LES DIFFERENTS TYPE DE PERSONNALITE SOINS Infirmiers

LES DIFFERENTS TYPE DE PERSONNALITE
SOINS Infirmiers
INTRODUCTION
La personnalité peut être définie comme le résultat, chez un sujet, de l’intégration des diverses
composantes pulsionnelles, émotionnelles et cognitives. Bien que les modalités de cette intégration
restent individuelles, l’agencement des différents facteurs qui entrent en jeu obéit cependant à des
lois générales que l’on peut tenter d’approcher par l’étude du caractère.
Selon Lagache, le caractère est l’ensemble des dispositions et des aptitudes qui « commandent la
manière d’être et de réagir de l’individu dans ses rapports avec le monde extérieur et avec lui-même
». Le caractère, défini par une constellation déterminée de traits de personnalité, indique la manière
habituelle de se comporter vis-à-vis des personnes, des situations ou objets rencontrés. La
représentation de la personnalité en termes de traits de caractère implique donc une analyse des
aspects comportementaux manifestes de l’individu.
Dans cette perspective, les personnalités pathologiques sont des déviations de la personnalité qui se
caractérisent non par la présence de symptômes psychiques proprement dits mais par un certain style
de vie, par une manière d’être, c'est-à-dire par des comportements que l’on considère comme
pathologique. L’étude des personnalités pathologiques soulève de nombreux problèmes théoriques, en
particulier ceux des frontières entre le normal et le pathologique et les limites entre personnalité
pathologique et maladie mentale.
La délimitation du concept exige donc, après le choix de certains critères de normalité et de
pathologie, que l’on puisse distinguer nettement les traits de caractère et les attitudes
(personnalité) des symptômes caractéristiques des différentes entités morbides de la psychiatrie
(maladies symptomatique).
Dans ce but, Foulds a proposé les éléments distinctifs suivants :
-les traits de caractère et les types de comportements sont universels, tandis que les signes et les
symptômes peuvent être contingents, variables selon les cultures ;
-les traits de caractère et les attitudes sont durables et stables alors que les symptômes sont
variables et se modifient dans le temps.
Ces critères sont sans doute trop schématiques mais ils ont néanmoins l’avantage d’établir une
distinction assez claire entre les personnalités pathologiques et les autres entités morbides que sont
les névroses, les psychoses et les états limites.
I- Personnalité hystérique
1. Description clinique
La personnalité hystérique a été essentiellement décrite chez la femme. La description clinique
retenue ici expose successivement l’histrionisme, la facticité des affects, le monde de pensée
imaginaire, la réactivité émotionnelle avec hyperémotivité et impulsivité, la suggestibilité et la
mythomanie, la dépendance affective, enfin les troubles de la sexualité.
1.1 L’histrionisme
Ce trait de personnalité est actuellement le plus souvent considéré comme le trait central du caractère
hystérique. Il englobe le désir de paraître et celui d’être le point de mire des regards d’autrui. Pour ce
faire, l’hystérique s’attribue des rôles changeants selon ce qui est supposé pouvoir plaire à l’autre ou,
tout au moins, pouvoir susciter l’attention. Ce jeu de rôles peut être triomphant ou maladroit,
convaincant ou non ; il peut, selon la qualité même du jeu, entraîner ou non l’adhésion du spectateur.
En fait, ce souci du spectacle offert se réduit souvent à une hyper conformité u stéréotype féminin de
l’époque. L’hystérique, uniquement préoccupée de son rapport à l’autre, est prise à son propre jeu. On
peut y voir une sorte de falsification dont la personne elle-même serait dupe. Elle cherche à être cette
femme qu’elle imite, mais à laquelle elle ne ressemble que de façon caricaturale, grossière et factice.
Dans le DSM III, le diagnostic de personnalité histrionique nécessite la présence conjointe, au long
cours et responsable « soit d’une altération significative du fonctionnement social ou
professionnel, soit d’une souffrance subjective », « d’un comportement dramatisé, hyperréactif et
intensément exprimé » et de perturbations caractéristiques des relations interpersonnelles, comme
en témoignent au moins deux des cinq manifestations suivantes :
-perçu par autrui comme superficiel et manquant d’authenticité malgré une apparence de
chaleur et de charme
- égocentrique, préoccupé de soi même, sans égards pour autrui,
- vaniteux et exigeant
- dépendant, faible, constamment en quête de rassurement,
- enclin à des menaces, des gestes ou des tentatives de suicides à visée manipulatrice.
1.2 La facticité des affects
Il s’agit là du deuxième aspect de la personnalité hystérique. Les sentiments, régulièrement
exprimés avec conviction, semblent souvent exagérés. Cette outrance ou dramatisation dans
l’expression des émotions concerne aussi bien les allégations d’amour que les déclarations de
guerre qui alternent et paraissent également hors de propos à autrui. Les sentiments peuvent aussi
être déformés ; il s’agit de la tendance à érotiser les relations les plus banales eu sein desquelles
l’hystérique peut afficher des comportements de séductions inappropriés ou franchement
incongrus.
1.3 Le mode de pensée imaginaire
La prépondérance chez l’hystérique d’un mode de pensée imaginaire est un autre trait fondamental.
Le réel est certes perçu, mais infiltré, à la fantaisie du sujet, de représentations imaginaires érotisées.
Ce mode de pensée préside à l’hyperadaptabilité hystérique, le sujet s’emparant des éléments du réel
offerts pour les agencer à sa guise en pensée ; mais il correspond aussi à l’inadéquation hystérique, à
bien des situations où le sujet cherche ce qu’il ne peut y trouver. Cette vie imaginaire peut être à
l’origine, par exemple, de fixations amoureuses à des personnages inaccessibles, ou des rêveries
perpétuelles qui prennent le pas sur la réalité quotidienne. Dans les relations affectives réelles que
tente de nouer l’hystérique, l’objet ne peut, dans une certaine mesure, que décevoir. La vie
relationnelle des ces personnalités est fréquemment une vie à crises, où alternent des sautes d’humeur,
des épisodes d’élans chaleureux et des phases de retrait boudeur, témoin de leur labilité émotionnelle.
1.4 La réactivité émotionnelle : hyperémotivité et impulsivité
La réactivité émotionnelle des personnalités hystériques est parfois très spectaculaire, avec une
intense traduction neurovégétative. La variabilité des états émotionnels et des dispositions affectives
fait volontiers parler d’inconsistance ; mais ces termes risquent de faire oublier l’intensité de l’état
affectif au moment où il est vécu et exprimé. Pour expliquer cette intensité, on fait généralement
appel à une aptitude psychophysiologique particulière et au manque de recul de l’hystérique par
rapport à ce qui est immédiatement ressenti.
