Fixe : Cardiologie Dr Choukroun : 27.02.09 TRAITEMENT

Fixe : Cardiologie
Dr Choukroun : 27.02.09
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES AFFECTIONS
CARDIAQUES DE L’ADULTE
I/- Introductions – Généralités
La chirurgie cardiaque est une chirurgie récente qui est en progrès depuis l’apparition de la
Circulation Extra Corporelle en 1954. De plus en plus d’indications se sont ajoutées au panel
des interventions cardiaques. Malgré les progrès technologiques cela reste une chirurgie
lourde, les patients sont de plus en plus âgés. C’est une chirurgie couteuse.
 Constitution de l’appareil respiratoire.
o Sang : permet les échanges nutritifs en matériaux de nutrition et en oxygène
o Pompe centrale : Cœur :
 Cavités Droites :
 Oreillettes
 Ventricules
 Valve Tricuspide
 Cavités Gauche
 Oreillette
 Ventricule
 Valve mitrale
o Tronc coronaire gauche (TCG) :
 Inter-ventriculaire antérieure (IVA) :
 Diagonales
 Septales
 Circonflexe (CX) :
 Marginales ou postéro latérales (PL)
 Rétroventriculaires
o Tronc coronaire Droit (TCD) action moindre que le gauche :
 Interventriculaire Postérieure (IVP)
 Rétroventriculaire
 Circulation sanguine :
o Systole ventricule gauche
o Aorte, artères, …
o Capillaires…
o …veines, veines caves,
o OD
o VD
o Systole VD
o Artère pulmonaire
o Capillaires pulmonaires : HEMATOSE
o Veines pulmonaires
o OG
 Grande Circulation : générale : apporte le sang oxygéné aux organes
o VG
o Aorte et ses branches
o Capillaires
o Veines caves
o OD
 Petite Circulation :
o VD
o AP (2 branches)
o Capillaires pulmonaires
o VP
o OG
II/- La circulation Extracorporelle :
C’est une machine qui prend le relais du cœur et des poumons d’un patient lors d’une
intervention chirurgicale en cardiologie.
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a/- Préparation du patient :
Pose de voie d’abord veineuse périphérique.
Scope : ECG, TA, T°C
Induction anesthésique
Intubation
KT radial : PA sanglante (en continu)
VVC (pour les perfusions à gros débit).
Champage (mise en place des champs stériles)
b/- Abords :
Incision
Sternotomie (98% de la chirurgie cardiaque)
Thoracotomie (abord latéral : 2% des chirurgies cardiaques)
Chirurgie
o A cœur ouvert (dès que l’on fait rentrer de l’air à l’intérieur du cœur qui
implique un gros risque d’embolie gazeuse post opératoire).
o A cœur fermé
C/- Circulation Extra Corporelle :
 Canule dans l’oreillette droite : drainage du sang veineux
 Canule aorte ascendante : réinjecte le sang : filtré, débullé, oxygéné, épuré.
 Double fonction :
o Pompe : à galet
o Poumons : oxygénateur
 Echangeur thermique : permet de réguler la température du patient.
 Arrêt CEC :
 Ablation des canules
 Electrodes de stimulation :
o OD
o VD
 Drains :
o Péricardiques
o Rétrosternal
o Pleuraux
 Fermeture
d/- Risques de la CEC :
 Complications cardiaques, hémodynamiques et rythmique :
o Bas débit cardiaque
o Hypovolémie
o Troubles du rythme
 Hyperexcitabilité auriculaire, ventriculaire
 Troubles de la conduction
o IDM péri-opératoire
o Tamponnade.
 Complications générales :
o Hémorragies > Tamponnade :
 Fibrinolyse
 Utilisation de grosses doses d’anticoagulants
o Pulmonaires
o Terrain : décompensation des tares (DID, IRC,…)
o Syndrome inflammatoire, SDRA
o Risque Infectieux
o Hémolyse
o Déperdition thermique.
III/- Pontages Coronariens :
Cela concerne 1 intervention sur 2 en chirurgie cardiaque.
