La prise en charge sera aussi multidisciplinaire

Aspects médicaux, logopédiques et psychologiques
Par Brigitte Hermans, logopède psychologue et Nicole Laporte, logopède spécialisée en
neuropsychologie.
Brigitte Hermans
Le TDA/H, c'est le trouble spécifique des fonctions de l'attention avec ou sans agitation et impulsivité.
On parle d' ADD ou TDA pour trouble d'attention sans agitation ou impulsivité.
On parle d'ADHD ou TDAH pour le trouble d'attention avec hyperactivité ou impulsivité
Pour cet exposé, on parlera globalement d'hyperactivité.
Le bilan du TDA/H est un bilan multidisciplinaire, il comprend :
Examen médical pédiatrique ou pédopsychiatrique ou neuropédiatrique
Examen psychologique
Examen neuropsychologique
Parfois aussi un examen logopédique ou un examen psychomoteur.
Dans le TDA/H, il y a très souvent des troubles associés qui peuvent être :
Un retard de langage oral
Des troubles scolaires,
Des troubles praxiques (maladresses gestuelles, difficulté de coordination, problèmes de repérage
spatial,)
Des troubles du comportement
Parfois aussi des troubles psychoaffectifs (anxiété ou dépression)
L'évaluation intellectuelle
L'évaluation intellectuelle est nécessaire. D'abord, pour évaluer le QI de l'enfant mais surtout pour
préciser le diagnostic et aider à l'orientation thérapeutique
L'évaluation du QI de l'enfant permet d'établir une comparaison intra et interindividuelle.
La comparaison interindividuelle évalue l'enfant par rapport aux normes de la population. Cela
aide de savoir sil s'agit d'un enfant qui a une intelligence au dessus de la moyenne et qui aura donc un
potentiel pour compenser ces troubles ou un enfant plus limité.
La comparaison intra individuelle , évalue l'enfant par rapport à lui-même, c'est-à-dire qu'elle
observe quelles sont les forces et les faiblesses de l'enfant. Cela permet d'orienter les hypothèses de
dysfonctionnement ou éventuellement orienter vers l'approfondissement par d'autres tests et aussi
pouvoir établir un diagnostic différentiel avec d'autres troubles.
Les tests d'intelligence, donnent une norme par rapport à la population, ils donnent parfois un âge
mental, et donnent un QI
L'échelle de Wechsler ou WISC III
Cette échelle comprend dix épreuves, 5 verbales et 5 non verbales. Son intérêt est de pouvoir établir un
QI de l'enfant et surtout établir un profil. Ce test permet de détecter les dysharmonies entre les
épreuves verbales et les épreuves de performance.
Le QI seul n'a pas d'intérêt en lui-même. Ce qui est important, c'est voir où sont les faiblesses et les
forces de l'enfant.
Le profil , c'est voir si l'enfant est meilleur dans les épreuves verbales que dans les épreuves de
performances ou le contraire et comparer entre elles les notes au diverses épreuves de manière à voir
s'il y a des différences significatives. Les enfants qui ont des troubles d'attention sont plus souvent
pénalisés dans les épreuves de performance.
Les épreuves verbales , ce sont des questions qu'on pose à l'enfant ; il répond oralement.
L'hyperactivité ou les troubles d'attention, le pénalisent moins dans ces épreuves. Les questions
peuvent en effet être répétées et l'on peut demander à l'enfant de préciser ses réponses.
Dans les épreuves de performance , l'attention intervient fortement de même que les capacités
d'organisation et de structuration. L'enfant peut aussi être pénalisé par la lenteur (s'il est distrait) ou
des difficultés graphomotrices,
L'enfant ayant un trouble de l'attention a souvent tendance à avoir une dysharmonie intellectuelle au
détriment des épreuves de performance.
L'échelle verbale fait appel à des épreuves de connaissances générales, de raisonnement abstrait,
d'arithmétique, de vocabulaire et de compréhension sociale.. Il y a toutefois aussi dans l'échelle
verbale, un épreuve qu'on appelle la mémoire des chiffres pour laquelle il faut répéter des chiffres dans
l'ordre ou en ordre inverse. C'est une épreuve qui est fort influencée par le trouble d'attention. La
mémoire des chiffres fait appel à l'attention, la mémoire auditive séquentielle, à la mémoire de travail ;
Le test d'arithmétique fait aussi appel à l'attention car les énoncés de problèmes sont donnés
oralement pour les items les plus faciles.
Dans l'échelle de performance , la plupart des épreuves peuvent être influencées négativement
par un déficit de l'attention. :
Epreuve de complètement d'image : qui fait appel à la perception visuelle et à l'attention aux
détails.