Dans le cadre de la réactivité hystérique avec hyperémotivité, on décrit aussi l’impulsivité ;
explosions émotionnelles, accès de colère clastique, impulsions suicidaires constituent autant de
réactions possibles, en for me de court-circuit, à une situation donnée. L’impulsivité donne parfois un
aspect heurté ou chaotique à la biographie.
Lorsque l’hyperémotivité s’associe à des conduites d’évitement, l’ensemble est individualisé par
certains auteurs sous la dénomination de caractère hystéro-phobique.
L’hyperémotivité se traduit généralement par un état d’alerte permanent, et l’évitement par
l’inhibition. Le sujet est toujours sur le qui-vive, même si son hypervigilance est parfois
relativement camouflée derrière des attitudes de sérénité feinte ou de tranquille assurance.
L’inhibition permet, quand à elle, l’évitement des situations redoutées, particulièrement les
relations à autrui et la sexualité
Plus rarement, une fuite en avant se traduit par des comportements de défi ou par une activité
frénétique (conduites énergiques et courageuses, sorties innombrables, lectures interminables…),
destinée à rendre peu probable la moindre irruption fantasmatique.
D’autres particularités sont classiquement rattachées à la pathologie hystérique de la personnalité,
comme la suggestibilité et la mythomanie, la dépendance affective et les troubles de la sexualité.
Les 4 critères diagnostiques de la personnalité passive-agressive sont les suivantes :
-résistance aux demandes d’une activité adéquate dans le fonctionnement aussi bien
professionnel que social ;
-résistance exprimée de façon indirecte par au moins deux des manifestations suivantes :
Perte de temps
Entêtement
Inefficacité délibérée
Oublis
- conséquences des deux critères précédents : inefficacité durable et globale sur le plan social et
professionnel, par exemple une inefficacité délibérée qui a empêché toute promotion professionnelle
;
-persistance de ce type de conduite même dans des circonstances où un comportement plus
assuré et efficace est possible.
1.5 La dépendance affective
L’hystérique est certes dépendante d’autrui par sa recherche constante d’hommages et d’attention,
par sa sensibilité aux diverses frustrations et par son mode captatif de relation interindividuelle.
Mais cette dépendance peut revêtir un aspect plus inquiétant encore, celui d’une perte d’autonomie
matérielle et psychique qui peut aller jusqu’à une invalidité authentique et grave. Tout aussi
inquiétant est le puérilisme de certaines patientes vivant dans un monde romanesque où tout ce qui
risque d’être une source de conflits et de frustrations est soigneusement gommé.
Les 3 critères diagnostiques de la personnalité dépendante sont les suivants :
-laisse passivement les autres assurer la responsabilité des secteurs importants de sa vie en raison
de son incapacité à fonctionner de façon autonome ( par exemple, laisse son conjoint décider
quel type de travail il ou elle doit faire) ;
-subordonne ses propres besoins à ceux des personnes dont il ou elle dépend pour éviter d’avoir à
compter sur soi, par exemple tolère un conjoint abusif ;
-manque de confiance en soi, par exemple se sent abandonné, sans recours et stupide.
1.6 Les troubles de la sexualité
La crainte de la sexualité est souvent considérée comme une des principales caractéristiques des
personnalités hystériques. En fait, cette expression paraît impropre même si des troubles de la
sexualité sont en effet fréquemment observés chez ces personnalités. Il peut s’agir d’une frigidité
simple, permanente ou intermittente, d’une répugnance et d’un dégoût affirmé pour la sexualité, voire
d’un oubli de la sexualité, domaine considéré avec indifférence comme étranger à soi.
2. Psychanalyse et structure hystérique
Pour les psychanalystes, l’hystérie de conversion reste la référence centrale de la structure
hystérique. Elle montre en effet, à l’état pur, le mécanisme de défense prévalent qu’est le
refoulement. Dans l’hystérie de conversion, on considère que la représentation pénible est
refoulée tandis que l’affect qui lui était lié est converti dans la sphère somatique.
Si certains auteurs ont insisté sur la fixation orale dans l’hystérie, d’autres, tout en reconnaissant celleci, font de l’expression orale des désirs le résultat d’un déplacement des représentations dont le but
demeure génital. L’échec hystérique se situerait au niveau de la résolution du complexe d’Œdipe.
L’angoisse est une angoisse de castration ; elle prend surtout la forme d’une crainte de perte
d’amour. La problématique érotique avec quête amoureuse domine la vie de l’hystérique et se
manifeste tout à la fois dans des conduites orientées vers une demande d’amour, dans les réactions
dépressives aux expériences de séparation, d’abandon et, en psychanalyse, dans l’amour de
transfert.
II- Personnalité paranoïaque
Le terme de paranoïaque : « qui pense à côté » ou « contre » a été introduit en psychiatrie au début du
XIX éme siècle. Son sens a, dans un premier temps, pris une extension considérable avant de se
limiter aux délires de persécution et de grandeur. Par la suite, divers auteurs allemands ont décrit la
paranoïa comme un délire systématisé auquel pouvait prédisposer certains traits de personnalité.
Ceux-ci deviendront ultérieurement la personnalité paranoïaque, souvent trouvée à titre isolé, sans
délire constitué.
1- Description clinique
Pour l’Ecole française, le trait fondamental de ce type de pathologique de personnalité est une
hypertrophie du moi. Cette perspective est adoptée par Dupré dès 1912 dans son rapport sur les
perversions instinctives. La constitution paranoïaque, déséquilibre de la personnalité, est caractérisée
par trois éléments :
-l’hypertrophie du moi, avec orgueil et sentiment de supériorité ;
-l’humeur ombrageuse et méfiante, avec tendance à la méconnaissance hostile de l’entourage et aux
interprétations malveillantes des actes d’autrui ;
-la fausseté du jugement, avec paralogisme irréductible responsable d’interprétations erronées qui
forment la trame d’un véritable système délirant, soit de persécution, soit de grandeur, suivant la
prédominance chez le sujet de la méfiance soupçonneuse ou de l’orgueil ambitieux.
