Les psychoses
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LES URGENCES PSYCHIATRIQUES DANS LES MISSIONS DE SECOURS A PERSONNE CHEZ LES SAPEURS POMPIERS SAVOIR, SAVOIR FAIRE, SAVOIR ETRE ATAMANIUK REGIS ISP SDIS 67 JANVIER 2005 INTRODUCTION Ces dernières années, le secours à personne a pris une place prépondérante dans les missions des sapeurs pompiers. Ainsi elle représente de 50 à 80 % des interventions selon les régions. Au sein de ces prompts secours, il est une catégorie d’urgences particulières auxquelles les sapeurs sont confrontés de plus en plus souvent : les urgences psychiatriques. Qu’est ce que la maladie mentale, que faire face à une victime souffrant de troubles psychiques, comment réagir dans l’urgence, autant de questions qui trouveront les éléments de réponse dans cet exposé. Mieux informé et mieux formé, le pompier pourra dans sa pratique mieux gérer ces situations de crises. INDEX NOTIONS DE PSYCHIATRIE ET DE PSYCHOPATHOLOGIE Les névroses - Définition - Symptomatologie - Principaux troubles névrotiques Les psychoses - Définition - Signes généraux Les états limites - Les psychopathies - Les conduites addictives o ivresse simple o ivresse pathologique o coma alcoolique - Les conséquences Les pathologies mentales organiques - Epilepsie Arriérations mentales Démences LEGISLATION SUR LES MALADIES MENTALES - Hospitalisation libre (HL) Hospitalisation à la demande d’un tiers(HDT) Hospitalisation d’office (HO) Mesures de protection des biens - Sauvegarde de justice - Curatelle - Tutelle PRINCIPES GENERAUX D’INTERVENTION EN PRESENCE D’UNE VICTIME PRESENTANT DES TROUBLES MENTAUX - - Arrivée sur les lieux Abord et devenir de la victime CONCLUSION NOTIONS DE PSYCHIATRIE ET DE PSYCHOPATHOLOGIE Il ne s’agira pas dans ce chapitre de faire un inventaire de toutes les maladies mentales et de leurs symptômes. Par contre définir les grandes classes de pathologies mentales avec leurs signes objectifs les plus fréquents permettra à chaque secouriste de les identifier chez la victime qu’il a à prendre en charge et d’adopter une attitude appropriée. Globalement, les troubles psychiatriques peuvent se scinder en quatre grandes catégories : les névroses, les psychoses, les états limites et les pathologies mentales organiques. LES NEVROSES Définition : Dans le langage courant, on dirait que le névrosé est un individu qui est « mal dans ses baskets » (comme tout le monde par moments). Il est en mal de vivre, de reconnaissance (grand mal du siècle puisque 15 % de la population souffre de troubles névrotiques majeurs et persistants). Il est conscient de son mal être. Sa symptomatologie principale est la suivante : - anxiété, angoisse (peur sans objet ou motif) troubles hypochondriaques ou psychosomatiques (crainte continuelle d’être malade ou symptômes tels que douleurs, palpitations, crampes, respiration difficile,) fatigue, asthénie, (fatigue générale entretenue par un repos excessif) perte de l’élan vital (absence de tout désir ou envie) humeur triste (tristesse, dévalorisation, dépréciation de soi même) Dans les interventions de secours à victimes les principaux troubles névrotiques rencontrées seront : - les dépressions avec bien souvent suicide ou tentative de suicide les crises d’angoisse (spasmophilie, phobies diverses) les troubles hypochondriaques (plaintes somatiques avec absence de pathologie). LES PSYCHOSES Définition : Dans le langage courant, on dirait du patient psychotique qu’il est « à coté de ses baskets. » Il vit hors réalité dans un univers virtuel qu’il s’est construit, n’a pas conscience d’être malade, d’où l’apparition de difficultés de communication et de prise en charge. La France compte 1 % de personnes présentant des troubles psychotiques, soit 600000 individus Les signes généraux que l’on rencontrera chez le sujet psychotique sont : - - présence d’un délire (désordre de la pensée qui fait prendre pour réels des faits imaginaires) auquel le malade adhère pleinement présence d’hallucinations (perception anormale d’un objet qui n’existe pas) visuelles (visions irréelles), auditives (entend des voix irréelles qui lui parlent ou le commandent) ou cénesthésiques (perceptions relatives à son corps) repli sur soi ou discours difficilement compréhensible, confus, qui part dans tous les sens déni (refus) ou perception faussée