Bases anatomiques et fonctionnelles de la sémiologie PCEM 2 – GB
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Bases anatomiques et fonctionnelles de la sémiologie L. Badet PCEM 2 – GB Aurore F. - Laura H. PHYSIOPATHOLOGIE ET DIAGNOSTIC DES INFECTIONS URINAIRES I Les infections urinaires, physiopathologie Il s'agit d'infections de gravité variable, allant de la simple bactériurie à la pyélonéphrite avec septicémie (pouvant aboutir à la mort du patient, ce qui arrive chaque année). Une infection limitée au bas appareil urinaire est moins grave qu'une infection qui a aussi atteint le rein. On a donc différentes prises en charge en fonction de la maladie. C'est aussi une pathologie très fréquente, surtout chez les femmes. Il s'agit d'un motif de consultation très important. Chez l'enfant, cela témoigne souvent d'une malformation de l'appareil urinaire, provoquant un reflux vésicourétéral. Chez la femme on observe deux pics de fréquence: au début de l'activité sexuelle et après la ménopause (où les infections sont dues à une modification de la flore vaginale). Chez l'homme on a un pic à 50 ans, car c'est à partir de cet age que la prostate a tendance à s'hypertrophier, ce qui comprime les voies urinaires et peu aboutir à une rétention d'urine et ainsi créer une infection. Les infections urinaires peuvent aussi être nosocomiales, par exemple après mise en place d'une sonde urinaire. Les principaux germes responsables sont en général des bacilles gram négatif (90% des cas), le plus souvent E. Coli. On peut ainsi se contenter d'un traitement à l'aveugle, sans faire d'antibiogramme, et être quasiment sur de traiter le bon germe. On peut avoir des infections à staphylocoque, mais celles-ci sont plus rares (moins de 10% des cas), en général les infections à staphylocoque se situent au niveau de la peau. De nos jours, on constate que les germes gram- se sont adaptés aux antibiotiques comme l'Ampicilline. Il faut donc mettre en place des traitements de plus en plus forts pour éliminer des germes de plus en plus résistants. A/ Physiopathologie. Les infections ascendantes sont les plus fréquentes. Il s'agit d'une migration des germes dans le méat puis vers la vessie et éventuellement vers les reins. Les germes peuvent être d'origine digestive, et peuvent passer dans l'urètre surtout chez la femme, car la distance entre l'anus et l'urètre et courte. Cela explique aussi la transmission de germes lors des rapports sexuels, du fait de la proximité de l'urètre et du vagin. Bases anatomiques et fonctionnelles de la sémiologie PCEM 2 – GB L. Badet Aurore F. - Laura H. Les infections descendantes sont plus rares, et ne concernent habituellement que les infections à staphylocoque et à salmonelles, quand on a une infection des tissus (après une opération, ou lors d'une endocardite, ou d'une infection dans le péritoine). La sphère digestive peut aussi être mise en cause dans la diffusion de l'infection. Chez les patients immunodéprimés, on peut avoir des infections à candida (fungus ball). 1. Moyens de défence. - Le flux d'urine. Les germes sont éliminés avec l'urine: phénomène de chasse. C'est pour ça qu'il faut beaucoup boire lors d'une infection urinaire (3L/jour) - Un urètre long. (Explique pourquoi les femmes sont plus sujettes aux infections urinaires que les hommes, car leur urètre est plus court) - Des mictions fréquentes - L'intégrité de la muqueuse vésicale - Les constantes chimiques de l'urine. (un pH acide et une faible osmolarité de l'urine s'opposent à la prolifération des germes) 2) Facteurs favorisants. -Anomalies de l'appareil excréteur : . lithiases . sténoses urétrales ou urétérales (tout ce qui favorise une rétention urinaire) . hypertrophie bénigne de prostate . reflux (normalement il y a un système de clapet à l'abouchement de l'uretère à la vessie, évitant que l'urine ne remonte vers le rein. Si ce clapet n'est pas fonctionnel, cela peut aboutir à des pathologies) .résidu -Corps étranger et manoeuvre iatrogène (cystoscopie, gestes invasifs) -Rapports sexuels -Grossesse/ ménopause (facteur de modification du pH vaginal par diminution des oestrogènes. Le pH va ainsi être plus élevé). -Constipation/ infection génitale -Vessies neurologiques (périphérique ou centrale) -Diabète: c'est une cause de vessie neurologique, et est à l'origine d'une glycosurie, ce qui peut provoquer une prolifération microbienne (les bactéries « adorent le sucre ») -Bilharziose Bases anatomiques et fonctionnelles de