Lomboradiculalgies - Formation Médecine du Travail
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Lomboradiculalgies Yannick Hurdequint – Anne Carrère Journées de validation - Dijon - mars 2005 Classification 1 - Lombosciatiques communes : - lombosciatiques discales - lombosciatiques arthrosiques 2 - Lombocruralgies 3 - Lomboradiculalgies symptomatiques diverses, rachidiennes ou extrarachidiennes : - inflammatoires - infectieuses - tumorales… 4 – Lombalgies post-opératoires I - LOMBOSCIATIQUE PAR HERNIE DISCALE A - INTRODUCTION 1- Définition Une lombosciatique discale est une douleur empruntant le trajet du grand nerf sciatique : d’origine lombaire, elle irradie à une fesse puis au membre inférieur, pour descendre jusqu’au pied. Elle résulte d’un conflit discoradiculaire (conflit entre l’une des racines du nerf sciatique L5 ou S1 et le disque correspondant). Le nerf sciatique est issu des racines nerveuses lombaires qui partent de la terminaison de la moelle épinière (queue de cheval) et sortent par les trous de conjugaison en dessous des vertèbres correspondantes. A chaque niveau il y a deux racines, l’une antérieure motrice, et l’autre postérieure, sensitive. L’inflammation et /ou la compression d’une des racines L5 ou S1 du nerf sciatique à son émergence de la colonne vertébrale sont responsables de la crise douloureuse. Le trajet douloureux correspond clinique). au territoire d’innervation sensitive de la racine en cause (voir 2- Physiopathologie : Le disque intervertébral a un rôle de ressort (écarte les plateaux vertébraux sus et sous-jacents), doublé d’un rôle d’amortisseur des chocs et de répartiteur des pressions. Il est de nature fibrocartilagineuse. Le centre (nucleus pulposus) est un noyau gélatineux sous pression, déformable mais incompressible. Il est constitué d’une gelée de protéoglycanes très hydrophiles. Elles gonflent en retenant l’eau, maintenant ainsi une pression positive à l’intérieur du disque. Cela permet d’équilibrer la compression mécanique provoquée par le poids du corps, les mouvements, les efforts de soulèvement…Ce noyau se déshydrate progressivement dans la journée, pour reprendre son volume initial dans la nuit. Il est retenu par un anneau fibreux (l’annulus) ancré à la périphérie des plateaux vertébraux. Celui-ci est constitué de fibres collagènes organisées en trame grillagée plus dense en périphérie. A l’arrière du disque les vertèbres sont unies par le ligament intervertébral postérieur. 1 : nucleus pulposus 2 : annulus La hernie discale est en relation avec une altération du disque intervertébral . L’anneau fibreux du disque lombaire se fissure, et sous l’effet des contraintes mécaniques, une partie du nucleus pulposus fait effraction au travers des fibres de collagène vers la périphérie du disque. o Différentes formes de hernies discales : hernie « sous-ligamentaire » : elle est contenue dans le disque. Le nucleus bombe sous le ligament postérieur, provoquant une contrainte de la racine du nerf sciatique. hernie « extrue » : il y a rupture des lamelles de l’annulus et la hernie est dans le canal. hernie « exclue » ou hernie libre : Il y a rupture du ligament postérieur et le nucleus s’échappe dans le canal vertébral. o Différentes localisations de hernies discales lombaires : hernie postéro-latérale : la plus fréquente (93%). En effet, si le ligament intervertébral postérieur est très résistant dans sa partie médiane, il est plus fragile sur les côtés. La hernie postéro-latérale comprime les racines du nerf sciatique au niveau de l’émergence de leur gaine durale. Ainsi, une hernie L4-L5 comprime la racine L5, et une hernie L5-S1 comprime la racine S1. hernie médiane : migration du nucleus sur la ligne médiane hernie foraminale : hernie latérale dans le foramen 3- Survenue en milieu professionnel : Les lombosciatiques peuvent se manifester : de façon aigüe : accidents de travail liés à une