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a/- Indications
Angor stable :
o Sténose TCG > 50%
o Patients tri-tronculaires (30% < FE < 50%)
o Echec du traitement médical et/ou angioplastie
o Lésions mono ou bi-tronculaires avec sténose IVA proximale
Angor Instable (besoin de traitement en IV)
Infarctus Du Myocarde
Angor spastique (rétrécissement d’une artère)
Ré-opération.
Maladie coronaire asymptomatique
Associé à un geste valvulaire ou autre
 Indication Hybrides. (chirurgien + cardiologue)
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b/- Bilan préopératoire
Coronarographie : examen des artères coronaires du patient par opacification et
permet de vérifier les artères bouchées.
Epreuve de viabilité : injection d’un produit de contraste qui se fixe sur les muscles
viables.
Echo-doppler des Troncs Supra Aortiques
EFR
Bilan :
o Neurologique
o Veineux
o Artériel (test d’Allen)
c/- Principes
 But :
o Réorganiser une vascularisation autour d’une sténose coronaire
o Apporter le sang en aval de la sténose
o Sang prélevé en amont de la sténose.
 Greffons :
o Veines :
 Grande Saphène : greffon veineux le plus utilisé
 Petite Saphène :
Ces 2 veines drainent à peine 10 % du sang veineux de la jambe.
o Artériels :
 Mammaires internes
 Radiale
 Autres
 Réalisation :
o Mise en place CEC
o Arrêt cardiaque :
 Cardioplégie
 Cœur battant ?
o Réalisation des anastomoses
 Techniques : aspect final
o Greffons artériels :
 Mammaire interne gauche : pas d’anastomose proximale
 Mammaire interne droite : longue :
o Greffons veineux :
 Anastomose proximale
 Avant distales
 Après distales
 Anastomose distale :
 Coronaire droite
 Vaisseaux latéraux
 Cas particuliers :
o Chirurgie à cœur battant :
 Pas d’arrêt cardiaque
 Plus délicat
o Chirurgie mini-invasive
 Mini-incisions
 Diminuer les douleurs
 Esthétiques
o Combinaison des deux.
d/- Complications :
 Cardiaques :
o Hémorragies
 Hémostase chirurgicale
 Pression artérielle
 Hémostase biologique
o Tamponnade
o Hémodynamique :
 Hypertension
 Bas débits – chocs cardiogéniques
o Troubles du rythme et de la conduction
o Thrombose des greffons
o IDM péri-opératoire.
 Non cardiaques :
o Accidents neurologiques
o Complications pulmonaires
o Infections
o Métaboliques
o Digestives
o Rénales.
c/- Résultats :
 Mortalité opératoire :
o 1 et 3% en fonction de l’état du patient et des facteurs de risques.
o Facteurs de risque : Fraction d’Ejection (capacité musculaire du cœur, normale
70% du volume diastolique, en cas d’infarctus elle baisse, et plus elle est
basse plus le cœur est en mauvais état.), qualité des vaisseaux et du lit d’aval,
diabète, sexe féminin, obésité, BPCO, insuffisance rénale, âge.
 Survie après pontages coronariens :
o 1 an : 95%
o 2 ans : 90%
o 3 ans : 75%
o 10 ans : 60%
 Cause cardiovasculaire dans 75% des cas
 Amélioration de la survie et de la qualité de vie.
 Récidive d’angor :
o 20% à 5 ans
o 40% à 10 ans.
Récidive à cause de la perméabilité des greffons. Pour les saphènes on
constate une hyperplasie intimale au début, athérosclérose ensuite, et pour
50% des greffons veineux thrombose à 10 ans. Pour les artériels, la
perméabilité à 10 ans est supérieure à 90%.
d/- Evolutions récentes :
Pontage « tout artériel » :
o Double mammaires
o Artère radiale
o Gastro éphiloïde
e/- Conclusion :
Les pontages coronariens ne sont qu’une partie du traitement de la coronaropathie.
La chirurgie est relativement récente. Les évolutions récentes sont en cours
d’évaluation. Le reste du traitement est très important, surtout la prévention. Il faut
donc arrêter les facteurs de risque et faire attention a l’hygiène de vie. La surveillance
est elle aussi très importante.