Cette description, qui permet de passer progressivement de la constitution au délire et d’expliquer le
délire par la constitution, assimile personnalité et psychose ; elle sera par la suite systématisée de la
façon suivante : la personnalité paranoïaque est, en définitive, constituée de quatre traits
fondamentaux : l’hypertrophie du moi, la méfiance, la fausseté du jugement et l’inadaptation sociale.
2. Formes cliniques
Avec les conceptions psychogénétiques de Kretschmer et les descriptions des personnalités
psychopathiques de Schneider, l’évolution de l’Ecole allemande a conduit à un certain
démembrement de l’édifice kraepelinien et de la personnalité paranoïaque.
E. Kretschmer distingue trois variétés de personnalités paranoïaques : les personnalités de
combat, les personnalités de souhait et les personnalités sensitives.
K.Schneider décrit, au sein de ses personnalités psychopathiques fanatiques, un pôle sthénique (qui
correspond à la personnalité de combat) et un pôle terne (personnalité de souhait).
Enfin, sous le terme de personnalité inquiète, il rassemble, tout en les distinguant les uns des
autres, les personnalités sensitives et les personnalités obsessionnelles.
2.1 La personnalité paranoïaque de combat
Elle ressemble à la personnalité quérulente de Kraepelin et à la personnalité paranoïaque des
descriptions françaises classiques. L’accent est mis sur l’aspect opiniâtre, fanatique et querelleur, mais
aussi sur une profonde vulnérabilité, tandis que la surestimation de soi et la méfiance sont des traits
secondaires.
2.2 La personnalité paranoïaque de souhait
Elle correspond à la personnalité fanatique terne de Schneider. Tout en retrouvant chez ces sujets
l’existence d’un sentiment de supériorité et une fausseté de jugement , Kretschmer a insisté sur
certains traits de caractère particuliers ; originaux, isolés, ces sujets défendent un idéal ou une idée,
mais sans se battre et sans qu’il s’agisse pour autant d’une cause personnelle ( à la différence du
paranoïaque de combat, agressif et égocentrique).
2.3 La personnalité sensitive
Elle est différente des deux types précédents. Les personnalités sensitives ou sensibles sont « ces
natures qui, non seulement, sont profondément impressionnables par les expériences vécues, mais qui
les élaborent longuement en profondeur, sans en laisser paraître aucun signe extérieur. Ce type de
caractère possède plus de composantes asthéniques que sthéniques…lorsqu’il entre en conflit avec
certaines expériences, il ne peut, comme le fait l’asthénique pur, s’y soumettre avec une passivité
douloureuse et pénible. Il sera plutôt entrainé vers des luttes intérieures sous l’emprise d’un sentiment
délicat de culpabilité et des aspirations éthiques propres à son caractère. Les représentants accomplis
de ce groupe…intériorisent leur vie affective…ils dissimulent longuement leurs tendances affectives
et ne sont pas en état de les extérioriser librement ». Ces sujets ressentent les frustrations sentimentales
ou professionnelles avec un sentiment douloureux d’échec, d’humiliation qui peut les conduire à un
délire dit réactionnel vécu dans l’angoisse, la tension conflictuelle, l’asthénie et la dépression.
Une notion est cependant commune à ces formes cliniques : celle de la vulnérabilité, l’angoisse
profonde étant surcompensée, de façon plus ou moins satisfaisante et stable, par la carapace
caractérielle d’un Moi qui se veut agressif et tout-puissant.
3. Psychanalyse et structure paranoïaque de la personnalité
S. Freud avait, le premier, interprété le caractère paranoïaque comme un système de défense contre une
homosexualité latente et les sentiments de persécutions comme des projections sur autrui de désirs
inacceptables pour le Moi conscient. C’est à partir de ces travaux et de ceux d’Abraham que la
prégénitalité que Bergeret a développé son propre modèle psychanalytique de
la structure paranoïaque. Le moteur de ce type de développement pathologique de la personnalité est la
régression aux pulsions sadiques du stade sadique-anal du développement.
4. Diagnostic
Les divers éléments développés ci-dessus permettent en règle générale de distinguer les traits de
caractère paranoïaque de certaines manifestations comportementales, parfois similaires, mais qui
témoignent d’une structure différente. Les diagnostics différentiels des personnalités paranoïaques
sont surtout les caractères narcissiques-phalliques, les structures obsessionnelles et les déséquilibres.
4.1 Les caractères narcissiques-phalliques
On retrouve dans ces types de pathologies certaines conduites habituelles chez les paranoïaques :
ambition démesurée, confiance en soi sans limites apparentes, hyperassurance fière et vaniteuse,
amour du commandement et de la domination, recherche à tout prix du prestige, impossibilité de
tolérer les critiques et échecs, manifestations qui contrastent avec une sexualité souvent perturbée par
des échecs hétérosexuels, par une abstinence sexuelle ou par la recherche de l’amour en miroir, avec
tendances homosexuelles.
Mais ces traits de caractère, attribués par W.Reich à des formations réactionnelles à la crainte de la
castration et à une fixation au stade phallique du développement avec hypervalorisation du pénis, ne
s’associent généralement pas à la méfiance et aux tendances persécutives du paranoïaque. D’autre
part, si la surestimation de Soi, l’orgueil et la vanité peuvent être masqués par une fausse modestie,
voire des attitudes affables vis-à-vis d’autrui, le paranoïaque ne parvient jamais à donner le change,
contrairement au sujet narcissique.
Dans certains cas, ce seront des attitudes corporelles ou des caractéristiques somatiques qui
permettront d’orienter le diagnostic. La structure paranoïaque, comme le relève Bergeret, « comporte
une rigidité affective et relationnelle qui se traduit de façon assez constante et assez spécifique par un
« port altier », souvent caricaturé. La façon corporelle d’affirmer le besoin d’isolement par rapport
aux autres, propre au caractère paranoïaque, ne se rencontre jamais dans la lignée narcissiqueanaclitique, qui cherche au contraire » à se faire bien voir » pour séduire l’autre et se l’attacher afin
de se rassurer. D’autre part, il est banal de rappeler que le caractère paranoïaque jouit d’une « santé
de fer » alors que le narcissique-anaclitique met en avant dans son désir de séduire et de se faire
plaindre, le moindre bobo susceptible d’émouvoir son interlocuteur. »
4.2 Les caractères obsessionnels
La méfiance du paranoïaque et ses impressions de persécution alimentent chez lui la susceptibilité et
l’isolement. Dans certains cas, son raisonnement pseudo-logique est difficile à distinguer des
interminables rationalisations de l’obsessionnel. Chez ces sujets, la vulnérabilité du Moi,
l’hyperémotivité, la scrupulosité indécise et l’incapacité de surmonter les frustrations se développent
souvent dans un contexte franchement dépressif.