sollicitation brutale du rachis et à des mouvements inappropriés. de façon chronique : les sciatiques chroniques par hernie discale L4-L5 ou L5-S1 ne sont reconnues que depuis le 15 février 1999 comme maladies professionnelles, et indemnisables au titre des tableaux 97 et 98 du régime général. B - EPIDEMIOLOGIE 1) Fréquence des lombosciatiques : Les lombosciatiques sont retrouvées principalement entre 30 et 60 ans ; les hommes sont plus souvent touchés que les femmes. La prévalence représente la proportion de sujets présentant des manifestations de cette pathologie au moins une fois au cours d’une période de temps déterminée. La prévalence des lombo-sciatiques dans la population générale sur une période de 12 mois est : en moyenne : 5,1% pour les hommes 3,7% pour les femmes pour la tranche d’âge 45-54 ans (la plus touchée) : hommes : 8,5 % femmes : 5,4 % En milieu professionnel les tranches d’âge les plus touchées sont celles des 30-39 ans et des 40-49 ans. 2/3 sont des hommes. La lombosciatique ne survient pratiquement jamais sur une colonne parfaitement saine. La hernie discale, première cause de lombosciatique, est souvent la conséquence d’une dégénérescence discale qui va se décompenser plus ou moins brutalement à l’occasion d’un effort. 2) Facteurs de risques : Personnels : La dégénérescence du disque intervertébral, associée ou non à une arthrose articulaire postérieure, constitue l'étiologie principale des lomboradiculalgies communes. Age : vieillissement disco-vertébral : o lésions dégénératives habituelles des disques par perte de leur charge en eau, altération des protéoglycanes, augmentation de la densité des fibres de collagène o dégénérescence des plateaux vertébraux adjacents (fissurations, involution graisseuse, ostéocondensation…) Altérations pathologiques du disque et des corps vertébraux : diminution de hauteur (pincement discal) et élargissement du disque, fissurations discales, calcifications, ostéophytose, arthrose interapophysaire postérieure hypertrophique Les antécédents : - malformations vertébrales: hémivertèbres, hémisacralisation de L5, spondilolisthésis, hypo ou aplasie des pédicules… - protrusion discale (chez 30% des gens existe une protrusion discale asymptomatique) - rétrécissement canalaire, congénital, acquis dégénératif, traumatique, tumoral - lombalgies chroniques, lumbagos - hernie discale : multiplie par 5 le risque de récidive de la hernie - hernie discale opérée : multiplie le risque de récidive par 10. - maladie de Scheuermann - traumatismes rachidiens (chute, accident, efforts de soulèvement associés notamment à des mouvements de torsion du rachis…) Grossesse : facteur important d’apparition ou d’aggravation de lombosciatique par hernie discale. Obésité Tabagisme : la toux du fumeur pourrait générer, faciliter, ou aggraver des lésions des disques intervertébraux ; une autre hypothèse a été proposée : l’hypoxie et /ou la vasoconstriction associées au tabagisme pourraient entraîner des lésions directes au niveau musculaire et squelettique. Pratique du sport : En règle générale la pratique normale du sport semble protéger l’individu du risque de hernie discale et de lombosciatique, du fait du développement de sa musculature abdominale et paravertébrale. Toutefois la pratique d’un sport à haut niveau, responsable d’hypersollicitation rachidienne, peut être responsable de ce type de pathologie. Le risque semble être légèrement augmenté dans la pratique du bowling et du volley-ball et du bowling. Facteurs prédictifs d’évolution défavorable d’une hernie discale : lombalgie chronique syndrome dépressif éthylisme chronique toxicomanie niveau socio-culturel faible Professionnels : Les professions les plus fréquemment touchées sont celles impliquant préférentiellement des postures en inclinaison-rotation du tronc, des ports de charges lourdes , et des vibrations transmises au corps entier. On sait que les manutentions