de la réalité étrangeté du comportement (faciès inexpressif, froideur affective ou exubérance) D’un point de vue pratique, sur le terrain on rencontrera le plus souvent : - des sujets jeunes (18-25 ans) débutant une psychose (schizophrénie ou bouffée délirante, autisme) des adultes (40-50 ans), psychotiques connus, stabilisés (aptes à vivre à l’extérieur malgré la maladie), déjà soignés par le passé qui décompensent à l’extérieur suite à un évènement traumatique ou suite au non respect du traitement médicamenteux antipsychotique ou à l’association médicaments alcool ou toxiques (psychose maniaco-dépressive, psychose hallucinatoire chronique, psychose paranoïaque) LES ETATS LIMITES Les états limites regroupent les maladies mentales qui ne sont ni des névroses à proprement parler ni des psychoses et qui pourtant comportent des signes de l’une et de l’autre catégorie de pathologies psychiatriques (c’est un fourre tout en quelque sorte). En terme de maladies on parlera essentiellement des psychopathies et des conduites addictives (alcoolisme, toxicomanie….). - Le psychopathe se caractérise par : - une biographie lourde (antécédents de délinquance, scolarité chaotique, enfance malheureuse) des conduites asociales impulsives (vandalisme, agressions….) absence de culpabilité par rapport à ses passages à l’acte ce qui rend ce sujet particulièrement dangereux au niveau de la prise en charge +++ - Les conduites addictives sont des relations pathologiques de dépendance à une substance. On ne traitera ici que de l’alcoolisme et des toxicomanies en général (addictions les plus fréquemment rencontrées dans les contextes d’urgence). L’alcoolisme est une dépendance aux boissons alcoolisées en général. Dans le cadre du secours à personne, on retrouvera les phases d’intoxications éthyliques aigues allant de l’ivresse simple à l’ivresse pathologique et le coma alcoolique. L’ivresse simple (jusqu’à 1g/l d’alcool pur dans le sang) entraîne : - une modification de l’humeur (euphorie, insouciance ou au contraire un état dépressif) une baisse de la vigilance une levée des inhibitions (gestes et propos inconsidérés) une incoordination motrice (démarche ébrieuse, maladresse des gestes) L’ivresse pathologique (1g/l-3g/l d’alcool pur dans le sang) revêt d’autres manifestations : - - excitation psychomotrice (sans motifs ou pour des raisons futiles, le sujet devient furieux, hurle, cogne) caractère imprévisible de l’individu qui sous l’effet de l’alcool à une perception autre de la réalité ce qui peut conduire à des raptus (actes violents) suicidaires ou agressifs (homicides) évolution fréquente de l’état de la victime vers lecoma éthylique. Le coma alcoolique (alcoolémie>3g/l) est une urgence vitale avec comme signes : - troubles de la conscience et de la vigilance (sujet inconscient) hypothermie dépression respiratoire et cardiaque hypoglycémie vomissements, régurgitations avec inhalations. - Une autre addiction souvent rencontrée dans notre pratique est la toxicomanie qui est une accoutumance aux drogues de toutes sortes licites et illicites (tranquillisants, héroïne……etc.). - En conséquence : la prise de toxiques chez l’usager va entraîner : - de la confusion mentale, pseudo-ébriété un affaiblissement intellectuel et physique une survenue possible de troubles psychotiques (hallucinations, délire) des conduites asociales à type de passages à l’acte auto ou hétéro-agressif La consommation de drogues à dose excessive ou de provenance douteuse engendre des overdoses autrement dit un état de coma avec pour symptômes sensiblement les mêmes que ceux du coma éthylique à savoir : - troubles de la conscience (sujet inconscient) hypothermie dépression respiratoire (bradycardie, apnées). LES PATHOLOGIES MENTALES ORGANIQUES Les pathologies mentales organiques sont les maladies psychiatriques secondaires à une affection médicale ou au vieillissement cérébral. Les affections médicales à rechercher prioritairement peuvent être l’hyperthermie, la déshydratation, ou de type métabolique (anémie, hypoglycémie, hyponatrémie, hypocalcémie) infectieuse, traumatique, vasculaire. - L’épilepsie dans sa phase critique (motif de l’appel de secours) se manifeste par une crise convulsive associant : - une abolition de la conscience (PC) - une raideur musculaire suivie de secousses (clonies) - une