Fixe : Cardiologie Dr Choukroun : 27.02.09
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES AFFECTIONS
CARDIAQUES DE L’ADULTE
I/- Introductions Généralités
La chirurgie cardiaque est une chirurgie récente qui est en progrès depuis l’apparition de la
Circulation Extra Corporelle en 1954. De plus en plus d’indications se sont ajoutées au panel
des interventions cardiaques. Malgré les progrès technologiques cela reste une chirurgie
lourde, les patients sont de plus en plus âgés. C’est une chirurgie couteuse.
Constitution de l’appareil respiratoire.
o Sang : permet les échanges nutritifs en matériaux de nutrition et en oxygène
o Pompe centrale : Cœur :
Cavités Droites :
Oreillettes
Ventricules
Valve Tricuspide
Cavités Gauche
Oreillette
Ventricule
Valve mitrale
o Tronc coronaire gauche (TCG) :
Inter-ventriculaire antérieure (IVA) :
Diagonales
Septales
Circonflexe (CX) :
Marginales ou postéro latérales (PL)
Rétroventriculaires
o Tronc coronaire Droit (TCD) action moindre que le gauche :
Interventriculaire Postérieure (IVP)
Rétroventriculaire
Circulation sanguine :
o Systole ventricule gauche
o Aorte, artères, …
o Capillaires…
o …veines, veines caves,
o OD
o VD
o Systole VD
o Artère pulmonaire
o Capillaires pulmonaires : HEMATOSE
o Veines pulmonaires
o OG
Grande Circulation : générale : apporte le sang oxygéné aux organes
o VG
o Aorte et ses branches
o Capillaires
o Veines caves
o OD
Petite Circulation :
o VD
o AP (2 branches)
o Capillaires pulmonaires
o VP
o OG
II/- La circulation Extracorporelle :
C’est une machine qui prend le relais du cœur et des poumons d’un patient lors d’une
intervention chirurgicale en cardiologie.
a/- Préparation du patient :
Pose de voie d’abord veineuse périphérique.
Scope : ECG, TA, T°C
Induction anesthésique
Intubation
KT radial : PA sanglante (en continu)
VVC (pour les perfusions à gros débit).
Champage (mise en place des champs stériles)
b/- Abords :
Incision
Sternotomie (98% de la chirurgie cardiaque)
Thoracotomie (abord latéral : 2% des chirurgies cardiaques)
Chirurgie
o A cœur ouvert (dès que l’on fait rentrer de l’air à l’intérieur du cœur qui
implique un gros risque d’embolie gazeuse post opératoire).
o A cœur fermé
C/- Circulation Extra Corporelle :
Canule dans l’oreillette droite : drainage du sang veineux
Canule aorte ascendante : réinjecte le sang : filtré, débullé, oxygéné, épuré.
Double fonction :
o Pompe : à galet
o Poumons : oxygénateur
Echangeur thermique : permet de réguler la température du patient.
Arrêt CEC :
Ablation des canules
Electrodes de stimulation :
o OD
o VD
Drains :
o Péricardiques
o Rétrosternal
o Pleuraux
Fermeture
d/- Risques de la CEC :
Complications cardiaques, hémodynamiques et rythmique :
o Bas débit cardiaque
o Hypovolémie
o Troubles du rythme
Hyperexcitabilité auriculaire, ventriculaire
Troubles de la conduction
o IDM péri-opératoire
o Tamponnade.
Complications générales :
o Hémorragies > Tamponnade :
Fibrinolyse
Utilisation de grosses doses d’anticoagulants
o Pulmonaires
o Terrain : décompensation des tares (DID, IRC,…)
o Syndrome inflammatoire, SDRA
o Risque Infectieux
o Hémolyse
o Déperdition thermique.
III/- Pontages Coronariens :
Cela concerne 1 intervention sur 2 en chirurgie cardiaque.
a/- Indications
Angor stable :
o Sténose TCG > 50%
o Patients tri-tronculaires (30% < FE < 50%)
o Echec du traitement médical et/ou angioplastie
o Lésions mono ou bi-tronculaires avec sténose IVA proximale
Angor Instable (besoin de traitement en IV)
Infarctus Du Myocarde
Angor spastique (rétrécissement d’une artère)
-opération.
Maladie coronaire asymptomatique
Associé à un geste valvulaire ou autre
Indication Hybrides. (chirurgien + cardiologue)
b/- Bilan préopératoire
Coronarographie : examen des artères coronaires du patient par opacification et
permet de vérifier les artères bouchées.
Epreuve de viabilité : injection d’un produit de contraste qui se fixe sur les muscles
viables.
Echo-doppler des Troncs Supra Aortiques
EFR
Bilan :
o Neurologique
o Veineux
o Artériel (test d’Allen)
c/- Principes
But :
o Réorganiser une vascularisation autour d’une sténose coronaire
o Apporter le sang en aval de la sténose
o Sang prélevé en amont de la sténose.
Greffons :
o Veines :
Grande Saphène : greffon veineux le plus utilisé
Petite Saphène :
Ces 2 veines drainent à peine 10 % du sang veineux de la jambe.
o Artériels :
Mammaires internes
Radiale
Autres
Réalisation :
o Mise en place CEC
o Arrêt cardiaque :
Cardioplégie
Cœur battant ?
o Réalisation des anastomoses
Techniques : aspect final
o Greffons artériels :
Mammaire interne gauche : pas d’anastomose proximale
Mammaire interne droite : longue :
o Greffons veineux :
Anastomose proximale
Avant distales
Après distales
Anastomose distale :
Coronaire droite
Vaisseaux latéraux
Cas particuliers :
o Chirurgie à cœur battant :
Pas d’arrêt cardiaque
Plus délicat
o Chirurgie mini-invasive
Mini-incisions
Diminuer les douleurs
Esthétiques
o Combinaison des deux.
d/- Complications :
Cardiaques :
o Hémorragies
Hémostase chirurgicale
Pression artérielle
Hémostase biologique
o Tamponnade
o Hémodynamique :
Hypertension
Bas débits chocs cardiogéniques
o Troubles du rythme et de la conduction
o Thrombose des greffons
o IDM péri-opératoire.
Non cardiaques :
o Accidents neurologiques
o Complications pulmonaires
o Infections
o Métaboliques
o Digestives
o Rénales.
c/- Résultats :
Mortalité opératoire :
o 1 et 3% en fonction de l’état du patient et des facteurs de risques.
o Facteurs de risque : Fraction d’Ejection (capacité musculaire du cœur, normale
70% du volume diastolique, en cas d’infarctus elle baisse, et plus elle est
basse plus le cœur est en mauvais état.), qualité des vaisseaux et du lit d’aval,
diabète, sexe féminin, obésité, BPCO, insuffisance rénale, âge.
Survie après pontages coronariens :
o 1 an : 95%
o 2 ans : 90%
o 3 ans : 75%
o 10 ans : 60%
Cause cardiovasculaire dans 75% des cas
Amélioration de la survie et de la qualité de vie.
Récidive d’angor :
1 / 6 100%
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