sont à l’origine de nombreux TMS manifestés à l’occasion du travail, puisque toutes pathologies confondues elles génèrent 1/3 des accidents du travail et 30% des arrêts maladie. Exposition habituelle On retrouve deux sources d’exposition au risque : o exposition vibratoire (tableau 97) : Les effets de l’exposition à des vibrations transmises au corps entier sont proportionnels à la durée et l’intensité des vibrations. Toutefois il y a de grandes variabilités interindividuelles vis-à-vis de la tolérance aux vibrations. C’est la résonance du thorax par rapport au bassin exposé à des vibrations de basse ou moyenne fréquence, qui va conditionner l’apparition d’une hernie discale. Les professions les plus exposées sont les conducteurs d’engins industriels et agricoles (camion, pelleteuse, chargeuse, niveleuse, décapeuse, chariot élévateur, chariot automoteur, grue), les utilisateurs d’outils vibrants (concasseur, broyeur, marteau-piqueur etc…) Les risques sont augmentés par le travail aux intempéries, les déplacements à pied sur sol glissant, les horaires postés. o manutention manuelle habituelle de charges lourdes (tableau 98) : la fatigue inhérente au travail de manipulation contribue à des défauts de vigilance, favorisant des blessures musculo-squelettiques chroniques. Sont ainsi plus particulièrement exposantes les activités du bâtiment et des travaux publics, les mines et carrières, les entreprises de déménagements, de livraisons, le brancardage, la manutention de malades, le fret, les travaux funéraires... Exposition occasionnelle C’est l’accident du travail : il est dû à une sollicitation brutale associée à des mouvements inappropriés (torsion du tronc) lors de soulèvement d’une charge lourde. L’accident concerne principalement le personnel hospitalier (soulèvements de malades), les ouvriers du BTP, les personnes déménageant des objets lourds et encombrants… C - DIAGNOSTIC C1 – Diagnostic positif : 1) Circonstances d’apparition : antécédents exposition professionnelle 2) Clinique : Le diagnostic est essentiellement clinique. La crise douloureuse est caractéristique : - par son trajet - par son début - par son intensité La symptomatologie est différente en fonction de l'importance de la dégénérescence discale, de la localisation du ou des conflits disco-radiculaires, du diamètre du canal rachidien. On peut distinguer les lombosciatiques aigües, subaigües et chroniques. Signes cliniques: a) le début : Le disque intervertébral est très peu innervé, et peut donc se détériorer longtemps sans douleur. Le ligament intervertébral postérieur est au contraire très fortement innervé, ce qui explique que son irritation engendre des douleurs violentes. Si les premières manifestations sont parfois progressives, la plupart du temps elles sont aigües et intenses, survenant au décours d’un effort de soulèvement ou d’un mouvement brutal. La douleur intense, mécanique, est exacerbée par la mobilisation, la marche, la position assise, la toux, la défécation. Elle est diminuée par le repos et certaines positions. Elle n’occasionne pas de réveil nocturne. b) le trajet douloureux : La lombosciatique commune est pratiquement toujours monoradiculaire (L5 ou S1). Sciatique L5 : la douleur suit la partie médiane de la fesse, la partie postéro-externe de la cuisse, la face externe de la jambe, passe sous la malléole externe, sur la face dorsale du pied , et descend jusqu’au gros orteil. Sciatique S1 : la douleur suit la partie médiane de la fesse, la face postérieure de la cuisse, la face postérieure de la jambe (mollet), la région rétromalléolaire, le talon, la face plantaire du pied jusqu’au 5ème orteil. La topographie peut être incomplète. Des paresthésies, fourmillements, picotements, dans le même territoire peuvent accompagner la sciatalgie. en position couchée et debout, à la recherche d’un syndrôme rachidien (trouble de la statique rachidienne, limitation