Module 6 - INCTR`s Cancer Control Site
publicité
Consultation pour patiente dépistée positive (Module 6) Date de Consultation: ______ ______ ____________ Jour Mois Année Numéro d’identification de la patiente: ____________|___|___|___|___|___| Numéro du site: ______ (code de votre institution) Méthode de dépistage: Examen clinique du sein (ESC): Mammographie: Taille: _________.___cm Poids: _________. ___kg SC: ___.___m2 Taille non connue: Poids non connu: SC non connue: Observations médicales: Cicatrice oui Localisation de la cicatrice: Sein droit Oui Oui Sein droit QSI LUQ Masse palpée Anomalie diffuse du sein Localisation de la 1ère masse: Taille de la tumeur en cm. sein gauche Non Non sein gauche QSE RUQ Diamètre 1 ______ Atteinte ganglionnaires : Creux axillaire droit Sein droit QSI sein gauche QSE (worst if >1) Ecoulement anormal Fixe Paget Mobile LLQ Aisselle droite QII Aisselle gauche QIE Région supra claviculaire droite QII Diamètre 2 Aisselle gauche QIE ______ Rétraction Peau ulcérée Peau d’orange Inflammation Cage thoracique Distant Autres endroits atteints cliniquement: Sus-claviculaire droit (SC) SC gauche ______ Aisselle droite RLQ Nombre de masses palpées ______ Diamètre 2 Taille de la 2ème tumeur en cm. Diamètre 1 ______ Caractéristiques de la tumeur: Creux axillaire gauche Région supra claviculaire gauche Localisation de la 2ème masse: Non Remarques :___________________________________________________________ Diagnostic clinique: Normal Fibroadénome Kyste Autre affection bénigne Cancer Tests de diagnostic réalisés: Biopsie excisionnelle Ultrason Mammographie Aucun Ponction à l’aiguille Biopsie incisionnelle Remarques :___________________________________________________________ Diagnostic pathologique: Normal Sortie Fibroadénome Kyste Autre affection bénigne Cancer Mesure prise: Orientation pour traitement Institution : _______________________