Comme c'est la première épreuve du test, elle montre aussi l'adaptation à la tâche : elle peut être
pénalisée par le stress qu'éprouvent les enfants en début d'examen.
Epreuve du code : c'est une épreuve de vitesse graphomotrice où il faut très vite associer un
symbole et un chiffre. A nouveau, les enfants sont pénalisés par leur trouble d'attention, par leur
impulsivité mais aussi par la mémoire et le graphisme
Arrangement d'images : c'est une épreuve de logique, il faut remettre dans l'ordre des images
pour montrer qu'on a compris une situation. De nouveau dans cette épreuve intervient l'attention aux
détails, et parfois aussi l'impulsivité parce que l'épreuve est chronométrée.
L'assemblage d'objets et les cubes : sont des épreuves de structuration spatiale où
interviennent aussi l'impulsivité et les difficultés d'organisation
Epreuves complémentaires :
L'épreuve des labyrinthes : demande de la planification qui pose souvent problème chez les
enfants souffrant de TDA/H
L'épreuve des symboles : il faut examiner rapidement une série de symboles pour dire si un
symbole cible se trouve ou non dans la série. Cela demande attention visuelle, mémoire de travail,
balayage visuel.
Il faut être très prudent dans l'interprétation du QI. Inattentifs, impulsifs, les enfants peuvent être
pénalisés dans au moins six épreuves… Six épreuves sur dix pénalisent fortement un résultat global QI.
Deux épreuves peuvent être fortement pénalisées si l'enfant ne fait pas attention aux détails.
Il arrive très souvent en consultation de rencontrer des enfants orientés à tort vers l'enseignement
spécial. Si on n'est pas au courant que les tests peuvent être très fortement pénalisés par les troubles de
l'attention, c'est tout le pronostic de vie de l'enfant que l'on change suite à une mauvaise orientation
scolaire.
Les épreuves intellectuelles permettent d'affiner ou d'orienter le diagnostic. Déjà dans ces épreuves, on
constatera que l'enfant à tendance à être impulsif ou à ne pas faire attention aux détails. On pourra
affiner par les tests d'attention, une première idée.
Ces tests peuvent révéler aussi :
Des troubles d'organisation spatiale.
De la lenteur. La lenteur est un domaine à part, l'enfant peut être lent sans qu'il n'y ait de trouble
d'attention qui apparaît au test, mais on est de plus en plus persuadé que cela fait aussi partie du
syndrome TDA/H dans sa globalité.
Outre le résultat quantitatif, l'examen intellectuel permet :
De voir comment l'enfant s'adapte à la tâche
Et aussi sa fatigabilité qui est un signe de trouble d'attention.
Le test commence très bien et après une demi-heure ou trois quart d'heure, on voit les résultats chuter.
Il permet aussi de voir l'impulsivité, (toutes les épreuves sont chronométrées) l'enfant dira « c'est
fini », puis, « non je me suis trompé ! »
On peut approfondir l'examen intellectuel au delà des consignes. C'est-à-dire, parfois dépasser le
temps permis, permettre à l'enfant de se corriger, poursuivre au delà de ses échecs… Cela permet
d'avoir une idée de sa véritable efficience intellectuelle.
La prise en charge sera aussi multidisciplinaire
Médicale
Psychologique
Guidance éducative
C'est important de dire aux parents qu'ils ne sont pas coupables de l'hyperactivité de leur enfant et que
ce n'est pas un problème d'éducation mais que leur attitude en réponse au comportement de l'enfant
influencera sa bonne évolution.
Une fois le diagnostic posé, on peut aider tant les parents que le milieu enseignant à avoir les
comportements adéquats pour réagir face au comportement hyperactif de l'enfant.
La rééducation peut être
Psychomotrice, avec la gestion de l'impulsivité
Neuropsychologique
Logopédique (troubles de langage, troubles scolaires, troubles praxiques…)
Importance d'un diagnostic précoce
Chez les jeunes enfants, c'est surtout pour des troubles du comportement, des troubles du
développement, retard de langage, retard graphomoteur, etc. qui amènent à consulter.
Chez les enfants d'âge scolaire, c'est principalement les difficultés scolaires et les problèmes de
comportement à l'école qui sont à l'origine de la consultation
Le diagnostic doit être précoce pour éviter une mauvaise orientation scolaire ou une mauvaise
orientation thérapeutique. Cela ne sert à rien de s'acharner sur certains troubles de langage, de
dyslexie si l'attention de l'enfant n'est pas bonne. L'enfant ne pourra pas profiter totalement de sa
thérapie tant que le déficit d'attention n'est pas pris en charge.
