Bases anatomiques et fonctionnelles de la sémiologie PCEM 2 – GB

Bases anatomiques et fonctionnelles de la sémiologie PCEM 2 – GB
L. Badet Aurore F. - Laura H.
PHYSIOPATHOLOGIE ET DIAGNOSTIC
DES INFECTIONS URINAIRES
I Les infections urinaires, physiopathologie
Il s'agit d'infections de gravité variable, allant de la simple bactériurie à la pyélonéphrite avec septicémie
(pouvant aboutir à la mort du patient, ce qui arrive chaque année). Une infection limitée au bas appareil
urinaire est moins grave qu'une infection qui a aussi atteint le rein. On a donc différentes prises en charge en
fonction de la maladie.
C'est aussi une pathologie très fréquente, surtout chez les femmes. Il s'agit d'un motif de consultation très
important.
Chez l'enfant, cela témoigne souvent d'une malformation de l'appareil urinaire, provoquant un reflux vésico-
urétéral. Chez la femme on observe deux pics de fréquence: au début de l'activité sexuelle et après la
ménopause (où les infections sont dues à une modification de la flore vaginale).
Chez l'homme on a un pic à 50 ans, car c'est à partir de cet age que la prostate a tendance à s'hypertrophier,
ce qui comprime les voies urinaires et peu aboutir à une rétention d'urine et ainsi créer une infection. Les
infections urinaires peuvent aussi être nosocomiales, par exemple après mise en place d'une sonde urinaire.
Les principaux germes responsables sont en général des bacilles gram négatif (90% des cas), le plus souvent
E. Coli. On peut ainsi se contenter d'un traitement à l'aveugle, sans faire d'antibiogramme, et être quasiment
sur de traiter le bon germe. On peut avoir des infections à staphylocoque, mais celles-ci sont plus rares
(moins de 10% des cas), en général les infections à staphylocoque se situent au niveau de la peau. De nos
jours, on constate que les germes gram- se sont adaptés aux antibiotiques comme l'Ampicilline. Il faut donc
mettre en place des traitements de plus en plus forts pour éliminer des germes de plus en plus résistants.
A/ Physiopathologie.
Les infections ascendantes sont les plus fréquentes. Il s'agit d'une migration des germes dans le méat puis
vers la vessie et éventuellement vers les reins. Les germes peuvent être d'origine digestive, et peuvent passer
dans l'urètre surtout chez la femme, car la distance entre l'anus et l'urètre et courte. Cela explique aussi la
transmission de germes lors des rapports sexuels, du fait de la proximité de l'urètre et du vagin.

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Les infections descendantes sont plus rares, et ne concernent habituellement que les infections à
staphylocoque et à salmonelles, quand on a une infection des tissus (après une opération, ou lors d'une
endocardite, ou d'une infection dans le péritoine). La sphère digestive peut aussi être mise en cause dans la
diffusion de l'infection. Chez les patients immunodéprimés, on peut avoir des infections à candida (fungus
ball).
1. Moyens de défence.
- Le flux d'urine. Les germes sont éliminés avec l'urine: phénomène de chasse. C'est pour ça qu'il faut
beaucoup boire lors d'une infection urinaire (3L/jour)
- Un urètre long. (Explique pourquoi les femmes sont plus sujettes aux infections urinaires que les
hommes, car leur urètre est plus court)
- Des mictions fréquentes
- L'intégrité de la muqueuse vésicale
- Les constantes chimiques de l'urine. (un pH acide et une faible osmolarité de l'urine s'opposent à la
prolifération des germes)
2) Facteurs favorisants.
-Anomalies de l'appareil excréteur :
. lithiases
. sténoses urétrales ou urétérales (tout ce qui favorise une rétention urinaire)
. hypertrophie bénigne de prostate
. reflux (normalement il y a un système de clapet à l'abouchement de l'uretère à la vessie, évitant que
l'urine ne remonte vers le rein. Si ce clapet n'est pas fonctionnel, cela peut aboutir à des pathologies)
.résidu
-Corps étranger et manoeuvre iatrogène (cystoscopie, gestes invasifs)
-Rapports sexuels
-Grossesse/ ménopause (facteur de modification du pH vaginal par diminution des oestrogènes. Le pH va
ainsi être plus élevé).
-Constipation/ infection génitale
-Vessies neurologiques (périphérique ou centrale)
-Diabète: c'est une cause de vessie neurologique, et est à l'origine d'une glycosurie, ce qui peut provoquer une
prolifération microbienne (les bactéries « adorent le sucre »)
-Bilharziose