douloureuse de la mobilité rachidienne) et d’un syndrôme radiculaire. Examen physique a) Appréciation de la posture : Une attitude antalgique oriente vers une origine discale (le plus souvent L4-L5, exceptionnellement L5 ou S1): inflexion latérale irréductible, qui est dite « directe » lorsqu’elle est du côté de la lombosciatique, ou « indirecte » lorsqu’elle est controlatérale. lombosciatique gauche attitude antalgique croisée Recherche d’un trouble de la statique rachidienne : dans le plan sagittal (hyperlordose lombaire et plus rarement une cyphose lombaire) et dans le plan frontal (scoliose ou attitude scoliotique). La distinction entre une attitude scoliotique (sans rotation des corps vertébraux) et une scoliose vraie se fait facilement en demandant au malade de se pencher en avant et en observant s'il existe ou non une gibbosité paravertébrale, témoin de la rotation vertébrale. Lorsque l'on constate un trouble statique dans le plan frontal il faut d'abord s'assurer qu'il n'est pas dû à une inégalité de longueur des membres inférieurs. b) Appréciation de la marche : On recherche s’il existe un déficit moteur tel qu’un steppage (atteinte radiculaire L5). On fait ensuite marcher le patient sur les talons (L5) puis sur la pointe des pieds (S1). c) Etude des mobilités du rachis lombaire : dans les 4 principaux secteurs de mobilité : flexion, extension, inclinaison latérale droite et gauche. On recherche une raideur rachidienne. mobilité en flexion : Elle est étudiée chez le malade debout, jambes tendues : en lui demandant de se pencher en avant jusqu'à essayer de toucher le sol avec ses doigts. On mesure la distance doigts-sol. Le test de Schöber-MacRae permet de compléter cette appréciation en éliminant la mobilité qui revient aux coxo-fémorales. On repère par la palpation sur le sujet debout, de dos, les épines iliaques antéro-supérieures ; on trace un deuxième repère à 10cm au-dessus du premier. Lorsque le sujet se penche en avant la distance séparant les deux repères doit normalement passer de 10 à 15 cm. Une raideur rachidienne va raccourcir cette distance. La mobilité en flexion peut également être appréciée lors du déshabillage et de l’habillage du sujet dont la vigilance est alors diminuée, ainsi que lors du passage de la position couchée à la position assise (élimination des simulations). mobilité en inclinaison latérale est appréciée de façon globale subjective,mais on peut aussi observer le « signe de la cassure ». mobilité en extension : appréciation de la possibilité de lever les bras, de croiser les mains derrière la nuque. d) Recherche de contractures musculaires para-vertébrales et de points douloureux à la pression rachidienne (épineuse, inter-épineuse, ou para-vertébrale) :signe de la sonnette (la pression paravertébrale au niveau de la hernie va reproduire la douleur radiculaire. D'autres éléments doivent compléter l'examen clinique à la recherche de signes de souffrance radiculaire : recherche d'un syndrome cellulo-téno-myalgique de Maigne par la technique du pincé roulé. e) Recherche du signe de Lasègue : Sur le patient en décubitus dorsal on déclenche la douleur radiculaire ( irradiant par définition au-dessous du genou) par l’élévation passive de la jambe en extension. La douleur provoquée par cette manœuvre peut être lombaire, homo, contro ou bilatérale, lombo-fessiière ou radiculaire, complète ou incomplète. Elle est due à la mobilisation de la dure-mère sur la protrusion discale. On mesure l’angle fait par le membre avec le plan du lit lorsque se déclenche la douleur. Lorsque la sciatique est violente, cet angle peut être très réduit (10 à 20°). Il est parfois plus ample (60 à 80°) et ne doit pas alors être confondu avec une raideur des ischio-jambiers. On peut rechercher - un signe de Lasègue controlatéral : déclenchement de la douleur de l’élévation du membre inférieur opposé. radiculaire lors - un signe