la sémiologie L. Badet PCEM 2 – GB Aurore F. - Laura H. B/Diagnostic 1) Diagnostic Clinique -Signes urinaires témoignant de l'atteinte vésicale: .Pollakiurie .Dysurie .Brûlures mictionnelles .Hématurie -Syndrome infectieux caractérisant une atteinte parenchymateuse (Rein, testicule, épididyme, prostate): .Fièvre/Frissons .Douleur lombaire avec ou sans irradiation .Troubles digestifs (iléus paralytique, vomissements) 2) Diagnostic bactériologique Pour confirmer le diagnostic. Normalement les urines sont stériles. Lorsqu'il existe plus de 10^5 germes/mm cube d'urine et des polynucléaires altérés (10^3) on dit qu'il y a une infection urinaire. Cependant il existe des maladies comme la tuberculose où on a une leucocyturie mais pas de germes dans les urines. (Attention aux erreurs de diagnostic, il y a infection urinaire quand il y a des germes dans les urines.) Devant la suspicion d'une infection urinaire, 4 questions se posent: -Existe t'elle vraiment? -Quel est le germe mis en cause? (en général il y a un seul germe. Pour une cystite simple on fait juste une bandelette urinaire et un traitement aveugle car il y a 80% des chances que ce soit E Coli) -Est-elle limitée au bas appareil ou touche t'elle le parenchyme rénal? (différentes prises en charge) -Existe t'il une cause favorisante à son développement? (calcul, sténose...) Bases anatomiques et fonctionnelles de la sémiologie L. Badet 3) Confirmation du diagnostic et germe mis en cause. PCEM 2 – GB Aurore F. - Laura H. La première chose à faire est un test de la bandelette urinaire. Celui-ci va orienter le diagnostic en donnant le taux de leucocytes et de nitrites. Cependant, il n'informe pas de la présence d'une infection à cocci gram+ (très rare). On peut ensuite réaliser un ECBU: on recueille les urines après une toilette locale. Les urines sont conservées à 4°C. On dit qu'il y a infection si on détecte au moins 10^5 germes et plus de 10^3 leucocytes altérés par mm cube d'urine. On ne réalise un antibiogramme qu'en présence de germes. Une leucocyturie sans germe doit évoquer un germe intracellulaire (tuberculose). En présence de fièvre on fait des hémocultures. 4) Diagnostic morphologique - Examens de première intention en cas d'infection parenchymateuse: . ASP: pour voir si il y a une lithiase (85% des lithiases sont visibles sur l'ASP) . Echographie rénale: pour voir si il y a une dilatation des cavités, et pour déterminer la nature de l'obstacle. - Autres: . Uro TDM si possible, sans produit de contraste, ou avec si la fonction rénale est correcte. Va donner des images typiques, donne des informations sur l'obstacle, permet de voir si il y a une dilatation. .UCRM (on met une sonde dans la vessie, on injecte une produit de contraste pour voir si il y a un reflux.) . Cystoscopie. 5) Les grands syndromes - Infections urinaires basses: . Cystites aigues ou chroniques: uniquement chez la femme . Prostatites/Adénomites et orchi-épididymites: chez l'homme 98 à99% des infections sont associées à un problème de prostate, des testicules... - Infections urinaires hautes =infections du parenchyme : pyélonéphrite aigue. Bases anatomiques et fonctionnelles de la sémiologie L. Badet PCEM 2 – GB Aurore F. - Laura H. II Cystite aigue de la femme Il s'agit d'une infection des urines vésicales. Elle s'explique par une infection ascendante à partir de la flore périnéale périméatique. Les causes sont multiples: urètre plus court que chez l'homme, constipation, rapports sexuels, modification de la flore vaginale... La symptomatologie est d'apparition brutale, avec des douleurs sus pubiennes (cystalgies), des brûlures mictionnelles, une dysurie, une pollakiurie. Cependant, il n'y a pas de syndrome fébrile, de lombalgies (typiques d'une infection urinaire haute), de pathologie vulvo-vaginale, sauf chez la femme enceinte où 30% des pyélonéphrites se présentent comme une cystite sans douleur lombaire ni température (du coup quand on a une patiente enceinte qui a une infection urinaire, on cherche en premier à savoir si c'est une pyélonéphrite.) 1) Diagnostic Il s'agit dans 80% des cas d'une infection à E Coli. On peut s'arrêter à un simple test de la bandelette urinaire, avec un traitement minute si c'est la première fois que la patiente à une infection. Si il s'agit d'infection à répétition, on fait un ECBU pour être sur qu'on traite le bon germe. Aucune autre investigation complémentaire n'est indiquée. 