Module 6 - INCTR`s Cancer Control Site

Consultation pour patiente dépistée positive (Module 6)
Date de Consultation: ______ ______ ____________
Jour Mois Année
Numéro d’identification de la patiente: ____________|___|___|___|___|___|
Numéro du site: ______ (code de votre institution)
Méthode de dépistage:
Examen clinique du sein (ESC):
Mammographie:
Taille: _________.___cm Poids: _________. ___kg SC: ___.___m2
Taille non connue:  Poids non connu:  SC non connue: 
Observations médicales:
Cicatrice oui Non
Localisation de la cicatrice: Sein droit sein gauche
LUQ RUQ LLQ RLQ
Masse palpée Oui Non Nombre de masses palpées ______
Anomalie diffuse du sein Oui
N No on n
Localisation de la 1ère masse: Sein droit sein gauche Aisselle droite Aisselle gauche
QSI QSE QII QIE
Taille de la tumeur en cm. Diamètre 1 ______ Diamètre 2 ______
Atteinte ganglionnaires : Creux axillaire droit Creux axillaire gauche Région supra claviculaire droite
Région supra claviculaire gauche
Localisation de la 2ème masse: Sein droit sein gauche Aisselle droite Aisselle gauche
QSI QSE QII QIE
Taille de la 2ème tumeur en cm. Diamètre 1 ______ Diamètre 2 ______
Caractéristiques de la tumeur: Fixe Mobile Rétraction Peau ulcérée
(worst if >1) Ecoulement anormal Paget Peau d’orange Inflammation
Autres endroits atteints cliniquement:
Sus-claviculaire droit (SC) SC gauche Cage thoracique Distant

Remarques :___________________________________________________________
Diagnostic clinique:
Normal Fibroadénome Kyste Autre affection bénigne Cancer
Tests de diagnostic réalisés:
Ultrason Mammographie Ponction à l’aiguille Biopsie incisionnelle
Biopsie excisionnelle Aucun
Remarques :___________________________________________________________
Diagnostic pathologique:
Normal Fibroadénome Kyste Autre affection bénigne Cancer
Mesure prise:
Sortie Orientation pour traitement Institution : _______________________