4.3 La perversion de caractère
Un autre diagnostic parfois soulevé par les personnalités paranoïaques est celui du déséquilibre ou de
« perversion de caractère ». Certains paranoïaques oscillent, en effet, entre des mouvements
rigoureusement égocentriques et des attitudes pseudo altruistes et se caractérisent par une adaptation
sociale médiocre ; dans cette inadaptation entrent aussi en jeu la fausseté du jugement, les
interprétations erronées de la réalité que celle-ci implique, l’incapacité d’une véritable acceptation
d’une discipline collective et d’une insertion stable dans un groupe social. Il en résulte parfois un
isolement et des révoltes qui risquent de faire porter à tort le diagnostic de déséquilibre psychique.
Mais il faut aussi ne pas se laisser entraîner à porter un diagnostic abusif de personnalité
paranoïaque, ce qualificatif ayant tendance à être employé dans le langage courant pour
désigner des sujets à « mauvais caractère », facilement coléreux ou vindicatifs, chicaniers,
protestataires ou idéalistes.
4.4 Caractères hystéro-paranoïaque et schizo paranoïaques
Certaines personnalités pathologiques, parfois qualifiées d’ « hystéro-paranoïaque » se caractérisent
par une association complexe de divers traits de caractère comme un histrionisme, une érotisation des
rapports sociaux et un égocentrisme, faisant évoquer une structure hystérique, associés à une rigidité
caractérielle, une agressivité et une sensitivité plus ou moins manifestes.
En réalité, ces cas regroupent vraisemblablement deux types distincts de personnalité ; le premier est
une authentique structure paranoïaque, les traits hystéroides représentant alors la simple ébauche
d’une superstructure névrotique ; le second correspond à une structure névrotique mixte avec des
traits hystériques et obsessionnels, le mépris vis-à-vis d’autrui et la sévérité d’un Surmoi rigide,
n’étant nullement spécifiques d’une structure paranoïaque.
Dans l’ensemble des cas, la structure de base est de type schizophrénique.
III-Personnalité psychasthénique-obsessionnelles ou personnalité
compulsive
Ces types pathologiques regroupent en réalité plusieurs variétés de personnalités pathologiques dont
les principales sont la personnalité psychasthénique de Janet, la personnalité obsessionnelle
proprement dite ou personnalité compulsive, la personnalité anankastique de Schneider, le caractère
anal enfin décrit par S. Freud.
Mais ces aspects s’observent en réalité rarement à titre isolé, la majorité des sujets possédant, à des
degrés divers, des éléments de ces différentes variétés. Et de nombreux traits de caractère attribués à
ces types pathologiques n’ont de rapport avec l’obsession proprement dite que dans le cadre d’une
conception pathogénique globale.
1. Description clinique
1.1 La personnalité psychasthénique
La typologie de Janet utilise les notions de force psychologique, potentiel énergétique quantitatif, et de
tension psychologique, utilisation qualitative de l’énergie. La psychasthénie entre dans le cadre d’une
pathologie de l’effort. La fatigue est un phénomène normal survenant lorsqu’un organisme fonctionne
à un niveau supérieur à ses ressources énergétiques. Lorsqu’un organisme se montre incapable
d’atteindre un niveau de fonctionnement correspondant aux exigences de la vie quotidienne ou
n’atteint ce niveau qu’au prix d’un effort considérable, épuisant, se développe ce trouble déficitaire
particulier qu’est la psychasthénie.
Dans cette optique, on individualise, à la base, la description d’un syndrome psycholeptique
constitué par l’expression d’une basse tension psychologique avec difficultés des opérations
faisant intervenir la fonction du réel, impossibilité d’appréhension de la réalité et sentiment
d’incomplétude.
Mais, à ce syndrome primaire, s’associe un syndrome secondaire correspondant à l’exagération des
opérations de basse tension, incluant le doute et syndrome d’ »agitation » si la force psychologique
est importante (avec obsession, compulsions et phobie).
Ce type de pathologie se caractérise principalement par une tendance aux scrupules et une inhibition
affective. Pour le sujet psychasthénique, toute décision se rapportant au réel ou au concret, ainsi que
toute activité concernant la perception du réel nécessitent un effort psychologique important,
péniblement ressenti. Ces sujets sont scrupuleux et enclins à une introspection permanente. L’action
leur demande un effort pénible. Leurs sentiments d’incomplétude et leurs crises de conscience
alimentent leur souffrance psychologique qui devient, elle-même, un sujet d’analyse introspective.
Méticuleux, lent et sérieux, le sujet psychasthénique est peu spontané et se complait dans un
moralisme rigide et un abstractionnisme rigoureux. Cette prééminence de la pensée sur l’action est le
plus souvent interprétée dans la théorie psychanalytique comme une défense contre des tendances
agressives intenses. Le psychasthénique utiliserait en fait sa pensée pour éviter l’action, le moindre
acte étant susceptible de libérer un potentiel d’agressivité important.
1.2 La personnalité obsessionnelle ou compulsive
Certaines personnalités sans présenter de véritables obsessions (obsessions idéatives ou
représentations forcées impossibles à chasser malgré une lutte anxieuse inefficace et répétée), ont
cependant tendance à vérifier toutes choses, à ritualiser nombre de leurs activités, à douter et à
ruminer des pensées de façon obsédante. Ces traits peuvent être observés chez des personnalités
normales soit à titre transitoire, soit lors de certains états pathologiques particuliers (comme
l’épuisement physique). Lorsqu’ils sont intenses, la transition avec les névroses obsessionnelles se
montre insensible.
En résumé, le type pathologique obsessionnel de la personnalité est marqué du sceau des contraintes
qui s’exercent sur les conduites et les actions ; les ruminations, les vérifications et les hésitations
remplissent le monde de l’obsessionnel d’habitudes et de rituels dont le sens conjuratoire fait évoquer
un fonctionnement magique de la pensée. Tout se passe comme si, dans ces cas, la pensée et les mots
étaient devenus l’objet d’un investissement libidinal.
1.3 Le caractère anal
Selon S.Freud, ce caractère pathologique résulte des formations réactionnelles dressées contre les
pulsions anales. Il est défini par une triade clinique : l’économie ou parcimonie, l’ordre ou
ponctualité et l’entêtement ou autoritarisme rigides.
