CONDUITE A TENIR Protocole CAT-DIAB-032 V : 01 TEST D’HYPOGLYCEMIE INSULINIQUE (GH) Date d’application: 01/2012 Page 1 sur 4 1 – Objet du document Modalités pratiques de l’exploration dynamique de l’axe somatotrope lorsque les examens hormonaux statiques ne permettent pas le diagnostic d’une insuffisance hypophysaire somatotrope. 2 – Domaine d’application du document 2.1 – Unité(s), service(s) ou pôle(s) concerné(s) La mise en œuvre de ce protocole se réalise sur prescription médicale en : Hôpital de jour multidisciplinaire Service de diabétologie-endocrinologie 2.2 – Professionnels concernés Médecins Infirmières 3 – Contenu du document EXPLORATION DE LA FONCTION SOMATOTROPE PAR STIMULATION DE L’HORMONE DE CROISSANCE : Principe actif: Insuline rapide ordinaire Posologie : 0,1U/kg de poids corporel, à renouveler au bout de 1h en l’absence d’hypoglycémie à la posologie de 0.2U/kg Protocole : o Sujet à jeun depuis 12h et au repos depuis 30min o Mise en place d’une perfusion de sérum physiologique avant l’épreuve o Prélèvements aux temps T–15min et T0 (glycémie, GH), IGF1 à T0 et glycémie capillaire o Injection IVD de la dose appropriée d’insuline o Prélèvements à T+15,+30,+45,+60,+90min (glycémie, GH) et glycémie capillaire Précautions d’usage / Effets secondaires : o Contre-indications : Grossesse, ne pas réaliser ce test chez les patients âgés de plus de 70 ans, porteurs d’une pathologie cardiaque ou rénale et chez les patients ayant des antécédents de convulsions. REDACTION Date : 10/10/2011 Dr E SOCQUARD, Praticien attaché VALIDATION (expertise-vérification) Dr C PASQUAL, Dr M AITOUARES, Dr Y RICARD, Praticiens hospitaliers APPROBATION Date : Dr F. AMIOT, Chef de service Diabétologie Pr DELEMER Brigitte, praticien hospitalier CONDUITE A TENIR Protocole CAT-DIAB-032 V : 01 TEST D’HYPOGLYCEMIE INSULINIQUE (GH) Date d’application: 01/2012 Page 2 sur 4 o Précautions : pour l’exploration de l’axe somatotrope seul, l’hydrocortisone peut être donnée avant le test ; le test doit être effectué après substitution des autres déficits antéhypophysaires. o Effets secondaires : Le principal est la survenue d’une hypoglycémie symptomatique associant des signes adrénergiques (sueurs, pâleur, tremblements, tachycardie) voire des signes de neuroglycopénie (asthénie, sensation de faim, troubles de l’attention, diplopie, perte de connaissance). surveillance médicale stricte du fait du jeun et de l’injection d’insuline prélèvement de glycémie veineuse, cortisolémie, GH si malaise, puis injection intraveineuse de glucosé à 30%, poursuite du test prévenir le médecin si hypoglycémie sévère ou convulsions Après le test, donner un petit déjeuner copieux avec sucres lents. Résultats : o Le test n’est interprétable que si on obtient une hypoglycémie suffisante, inférieure à 0,45 g/l. o Fonction somatotrope : la réponse est normale si le pic de GH est supérieur à 20 mUI/l (6,6 µg/l). Le déficit sévère en GH est défini par une réponse inférieure à 10 mUI/l (3,3 µg/l). o Les résultats sont à interpréter en fonction du BMI, l’obésité représentant le facteur confondant le plus important dans le diagnostic de déficit en hormones de croissance (chevauchement des valeurs de GH stimulées chez les patients obèses et les patients déficitaires en GH). 1 2 4 Prélèvements glycémie, GH à T-15min et T0, IGF1 à T0 + glycémie capillaire Repos - 30 - 15 0 15 Prélèvements glycémie, GH à T+15, +30, +45, +60, +90min + glycémie capillaire 30 45 60 90 t (min) 3 Injection IVD dose insuline 0.1U/Kg CONDUITE A TENIR Protocole CAT-DIAB-032 V : 01 TEST D’HYPOGLYCEMIE INSULINIQUE (GH) Date d’application: 01/2012 Page 3 sur 4 4 – Référence(s) Aimaretti G, Corneli G, Razzore P, et al. Comparison between insulin-induced hypoglycemia and growth hormone (GH)-releasing hormone+arginine as provocative tests for the diagnosis of GH deficiency in adults. