et optique :
o Pas de vrais nerfs crâniens: pas de gaine de Schwann.
o Evaginations du cerveau.
- Autres nerfs :
o Sont l’équivalent au niveau crânien des nerfs rachidiens ou spinaux.
o Ainsi les nerfs sensitifs ont un ganglion comme les racines postérieures spinales :
o Ganglion trigéminal ou de Gasser pour le V.
o Ganglion géniculé pour le VII bis.
o Ganglion d’Andersch pour le IX.
I. Le nerf olfactif II
- Anatomie :
o Des filets naissent de la muqueuse nasale, et en particulier de celle de la cloison nasale
(muqueuse septale).
o Traversent la lame criblée de l’ethmoïde et gagnent le bulbe olfactif qui constitue
l’extrémité renflée du nerf.
o Les deux bulbes reposent dans les gouttières olfactives situées de part et d’autre de
l’apophyse crista galli.
- Méthode d’exploration :
o Yeux fermés.
o Chaque narine séparément (en bouchant l’autre).
o Flacons contenant des substances odorantes (lavande, ail, menthe…) ; on évitera
d’utiliser des substances irritantes (éther, ammoniac).
- Le déficit de l’olfaction peut être complet (anosmie) ou partiel (hyposmie).
- Ce trouble peut trouver son explication au niveau nasal (altération de la muqueuse) mais aussi au
niveau du nerf olfactif (tumeurs de l’étage antérieur et surtout traumatismes crâniens).
II. Les nerfs oculomoteurs (III, IV, V) : voies et troubles de l’oculomotricité
- Dans l’étude de l’oculomotricité, il faut distinguer :
o L’oculomotricité extrinsèque (mouvements du globe oculaire).
o L’oculomotricité intrinsèque (variations du diamètre pupillaire).

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o L’oculomotricité et le regard (commandes centrales ou supra nucléaires de
l’oculomotricité).
1. Oculomotricité extrinsèque
- Les mouvements des globes oculaires résultent de la contraction coordonnée de 6 muscles
oculomoteurs que l’on peut regrouper en 3 couples :
o Le droit latéral et le droit médial (mouvements de latéralité).
o Le droit supérieur et le droit inférieur (mouvements de verticalité, l’œil étant en
abduction).
o L’oblique supérieur et l’oblique inférieur (mouvements de verticalité, l’œil étant en
adduction).
- Un trouble dans le fonctionnement de ces muscles ou des nerfs qui les innervent (voir plus loin)
provoque une diplopie.
- Les yeux sont normalement positionnés de telle sorte que l’image qu’ils regardent se forme en
des points symétriques sur la rétine de chaque œil.
- Tout décalage  2 deux images sur le cortex des deux lobes occipitaux.
- La diplopie est due le plus souvent à une atteinte des nerfs oculomoteurs ou de leurs noyaux,
plus rarement à une atteinte de la jonction neuromusculaire (syndrome myasthénique). Il existe
de rares diplopies dues à une anomalie du cristallin (diplopies monoculaires).
a. L’interragatoire et l’examen du sujet diplope
- Interrogatoire :
o Trouble ou double ?
o De préciser si cette vision double disparaît quand il ferme un oeil (ce qui permet
d’affirmer que le trouble est bien une diplopie, et bien une diplopie binoculaire par
atteinte oculomotrice).
o Diplopie horizontale ou diplopie verticale ?
o Autres symptômes ?
o Si elle n’est pas permanente, dans quelles circonstances elle survient.
- Examen clinique :
o La déviation d’un ou deux deux globes oculaires (strabisme), due à une paralysie oculo-
motrice ; Il faut savoir que le strabisme peut manquer alors qu’il existe une diplopie.
o La limitation de l’excursion du globe.
o On étudiera la motricité volontaire (en demandant au sujet de regarder dans les
différentes directions), la motricité automatique (en demandant au sujet de suivre des
yeux un objet qu’on déplace) et la motricité réflexe (en faisant pivoter la tête du sujet
dans toutes les directions).
b. Le test de Lancaster
- Apprécie le type et le degré de la paralysie.
- Consiste à dissocier les deux yeux par des lunettes dont un verre est rouge et l’autre vert. Le
patient doit ensuite superposer le point rouge d’une torche qu’il braque sur les points lumineux
verts disposés sur un écran et vice versa.
c. Trois nerfs innervent les muscles oculomoteurs
Le NERF OCULOMOTEUR (III) (ex-nerf moteur oculaire commun)
- Il naît (origine réelle) d’un noyau somato-moteur situé dans le tectum mésencéphalique.