Les traits de caractère sadique-anal sont des traductions directes des mécanismes de résolution de
l’érotisme anal et de l’agressivité sadique du stade sadique anal du développement. « L’intérêt pour
les matières fécales », écrit H. Sauguet, « réprimé spontanément ou secondairement par l’attitude de
l’entourage, provoque un sentiment négatif de dégoût très rapidement reporté sur les copro-symboles
: l’argent et les enfants sont parmi les plus classiques. Créer et posséder, donner et accaparer
s’intriquent pour déterminer les conduites opposées du sujet selon l’objet et sa signification
symbolique. La sublimation de la rétention conduit à la parcimonie, à l’avarice ».
On explique ainsi, par les mécanismes de formation réactionnelle et de sublimation :
-l’économie de ces sujets, parcimonieux, avares, qui refusent de partager et se plaisent, au
contraire, à accumuler et à collectionner ;
-l’ordre excessif avec méticulosité, soin, horreur de la saleté, du gaspillage, de tout ce qui n’est pas
parfait ;
-l’entêtement obstiné ; ces sujets sont en effet volontiers entêtés, persévérants, tenaces,
autoritaires. Leur moralisme rigide et leur sens du devoir sont sans faille. Ils aspirent à une
certaine puissance, à la maîtrise d’eux-mêmes et d’autrui.
Cette description date de 1908, lorsque S.Freud écrit : « A l’époque de la vie que l’on peut
caractériser comme « période de latence sexuelle », de la cinquième année accomplie jusqu’aux
premières manifestations de la puberté ( vers la onzième année), on voit même se créer dans la vie
psychique, aux frais de ces excitations fournies par les zones érogènes, des formations réactionnelles,
des contres-puissances, comme la honte, le dégoût et la morale, qui s’opposent comme des digues à la
mise en activité ultérieure des pulsions sexuelles. Or puisque l’érotisme anal appartient à ces
composantes de la pulsion, qui, au cours du développement, et dans le sens de l’éducation de notre
civilisation actuelle, deviennent inutilisables pour des fins sexuelles, nous sommes portés à
reconnaître, dans les traits de caractère si fréquemment accusés par les anciens tenants de l’érotisme
anal –être ordonné, économe, entêté-les résultats les plus directs et les constants de la sublimation de
l’érotisme anal ».
Puis, en 1913, dans la prédisposition à la névrose obsessionnelle, il précise ce qui permet de
distinguer le caractère anal de la névrose obsessionnelle dans laquelle la substitution au refoulé des
formations réactionnelles et des sublimations a échoué :
« Dans le domaine du développement du caractère, nous devons rencontrer ces mêmes forces
pulsionnelles dont nous avons découvert le jeu dans les névroses. Mais un fait nous suffit pour établir
une nette séparation théorique : ce qui est propre au mécanisme de la névrose, l’insuccès du
refoulement et le retour du refoulé, fait défaut pour le caractère.
Dans la formation de celui-ci, ou bien le refoulement n’entre pas en action, ou il atteint sans
encombre son but qui est de substituer au refoulé des formations réactionnelles et des
sublimations. »
Ainsi, selon Freud, le Moi peut réussir, par la sublimation des composantes érotiques anales, à intégrer
des formations réactionnelles compatibles avec un fonctionnement psychique cohérent. En revanche,
lorsque cette possibilité d’intégration est débordée, la réactivation des motions agressives de l’enfance
aboutit à l’engagement des motions libidinales nouvelles sur des voies tracées par la régression. Celleci aboutit à la remise en jeu du processus de refoulement par lequel s’effectue le travail névrotique. Ce
travail consiste en une séparation de l’ancienne représentation obsédante et de l’affect, en une fausse
connexion de l’affect avec une nouvelle représentation, enfin en une transformation de la
représentation sexuelle infantile initiale. La nouvelle représentation obsédante (celle de la névrose
avérée) n’intervient donc que lorsque les mécanismes de défense initiaux -c'est-à-dire les formations
caractérielle de compromis- sont dépassés, lorsque le Moi doit faire intervenir des mécanismes de
défense secondaires comme le déplacement, l’isolation, etc.
Une pathogénie commune : la fixation aux stades prégénitaux, est retenue, ce qui explique
l’usage fréquent de la terminologie « caractère obsessionnel » pour ce caractère anal lié à
l’obsession par continuité pathogénique.
1.4 La personnalité anankastique
Schneider décrit sous l’appellation de personnalité psychopathique anankastique une typologie
combinant les éléments de la personnalité obsessionnelle et ceux du caractère anal : « Les
anankastes, vus de l’extérieur, frappent bien souvent par un caractère soigneux légèrement exagéré,
de la pédanterie et de la correction, de la minutie, et directement par leur inquiétude. Les
compensations de cette dernière ont souvent quelque chose de contraint et forcé et sont
accompagnées de doutes, obsessions, compulsions, rituels. »
IV- Personnalité psychopathique
On regroupe habituellement sous le terme de personnalité psychopathique une constellation
d’anomalies du caractère et des conduites qui témoignent de tendances antisociales, d’une impulsivité
et d’une instabilité affective et socio-professionnelle, sans que cet ensemble soit clairement intégré
dans une structure névrotique ou psychotique de la personnalité.
Il faut clairement distinguer la théorie de la dégénérescence d’origine française qui mettait
l’accent sur une fragilité particulière de la personnalité prédisposant à différentes affections
mentales, notamment à des décompensations psychotiques, et le courant développé en Angleterre
qui privilégie les tendances antisociales.
1. Description clinique
Si les concepts de base des différentes descriptions de ces personnalités pathologiques sont
hétérogènes, les cliniciens sont généralement d’accord pour qualifier de « déséquilibrés » ou d’ «
antisociaux » une catégorie assez précise de sujets chez lesquels on retrouve à des degrés
divers des traits de caractère et des troubles du comportement donnant à leur vie un profil bien
particulier. Mais rien ne prouve actuellement que les conduites psychopathiques représentent une
entité morbide autonome de personnalité pathologique.
