Une référence médicale est nécessaire afin de participer à nos

DEMANDE DE CONSULTATION
Cœur en santé – Programme de réadaptation
cardiaque et de prévention primaire
 Vitalité
Zone :  1B
4
5
6
Établissement : CEPS, Université de Moncton
Veuillez inclure les documents suivants avec la demande :
- tests de laboratoire (profil lipidique, glycémie, etc.);
- épreuve d’effort, échocardiographie et MIBI;
- rapport d’angiographie, d’angioplastie, de pontage, etc.;
- lettres de demande de consultation;
- résumé du congé de l’hôpital;
- toute autre information jugée pertinente.
Raison(s) de la demande de consultation (Veuillez sélectionner toutes les raisons applicables.)
 Prévention primaire *
 Maladie congénitale
Encerclez : Dépression / Stress – Obésité
 Angioplastie
Insuffisance rénale – Histoire familiale – Dyslipidémie
 Pontage aortocoronarien
Intolérance au glucose – Tabagisme – Hypertension
 Valvulopathie / Valvuloplastie
 Diabète
 Arythmie
 Angine instable
 Stimulateur cardiaque / Défibrillateur
 Syndrome coronarien aigu
implantable
 Infarctus du myocarde
 Transplantation cardiaque
 Insuffisance cardiaque non ischémique
 Accident vasculaire cérébral
 Insuffisance cardiaque ischémique
 Maladie vasculaire périphérique
 Cardiomyopathie
 Autre : __________________________
*Des frais peuvent s’appliquer si le patient participe au programme de prévention primaire et a moins de trois facteurs de risque.
Nom du médecin traitant :
Téléphone :
Signature :
Date :
CEPS Louis-J.-Robichaud, local 136
18, avenue Antonine Maillet
Université de Moncton
Moncton (N.-B.) E1A 3E9
Tél. : 506-858-3779 Téléc. : 506-858-3780
17.84.49 (2016- 02)
DOSSIER CLINIQUE
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REQUEST FOR CONSULTATION
Cardiac Wellness – Cardiac Rehabilitation and
Primary Prevention Program
 Vitalité
Zone:
 1B
4
5
6
Facility (optional): CEPS, Université de Moncton
Please include the following documents with your request:
- Lab reports (lipid profile, glycemia, etc.)
- Stress test, echocardiography and MIBI
- Cardiac report (angiography, PTCA, CABG, etc.)
- Consultation letters
- Discharge summary
- And any other relevant information
Reason(s) for referral (please select all that apply):
 Congenital heart disease
 Primary prevention*
Circle: Depression/Stress – Obesity
 Angioplasty
Renal failure – Family history – Dyslipidemia
 Coronary bypass
Glucose intolerance – Smoking - Hypertension
 Valvular heart disease/Valvuloplasty
 Diabetes
 Arrhythmia
 Unstable angina
 Implanted device/Pacemaker/ICD
 Acute coronary syndrome
 Cardiac transplant
 Myocardial infarction
 Stroke
 Non-ischemic heart failure
 Peripheral vascular disease
 Ischemic heart failure
 Other: _________________________
 Cardiomyopathy
*A fee may apply if the patient is participating in the primary prevention program and has less than three risk factors.
Name of attending physician:
Telephone:
Signature:
Date:
CEPS Louis-J.-Robichaud, Room 136
18 Antonine Maillet Avenue
Université de Moncton
Moncton NB E1A 3E9
Tel.: 506-858-3779 Fax: 506-858-3780
17.84.49 (2016-02)
CLINICAL RECORD
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