révulsion oculaire - une émission d’urine témoin de la profondeur de la perte de connaissance mais non spécifique - une morsure du bord latéral de la langue, inconstante. Elle est suivie par une phase comateuse avec myo-relâchement et réveil progressif. - Les arriérations mentales sont consécutives à des encéphalopathies, des traumatismes crâniens, des aberrations chromosomiques survenues durant la période fœtale ou la petite enfance. Il en résulte des déficits mentaux plus ou moins importants (débilité légère, moyenne ou profonde). Mis à part les troubles cognitifs (compréhension et intellect) altérés, ce type de patients présentent fréquemment des troubles du comportement associés tels l’instabilité psychomotrice et l’impulsivité (d’où des difficultés de socialisation). - Les démences (démences séniles,maladie d’Alzeimer) Ce sont des pathologies d’après la cinquantaine dues à une détérioration et un vieillissement cérébral prématuré. La résultante de ce mécanisme provoque chez le patient atteint : - des troubles mnésiques (de la mémoire) une désorientation spatiotemporelle (le sujet ne sait plus où il habite, en quelle année nous sommes….) des troubles gnosiques (fausses reconnaissances, oubli des gestes de la vie quotidienne) un déficit intellectuel (troubles de l’attention, du jugement et du comportement) des troubles du sommeil (insomnie) l’apparition d’hallucinations et d’épisodes délirants L’association de tous ces symptômes compromet souvent une adaptation socio familiale et une prise en charge thérapeutique à l’extérieur. LEGISLATION SUR LES MALADIES MENTALES La psychiatrie rassemble nombre de maladies mentales avec pour chacune leurs signes cliniques, leurs étiologies (origine), leurs traitements distincts. Cependant, une composante est bien souvent présente : c’est l’abolition de la raison, de la conscience d’être malade et d’avoir besoin de soins. Or dans les missions de secours à personnes, une fois les premiers soins accomplis, les urgences vitales maîtrisées, un suivi hospitalier est souvent nécessaire, ceci avec le consentement de la victime (si elle est en mesure de le donner évidemment). C’est devant ce postulat que sont apparus les mesures de placement en santé mentale. En référence à la loi du 27 juin 1990, relative aux « droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation », plusieurs méthodes de prises en charge ont vu le jour. Elles sont de 3 ordres : - l’hospitalisation libre (HL), - l’hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT), - l’hospitalisation d’office (HO). On parle d’HL lorsqu’une personne est hospitalisée pour troubles mentaux avec son consentement, son accord. Dans ce cas, elle dispose des mêmes droits en matière de liberté individuelle que ceux reconnus aux malades hospitalisés pour une autre cause. Le patient peut mettre fin à son hospitalisation quand il le désire. Il a la possibilité de signer une Sortie Contre Avis Médical (SCAM). L’HDT (cf. document ci-joint) est demandée par une personne de la famille ou une personne susceptible d’agir dans l’intérêt du malade. Elle peut se faire si : - les troubles mentaux rendent impossible le consentement du malade mental, l’état du malade impose des soins immédiats assortis d’une surveillance constante. Cette demande doit être manuscrite, signée par la personne qui la formule, comporter les noms, prénoms, professions, âges et domicile du demandeur et du malade et préciser les relations qui les unissent. Elle doit être accompagnée de deux certificats médicaux datant de moins de 15 jours, établis par deux médecins différents et sans lien de parenté entre eux ou avec le patient et constatant l’état mental du malade et la nécessité de l’hospitalisation. En HDT, pas de SCAM possible ; le tiers peut lever la demande d’HDT (ou un autre tiers), le patient peut également sortir sur décision de justice. L’HO (cf. document ci-joint) est prononcée par arrêté préfectoral si les troubles mentaux de la personne compromettent la sécurité des personnes ou portent atteinte de façon grave à l’ordre public, et nécessitent des soins. Le préfet prend sa décision au vu du certificat médical d’un psychiatre et doit énoncer les circonstances qui ont rendu l’hospitalisation nécessaire, dans les situations d’urgence le maire de la commune concernée peut prendre