1.1 La vie du sujet anti-social
L’élément le plus caractéristique du déséquilibre mental est en effet la biographie du sujet ; celle-ci
est émaillée de faits pathologiques, souvent très précoces, à travers lesquels s’expriment l’impulsivité,
l’instabilité et l’inadaptabilité. L’enfance est souvent marquée par des manifestations « caractérielle »
: colères fréquentes, opposition précoce aux parents, agressivité envers les autres enfants. Ces
perturbations ne s’améliorent pas avec la scolarité, généralement difficile et médiocre, malgré un
niveau intellectuel normal (bagarres multiples, refus de toute discipline, fugues, instabilité
permanente, petits vols). Les changements d’école et l’orientation éventuelle vers des institutions
spécialisées ne font guère progresser l’adaptation au groupe ni la stabilité du sujet. L’adolescence se
caractérise souvent par une accentuation des troubles du comportement : l’instabilité empêche toute
formation professionnelle ; des fugues à caractère impulsif débouchent, plus ou moins vite, sur une
délinquance caractérisée : vols, agressions, sexualité précoce et agressive, prostitution, toxicomanie.
Après un service militaire que des conduites d’opposition ou des fugues répétées font interrompre par
une réforme, l’âge adulte reste marqué par les mêmes comportements. La vie professionnelle du
déséquilibré est une succession d’essais et d échecs, sa vie affective et sentimentale, une suite
d’aventures sans liens affectifs durables ; et son adaptation sociale reste médiocre, du fait d’une
instabilité permanente et d’une délinquance généralement mineure, mais toujours récidivante.
Cependant, une certaine évolutivité caractérise parfois ces conduites et il n’est pas exceptionnel
d’observer, avec l’âge, une atténuation progressive de l’instabilité et de l’impulsivité.
Ainsi, particulièrement après l’âge de 30ans, les troubles sexuels, l’agressivité, le vagabondage et la
criminalité diminuent habituellement de fréquence. Mais parallèlement à la sédation des passages à
l’acte, on observe assez souvent des manifestations anxieuses psychiques ou somatiques avec fixation
hypocondriaque.
1.2 Les Traits de personnalité
Les traits de personnalité sont toujours plus ou moins aisément perceptibles lors des entretiens
cliniques.
-L’impulsivité : Elle est à l’origine de la plupart des troubles du comportement. Les déséquilibrés sont
généralement incapables de retarder l’accomplissement de leurs désirs immédiats et d’anticiper les
conséquences de leurs actes en fonction de leur expérience passée.
-L’agressivité : Elle jaillit régulièrement à la moindre objection ou au moindre obstacle opposé aux
désirs du sujet. Elle revêt parfois un aspect pervers en ce qu’elle peut s’accompagner du plaisir de
faire le mal et, éventuellement, de le faire faire par d’autres.
-L’inaffectivité apparente : Ce trait de caractère joint aux précédents explique la grande instabilité
des liens affectifs et sociaux. Insoucieux d’autrui, égocentriques, les psychopathes déséquilibrés
établissent facilement des relations superficielles, limitées à la recherche d’autosatisfactions
immédiates.
-L’absence d’anxiété est classique chez ces personnalités.
-Les autres manifestations : Divers autres éléments cliniques sont habituels chez les psychopathes
parmi lesquels des traits de caractère d’apparence hystérique avec narcissisme, histrionisme et
surtout mythomanie (type de l’escroc-séducteur-persuasif). Des troubles des conduites sexuelles
sont relativement fréquents ; mais ces conduites n’ont généralement pas, chez le déséquilibré, la
stabilité et le caractère répétitif qu’elles revêtent chez les authentiques pervers sexuels. Les troubles
de l’humeur enfin ne sont pas rares ; il s’agit surtout d’une instabilité thymique avec des épisodes
dysphoriques de brève durée, pouvant comprendre un brusque désinvestissement général, à
l’origine parfois d’une hospitalisation en milieu psychiatrique par le biais d’un geste suicidaire
impulsif.
2. Organisation psychopathique de la personnalité
En terme psychodynamiques, l’absence de formation du surmoi a été avancée dans un premier temps ;
elle a été suivie par l’hypothèse d’une conduite psychopathique à valeur masochiste (punition
recherchée par culpabilité œdipienne inconsciente) puis par la notion d’un surmoi non pas absent mais
archaïque indissolublement lié au sadisme anal.
Les recherches psychanalytiques se sont progressivement centrées sur les facteurs susceptibles
d’éclaircir la psychogénèse du passage à l’acte. Ainsi ont été décrites des vicissitudes relationnelles
précoces avec une carence du narcissisme primaire, une absence d’intériorisation des conflits
(nécessaire à la structuration névrotique), ou encore, une incapacité à intégrer les pulsions dans un
langage symbolique. C’est cette impossibilité de médiatiser les tensions qui traduirait l’acte impulsif,
résolution pulsionnelle en « court-circuit », sans fantasme, sans affects, sans pensée ni langage.
En conclusion, le déséquilibre mental a été rattaché à des concepts divers où les notions de
dégénérescence et de constitution perverse ont été longtemps prédominantes.
V-Personnalité limite ou « borderline » (personnalité narcissique et
schizotypique)
1. Description clinique
Malgré le polymorphisme clinique de ces patients, il est possible de dégager certaines
manifestations psychopathologiques, non spécifiques certes, mais dont la sémiologie propre et
surtout le groupement ou l’alternance doivent faire évoquer le diagnostic. Suivant les descriptions
de Kernberg et de Marcelli, nous insisterons sur l’angoisse manifeste, les symptômes névrotiques,
les affects dépressifs, et certaines complications (conduites antisociales, épisodes délirants).
1.1 L’angoisse est constante, diffuse et envahissante.
Typiquement, il ne s’agit ni d’une angoisse banale de type névrotique ni d’une angoisse de
morcellement schizophrénique mais plutôt d’un sentiment de vide ou de manque incomblable, et
d’un trouble du sens de l’identité avec incapacité de disposer d’une image nuancée de soi.
Cette angoisse témoigne, selon Widlocher, du sentiment de disparition de la « cohérence
interne » qui donne sens à la vie. Les accès d’angoisse aigue s’accompagnent parfois d’un
syndrome de dépersonnalisation.
1.2 Les symptômes névrotiques
Incapable de lier de façon efficace l’angoisse, les symptômes névrotiques sont multiples et
changeants, qu’il s’agisse de phobies, de symptômes de conversion, de préoccupations
hypocondriaques ou obsessionnelles (où la lutte anxieuse est en règle générale peu apparente, sinon
absente).Ces fluctuations symptomatiques où l’on passe d’un registre névrotique à un autre sont
évocatrices.
1.3 Le syndrome dépressif.
Pour Bergeret, la dépression est l’élément fondamental de ce mode d’organisation pathologique de la
personnalité.
