LETTRE DE MOTIVATION ADHESION.
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Liège, le …. /…. /…. Je soussigné(e), (1) …………………………………………………………………………………………………………………………. domicilié(e) (2) ……………………………………………………………………………………………………………………………….. souhaite devenir MEMBRE ADHERENT(*) / MEMBRE EFFECTIF(*) de l’ASBL « Mon Cœur Entre Parenthèses », dont le siège social se situe Boulevard du 12ième de Ligne 1 à 4000 Liège. Mes motivations sont les suivantes (sélectionnez une ou plusieurs propositions) : ⃝ Je suis moi-même atteint (e) d’insuffisance cardiaque. ⃝ Je suis un membre de la famille, un proche d’une personne souffrant ou ayant souffert d’une insuffisance cardiaque. ⃝ Je suis sensibilisé (e) à cette maladie (amis, professionnel de la santé …). ⃝ Je suis intéressé (e) par les activités proposées par l’Association (ateliers de réanimation cardio pulmonaire, ateliers diététiques, conférences …). ⃝ Je suis intéressé (e) par la publication de « Nouvelles de Mon Cœur ». ⃝ Je veux soutenir l’ASBL dans ses projets. ⃝ Je voudrais aider l’ASBL à titre bénévole: ⃝ en rédigeant des articles pour le petit journal. ⃝ en aidant à organiser des évènements. ⃝ en représentant l’Association lors d’activités de représentation (Wallonie-Bruxelles). ⃝ en m’occupant du site internet de l’ASBL, des sites sociaux Facebook et Twitter… ⃝ autres:…………………………………………………………………………………………………………………………… ⃝ Autre :………………………………………………………………………………………………………………………………… En devenant Membre Adhérent (*) / Membre Effectif (*) de « Mon Cœur Entre Parenthèses », je m’engage à respecter les statuts de l’ASBL et à être en ordre de cotisation. Mon Cœur Entre Parenthèses-ASBL Bd du 12ième de Ligne1 à 4000 Liège 04/225.67.09 [email protected] BE50 74202480 1218 Complément d’informations : Mail :……………………………………………………………………………………………………………………………………………… N° de téléphone :…………………………………………………………………………………………………………………………… Sélectionnez votre choix : ⃝ Je désire recevoir les courriers de l’Association par mailing. ⃝ Je désire recevoir les courrier de l’Association par voie postale. Comment nous avez-vous connu ? (Sélectionnez une ou plusieurs propositions) ⃝ Affiche ⃝ Folder ⃝ Internet ⃝ Cardiologue ⃝ Professionnels de la santé ⃝ Autre Association ⃝ Connaissance ⃝ Médecin traitant ⃝ Presse ⃝ Autre :………………………………………………………………………………………………… Signature : (1)NOM, PRENOM, DATE DE NAISSANCE (2)ADRESSE COMPLETE (*) Entourer votre choix Mon Cœur Entre Parenthèses-ASBL Bd du 12ième de Ligne1 à 4000 Liège 04/225.67.09 [email protected] BE50 74202480 1218
