QUESTIONNAIRE MEDECIN - Nom, prénom : …………………………………………………………… Age : |___|___| ans Type d’activité (plusieurs réponses possibles) Libérale Hospitalière non universitaire Hospitalière universitaire Autre, préciser : ……………………………………………………………. - Localité (ville, code postal) : …………………………|___|___||___|___|___| - Dans votre pratique quotidienne, la prise en charge des dysfonctions sexuelles masculines est-elle ?: (Ne cochez qu’une seule case) exceptionnelle limitée aux dysfonctions érectiles post opératoires (prostatectomie radicale par exemple) habituelle je réfère les patients à un confrère - Avez-vous l’habitude de questionner vos patients sur leurs éventuelles difficultés sexuelles ? (Ne cochez qu’une seule case) oui, systématiquement oui souvent oui parfois rarement jamais. - Combien de patients atteints de dysfonction érectile prenezvous en charge en moyenne par semaine ? |___|___| - Pensez-vous que les résultats de cette enquête pourront présenter un intérêt dans votre pratique quotidienne ? Oui Non 1 QUESTIONNAIRE PATIENT 1/ Age : |___|___| ans Quelle est (ou a été) votre profession principale au cours de votre vie ? (Ne Cochez qu’une seule case) Agriculteur exploitant Artisan, commerçant ou chef d’entreprise1 Cadre ou profession intellectuelle supérieure2 Profession intermédiaire3 Employé 4 Ouvrier5 Autre commerçants ou chefs d’entreprise = Artisans ; Commerçants et assimilés ; Chef d’entreprise de plus de 10 salariés ou plus 2Cadres et professions intellectuelles supérieures = Professions libérales et assimilés ; Cadres de la fonction publique, professions intellectuelles et artistiques ; Cadres d’entreprise 3 Professions intermédiaires = Professions intermédiaires de l'enseignement, de la santé, de la fonction publique et assimilés ; Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises ; Techniciens ; Contremaîtres, agents de maîtrise 4Employés = Employés de la fonction publique ; Employés administratifs d'entreprise ; Employés de commerce ; Personnels des services directs aux particuliers 5Ouvriers = Ouvriers qualifiés ; Ouvriers non qualifiés ; Ouvriers agricoles 1Artisans, Et actuellement, êtes-vous : (Ne Cochez qu’une seule case) En activité A la recherche d’un emploi Retraité En invalidité 2/ Pour quelle raison consultez-vous votre urologue aujourd’hui ? • Première consultation • Surveillance d'un traitement médical • Surveillance après chirurgie • Autre Veuillez SVP préciser le motif: (Plusieurs réponses possibles) • Problème de prostate • Problème de vessie • Problème de rein • Problème de testicule • Problème de douleur • Trouble sexuel • Hématurie : sang dans les urines • Infection urinaire 2 • Autre motif (décrire ci-après): ............................................................................................................................... ............................................. 3. Prenez-vous actuellement des médicaments ? Non Oui Si oui, vous ont-ils été prescrits pour une des maladies suivantes ? (Plusieurs réponses possibles) Maladies cardiaques (angine de poitrine, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, ...) Maladie des artères (artérite des jambes inférieures, …) Augmentation du cholestérol (ou graisses dans le sang) Hypertension artérielle Diabète Dépression Maladie de Parkinson Insuffisance rénale Maladie de la prostate Autre : ……………………. Autre : ……………………. Autre : ……………………. 4/ Les troubles urologiques sont souvent associés à des difficultés sexuelles. On appelle troubles de l’érection (ou parfois impuissance) l’impossibilité d’obtenir et/ou de maintenir une verge suffisamment dure pour avoir une activité sexuelle satisfaisante. Utilisez-vous actuellement un médicament pour troubles sexuels ? Non Oui, cocher alors le ou les médicament(s) correspondant : Viagra® Cialis® Levitra® Edex® Caverject® ou caverjectdual® Autre : …………………….. Autre : …………………….. 3 Comment décririez-vous votre état actuel ? (Si vous prenez un médicament pour troubles sexuels, décrivez votre état actuel sans la prise de ce médicament) (Ne Cochez qu’une seule case) Toujours capable d’obtenir et de maintenir une érection suffisante pour avoir des rapports sexuels. Généralement (pas toujours mais la plupart du temps) capable d’obtenir et de maintenir une érection suffisante pour avoir des rapports sexuels. Seulement parfois capable d’obtenir et de maintenir une érection suffisante pour avoir des rapports sexuels. Jamais capable d’obtenir et de maintenir une érection suffisante pour avoir des rapports sexuels. Souffrez-vous d’autres troubles sexuels ? Non Oui, cocher alors le ou les trouble(s) sexuel(s) correspondant : Problème d’éjaculation (éjaculation absente, rapide ou retardée) Manque de jouissance Manque de désir Douleur pendant les rapports Courbure de la verge Autre : …………………….. Si vous souffrez de troubles sexuels (troubles de l’érection ou autre), répondez aux questions suivantes en décrivant votre état actuel, que vous preniez ou non un médicament pour ces troubles. 5/ Si vous deviez passer le reste de votre vie avec vos troubles sexuels actuels (troubles de l’érection ou autre) serait-ce : (Ne Cochez qu’une seule case) Tout à fait acceptable Acceptable Moyennement acceptable Pas du tout acceptable Ne sait pas 4 6/ Est-ce que votre partenaire souffre de vos troubles sexuels ? (Ne Cochez qu’une seule case) Oui Non Peut-être Ne sait pas Pas de partenaire 7/ Avez-vous déjà parlé à un médecin de vos troubles sexuels ? Non Oui Si oui, à quel médecin en avez-vous parlé ? (Plusieurs réponses possibles) Médecin Généraliste Urologue Sexologue Autre : ………………. 8/ Depuis quand souffrez-vous de ces troubles sexuels ? (Ne Cochez qu’une seule case) Moins d’un an 1 à 3 ans + de 3 ans Depuis toujours 9/ Est-ce que ce questionnaire a présenté pour vous un intérêt ? (Ne Cochez qu’une seule case) Important Modéré Faible 5