Cours 11 pathologie vaginales et uterines

Cours n°11 : gynécologie-obstétrique 13/01/2010
Pathologie vaginales et utérines
Cancer de l’endomètre
Introduction
 14 nouveaux cas/100000 femmes/an
 Pas de dépistage
 Diagnostic précoce car expression clinique précoce: métrorragies post ménopausiques
 Cancer hormono-dépendant
Facteurs de risque
 ATCD familiaux de cancer de l’endomètre
 ATCD personnels ou familiaux de cancer du sein, colon, ovaire
 Terrain d’hyperoestrogénie
o Nulliparité
o Puberté précoce, ménopause tardive
o Obésité
o Hormonothérapie par Tamoxifène
o SOPK
 HTA et Diabète
 Hyperplasie endométriale atypique
 ATCD d’irradiation pelvienne
Anatomopathologie
 80% adénocarcinome classé selon degré de différenciation cellulaire
o Grade 1=bien différencié
o Grade 2= moyennement différencié
o Grade 3= indifférencié
 10% adéno-acanthome
 2,5% carcinomes adénosquameux; 2,5% squameux…
Diagnostic
 Métrorragies post-ménopausiques ou péri-ménopause
 Leucorrhées purulentes et fétides
 Douleur pelvienne
o Recherche FDR à l’interrogatoire
o Examen gynécologique complet: sein, col, FCV, TV
o Echographie pelvienne: endomètre anormalement épaissi, recherche ascite
o Mammographie bilatérale
Diagnostic histologique
 Hystéroscopie avec curetage biopsique sous AG
 Biopsie d’endomètre en consultation à la pipelle de Cornier mais nombreux faux
négatifs car biopsie à l’aveugle
Bilan d’extension

 Examen clinique
 IRM pelvienne
o Invasion myométriale
o Extension locorégionale
 Radio thorax
 Échographie hépatique
 Si signes d’appel uniquement: cystoscopie, coloscopie…
Évolution naturelle
 Point de départ: fond ou corne utérine
 Évolution lente
 Dissémination extra-utérine tardive
o Gg iliaques externe gg lomboaotiques
o Vagin, annexe, péritoine
o Métastases rares (foie, poumon, cerveau)
Classification FIGO
 Stade I (80%): limité au corps de l’utérus (80% de survie à 5 ans)
o IA: endomètre
o IB: invasion < 50% myomètre
o IC: invasion > 50% myomètre
 Stade II: atteinte du col (60% survie à 5 ans)
o IIA: endocol
o IIB: stroma cervical
 Stade III: extension dans le pelvis (30%)
o IIIA: cyto +, annexes, péritoine pelvien
o IIIB: vagin
o IIIC: ADNP pelviennes ou lomboaortiques
 Stade IV: (10% survie à 5 ans)
o IVA: vessie ou digestif
o IVB: métastase à distance
Facteurs pronostiques
 Age
 Mauvais EG
 Stade FIGO
 Type histologique
 Grade histopronostique
 Degré envahissement myomètre
 Cytologie péritonéale
 ADNP
Traitement
 Stade I et II:
o Chirurgie première: exploration, HTAB, curages pelviens
o Radiothérapie externe pelvienne si gg+, si invasion myomètre > 50%, si
grade3.