cette décision (ce dernier devra alors en référer sous 24 heures au préfet qui devra le cautionner sous 48 heures). Dans les 24 H de l’admission, le malade doit être examiné par un psychiatre qui confirme ou infirme l’hospitalisation. Le malade est de nouveau examiné dans les 15 jours qui suivent l’hospitalisation. La levée de l’hospitalisation peut intervenir (pas de SCAM) : - si les formalités relatives à l’établissement des certificats médicaux ne sont pas respectées, si le psychiatre de l’établissement constate la disparition des troubles chez le malade, ou par ordre du préfet agissant sur demande d’un tiers, si les conditions d’hospitalisation ne sont plus respectées. La levée d’une hospitalisation d’office n’implique pas obligatoirement la sortie de l’établissement. L’hospitalisation peut se poursuivre librement si le malade y consent. POUR INFORMATION : Certaines personnes qui souffrent de troubles mentaux peuvent perdre leurs facultés de jugement. La loi du 3 janvier 1968 (portant réforme des droits des incapables majeurs) a mis en place trois types de mesures de protection des biens, en fonction du degrés d’incapacité de l’individu : la sauvegarde de justice, la curatelle et la tutelle. La sauvegarde de justice est une mesure provisoire (pouvant être prise dans l’urgence) qui n’entraîne pas d’incapacité. La sauvegarde de justice est contractée d’abord pour une période de deux mois pouvant être prolongée de six mois (temps nécessaire pour une mise sous tutelle ou curatelle). Les certificats du médecin traitant et d’un psychiatre sont nécessaires. La levée peut se faire par le médecin traitant. Le patient peut continuer de gérer ses biens ou se faire assister ; certains actes outranciers peuvent être remis en question ou annulés (ex : achats abusifs, report de grosses factures…) La curatelle est un régime d’incapacité partielle destiné aux patients ayant besoins d’être « conseillés et contrôlés dans les actes de la vie civile ». La mise en place de la curatelle est prononcée par le juge des tutelles du tribunal d’instance. Un psychiatre (inscrit sur une liste départementale du procureur de la république) doit établir un certificat attestant des troubles mentaux. La levée de cette mesure suit la même procédure que la mise en place. La personne garde le droit de vote (mais devient inéligible et ne peut plus être juré) et son chéquier, mais les actes importants sont sous le contrôle d’un tiers : le curateur (qui peut être un membre de la famille, le conjoint…). La tutelle est le régime d’incapacité le plus complet. La procédure de mise en place et de levée de tutelle est la même que pour la curatelle. La tutelle intéresse les patients qui ont besoins d’une représentation permanente dans les actes de la vie civile (mariage, divorce…). Il ne peut effectuer aucun acte de lui-même, il perd tous ses droits juridiques (perte du droit de vote, de l’usage du chéquier…), c’est le tuteur qui décide de tout sous contrôle du juge de tutelle. PRINCIPES GENERAUX D’INTERVENTIONS SUR UNE VICTIME PRESENTANT DES TROUBLES MENTAUX Pour illustrer au mieux notre propos, il nous parait pertinent de découper en plusieurs séquences une intervention de secours à personne et de préciser pour chacune les conduites à tenir spécifiques lors de la prise en charge d’une personne souffrant de troubles psychiatriques. Notre exposé débute à l’arrivée du VSAV sur les lieux de l’intervention. ARRIVEE SUR LES LIEUX Une fois notre présence sur les lieux signalée au CTA, la reconnaissance doit toujours se faire avec prudence. La protection (individuelle et collective) doit rester une priorité pour chaque SP. Le domicile des malades mentaux n’est pas forcément accessible (porte fermée) et reste potentiellement dangereux (caractère imprévisible de ce que l’on va découvrir à l’intérieur). Ne pas s’introduire dans les locaux « à la hussarde »,interroger l’entourage (voisins, famille…) pour déterminer les dangers éventuels (animal ,arme…), demander le concours de la gendarmerie pourront éviter bien des sur accidents. Pour exemple, un psychotique en état de crise aigue, un alcoolique sous l’emprise éthylique, un suicidant, par leur détachement de la réalité pourront mettre (sans qu’ils ne le souhaitent) la vie des secouristes en péril. L’ABORD ET LE DEVENIR DE LA VICTIME Une fois en