En effet, le désespoir, l’impuissance, les sentiments d’ennui sont souvent des symptômes manifestes
prédominants. Il en est de même des affects agressifs (sentiments de rage et de colère). L’insatisfaction
profonde et le rejet de tout ce qui pourrait être source de satisfaction sont une dernière caractéristique de
ces états qui peuvent alterner avec de brefs épisodes d’excitation stérile. Par ailleurs, la personnalité
limite ne supporte pas la solitude ; elle exprime souvent des exigences impérieuses vis-à-vis d’autrui
(demande d’aide, d’arrêt de travail, etc..). Mais la présence d’autrui n’est jamais pour autant une source
de réelle satisfaction.
Plusieurs auteurs ont mis l’accent sur l’aspect primordial, dans cette pathologie, du sentiment de vide
avec désinvestissement global lié à la perte du sens donné à la vie. Ce retrait a aussi pu être interprété
comme un refuge contre l’établissement d’une relation à autrui trop proche, vécue comme dangereuse.
On a enfin insisté sur la labilité de l’ensemble de ces états affectifs tant est marquée l’instabilité de ces
patients.
1.4 L’instabilité et l’impulsivité avec facilité du passage à l’acte sont en effet de règle.
Elles expliquent une insertion socioprofessionnelle souvent fragile et une biographie émaillée de
rupture sentimentales ; elles s’associent souvent à des conduites sexuelles déviantes (parfois de type
pervers), à des fugues et à des abus toxicomaniaques (drogues, alcool) dont la signification est
autodestructrice. L’instabilité peut s’accompagner de conduites antisociales, posant alors des
problèmes diagnostiques avec le déséquilibre mental.
2. Conceptions psychanalytiques et états limites
Nous schématiserons les différentes conceptions psychanalytiques des états limites en résumant les
positions de Kernberg, de Bergeret et Widlocher.
·
Selon Kernberg, les troubles limites de la personnalité correspondent à une organisation
déterminée et fixe de la personnalité caractérisée par des mécanismes de défense contre l’angoisse
qui sont de type psychotique. Cette théorie s’inspire des travaux de Mélanie Klein et de D.
Winnicott sur le développement psychologique précoce. Les patients limites ont atteint et dépassé
la différenciation soi-non soi ; mais l’union du bon et du
mauvais objet, du bon et du mauvais soi ne peut se faire, en partie en raison de l’excès de
charge agressive portée par les mauvaises parties de soi et de l’objet. Ainsi, c’est contre la
menace de destruction qu’entraînerait cette unification que le patient érige ses défenses.
Celles-ci sont dominées par le clivage et par un certain nombre de mécanismes
complémentaires comme l’idéalisation, l’identification projective, le déni et la dénégation.
Le clivage désigne la coexistence simultanée de deux attitudes par rapport à la réalité
extérieure, l’une tenant compte de celle-ci, l’autre la déniant et mettant à sa place la réalité
intérieure, celle du désir. Ces deux attitudes contradictoires coexistent sans s’influencer
réciproquement.
·
Pour Bergeret, les mécanismes de défense contre l’angoisse mis en place dans les états limites
sont voisins de ceux décrits par Kernberg ; ils comprennent le déni et l’identification projective ;
l’originalité de sa conception réside dans le concept d’angoisse dépressive qui menacerait l’état
limite, angoisse de perte d’objet ou d’abandon intermédiaire entre l’angoisse œdipienne
névrotique et l’angoisse de morcellement schizophrénique. Le ou les traumatismes subis par le
futur patient limite surviendraient au stade anal du développement et seraient suivis d’une «
pseudo latence » précoce et durable, où la relation d’objet établie est de type anaclitique.
Cet aménagement peut rester stable, sans symptômes, on pourrait le qualifier de pseudonormalité ; mais le réveil de l’angoisse d’abandon par tout ce qui peut être vécu comme une
menace de perte risque d’entraîner une décompensation certes le plus souvent sur un mode
dépressif, mais aussi parfois sur un mode psychosomatique ou avec de nouveaux
aménagements, de type pervers notamment.
La troisième lignée structurale de Bergeret soulève un certain nombre d’objections. Pour
Widlocher par exemple, l’emploi, dans ce cadre, de la notion de structure risque de conduire
au rétablissement d’une opposition caractérologique et nosologique et les états limites aussi
conçus s’insèrent entre deux lignées rigides « qui, à trop respecter la nosologie classique, nous
empêchent de voir toute la mobilité et la diversité des formations névrotiques et psychotiques
».
·
Dans une perspective descriptive, D. Widlocher a initialement considéré que les quatre
traits sémiologiques fondamentaux des états limites étaient :
-une activité fantasmatique dénuée des défenses névrotiques habituelles ; -une
angoisse d’annihilation (destruction de la cohérence de soi) ;
-une organisation chaotique du développement libidinal ;
- des tendances agressives particulièrement intenses avec crudité de l’expression
fantasmatique.
Cet auteur, comme Kernberg, fait de l’importance de l’agressivité un des facteurs étiopathogéniques des états limites, agressivité liée à des décharges où des niveaux pulsionnels
hétérogènes sont en règle générale intriqués. Contrairement à ce qui se passe dans le conflit
névrotique, le fantasme, dans l’état limite, « revêt la forme d’une attaque interne où
représentation du soi et de l’objet fonctionnent comme des parties de soi, des introjects ».
Enfin pour Widlocher, l’organisation limite de la personnalité ne correspond pas à une
structure. Elle se caractérise par l’intrication de traits névrotiques et psychotiques et les
particularités des conflits qui lui donnent naissance sont la pluralité des fixations
pulsionnelles, la part prépondérante des organisations prégénitales, le rôle dominant de
l’oralité et le clivage de l’agressivité et des fixations libidinales.
3. Personnalités borderline, narcissiques et schizotypiques : Diagnostic
Un certain nombre de personnalités pathologiques posent le problème soit du diagnostic différentiel
avec les personnalités borderline, soit des limites nosographiques de ce concept. Nous envisagerons
successivement les critères diagnostiques de la personnalité borderline puis les principales
caractéristiques des personnalités schizotypiques et narcissiques.
