7eme cours : 26 oct
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Cours du 26/10/05 Lenore Salmon 3 – VARIATIONS DE PRESSION DANS LES CAVITES CARDIQUES a – TECHNIQUES DE MESURE On utilise essentiellement des techniques de cathétérisation (avec des cathéters ou des microcathéters). Les cavités droites sont relativement faciles d’accès, il suffit de cathétériser une veine du bras et de remonter par la veine cave jusqu'à l'atrium droit. L’exploration des cavités gauches impose quant à elle de piquer une artère et de remonter à contre courant. Arrivé au niveau de l’aorte, on peut rentrer dans le ventricule gauche mais la configuration de la valve mitrale ne permet pas l’accès à l’atrium gauche. NB:-Si on aspire dans le cathéter on peut prélever du sang des cavités -on peut aussi injecter des des produits de contraste par intermédiaire du cathéter. b – COURBE DE PRESSION Elles traduisent les variation de pression du sang dans les artères et sont à l'origine des bruits entendus lors de l'auscultation. De plus la pression étant un phénomène mécanique, elle est tjs précédée d'un phénomène électrique (ondes P,QRS,T). Une periode cardiaque dure 84/100 seconde. Atrium: (PS:les pointillés sur le schéma correspondent respectivement aux phases suivantes:systole auriculaire/systole ventriculaire isovolumétrique du ventricule/phase d'éjection/diastole isovolumétrique du ventricule/diastole générale) Le zéro correspond au début de l’activation atriale. La première augmentation de pression dans l’atrium correspond à la contraction atriale.An niveau ventriculaire, la toute petite augmentation de pression est dûe au fait que le ventricule finit de se remplir. Dès que l’atrium se relâche, la pression chute et la systole ventriculaire débute. Cette dernière ferme la valve atrio-ventriculaire qui vient bomber dans l'atrium mais ne se déverse pas en raison des cordages, la pression atriale réaugmente alors. Lors de l'éjection du ventricule,l'atrium est étiré et donc sa pression chute. Ensuite, la pression réaugmente en raison du remplissage atrial. A la fin de la diastole ventriculaire, la valve atrio-ventriculaire s’ouvre, le sang s’échappe dans le ventriculedonc la pression diminue. La pression augmente conjointement dans les deux cavités en raison de leur remplissage simultané. Ventricule: Le zéro présente une courbe ventriculaire en dessous de la courbe atriale: la pression dans le ventricule est inférieure à la pression dans l’atrium. Après le fermeture de la valve mitale,le ventricule se contracte, la pression augmente (phase isovolumétrique de la systole ventriculaire). Lorsque la pression ventriculaire devient supérieure à la pression artérielle, les valves sigmoïdes s’ouvrent, le ventricule continue de se contracter et éjecte le volume d'éjection systolique(VES). Lorsqu’il termine sa contraction, la pression chute et la valve sigmoïde se referme lorsqu'elle est inférieure à le pression artérielle. L’ouverture de la valve atrio-ventriculaire fait réaugmenter la pression dans le ventricule qui se reremplit. Aorte : Lorsqu’il n’y pas d’injection de sang dans l’artère, la pression diminue (jusqu’à l’ouverture de la sigmoïde).La pression réaugmente avec l’injection de sang par le ventricule jusqu’à la presion maximale dans l’artère. Dans les artères, la pression n’est jamais proche de zéro:zone à haute pression: -pression max=pression systolique=130mm Hg -pression mini=diastolique=80mm Hg On peut observer une réaugmentation de la pression après la fermeture de la valve sigmoïde, ce ressaut est appelé onde Dicrote. Le cœur peut être assimilé à un ensemble cylindre-piston : on a au niveau du cœur trois chambres de pression : - l’atrium toujours à basse pression - l’artère toujours à haute pression - le ventricule qui constitue la chambre de montée en pression Pressions intracardiaques, aortiques et artérielle pulmonaire (en mmHg) MINIMALE MAXIMALE MOYENNE* OG. 2 8 5 VG. 2 130 40 Ao. 80 130 95 OD. -3 3 0 VD. 0 25 8 AP. 8 25 12 *En hémodynamique, on définit la pression moyenne comme la pression constante théorique qui permet l’écoulement du même débit de sang que la pression variable réelle. Pour la calculer, il faut faire l'intégration de l'aire sous la courbe des pressions. Chiffres à retenir : o PSA : 80-130 (13/8 tout va bien) : La PSA permet d’avoir un ordre d’idée des pression moyennes dans chaque cavité. 4 – VARIATIONS DU VOLUME DE SANG INTRAVENTRICULAIRE La systole atriale finit de remplir le ventricule. Fin systole atriale:ventricule rempli:volume télédiastolique Le pallier correspond à la phase isovolumétrique de la diastole. La phase d’éjection évacue le volume d’éjection systolique, le ventricule évolue jusqu’à ce qu’il ne reste que 70 mL de sang=résidu post systolique. Pour finir, le sang rentre dans le ventricule lors de la diastole générale. 5 – APPLICATIONS CLINIQUES En règle générale, l’examen clinique comporte quatre temps : o l’inspection o la palpation o la percussion o l’auscultation Pour le cœur, la palpation est de moins en moins pratiquée : elle consiste à placer sa main au niveau du 5ème espace intercostal sous la ligne médioclaviculaire. On sent alors un durcissement sous la main, c’est le choc de la pointe du cœur. Il s’agit de la traduction à la palpation du recul balistique de la pointe. L’auscultation quant à elle étudie les phénomènes vibratoires du fonctionnement cardiaque. (la phonocardiographie enregistre les bruit du cœur). L’auscultation peut se faire de deux façons : médiate ou immédiate. L’objectif est d’écouter les phénomènes vibratoires. Les bruits sont caractérisés par un certain nombre de paramètres : o les foyers d’auscultation : foyer mitral ou apexien : 5ème espace intercostal gauche au niveau de la ligne médioclaviculaire. Foyer tricuspidien : au niveau de l’appendice xiphoïde Orifice aortique : 5ème espace intercostal droit sur le bord sternal Orifice pulmonaire : 5ème espace intercostal gauche sur le bord sternal o la localisation des bruits par rapport aux deux évènements systole ou diastole. On parle de bruits : pré systolique : avant la systole proto systolique : au début de la systole méso systolique : au milieu de la systole télé systolique : à la fin de la systole holo systolique : pendant toute la systole post systolique : après la systole o des timbres Les bruits anormaux traduisent, le plus souvent, un problème au niveau d’un orifice. Les bruits normaux chez l’adulte sont au nombre de deux : B1 et B2 o B1 est un bruit relativement long : 10/100° seconde. Il est relativement sourd : TOUM Il a quatre composantes : Fermeture des mitrales (idem à droite) Mise en tension du ventricule Ouverture des sigmoïdes Début d’éjection du sang o Ensuite un petit silence qui correspond à la systole ventriculaire. o B2 est un bruit beaucoup plus court : 6/100 seconde Il est plus sec : TAC Il correspond à la fermeture des sigmoïdes o Ensuite, grand silence correspondant à la diastole générale. Une auscultation anormale :apparition de roulements ou de souffles.Par exemple:en passant par un orifice, si le sang provoque un bruit lorsque ce dernier est ouvert, c'est qu'il y a un rétrécissement de l'orifice;s'il fait du bruit alors que l'orifice devrait être fermé à cet instant, c'est qu'il y a une insuffisence.
