L`annonce d`une mauvaise nouvelle en soins palliatif : patient et

L’annonce d’une mauvaise nouvelle en soins palliatif : patient et
famille
Introduction
L’art de communiquer en soins palliatifs va se focaliser sur l’annonce des mauvaises nouvelles
La capacité de bien communiquer est essentielle dans les professions soignantes
Bien communiquer est déjà un acte thérapeutique en soi
Savoir bien communiquer est indispensable pour :
ofaciliter une meilleure prise en charge psychologique des patients
oaméliorer les capacités des patients à faire face à la situation
oaccompagner le patient et son entourage : explications, échange, empathie, présence
La vérité en cancérologie
La vérité en cancérologie est particulière car elle fait l’objet de précautions oratoires car les
mots sont chargés de sens
« les médecins ont l’épouvantable privilège de trouver les mots pour nommer la perte de leurs
semblables » (Hervé Hamon in : Nos médecins, ed Seuil 1994)
La mauvaise nouvelle
Informations susceptibles de modifier durablement la façon dont un patient envisage son avenir,
ou encore sa durée de vie (Buckman R BMJ 1984)
C’est une nouvelle qui va complètement bouleverser l’image que se faisait le patient de son
futur et qui va donc changer sa représentation de l’avenir
C’est donc une modification radicale de l’existence d’un sujet avec des repères compromis et
une précipitation dans l’incertitude ou dans la certitude d’une finitude à brève échéance
La mauvaise nouvelle en oncologie
Annonce initiale d’un cancer
Annonce d’une récidive ou d’une rechute
Annonce d’une évolution métastatique
Annonce de l’échec d’une thérapeutique
Annonce d’une évolution sous traitement
Annonce du passage du stade curatif au stade palliatif
Annonce du pronostic
Annonce de la fin de vie
Les acteurs de la mauvaise nouvelle

Le ou les médecins : généraliste, spécialistes d’organes, oncologues médicaux, chirurgiens,
radiothérapeutes, radiologue
Le patient
L’entourage familial : conjoint, enfants, parents, belle-famille
L’entourage amical : amis
La personne de confiance : va assister le patient tout le long de sa prise en charge
L’équipe soignante : infirmières, cadre infirmier, aides-soignantes, psychologues, secrétaires…
Le cancer: présent tout au long de l’entretien !!!, siège visible ou non, degré de gravité,
retentissement symptomatique
L’annonce d’une mauvaise nouvelle
En 2012, le patient attend :
d’être entendu et d’entendre ce qu’on va lui dire
qu’on l’écoute sur l’opinion qu’il a ou peut avoir de sa maladie et de ses soins
d’être acteur de sa santé et partenaire thérapeutique
Mise en situation relationnelle unique entre le médecin et le malade
Moment clé dans l’histoire de la maladie et du sujet
Moment de vérité pour le patient et pour le médecin
S’inscrit dans un colloque singulier
L’annonce d’une mauvaise nouvelle est à la fois une épreuve :
–pour le patient receveur et son entourage :
représente une charge émotionnelle écrasante
capacité à recevoir et entendre la ou les informations
–pour le soignant (médecin ou infirmières) annonceur :
met à l’épreuve sa compétence technique
met à l’épreuve sa compétence relationnelle
représente une charge émotionnelle importante
L’annonce d’une mauvaise nouvelle est un acte de langage.
Ce que le médecin dit n’est pas forcément entendu par le patient
Ce que le patient dit n’est pas forcément entendu par le médecin
Pour le médecin :
Savoir entendre ce qui est possible d’être entendu par l’autre
Savoir entendre que l’autre ne veut pas entendre
L'information : le contenu