3.1 Les critères diagnostiques de la personnalité limite (borderline)
Au moins 5 des 8 manifestations suivantes doivent caractériser le fonctionnement habituel, au long
cours, du sujet, « sans être limitées à des épisodes pathologiques et sont responsables soit d’une
altération significative du fonctionnement social ou professionnel, soit d’une souffrance subjective »
:
-Impulsivité et imprévisibilité dans au moins deux domaines dommageables pour soi-même, par
exemple dépenses, sexualité, jeu, drogue, vol à l’étalage, excès de table ou conduites dommageables
pour sa santé physique ;
-instabilité et excès dans le mode de relations interpersonnelles, par exemple changements marquées
d’attitudes, idéalisation, dévalorisation ou manipulation d’autrui ( utilisation régulière des autres pour
son intérêt personnel) ;
-accès intenses de colère inappropriée ou manque de contrôle de la colère, par exemple
fréquents accès de mauvaise humeur, colère permanente ;
-perturbation de l’identité caractérisée par une incertitude dans divers domaines relatifs à l’identité
comme l’image de soi, l’identité sexuelle, les objectifs à long terme ou le choix d’une carrière, les
types de relations amicales, les valeurs et la loyauté, par exemple : » qui suis je », « j’ai
l’impression d’être ma sœur quand je suis bon » ;
-instabilité affective ; changements marqués d’humeur, habituellement pendant quelques heures et
rarement plus de quelques jours, avec passages d’une humeur normale à la dépression, à l’irritabilité
ou à l’anxiété puis retour à une humeur normale ;
-difficultés à supporter la solitude, par exemple efforts effrénés pour éviter de rester seul,
déprimé en cas de solitude ;
-conduites dommageables pour sa santé physique, par exemple tentatives de suicide, automutilation, accidents à répétition ou bagarres ;
-sentiments permanents de vide ou d’ennui.
3.2 Les personnalités narcissiques
Initialement le caractère « phallique –phallique » a été décrit par W.Reich. Aux comportements
hyperactifs et énergétiques s’associent dans cette première description une ambition démesurée, une
confiance en soi sans limites, une hyperassurance fière et vaniteuse, un amour du commandement et
de la domination. Ces manifestations contrastaient avec une sexualité perturbée par des échecs
hétérosexuels, par une abstinence ou par une homosexualité. W.Reich avait isolé la structure phallique
en attribuant ses traits de caractère à des formations réactionnelles à la crainte de la castration et à une
fixation au stade phallique du développement psychologique, avec hypervalorisation du pénis.
Sur le plan clinique, ces patients éprouvent un besoin constant de se mettre en avant, mais ils font
preuve d’une profonde vulnérabilité avec déficit de l’estime de soi. Ils ont besoin d’être un objet
d’admiration mais méprisent ceux-là même qui les admirent.
Lorsque les personnalités narcissiques sont isolées, elles sont souvent bien adaptées sur le plan social.
Néanmoins, en situation d’échec, elles manifestent volontiers des réactions de colère et de rage
destructrice.
Les 5 critères diagnostiques proposés par le DSMIII correspondent assez étroitement à cette
description. Ils doivent tous être présents au long cours pour que le diagnostic puisse être portés ;
-« Sentiment grandiose de sa propre importance ou de son caractère exceptionnel, par exemple
surestimation de ses réalisations et de ses capacités, focalisation sur le caractère spécifique de ses
problèmes personnels ;
-préoccupation par des fantaisies de succès sans limites, de pouvoir, d’éclat, de beauté ou
d’amour idéal ;
-exhibitionnisme : réclame constamment attention et admiration ;
-indifférence froide ou sentiments marqués de colère, d’infériorité, de honte, d’humiliation ou de vide
devant la critique, l’indifférence d’autrui ou l’échec ;
-au moins deux des manifestations suivantes sont caractéristiques des perturbations des
relations interpersonnelles :
1/ sentiment d’ »avoir droit » : attente de faveurs spéciales sans assumer les responsabilités
correspondantes, par exemple manifestations de surprise et de colère lorsque autrui n’agit pas selon
ses propres désirs ;
2/ exploitation des relations interpersonnelles : abus d’autrui pour satisfaire ses propres désirs ou
peur de se faire valoir, dédain pour l’intégrité et les droits des autres ;
3/ relations oscillant de façon caractéristique entre les positions extrêmes d’idéalisation et de
dévalorisation d’autrui.
4/ manque d’empathie : incapacité à ressentir les sentiments d’autrui, par exemple incapable
d’apprécier la détresse d’une personne gravement malade »
3.3 Les personnalités schizotypiques
Ce type de personnalité individualisé par le DSM III est caractérisé par des « bizarreries de la pensée,
de la perception, du discours et du comportement d’une sévérité insuffisante pour répondre aux
critères de la schizophrénie ».Il fait partie du spectre de la schizophrénie et peut se compliquer
d’épisodes psychotiques de courte durée.
Selon le DSM III, les critères diagnostiques mettent l’accent sur les troubles de la pensée pouvant
entraîner un isolement social : existence d’au moins 4 des 8 manifestations suivantes en dehors de tout
contexte schizophrénique :
« 1/Fonctionnement magique de pensée, par exemple superstition, don de voyance,
télépathie, »sixième sens », « les autres sentent ce que je ressens » ;
2/ idées de référence ;
3/ isolement social, par exemple absence d’amis intime ou de confidents, contacts sociaux
limités aux obligations essentielles de tous les jours ;
-4/illusions récurrentes, sensations d’une force ou d’une personne, en réalité absente,
dépersonnalisation ou déréalisation en l’absence d’attaques de panique ;
5/bizarreries du discours par exemple discours digressif, vague, trop compliqué, trop détaillé,
métaphorique ;
6/ attitudes inadéquates dans une relation duelle liées à la pauvreté ou à l’inadéquation des
affects, par exemple contact froid, distant ;
7/ méfiance ou mode de pensée persécutoire ;
8/crainte excessive des contacts sociaux ou hypersensibilité à la critique réelle ou imaginaire ».
CONCLUSION
Les personnalités pathologiques sont définies par des profils caractériels dont les attitudes et les
comportements habituels sont rigides, inflexibles, mal adaptés, source d’une altération du
fonctionnement socioprofessionnel et d’une souffrance subjective (du sujet lui-même ou de la
société).
De nombreux problèmes théoriques demeurent non résolus dans le domaine des personnalités
pathologiques, notamment à propos des limites nosographiques de la plupart des types individualisés.
Ainsi, si certaines « structures » histrioniques, paranoïaques ou comme les personnalités antisociales,
borderline, narcissiques ou schizotypiques peuvent être diversement associés entre eux. On ignore
encore s’il est plus justifié de les considérer comme des personnalités pathologiques « pures » , voire
comme des manifestations variées appartenant au spectre de la schizophrénie, voire comme des
formes cliniques particulières, à minima, de la psychose dissociative.