LETTRE DE MOTIVATION ADHESION.

Mon Cœur Entre Parenthèses-ASBL Bd du 12ième de Ligne1 à 4000 Liège
04/225.67.09 moncoeurentreparenthese[email protected]
BE50 74202480 1218
Liège, le …. /…. /….
Je soussigné(e), (1) ………………………………………………………………………………………………………………………….
domicilié(e) (2) ………………………………………………………………………………………………………………………………..
souhaite devenir MEMBRE ADHERENT(*) / MEMBRE EFFECTIF(*) de l’ASBL « Mon Cœur Entre
Parenthèses », dont le siège social se situe Boulevard du 12ième de Ligne 1 à 4000 Liège.
Mes motivations sont les suivantes (sélectionnez une ou plusieurs propositions) :
⃝ Je suis moi-même atteint (e) d’insuffisance cardiaque.
⃝ Je suis un membre de la famille, un proche d’une personne souffrant ou ayant souffert d’une
insuffisance cardiaque.
⃝ Je suis sensibilisé (e) à cette maladie (amis, professionnel de la santé …).
⃝ Je suis intéressé (e) par les activités proposées par l’Association (ateliers de réanimation cardio
pulmonaire, ateliers diététiques, conférences …).
⃝ Je suis intéressé (e) par la publication de « Nouvelles de Mon Cœur ».
⃝ Je veux soutenir l’ASBL dans ses projets.
⃝ Je voudrais aider l’ASBL à titre bénévole:
⃝ en rédigeant des articles pour le petit journal.
⃝ en aidant à organiser des évènements.
⃝ en représentant l’Association lors d’activités de représentation (Wallonie-Bruxelles).
⃝ en m’occupant du site internet de l’ASBL, des sites sociaux Facebook et Twitter…
⃝ autres:……………………………………………………………………………………………………………………………
⃝ Autre :…………………………………………………………………………………………………………………………………
En devenant Membre Adhérent (*) / Membre Effectif (*) de « Mon Cœur Entre Parenthèses », je
m’engage à respecter les statuts de l’ASBL et à être en ordre de cotisation.

Mon Cœur Entre Parenthèses-ASBL Bd du 12ième de Ligne1 à 4000 Liège
04/225.67.09 moncoeurentreparenthese[email protected]
BE50 74202480 1218
Complément d’informations :
Mail :………………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° de téléphone :……………………………………………………………………………………………………………………………
Sélectionnez votre choix :
⃝ Je désire recevoir les courriers de l’Association par mailing.
⃝ Je désire recevoir les courrier de l’Association par voie postale.
Comment nous avez-vous connu ? (Sélectionnez une ou plusieurs propositions)
⃝ Affiche ⃝ Folder ⃝ Internet ⃝ Médecin traitant
⃝ Cardiologue ⃝ Professionnels de la santé
⃝ Autre Association ⃝ Connaissance ⃝ Presse
⃝ Autre :…………………………………………………………………………………………………
Signature :
(1)NOM, PRENOM, DATE DE NAISSANCE
(2)ADRESSE COMPLETE
(*) Entourer votre choix