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B/Diagnostic
1) Diagnostic Clinique
-Signes urinaires témoignant de l'atteinte vésicale:
.Pollakiurie
.Dysurie
.Brûlures mictionnelles
.Hématurie
-Syndrome infectieux caractérisant une atteinte parenchymateuse (Rein, testicule, épididyme, prostate):
.Fièvre/Frissons
.Douleur lombaire avec ou sans irradiation
.Troubles digestifs (iléus paralytique, vomissements)
2) Diagnostic bactériologique
Pour confirmer le diagnostic. Normalement les urines sont stériles. Lorsqu'il existe plus de 10^5 germes/mm
cube d'urine et des polynucléaires altérés (10^3) on dit qu'il y a une infection urinaire. Cependant il existe des
maladies comme la tuberculose où on a une leucocyturie mais pas de germes dans les urines. (Attention aux
erreurs de diagnostic, il y a infection urinaire quand il y a des germes dans les urines.)
Devant la suspicion d'une infection urinaire, 4 questions se posent:
-Existe t'elle vraiment?
-Quel est le germe mis en cause? (en général il y a un seul germe. Pour une cystite simple on fait juste une
bandelette urinaire et un traitement aveugle car il y a 80% des chances que ce soit E Coli)
-Est-elle limitée au bas appareil ou touche t'elle le parenchyme rénal? (différentes prises en charge)
-Existe t'il une cause favorisante à son développement? (calcul, sténose...)

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3) Confirmation du diagnostic et germe mis en cause.
La première chose à faire est un test de la bandelette urinaire. Celui-ci va orienter le diagnostic en donnant le
taux de leucocytes et de nitrites. Cependant, il n'informe pas de la présence d'une infection à cocci gram+
(très rare).
On peut ensuite réaliser un ECBU: on recueille les urines après une toilette locale. Les urines sont conservées
à 4°C. On dit qu'il y a infection si on détecte au moins 10^5 germes et plus de 10^3 leucocytes altérés par
mm cube d'urine. On ne réalise un antibiogramme qu'en présence de germes. Une leucocyturie sans germe
doit évoquer un germe intracellulaire (tuberculose).
En présence de fièvre on fait des hémocultures.
4) Diagnostic morphologique
- Examens de première intention en cas d'infection parenchymateuse:
. ASP: pour voir si il y a une lithiase (85% des lithiases sont visibles sur l'ASP)
. Echographie rénale: pour voir si il y a une dilatation des cavités, et pour déterminer la nature de
l'obstacle.
- Autres:
. Uro TDM si possible, sans produit de contraste, ou avec si la fonction rénale est correcte. Va donner
des images typiques, donne des informations sur l'obstacle, permet de voir si il y a une dilatation.
.UCRM (on met une sonde dans la vessie, on injecte une produit de contraste pour voir si il y a un
reflux.)
. Cystoscopie.
5) Les grands syndromes
- Infections urinaires basses:
. Cystites aigues ou chroniques: uniquement chez la femme
. Prostatites/Adénomites et orchi-épididymites: chez l'homme 98 à99% des infections sont associées à
un problème de prostate, des testicules...
- Infections urinaires hautes =infections du parenchyme : pyélonéphrite aigue.

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II Cystite aigue de la femme
Il s'agit d'une infection des urines vésicales. Elle s'explique par une infection ascendante à partir de la flore
périnéale périméatique. Les causes sont multiples: urètre plus court que chez l'homme, constipation, rapports
sexuels, modification de la flore vaginale...
La symptomatologie est d'apparition brutale, avec des douleurs sus pubiennes (cystalgies), des brûlures
mictionnelles, une dysurie, une pollakiurie.
Cependant, il n'y a pas de syndrome fébrile, de lombalgies (typiques d'une infection urinaire haute), de
pathologie vulvo-vaginale, sauf chez la femme enceinte où 30% des pyélonéphrites se présentent comme une
cystite sans douleur lombaire ni température (du coup quand on a une patiente enceinte qui a une infection
urinaire, on cherche en premier à savoir si c'est une pyélonéphrite.)
1) Diagnostic
Il s'agit dans 80% des cas d'une infection à E Coli. On peut s'arrêter à un simple test de la bandelette urinaire,
avec un traitement minute si c'est la première fois que la patiente à une infection.
Si il s'agit d'infection à répétition, on fait un ECBU pour être sur qu'on traite le bon germe.
Aucune autre investigation complémentaire n'est indiquée.
2) Traitement
-Un traitement antibiotique ponctuel (monodose ou court: Neuroxine, Uridose, Manuril...)
-Des conseils hygiéno diététiques: Boire beaucoup, avoir des mictions après les rapports, une bonne toilette
périnéale antéro postérieure, un traitement de la constipation...
Il n'est pas impératif de refaire une ECBU devant la disparition complète des symptômes. Si on a une rechute
dans un intervalle de moins d'un mois, il s'agit d'une récidive précoce et un nouveau traitement antibiotique
doit être adapté aux données de l'ECBU. La durée du traitement sera alors de 10 à 14 jours. En cas de
récidive, il faut rechercher systématiquement un facteur favorisant (cystoscopie à la recherche d'une sténose
de l'urètre, d'un diverticule vésical...) et contrôler la stérilité des urines.