L’origine apparente se fait à la face antérieure, entre les deux pédoncules cérébraux. Il se dirige
en avant et entre dans le sinus caverneux dont il va parcourir la paroi latérale jusqu’à la fissure
orbitaire supérieure (fente sphénoïdale). Il pénètre dans l’orbite et donne des branches à 4 des 6

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muscles oculomoteurs (droits supérieur, médial et inférieur et à l’oblique inférieur) ainsi qu’au
releveur de la paupière. Le III comporte deux contingents, un pour la motricité pupillaire
(motricité intrinsèque), un pour l’oculomotricité (motricité extrinsèque) ; les lésions peuvent être
incomplètes pouvant donner une atteinte extrinsèque partielle ou uniquement intrinsèque.
- L’atteinte du nerf oculomoteur peut donc entraîner :
o Une diplopie verticale ou oblique.
o Un strabisme externe (déviation du globe oculaire en abduction).
o Impossibilité ou limitation des mouvements oculaires en adduction, en haut et en bas.
o Un ptosis (chute de la paupière supérieure).
o Une mydriase paralytique (cf.infra : motricité intrinsèque).
Le NERF TROCHLÉAIRE (IV) (ex-nerf pathétique)
- Son noyau est également situé dans le tectum mésencéphalique. Mais son origine apparente se
fait à la face postérieure du mésencéphale entre les colliculi (tubercules quadrijumeaux). Avant
d’émerger, les fibres du nerf trochléaire croisent la ligne médiane et celles de son homologue du
côté opposé (il est le seul nerf crânien à naître de la face postérieure du tronc cérébral et à
croiser la ligne médiane). Puis il contourne le pédoncule cérébral au niveau de la fissure
transverse (fente de Bichat) dont il est un des éléments (avec les artères cérébrale postérieure et
cérébelleuse supérieure ainsi que la veine basale de Rosenthal). Il pénètre ensuite dans la paroi
externe du sinus caverneux et gagne la fissure orbitaire supérieure. Il innerve l’oblique
supérieure (celui qui est du côté opposé à son origine).
- L’atteinte du nerf trochléaire entraîne :
o Une discrète diplopie verticale dans le regard en bas et en dedans, qui gêne le sujet pour
descendre les escaliers.
o Une inclinaison compensatoire de la tête vers l’épaule du côté sain, parfois douloureuse
(« torticolis oculaire »).
Le NERF ABDUCENS (ex-nerf moteur oculaire externe)
- Son noyau se situe sous le plancher du 4ème ventricule, au niveau du pont en dedans de celui du
VII. Ses fibres le traversent d’arrière en avant et émergent en avant, du sillon bulbo-pontique, de
part et d’autre de l’origine de l’artère basilaire. Il se dirige en haut et en dehors, surcroise la
pointe du rocher et pénètre à l’intérieur du sinus caverneux dans sa paroi postérieure (les autres
nerfs O.M. restent dans la paroi externe). Il suit la face latérale de la carotide interne. Puis il
gagne et traverse la fissure orbitaire supérieure. Il innerve le droit latéral.
- Son atteinte qui peut être bilatérale entraîne :
o Une diplopie horizontale.
o Un strabisme interne.
o Une paralysie de l’oeil en dehors.
Les nerfs oculomoteurs peuvent être atteints, seuls ou à plusieurs, en différents niveaux «
critiques »
- Le tronc cérébral : l’atteinte associée du III et du IV est évocatrice d’une lésion du mésencéphale ;
celle du VI peut traduire une lésion du pont (surtout si est associée une paralysie faciale
périphérique).
- Le bord libre de la tente (foramen ovale) : à ce niveau le III peut être comprimé par la 5ème
circonvolution temporale engagée dans l’incisure tentorielle (engagement temporal).
- La pointe du rocher : une atteinte associée du V et du VI est évocatrice de cette localisation.
- Le sinus caverneux : une lésion qui s’y développe peut entraîner une ophtalmoplégie complète
par atteinte des trois nerfs oculomoteurs (III, IV et VI).
- La fente sphénoïdale : on y trouve les mêmes nerfs oculomoteurs et en plus le nerf ophtalmique
V1 : on peut donc observer une ophtalmoplégie douloureuse.
- L’apex orbitaire : les mêmes éléments et le nerf optique.

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- Noter que l’hypertension intracrânienne peut à elle seule entraîner une paralysie bilatérale des
VI.
- NB: Les muscles peuvent être atteints : il existe des diplopies d’origine musculaire ou par atteinte
de la jonction neuromusculaire (syndrome myasthénique).
2. L’oculomotricité intrinsèque : les reflexes pupillaires
a. Anatomie
- Le diaphragme irien, qui limite circulairement la pupille, règle la quantité de lumière admise dans
l’oeil. Il comprend :
o Un sphincter constricteur, innervé par le parasympathique ; les fibres nerveuses qui
l’innervent suivent le tronc du III et donnent les nerfs ciliaires courts, après relais dans le
ganglion ciliaire.
o Un sphincter dilatateur innervé par le sympathique cervical venu des racines C8 et D1 et
qui donne les nerfs ciliaires longs.
b. Semeiologie
- La constriction pupillaire se nomme myosis (< 2 mm) tandis que sa dilatation est désignée par le
terme de mydriase ( > 4 mm).