 Stade III:
o Colpohystérectomie élargie, curages
o Rxthérapie externe+ curithérapie
o Discuter chimiothérapie
 Stade IV: Tt palliatif
o Pelvectomie ou abstention chirurgicale
o Radiothérapie
o +/- chimiothérapie
o +/- hormonothérapie
Surveillance postopératoire
 Surveillance immédiate
o Diurèse (SU en post op)
o Transit (gaz) / laparotomie médiane
o Mollets (prévention phlébite, HBPM)
o Cicatrice: Ablation fils 1 sur 2 à J10 puis totalité J15
o Perfusion
o Saignements (minimes)
o Douleur (antalgiques simples  morphiniques)
 Prise en charge psychologique
 Demande 100% (ALD)
 CI à THS
 Surveillance à « long terme »
o Cs post-op 1 mois
o Surveillance clinique x 4 / an puis x2/ an puis 1x/an avec frotti dôme vaginal
o Pas d’examen complémentaire
o 100%
o Psychologue
Endométriose
Définitions
 Métaplasie endométriale= développement de cellules endométriales en dehors de la
cavité utérine.
 2 types:
o Endométriose externe
o Adénomyose
 2% des femmes
Endométriose externe
 Pathogénie incertaine: reflux tubaire de cellules endométriales pdt les règles?
 Tissu ectopique d’abord sous influence hormonale
 saignements cycliques = douleur cyclique
 mécanisme inflammatoire
 Puis autonomisation des lésions
 douleur chronique qqsoit la période du cycle

 fibrose, adhérences
 Clinique:
o 30-35 ans
o DOULEUR: Dysménorrhée voire douleurs pelviennes chroniques
(dyspareunie profonde, dysurie, ténesme…)
o INFERTILITE
o Palpation de nodules endométriosiques (cloison rectovaginale, ligaments
US…) ou d’un endométriome
o Endométriose externe
 Examens complémentaires
o Échographie (kyste ovaire)
o IRM
o Coelioscopie+++
 Nodules bleutés peritonéaux
 Endométriomes
 Atteinte des US, de la cloison recto-vaginale..
 Traitement:
o Symptomatique
o Hormonothérapie
 Progestatif
 Agoniste de la GnRh
 Danazol (androgène anti-gonadotrope)
o Coelioscopie si endométriome ou lésions étendues et symptomatiques (cloison
recto-vaginale) parfois laparotomie si très étendue
Adenomyose
 Pénétration dans le myomètre de glandes endométriales
 D’où formation de diverticules
 Clinique
o Pré-ménopause
o Antécédent de trauma endo-utérins
o DOULEUR: dysménorrhée+++
o MENORRAGIE
o Utérus augmenté de volume
 Examens complémentaires
o HSG:
 Images diverticulaires
 Rigidité des bords utérins
o HSC
 Orifices diverticulaires
 Permet le dg différentiel des ménorragies
 Traitement:
o Hormonal
o Chirurgical: hystérectomie si douleur+++

Cancer du col de l’utérus
Rappels anatomiques
 Col utérin
o Endocol: cellules cylindriques glandulaires
o Exocol: cellules épithéliales pavimenteuses
o Jonction pavimento-cylindrique
o Lésions cervicales
o Point de départ = zone de jonction
Etats précancéreux du col utérin
 Dysplasies=néoplasies intra-épithéliales
 Départ de la zone de jonction pavimento-cylindrique
 Infection par HPV (Human Papilloma Virus)= principal FDR de dysplasie
 Asymptomatique
 Dépistage par frottis cervico-vaginal
 RMO:
o 1er FCV après 1ers rapports sexuels
o 1 an
o 3ans si normal jsq 65 ans
Frottis cervical
 Spatule d’Ayre
 Exocol+endocol avec jonction PC
 Cellules cylindriques +++
 Etalement sur lame
 Examen cytologique (recommandations de Bethesda)
o F. ininterprétables  à refaire
o F. normaux
o F. inflammatoires  à refaire après ttt local
o Infection à HPV
o F. anormal avec anomalie nucléocytoplasmique: évocateur de lésion intra-
épithéliale
 Haut grade / Bas grade  COLPOSCOPIE
Colposcopie
 Tout frottis anormal doit être complété par une colposcopie
 Colposcope (loupe)
 Examen du col sans préparation
o Zone blanche: leucoplasie
o Zone rouge: inflammation
o Normal
o Examen après badigeonnage du col
o Acide acétique: repérage de la jonction PC
 Dysplasie= zone blanche
o Lugol (test de Schiller):
 Dysplasie= zone iodonégative