autorisation de diffusion du mémoire

AUTORISATION DE DIFFUSION DU MÉMOIRE – SupAgro
A- Identification du rapport et de l’auteur
Nom et prénom de l’auteur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Titre du mémoire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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B- Autorisation de diffusion par l’auteur
Par la présente, je déclare être le titulaire du droit d’auteur pour le mémoire mentionné ci-
dessus. J’autorise sans limitation de temps la Bibliothèque de l’Montpellier SupAgro à diffuser ce
mémoire dans un format électronique qu’elle aura choisi. J’autorise la Bibliothèque de l’Agro-
Montpellier à effectuer toutes les modifications techniques nécessaires à une amélioration de la
diffusion (exemple : modification du format). Dans le cas où le mémoire est confidentiel, la
confidentialité sera respectée dans les mêmes conditions que pour les exemplaires papier.
Signature de l’auteur: Date : . . / . . / . . . .
C -Autorisation de diffusion par le maître de stage
J’autorise, par la présente, l’auteur à diffuser le mémoire mentionné ci-dessus.
Intranet
OUI – NON
Consultation en Bibliothèque
OUI – NON
Internet
OUI – NON
Prêt
OUI – NON
Après une période de
confidentialité
Jusqu' au
. . / . . / . . . .
Prêt entre Bibliothèques
OUI – NON
Signature du maître de stage: Date : . . / . . / . . . .
D - Autorisation de diffusion par l’enseignant SupAgro
J’autorise, par la présente, l’auteur à diffuser le mémoire mentionné ci-dessus.
Intranet
OUI – NON
Consultation en Bibliothèque
OUI – NON
Internet
OUI – NON
Prêt
OUI – NON
Après une période de
confidentialité
Jusqu'au
. . / . . / . . . .
Prêt entre Bibliothèques
OUI – NON
Signature de l’enseignant-responsable : Date : . . / . . / . . . .
 En cas de confidentialité, préciser obligatoirement la date de fin de confidentialité.
 En cas de confidentialité, préciser obligatoirement la date de fin de confidentialité.