2) Traitement -Un traitement antibiotique ponctuel (monodose ou court: Neuroxine, Uridose, Manuril...) -Des conseils hygiéno diététiques: Boire beaucoup, avoir des mictions après les rapports, une bonne toilette périnéale antéro postérieure, un traitement de la constipation... Il n'est pas impératif de refaire une ECBU devant la disparition complète des symptômes. Si on a une rechute dans un intervalle de moins d'un mois, il s'agit d'une récidive précoce et un nouveau traitement antibiotique doit être adapté aux données de l'ECBU. La durée du traitement sera alors de 10 à 14 jours. En cas de récidive, il faut rechercher systématiquement un facteur favorisant (cystoscopie à la recherche d'une sténose de l'urètre, d'un diverticule vésical...) et contrôler la stérilité des urines. Bases anatomiques et fonctionnelles de la sémiologie L. Badet PCEM 2 – GB Aurore F. - Laura H. III Infection urinaire haute: la pyélonéphrite aigue. La pyélonéphrite aigue se définit par une inflammation aigue calicielle, pyélo-urétérale et parenchymateuse rénale d'origine bactérienne. Elle touche les hommes et les femmes, et est souvent due à E Coli. D'un point de vue clinique, on la définit comme étant une crise de colique néphrétique fébrile. Le début est brutal et marqué par deux ordres de symptômes: -un syndrome infectieux avec des frissons, une élévation de la température (39-40°C), des céphalées et des sensations de malaise. (Syndrome pseudo grippal) -des symptômes urinaires de la cystite, une douleur lombaire violente, avec une défense lombaire à la palpation, qui évoque une colique néphrétique. Les urines sont souvent rares, foncées et troubles. On rappelle qu'en cas de grossesse 30% des pyélonéphrites se présentent comme une cystite sans douleur lombaire ni température. A/Examens complémentaires 1) Examens biologiques - La numération globulaire avec formule sanguine montre une hyperleucocytose avec ploynucléose. - L'examen direct des urines qui peut être obtenu très rapidement révèle une pyurie et la présence de germes. Les urines seront alors mises en culture et un antibiogramme sera demandé. - Les hémocultures si la température est supérieure à 38,5°C, ou si il y a des frissons. - Ionogramme sanguin avec créatinine pour voir si la fonction rénale est correcte (attention, 15% de la population ont un seul rein fonctionnel, dans ce cas il est important de connaître le retentissement de l'infection sur la fonction rénale.) - CRP : pour voir si le traitement est efficace: si on traite le bon germe, elle va diminuer. Bases anatomiques et fonctionnelles de la sémiologie L. Badet 2) Examens morphologiques PCEM 2 – GB Aurore F. - Laura H. Ils permettent: -de déterminer si il y a des signes de complication: . Une stase urinaire et un obstacle avec une dilatation du haut appareil= pyélonéphrite obstructive. Il s'agit d'une situation d'urgence car si on a une stase d'urine infectée, cela peut aboutir à un choc cardiogénique du à la sécrétion d'endotoxines par les bacilles gram- ce qui provoque une vasoplégie. En cas de rétention urinaire, il faut donc dériver les urines en urgence. .Des signes de pyélonéphrite emphysémateuse due à des germes anaérobies. Il s'agit d'une pathologie très rare, dont la conséquence est l'apparition d'air dans le péritoine. .Des signes d'abcès rénal ou d'abcès périnéphritique ou de néphrite bactérienne aigue et focale. -De savoir si il existe des signes morphologiques indirects évocateurs d'une PNA (en particulier lorsque l'examen clinique est pauvre) 3) En urgence -On fait une échographie rénale à la recherche d'un gros rein oedématié avec perte de la différenciation cortico médulaire, d'une dilatation, d'une lithiase ou d'un abcès du rein. -On fait aussi un ASP à la recherche d'une lithiase ou d'images gazeuses rétropéritonéales en rapport avec une pyélonéphrite emphysémateuse. 4) Autres examens morphologiques: - Tomodensitométrie rénale: . Images de PNA: hypovascularisation du parenchyme rénal avec image triangulaire à base corticale= compression du compartiment vasculaire. . Images de néphrite aigue bactérienne et focale . Recherche d'abcès . Infiltration péri rénale . Lithiase . Dilatation du haut appareil. - L'UIV n'est anormale que dans 25% des cas et est actuellement remplacée par l'Uroscanner. Bases anatomiques et fonctionnelles de la sémiologie L. Badet PCEM 2 – GB Aurore F. - Laura H. B/Attitude à adopter face à une pyélonéphrite aigue reconnue 1) Si dilatation du haut appareil On a un risque de décharges septicémiques qui mettent en jeu le pronostic vital si la liberté de la voie excrétrice n'est pas rapidement rétablie. Il s'agit d'une urgence urologique de dérivation urinaire. Il y a deux techniques de dérivation: -Néphrostomie per cutanée de préférence, cela évite d'endormir le patient, et il n'y a pas de risque de passage d'urine dans le rein (ce qui est le cas lors d'un sondage, car on met du sérum physiologique dans les voies urinaires pour faire passer la sonde, ce qui peut provoquer une remontée d'urine.) -Montée d'une sonde double J ou d'une sonde urétérale si la pose de néphrostomie n'est pas possible (par exemple si le patient est sous traitement anti coagulant.) 