- L’inégalité pupillaire est désignée sous le terme d’anisocorie.
- L’étude de l’action des collyres confirme le rôle des deux systèmes :
o L’acétylcholine ou la pilocarpine sont parasympathomimétiques et entraînent un myosis.
o L’atropine, parasympatholytique, ou encore l’éphédrine et l’adrénaline, qui sont
sympathomimétiques, provoquent une mydriase.
- A la lumière : réflexe photomoteur : en réponse à l’éclairement de la rétine, on observe la
constriction de la pupille ipsirale puis de la pupille controlatérale (réflexe consensuel).
o La voie afférente du réflexe photomoteur est constituée par les voies optiques dont 10 %
des fibres vont gagner le noyau d’Edinger-Westphal, un des noyaux du III, à partir des
corps géniculés latéraux.
o La voie efférente est constituée par les fibres parasympathiques qui sont transportées
par le nerf oculomoteur (III)
- A la convergence : la vision de près entraîne un myosis.
- A la douleur : une vive douleur entraîne une mydriase.
- Mydriase :
o Réactive ou aréactive à la lumière.
o Atteinte du nerf oculo moteur (III), (autres signes: ophtalmoplégie, ptosis).
o Mydriase bilateral :
o Dans l’état de coma dépassé et de mort cérébrale (aréactive).
o Chez les patients chez qui on a instillé du collyre à l’atrophie ou du mydriaticum
(pour réliser un examen du fond d’oeil).
- Signe de Claude Bernard-Horner :
o Correspond à une atteinte du sympathique et associe :
o Un rétrécissement de la fente palpébrale.
o Un myosis (inconstant).
o Une enophtalmie (rarement objectivable).
o S’observe dans différentes affections (atteintes traumatiques ou tumorales du plexus
brachial, thromboses ou dissections de la carotide interne, syndrome de Wallenberg,
lésion médullaire cervicale basse).
- Signe d’Argyll-Robertson :
o Abolition bilatérale du réflexe photomoteur direct et du consensuel mais conservation à
l’accomodationconvergence.
o Neurosyphillis (diabète, GW, lupus).

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- La pupille tonique :
o Abolition du réflexe photomoteur et contraction très lente et très intense de la pupille
dans la vision de près.
o Touche souvent les femmes; bénigne; s’accompagne d’une abolition des réflexes
ostéotendineux des membres inférieurs. (Addie)
3. Oculomotricité et regard : les paralysies oculomotrices supra ou internucléaires
ou paralysies de fonction
- Comme tous les noyaux des nerfs crâniens, les noyaux oculomoteurs reçoivent une commande
corticale, dite supranucléaire.
- Du fait de la vision binoculaire, il est nécessaire que la motricité des deux yeux soit conjuguée.
Tout movement d’un oeil doit s’accompagner d’un mouvement conjugué de l’autre oeil :
commande internucléaire.
a. Organisation anatomo-fonctionnelle
- Le faisceau longitudinal médian (ex bandelette longitudinale postérieure).
o Unit les noyaux oculomoteurs entre eux : ainsi le noyau du VI droit est-il uni à celui du III
gauche et vice versa.
o Ce qui permet la « conjugaison » des globes oculaires lors du regard latéral.
- Des afférences vestibulaires et proprioceptives cervicales : permettent un ajustement réflexe de
la position des yeux par rapport à celle de la tête.
- Le contrôle cortical assuré par :
o Le cortex frontal pour la motricité oculaire volontaire.
o Le cortex occipital pour la fonction automatique (mouvements de poursuite ou
nystagmus opto- cinétique, que l’on peut observer chez un individu qui regarde un
paysage défiler).
b. Sémiologie
- Les paralysies de la latéralité :
o Atteinte hémisphérique corticale, capsulaire ou mésencéphalique (le malade regarde sa
lésion).
o Atteinte du tronc cérébral au niveau de la protubérance (le malade regarde sa paralysie).
- Les paralysies de la verticalité :
o Atteintes de la partie supérieure du tectum mésencéphalique et constituent le syndrome
de Parinaud qui comporte également une paralysie de la convergence.
- L’ophtalmoplégie internucléaire +++ :
o Atteinte du faisceau longitudinal médian.
o Déconjugaison des yeux dans le regard latéral :
o L’œil en abduction est animé d’un nystagmus.
o L’autre œil ne passe pas la ligne médiane (mais les globes oculaires peuvent
converger, ce qui témoigne de l’intégrité du noyau du III).
o Caractéristique de la sclérose en plaque.
II. Le nerf trijumeau V
- Nerf mixte présentant une volumineuse portion sensitive et une autre, plus petite, motrice.
- C’est avant tout le nerf de la sensibilité de la face.