Le diagnostic doit être précoce aussi pour éviter les troubles secondaires : anxiété, effondrement de
l'estime de soi. Pour éviter le développement des troubles d'apprentissage scolaire et parfois même de
désinsertion sociale.
Questions – réponses avec le public :
Quand l'enfant passe un test de Q.I., vaut-il mieux qu'il le passe sans traitement
médicamenteux ou avec ?
Pour le premier diagnostic, il faut que l'enfant passe le test sans médication. Cela permet de dresser un
bilan réel de l'enfant tel qu'il est et donc mieux orienter le diagnostic.
Si le test à pour but l'évaluation du Q.I., oui, il faut que l'enfant aie pris son traitement avant de le
passer pour que l'enfant de soit pas « pénalisé » par son TDA/H
Y a-t-il un âge particulier pour faire passer ces tests ?
Les tests de Q.I. peuvent être établis à partir de 3 ans
Les tests d'attention, à partir de 6 ans
On parle de privilégier certains comportements, quels sont-ils ?
En trois mots : structurer, structurer et structurer encore. (Pascale)
Partir sur le positif, favoriser tout ce que l'enfant fait de positif.
Il faut des limites claires et positiver
Dire moins souvent « non » et quand le « non » est dit, il faut le maintenir (Mme Laporte)
Nicole Laporte
Lorsque l'enfant présente des troubles de concentration, des troubles d'agitation, voire d'impulsivité
on parle d'hyperactivité (ADHD I). Des troubles oppositionnels associés ou secondaires peuvent
également être observés (ADHDODD).
Par contre, si l'enfant présente des troubles cognitifs de concentration, sans agitation, impulsivité ni
opposition on parle de trouble spécifique d'attention (ADD ou TDA). Ces troubles occuperont
prioritairement notre débat.
Définition de l'attention ou de la concentration
Communément, l'idée que l'on peut se faire des fonctions d'attention est assez floue. Et, ces fonctions,
peu visualisables pour l'interlocuteur, sont régulièrement confondues avec « une attitude calme » ou
« volontaire ».
Je me souviens d'un enfant de 10 ans à qui j'avais demandé « Qu'est-ce que c'est l'attention ? Qu'est-ce
que tu fais quand tu fais attention ? ». L'enfant m'a regardé d'un air très perplexe puis a froncé très fort
les yeux. Très souvent, d'un enfant calme et volontaire on dira qu' « il se concentre très bien ». D'un
enfant qui est agité, on entendra « il bouge dans les sens, il ne fait absolument pas attention »
Cette confusion est source erreur ! Certains enfants calmes et volontaires souffrent de troubles
d'attention et d'autres qui se montrent très agités peuvent montrer une attention parfaitement
normale.
Comment définir l'attention, ou la concentration ? On peut considérer qu'il s'agit de la capacité à être
vigilant, « en éveil », à tous les instants et de façon constante de sorte à se focaliser à chaque instant
sur les stimulations nécessaires au but à atteindre.
Néanmoins, il importe d'insister sur le fait que « l'attention » est un ensemble de fonctions cognitives
qui vont s'influencer mutuellement ; c'est un système de mécanismes cognitifs.
Plusieurs modèles ont été évoqués qui mettent en évidence des fonctions distinctes, bien que rarement
isolables complètement et relativement hiérarchisées. Pour les fonctions qui sont actuellement
clairement définies, on peut faire la synthèse suivante :
L'alerte : consiste être éveillé, prêt à réagir au moment où un élément important survient et ce, de
façon constante dans le temps.
L'attention soutenue : permet de maintenir un état de vigilance, sur une période prolongée et
malgré une monotonie de tâche.
Le Filtrage : concerne les fonctions de sélection. De multiples informations sensorielles
surviennent à tout instant à notre cerveau : des informations visuelles, tactiles, auditives, olfactives. La
fonction sélective de concentration permettra de sélectionner les informations pertinentes au but à
atteindre.
La sélection simple permet de sélectionner, entre plusieurs stimuli confondables de la même
modalité sensorielle, ceux qui seront pertinents pour la tâche en cours.
On parlera d'attention divisée, lorsqu'il sera nécessaire de sélectionner des informations
simultanément sous plusieurs modalités sensorielles : par exemple lorsque l'enfant doit
simultanément être attentif à ce qu'il écrit sur son cahier et à ce que dit le professeur.
La flexibilité : permet de changer la cible de concentration. Par exemple, je passe au feu vert. Si je
ne sais pas et changer mon point d'attention à une information comme par exemple quelqu'un qui
grille le feu rouge à ma droite, ma rigidité va provoquer l'accident.
