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Prise en charge d’un traumatisé grave au déchoquage
Chapitre 21
Mr FAURE
L’unité de déchoquage est une unité spécifique d’accueil du polytraumatisé.
Son but principal est de permettre un bilan lésionnel rapide et un traitement des lésions engageant
le pronostic vital.
Elle se compose :
- Du réanimateur, responsable de la coordination.
- D’une, parfois 2 IDE.
- D’une aide-soignante.
- D’un interne.
L’unité de déchoquage possède la spécificité d’avoir un accès direct et immédiat au scanner et au
bloc opératoire.
A Lyon, il existe 2 unités de déchoquage (CHU).
Quelques données en 2005 :
421 patients, dont 112 femmes et 94 enfants, ont été admis sur les 2 unités de Lyon.
30% des admissions ont eu lieu le week-end.
50% se sont faites entre 16h et minuit.
Un pic de fréquence a été remarqué de mai à octobre.
57% étaient des accidentés de la route :
- 45 piétons.
- 80 accidents de 4 roues.
- 83 accidents de 2 roues.
La mortalité globale était de 4,5%.
I) Introduction
Traumatisé grave : (≠ polytraumatisé) patient présentant au moins une lésion mettant en jeu le
pronostic vital ou fonctionnel.
Traumatisé grave potentiel : patient qui présente beaucoup de lésions non-parlantes
cliniquement, mais pouvant décompenser secondairement.
Les règles essentielles lors de la prise en charge d’une traumatisé grave :
- Les lésions ne s’additionnent pas mais se multiplient.
- La sous-estimation de la gravité des lésions est un piège mortel.
- L’oubli de certaines lésions peut entraîner des conséquences vitales ou fonctionnelles.
- Le temps perdu ne se rattrape pas.
- De la qualité de la prise en charge initiale dépendra le pronostic vital et fonctionnel.
Il est primordial d’inclure la notion de violence et de mécanisme :

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MECANISME
- Ejection du véhicule.
- Décès de l’autre passager.
- Chute d’une hauteur > 6m.
- Disproportion des masses (camion contre voiture).
- Piéton.
- Véhicule lourd roulant à plus de 50 km/h.
VIOLENCE
- Fracture ouverte du fémur.
- Luxation de la hanche.
L’objectif du déchoquage est la réalisation d’un bilan complet, exhaustif et rapide afin de traiter
les détresses vitales.
Pour cela, la prise en charge fait appel à des stratégies de conditionnement et de bilantation, ainsi
qu’à des stratégies pluri-disciplinaires et pré-établies (équipe organisée, protocoles).
1) Le concept de mort évitable
Répartition des décès de traumatisés graves :
- Mort immédiate ou < 1h : 50%.
- Mort précoce < 5h : 30%.
- Mort tardive < 5 semaines : 20%.
Parmi les morts précoces et tardives, 30% des décès sont évitables.
Le nombre de morts qui auraient pu être évités est divisé par 2 lorsque le centre d’accueil et le
centre de référence sont les mêmes.
2) Le « golden hour »
Le taux de mortalité augmente si la réanimation est débutée après 1h. C’est donc une course
contre la montre qui commence dès la réception d’une traumatisé grave : le recours à des filières
spéciales, l’entraînement du personnel et la mise en place de protocoles sont donc indispensables.
Le but est de stabiliser les grandes fonctions afin de rechercher toutes les lésions.
C’est pour cela qu’il est important de rendre réflexe tout ce qui peut l’être :
- Les protocoles médicaux écrits.
- Les valises opérationnelles de matériel.
- Les sachets pré-préparés pour les bilans biologiques.
II) Physiopathologie
1) Physiopathologie du choc
1. La stimulation immunitaire primaire :
Le traumatisme, l’hypovolémie et les lésions entraînent la libération de médiateurs, provoquant,
chez 42% des traumatisés graves, un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) :
troubles de la micro-circulation, lésions des endothéliums, translocation bactérienne ...
2. La dépression immunitaire secondaire.

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3. Le syndrome de défaillance multiviscérale : (SDMV ou MOF)
On remarque un SDMV chez 20% des traumatisés graves et chez 30% de ceux ayant un SIRS.
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2) Physiopathologie du choc traumatique
3) Evaluation de l’hypovolémie
Les traumatismes s’ajoutent :
 Fracture d’une côte 125 mL
 Fracture d’une vertèbre ou de l’avant-bras 250 mL
 Fracture de l’humérus 500 mL
 Fracture du tibia 1 L
 Fracture du fémur 2 L
 Fracture du bassin 500 mL à 5 L
Attention à l’induction anesthésique qui peut s’avérer dangereuse : elle risque de casser la
conduction sympathique.
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4) Objectifs de la réanimation
Avant contrôle hémorragique :
- Pression artérielle systolique (PAS) : 80 mmHg.
- Pression artérielle moyenne (PAM) : 50-60 mmHg.
- PAM du crâne : 90 mmHg.
- Pouls : < 120 / min.
- Saturation : > 96%.
- Hématocrite : 30%.
- Hémoglobine : 9 g/dL.
NB : des tests existent pour analyser le taux d’hémoglobine : les tests « Hémocue ».
Après contrôle hémorragique :
- Les constantes hémodynamiques doivent être optimisées.
- Le risque infectieux majeur doit être pris en compte (le traumatisé grave présente une
dépression immunitaire, une nécrose tissulaire, parfois une translocation voire une
perforation d’organes ... éléments importants intervenant dans le risque infectieux) : il faut
se poser tous les jours la question suivante « est-ce indispensable ? » (ex : lors de la pose
d’une SAD).
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