contact avec la victime, l’issue de l’intervention sera souvent sujette à l’attitude de l’équipe. Le malade mental, dans l’urgence se gère essentiellement au niveau du savoirêtre. Cependant, si elle est associée, l’urgence vitale primera toujours sur la pathologie psychiatrique. Il faudra toujours veiller à sa sécurité et celle de ses partenaires en neutralisant ou en faisant, neutraliser (par les forces de l’ordre par ex) tous dangers à proximité (armes, médicaments) et ne pas laisser le malade s’interposer entre l’équipe de secours et l’issue de sortie. Etablir une relation avec l’individu en proie à des troubles psychiques sera ensuite primordiale. Des mots simples (se présenter, expliquer le caractère non offensif de notre présence), une voix calme et apaisante, une écoute et une reconnaissance de la détresse de la victime seront suffisants en règle générale pour instaurer un climat de confiance. Il sera bon et plus sécurisant qu’un seul équipier (à déterminer rapidement au feeling, au ressenti de la situation) soit l’interlocuteur privilégié du patient en souffrance. En effet le nombre d’équipiers risque de déstabiliser le malade et d’être vecteur de stress ou d’angoisse supplémentaire. Les autres sapeurs pourront rassurer la famille et assurer un environnement sûr et reposant. Comme dans toute intervention, un bilan somatique sera réalisé en première intention (afin de ne pas passer à coté d’une détresse vitale) et servira de médiateur entre le sauveteur et la victime (ne pas l’imposer si refus catégorique). Expliquer sommairement ce que l’on fait tendra à détendre le patient et à maintenir un lien relationnel essentiel. Pour une relation à l’autre efficiente, il faudra faire preuve d’écoute. Devant un sujet aux propos confus ou délirants, notre rôle ne sera pas de le ramener à la réalité (ce qui aggrave la situation en général), ni d’adhérer à ses idées et pensées mais de les entendre et de les accepter. De même, en présence d’un suicidant, les paroles de banalisation (style ça arrive à tout le monde, ça ira mieux demain) ne donnent à ce dernier que l’impression que sa souffrance n’est pas reconnue .Il ne veut pas que l’on explique son geste, il veut seulement être entendu et écouté dans sa détresse. Dès la mise en évidence d’un trouble mental, la demande d’un médecin sur place sera quasi systématique pour évaluer la nécessité ou non de l’hospitalisation. Si la victime se montre coopérante l’intervention évoluera comme tout autre secours à personne. Devant le refus du malade d’être hospitalisé alors que son état le nécessite, il faudra veiller à ce que les pièces à produire en cas d’HDT ou d’HO (cf. législation sur les maladies mentales) soient remplies comme il se doit pour que l’hospitalisation soit légale. NB : le déroulement de l’intervention ci-dessus dresse une situation où le patient accepte et participe à sa prise en charge. Il va de soi que devant une personne agitée, agressive, dangereuse (ivresse, psychotique en crise…) pour autrui qu’on ne peut calmer pour entrer en contact, la primo intervention consistera à la pose de moyens de contentions (disponible dans les VSAV) ou dans le pire des cas à la neutralisation de la victime par les autorités compétentes (police, gendarmerie).La protection de tous doit rester l’objectif principal de chaque mission de secours. Par la suite, l’équipe médicale pourra calmer l’individu par l’administration de médicaments psychotropes sous forme injectable et permettre une prise en charge plus optimale. CONCLUSION De nouvelles références théoriques sur les pathologies psychiatriques et la législation en santé mentale vont permettre à chaque SP de mieux appréhender la prise en charge de la maladie mentale dans ses missions de secours. Ce qui rend les affections mentales difficiles à traiter et imprévisibles, ce sont les différents aspects qu’elles peuvent prendre sur divers individus pour une même pathologie. Dans le cadre de l’urgence psychiatrique, la prudence, le respect, l’établissement d’une relation verbale et l’écoute d’autrui constituent des valeurs suffisantes pour désamorcer ou régler nombre de situations. Pour le sapeur (qu’il soit volontaire ou professionnel) qui a décidé de se mettre au service des autres, ce sont des qualités déjà bien acquises qui ne demandent qu’à être peaufinées.
