Projet de qualitéde l`acte A. Lapointe - UMF Baie-des

Projet de qualité de l’acte
L’anticoagulothérapie chez les patients hospitalisés avec fibrillation auriculaire
Alexis Lapointe
UMF de la Baie-des-Chaleurs
Mai 2014

Introduction
L'arrivée des nouveaux anticoagulants vient ajouter à l'arsenal déjà existant pour la prévention de
l'ACV chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire. L'objectif de ce projet sera d'évaluer
l'effet de l'intégration de ces nouveaux anticoagulants aux lignes directrices sur le traitement des
patients chez qui un diagnostic de fibrillation auriculaire a été posé à l'hôpital de Maria. La
population étudiée est les patients hospitalisés à l'hôpital de Maria du 1er janvier 2012 au 15
octobre 2013 chez qui on retrouve le diagnostic principal de fibrillation auriculaire (FA) ou de
fibrillation auriculaire de novo. L’intervention étudiée est l’anticoagulothérapie orale utilisée.
Les lignes directrices utilisées
À la fin de l’année 2011, plusieurs lignes directrices intégrèrent les nouveaux anticoagulants
(NACO), soit le dabigatran et le rivaroxaban, au régime d’anticoagulothérapie (dominé par la
warfarine) pour les patients souffrant de fibrillation auriculaire. Ces lignes directrices sont le
guide clinique de l'INESSS sur l'anticoagulothérapie et le Focused 2012 Update of the Canadian
Cardiovascular Society Atrial Fibrilation Guidelines.
Le Focused 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrilation Guidelines
La société cardiovasculaire canadienne, dans sa mise à jour de 2012, affirme : « when OAC
therapy is indicated, most patients should receive dabigatran, rivaroxaban, or apixaban (once
approved by Health Canada), in preference to warfarin (Conditional Recommendation, High-
Quality Evidence) »
1
. Comme l’expliquent les auteurs des lignes directrices, cette
recommandation repose sur l’argument selon lequel le dabigatran et l’apixaban seraient plus
efficaces que la warfarine (et le rivaroxaban aussi efficace) tout en ne causant pas plus de
saignements majeurs et moins de saignements intracrâniens
2
.
Le guide le l’INESSS sur l’anticoagulothérapie
Le guide actuel de l’INESSS sur l’anticoagulothérapie a été publié le 1er octobre 2012
3
.
Cependant, dès décembre 2011, l’INESSS avait publié un guide sur l’usage du dabigatran dans la
fibrillation auriculaire. Le guide a par la suite été mis à jour pour ajouter les nouvelles molécules
approuvées pour cette indication, soit le rivaroxaban et l’apixaban. Dans la première version du
guide – qui est susceptible d’avoir influencé les prescripteurs pendant la période étudiée, il était
mentionné que « la warfarine demeure le médicament de choix étant donné son efficacité et sa
sécurité à long terme ainsi que son rapport coût-efficacité à long terme »
4
. À noter que la dernière
version du guide d’octobre 2012 se contente de présenter un tableau comparatif des
anticoagulants oraux sans énoncer de molécule à privilégier en première intention.
1
Skanes et al. « Focused 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines :
Recommendations for Stroke Prevention and Rate/Rythm Control », Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125-
136. Publié en janvier 2012.
2
Ibid., p. 130.
3
http://www.inesss.qc.ca/publications/publications/publication/fibrillation-auriculaire-chez-ladulte-choix-de-
lanticoagulotherapie.html consulté le 15 avril 2014.
4
INESSS, Anticoagulothérapie par le dabigatran (Pradax), décembre 2011, p. 1. Disponible en ligne au
http://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Outils/Pradax/Pradaxa_FINAL_201205_FR.pdf

Méthodologie
Les dossiers ayant comme diagnostic principal « fibrillation auriculaire » entre le 1er janvier 2012
et le 15 octobre 2013 ont été révisés. Pour des raisons de mots-clés utilisés par les archives de
l’hôpital de Maria, il n’a pas été possible de sélectionner uniquement les dossiers portant comme
diagnostic principal « fibrillation auriculaire de novo ». La question de recherche principale était
donc la suivante : « chez les patients hospitalisés à l’hôpital de Maria avec un diagnostic de
fibrillation auriculaire pendant la période étudiée, quel était l’anticoagulant privilégié ? ». La
question de recherche secondaire était « chez les patients hospitalisés avec un diagnostic de
fibrillation auriculaire de novo, quel était l’anticoagulant privilégié ? ».
Résultats
31 dossiers portaient comme diagnostic principal « fibrillation auriculaire » (ou FA) pour la
période étudiée. Les tableaux et figures suivantes présentent les caractéristiques des patients :
Âge
< 50 ans
50-75 ans
> 75 ans
Nombre de patients
2
13
16
Tableau 1 – âge des patients
On remarque donc que la majorité des patients avaient plus de 75 ans, ce qui est attendu étant
donné la population étudiée (population hospitalisée). De plus, la prévalence de la fibrillation
auriculaire augmente avec l’âge.
Quant au diagnostic principal, 21 patients (68%) avaient un diagnostic de fibrillation auriculaire
de novo et 10 patients (32%) avaient un diagnostic de fibrillation auriculaire.
Le score de CHADS2
Le score de CHADS2 est utilisé en clinique pour prédire la probabilité d’accident vasculaire
cérébral chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire. Pour le calculer, on donne 1 point
pour chacun des éléments suivants : insuffisance cardiaque, hypertension artérielle, âge de plus
de 75 ans et diabète. On donne deux points si le patient a un antécédent d’accident vasculaire
cérébral. Les risques, exprimés en événements par 100 personnes par année sont les suivants :
Score CHADS2
Risque d’événement (par 100 personnes-
année)
0
1,9
1
2,8
2
4
3
5,9
4
8,5
5
12,5
6
18,2

Selon les lignes directrices 2012 de la Canadian Cardiovascular Society utilisées ici, le score de
CHADS2 devrait être utilisé afin de déterminer la prophylaxie antithrombotique adéquate pour
chacun des patients avec fibrillation auriculaire. Ainsi, un patient avec un score de 0 pourrait ou
bien ne recevoir aucune anticoagulothérapie, ou bien recevoir de l’aspirine, ou bien recevoir des
anticoagulants oraux selon ses facteurs de risque additionnels (sexe féminin ou maladie
vasculaire préexistante). Un patient avec un score de 1 devrait recevoir un anticoagulant oral ou
encore, chez certains patients où les risques de l’anticoagulant oral dépassent les bénéfices, de
l’aspirine. Selon cet algorithme, tous les patients avec un score plus grand ou égal à 2 devraient
recevoir un anticoagulant oral. La figure suivante résume ces recommandations
5
:
5
Skanes et al. « Focused 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines :
Recommendations for Stroke Prevention and Rate/Rythm Control », Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125-
136.

Chez les patients étudiés, la répartition était la suivante :
CHADS2 des patients sélectionnés
0
2
4
6
8
10
12
0 1 2 3 4 5
Score CHADS2
Nombre de patients
Pour notre étude, le score a été calculé à partir des éléments connus au moment de
l’hospitalisation étudiée. On remarque donc qu’une grande partie des patients étudiés avaient un
score de CHADS2 faible (0 à 1) avec un risque d’événement à 3% ou moins par année.