Par cet exemple, on comprend aussi l'interdépendance des fonctions attentionnelles : la flexibilité, par
exemple dépendant étroitement de l'inhibition des réponses automatiques et d'un bon état d'alerte.
L'inhibition : consiste à stopper les réponses automatiques, pour permettre au cerveau de traiter
l'information et choisir une solution moins automatisée mais plus adaptée à la situation.
Les fonctions exécutives : sont appelées a utiliser les différentes fonctions de concentration pour
faire face à une situation nouvelle. Sur base de l'inhibition des réponses les plus automatisées et d'une
analyse de besoins, établir un but, et planifier les étapes qui vont permettre de l'atteindre. Et pour ce
faire, l'obligation de pouvoir faire appel à la sélection des informations pertinentes, à pouvoir changer
de cible au bon moment, etc.
L'expérience clinique ne permet pas de reconnaître entre ces différentes fonctions attentionnelles, une
relation hiérarchique stricte. Un déficit de vigilance peut entraîner secondairement le
dysfonctionnement des autres fonctions attentionnelles. Néanmoins, il n'est pas rare d'observer des
enfants échouer des tâches d'attention soutenue longues et monotones et qui, face à une tâche sélective
complexe, par exemple l'obligation de sélectionner des informations visuelles et auditives en même
temps, soient performants. Cela s'explique par le fait que les fonctions d'attention ne sont pas des
fonctions isolées. Par exemple, la motivation influence spectaculairement les fonctions de
concentration. Si un enfant a un niveau de vigilance sous la « normale » et que survient un facteur de
motivation, la situation devenant « plus intéressante » il y a alors activation des zones cérébrales qui
interviennent dans la concentration. Les choses se passent alors beaucoup mieux.
Le bilan, je le rappelle est multidisciplinaire.
La spécificité d'un trouble d'attention développemental ne peut être établi que s'il peut être isolé d'un
trouble neurologique, psychoaffectif ou intellectuel. Qui plus est, seul un bilan pluridisciplinaire
permettra de poser les indications thérapeutiques adaptées.
Quant au bilan neuropsychologique, il consiste en des tests standardisés des différentes composantes
de concentration, par rapport à l'âge, indépendamment des connaissances et, relativement, du niveau
intellectuel de l'enfant. Les aspects comportementaux d'impulsivité, d'agitation, ou d'opposition seront
explorés par les observations, discussions avec les familles et intervenants pédagogiques ou
parascolaires, sur base d'échelles également normées.
Le traitement est aussi multimodal
Depuis quelques années, des tentatives se multiplient pour mettre sur pied des rééducations
fonctionnelles des troubles de l'attention. Il existe plusieurs types de thérapies en cours
d'objectivation. Relativement récentes, leur efficacité relative attend encore des investigations
scientifico-cliniques. On peut synthétiser les modes d'approches suivants :
La gestion mentale consistera en l'entraînement des méthodologies de travail et de mémoire, entre
autres. Néanmoins, la « Gestion mentale » n'est pas comprise ni appliquée de façon identique par les
différents praticiens, ce qui ne me permet pas de poser un avis univoque sur cette méthode.
Les rééducations contextuelles : vise à optimaliser les conditions et procédures de travail de
l'enfant, lui permettant ainsi d'utiliser le maximum de son potentiel attentionnel. Ceci apparaît comme
indispensable à une performance optimale de la concentration mais ne doit pas être confondu avec une
thérapie visant les compétences attentionnelles.
Les rééducations spécifiques : entraîneront des tâches spécifiques des différentes fonctions de
concentration : capacité à sélectionner des informations visuelles semblables, inhiber des
automatismes lors de suite de couleurs ou de séquences de lettres, par exemple. Ces entraînements
permettent améliorer la performance aux tests d'attention. Toutefois, il reste à vérifier que ces
améliorations ne soient le reflet d'un surentraînement au type d'épreuves ainsi que de préciser la
généralisation de ces progrès au contexte scolaire, source des plaintes dans la plupart des cas que nous
rencontrons en consultation.
Les rééducations spécifiques scolaires : nous abordons actuellement une voie d'approche un
peu différente de celle des thérapies spécifiques, cherchant à exploiter les acquis de ces méthodes
quant à l'efficacité d'un entraînement spécifique tout en évitant les risques liés à la généralisation des
progrès, en travaillant directement sur un matériel scolaire. Nous serons tout disposés à vous informer
plus précisément de nos méthodes et de nos observations lors de nos prochaines rencontres.
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