2) Traitement - Hospitalisation en particulier pour les femmes enceintes, les diabétiques, les immunodéprimés... - Antibiothérapie à large spectre à commencer le plus rapidement possible - Dérivation urinaire si dilatation du haut appareil - Drainage des abcès: radiologique ou chirurgical - Anti inflammatoires non stéroïdiens si créat compatible - Antalgiques - Traitement de la cause à ne considérer qu'à distance de la pyélonéphrite - Prévoir une consultation en urologie au terme du traitement antibiotique pour faire un ECBU de contrôle, recherche et traitement d'une étiologie urologique, contrôle scintigraphique éventuellement. NB: parmi les causes de pyélonéphrites on peut noter: - le syndrome de jonction pyélo-urétérale: maladie d'origine embryonnaire - tumeur de la voie excrétrice. Bases anatomiques et fonctionnelles de la sémiologie L. Badet PCEM 2 – GB Aurore F. - Laura H. IV Prostatite et adénomite Il s'agit d'une infection de la prostate. Une prostatite survient plutôt chez l'homme jeune alors qu'une adénomite survient généralement chez les patients plus âgés. En règle générale l'agent causal est le colibacille (95% des cas) bien que d'autres germes puissent se rencontrer (proteus, staphylocoque...). Le gonocoque était le germe le plus fréquent il y a 50 ans, puis il a pratiquement disparu et semble de nos jours redevenir de plus en plus fréquent, en particulier chez les patients jeunes. Avant 50 ans on recherche plutôt une MST (gonocoque, chlamydiae, mycoplasme, virus...), alors qu'après 50 ans, on s'oriente plutôt vers un adénome de prostate. En général, cette pathologie est due à une contamination urétrale par reflux d'urine dans les canaux éjaculateurs lors de la miction, à cause d'un obstacle. Cette contamination peut être hématogène ou iatrogène. (Manoeuvres endoscopiques, sondage, biopsie de la prostate.) Terrain et étiologies: - Diabète, immunodépression - Sténose de l'urètre, adénome prostatique - Iatrogène A/Les signes cliniques - Un syndrome pseudo grippal associant une fièvre élevée (39,5-40°C), des frissons, des céphalées et des courbatures. - Des signes urinaires: brûlures mictionnelles, douleurs hypogastriques, pollakiurie souvent intense, dysurie pouvant aboutir à une rétention aigue d'urine, hématurie macro ou microscopique. - Le tableau de l'infection est très violent, les patients sont en général très fatigués. - A l'examen le toucher rectal est très douloureux, on sent la prostate. On a parfois une urétrite ou une orchiépididymite associée (palpation des testicules, recherche d'un écoulement). On peut aussi avoir un globe vésical si il y a une rétention urinaire aigue. - Les principales complications sont: une rétention urinaire aigue, une septicémie, une orchi-épididymite, un abcès de prostate, une prostatite chronique. Bases anatomiques et fonctionnelles de la sémiologie L. Badet B/Bilan biologique standard: PCEM 2 – GB Aurore F. - Laura H. - NFP - ECBU - Les urines seront mises en culture et un antibiogramme sera demandé. - Les hémocultures si la température est supérieure à 38,5°C ou si il y a des frissons - Prélèvement urétral si urétrite et suspicion de MST avec recherche de gonocoque, chlamydiae, syphilis, mycoplasmes. (Si on détecte une MST, on conseille au patient de faire une sérologie.) C/Traitement - Hospitalisation si tableau clinique sévère ou tableau à risque - Antibiothérapie - AINS - Antalgiques - Repos D/Prise en charge des complications - Rétention urinaire aigue: sondage sauf en cas de prostatite où le sondage est contre indiqué et où on met plutôt en place un cystocathéter sus pubien. - Abcès de prostate: drainage trans-rectal - Traitement étiologique: traitement de l'adénome de prostate, d'une sténose de l'urètre... V Orchites et épididymites Voir le poly du prof, cette partie n'a pas été traitée en cours.