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 1615-8. Biller BM, Samuels MH, Zagar A, et al. Sensitivity and specificity of six tests for the diagnosis of adult GH deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 2067-79. Booth GL, Zahedi A, Ezzat S. Evaluation of normal pituitary function. In: Melmed S. (2nd ed). The Pituitary. Blackwell Science Inc, 2002 :709-26. Ho KK for the 2007 GH deficiency consensus workshop participants. Eur J Endocrinol 2007 ; 157 : 695-700. Hoffman DM, Nguyen TV, O’Sullivan AJ, Baxter RC, Ho KK. ITT and IGF-1 in the diagnosis of growth hormone deficiency in adults. Lancet 1994; 344: 613-4. Jones SL, Trainer PJ, Perry L, Wass JA, Besser GM, Grossman A. An audit of the insulin tolerance test in adult subjects in acute investigation unit over one year. Clin Endocrinol (Oxf) 1994; 41: 123-8. Rahim A, Toogood AA, Shalet SM. The assessment of growth hormone status in normal young males using a variety of provocative agents. Clin Endocrinol (Oxf) 1996; 45:557-62. 5 – Définition(s) / abréviation(s) L’hypoglycémie secondaire à l’injection d’insuline stimule la production hypophysaire de GH (mécanisme probablement adrénergique, stimulant la GHRH puis la GH). L’hypoglycémie insulinique est le test de référence pour la recherche d’une insuffisance somatotrope. Une valeur basse de GH plasmatique de base ne suffit pas au diagnostic de déficit en GH. Physiologiquement les valeurs de GH en dehors des pics de sécrétion sont en effet à la limite de détection du dosage. Le dosage d’IGF-1 est peu spécifique chez l’adulte pour le diagnostic de déficit somatotrope : de nombreuses circonstances peuvent en effet entraîner une baisse de l’IGF-1 en l’absence de tout déficit en GH : Causes de baisse de l’IGF-1 en dehors du déficit en GH Dénutrition, maladie cœliaque, insuffisance hépatique Diabète insulino-dépendant déséquilibré Estrogénothérapie orale Hypothyroïdie De plus, ce dosage est peu sensible puisqu’environ 50% des patients ayant un déficit en GH ont des valeurs d’IGF-1 normales. Des tests pharmacologiques de stimulation sont donc nécessaires pour établir un diagnostic de déficit somatotrope, et font partie des recommandations officielles. Recommandations chez l’adulte : Déficit somatotrope acquis pendant l’enfance sans antécédent de pathologie hypothalamohypophysaire ni d’irradiation encéphalique : CONDUITE A TENIR Protocole CAT-DIAB-032 V : 01 TEST D’HYPOGLYCEMIE INSULINIQUE (GH) Date d’application: 01/2012 Page 4 sur 4 Les déficits isolés en GH de l’enfance doivent être réévalués de manière particulière. Chez ces patients, le déficit en GH de l’adulte est moins probable. Dans ces cas, deux tests de stimulation de la GH sont nécessaires, à savoir le test d’hypoglycémie insulinique et un second test à la GHRH, test couplé : GHRH-arginine, GHRH-ornithine, glucagon-bétaxolol, glucagon-propranolol, sauf en cas de taux bas d’IGF-1(<-2DS) qui est considéré comme un test. Déficit somatotrope acquis à l’âge adulte : Les patients doivent avoir un déficit somatotrope secondaire à une pathologie hypothalamique ou hypophysaire et au moins un autre déficit antéhypophysaire associé (excepté le déficit en prolactine) et correctement substitué (dans ce cas un seul test de stimulation de la GH peut suffire). Le test de référence est l’hypoglycémie insulinique. Les autres tests pharmacologiques de stimulation sont réalisés en cas de contre-indication à cet examen. 6 – Historique du document Version 1 Objet création