Ce qu’on transmet est un savoir et non une vérité.
La formulation d’un pronostic n’est pas une prédiction.
Ce qu’on demande à un soignant n’est pas forcément la même chose que ce qu’on demande au
médecin.
La validité du contenu n’est pas la même suivant l’origine de l’information et son mode de
transmission.
L'information : les mots
Quels mots peuvent être entendus et compris par le patient ? Que sait-il déjà ?
Le choix des mots doit être progressif pour s’adapter au rythme de compréhension du patient et
de son entourage.
Mais attention aux termes ambigus, souvent plus générateurs de confusion que protecteurs.
Ni trop, ni trop peu … en fonction des besoins du patient.
L'information : les représentations
Quelles représentations le patient a-t-il de cette maladie en général ?
(histoire familiale, rencontres, média, lectures …)
Quelles représentations a-t-il de sa maladie ? (quels termes, quelles images … ?)
Quelles représentations a le médecin ? (mauvais pronostic, par exemple)
L'information : les émotions
Retentissement du vécu émotionnel sur les capacités cognitives.
Mécanismes de défense : déni, clivage, annulation, identification, projection, sidération …
Même massifs, les mécanismes de défense servent d’abord à protéger le patient ; s’ils sont
adaptatifs, ils doivent autant que possible être respectés.
Mécanismes défensifs et vécu émotionnel sont des notions dynamiques, le patient évoluant dans
le temps : c’est dans le temps aussi que le médecin doit se positionner.
La vérité en cancérologie
Faut-il dire la vérité et comment ?
Que dire et comment le dire ?

Pas de réponse catégorique ni de recette toute faite
L’attitude à adopter doit varier d’un patient à l’autre : vérité adaptée à chaque cas
La vérité du médecin n’est pas forcément la vérité du patient
Vérité et paradoxes en cancérologie
«Le médecin est à la fois le bourreau et le consolateur» (D.Querleu)
«On ment bien de la bouche mais avec la gueule que l’on fait en même temps, on dit la vérité
quand même» (F. Nietzsche )
«Celui dont les lèvres se taisent bavarde avec le bout des doigts» (S. Freud)
«Je suis un mensonge qui dit toujours la vérité» (J. Cocteau)
Parole du médecin qui se veut rassurant mais qui est quand même génératrice de souffrance
« La souffrance distord le langage, déforme les mots, empoisonne l’esprit » (R. Zittoun)
« Il peut être mauvais d’en savoir trop trop tôt, comme d’en savoir trop peu trop tard »(B.
Lebeau)
Vérité pronostique annoncée en premier lieu aux proches et non pas à l’intéressé
Vérité traumatique et iatrogénique : inoculation d’un « stress » majeur émanant d’une personne
dont la fonction est de soigner (« faire du bien »)
L’annonce de la mauvaise nouvelle :
Deux interlocuteurs à prendre en compte
Médecin
Que demande le patient ?
Que veut savoir le patient ?
Que dire et comment le dire ?
Vérité pas à pas
Vérité adaptée à chaque cas
Vérité à tout prix : non
Vérité en son temps : oui
Patient
 Vécu traumatique de l’annonce
 Cheminement progressif dans sa représentation de la maladie et de son évolution
 Capacité de lutte et d’adaptation
 Être entendu et entendre ce qu’on va lui dire
 Attend qu’on l’écoute sur l’opinion qu’il a ou peut avoir de sa maladie et de ses soins

 Être acteur de sa santé et partenaire thérapeutique
La mauvaise nouvelle en soins palliatifs
Annonce au patient et/ou à la famille :
Annonce d’un diagnostic difficile : le passage du curatif au palliatif
omoment délicat
oéchec des traitements
ole sens des mots choisis
Annonce d’un pronostic défavorable
osurvie à plus ou moins court terme
oqualité de vie à maintenir
Valeur symbolique de cette annonce
Acte de parole et de reconnaissance
Nomination de la maladie et du pronostic
Introduit le sujet dans le cadre de la pathologie
Modifier complètement sa réalité
S’inscrit dans l’instant et dans la continuité d’une rencontre
S’inscrit dans une réciprocité de l’échange
Doit se poursuivre par un accompagnement du sujet
Acte contre nature apportant du non-sens à la vie du patient
Communication verbale et parfois non verbale
Dire la vérité pour le médecin avec toute la souffrance que cela implique
Entendre et vivre cette vérité pour le patient car il s’agit de sa vie qui peut en être durablement
modifiée
Acte thérapeutique en soi
Pour le patient :
se représenter sa propre mort
confrontation à sa finitude
écroulement du fantasme d’immortalité
perspective de perte
Pour le médecin :
se représenter la mort de l’autre
entendre la représentation de la mort de l’autre
gestion de sa culpabilité : peur d’entraîner des réactions émotionnelles chez le patient
acte de soins qui met en scène le soignant qu’on est et le sujet qu’on est avec notre propre
histoire et notre propre inconscient
Continuité et transition d’un projet curatif vers un projet palliatif