de Lasègue debout : réveil de la douleur radiculaire par la tentative de flexion antérieure du tronc. f) Examen neurologique : 1 - ROT : Diminution ou abolition très fréquente du réflexe achilléen (S1) d’un côté , rotulien norm 2 - Recherche de signes de complications neurologiques : déficit sensitif dans un territoire radiculaire : en faveur d’une sciatique L5 : hypoesthésie ou anesthésie de la face esterne de la jambe, du dos du pied, et du gros orteil en faveur d’une sciatique S1 : déficit sensitif de la plante du pied et du petit orteil déficit moteur :testing musculaire : en faveur d’une atteinte de L5 : parésie ou paralysie du moyen fessier (diminution de l’abduction contrariée de la cuisse), des extenseurs des orteils et des péroniers latéraux ( marche sur les talons, flexion dorsale et latérale du pied sur la jambe) en faveur d’une atteinte de S1 : déficit du triceps sural et des fléchisseurs des orteils (marche sur la pointe des pieds). syndrome de la queue de cheval : hypoesthésie en selle, troubles sphintériens urinaires (rétention urinaire avec fuites à l’effort), rétention sphintérienne anale (appréciation du tonus du shincter anal par le TR), impuissance. g) Examen général : Recherche de signes généraux, de fièvre, amaigrissement, atteinte artérielle Examen des autres articulations : mobilité des articulations coxo-fémorales recherche de signes de souffrance des articulations sacro-iliaques : douleurs fessières en appui unipodal ou au sautillement unipodal, douleur à la manœuvre du trépied en décubitus ventral sur un plan dur, douleur lors des manœuvres de flexion-abduction et flexion-adduction passives forcées de l’articulation coxo-fémorale en décubitus dorsal. C2 – Formes cliniques : Lombosciatique non compliquée Sciatique déficitaire : déficit sensitif et moteur monoradiculaire qui peut être d’installation progressive ou brutale. S’il est récent ( quelques heures à quelques jours), un bilan en urgence est nécessaire. Sciatique paralysante : la douleur radiculaire va s’arrêter brutalement, remplacée par un déficit complet sensitif et moteur dans un territoire radiculaire. C’est une urgence chirurgicale. Syndrome de la queue de cheval : Une volumineuse hernie discale exerce une compression pluriradiculaire, avec paralysie de type périphérique. C’est une urgence chirurgicale. C3 – Examens complémentaires : Au terme de cet examen clinique, aucun examen complémentaire ne doit être systématiquement demandé. On ne réalisera des examens complémentaires qu’en cas de doute sur le diagnostic étiologique des manifestations, de résistance à un traitement médical bien conduit pendant 4 semaines, de forme compliquée, et de bilan préchirurgical. Imagerie Radiographies standard (bassin de face, rachis lombaire face + profil) en position debout si possible. Les anomalies à rechercher : pincement discal, bâillement discal latéral ou postérieur, discarthrose (ostéophytes péridiscaux antérieurs et latéraux) peuvent être normales, mais il n’y a pas de parallélisme radioclinique : des signes de dégénérescence discale sont présents chez presque tous les sujets de plus de 40 ans, qu’ils souffrent ou non de leur rachis. L’examen radiographique du rachis lombaire permet d’apprécier la statique rachidienne, de reconnaître les anomalies morphologiques congénitales ou acquises. Les clichés peuvent être normaux. Les radiographies permettent de vérifier la trame osseuse, d’éliminer une pathologie tumorale ou une métastase osseuse, de diagnostiquer une anomalie transitionnelle (lombalisation de S1, ou sacralisation de L5). Scanner (TDM) de la région lombaire C’est un examen rapide et simple. Il permet d’examiner les parois, la taille et le contenu du canal rachidien. On peut objectiver les hernies discales (saillies en continuité avec le disque), et les conflits discoradiculaires (effacement de la graisse épidurale et refoulement de la racine). IRM lombaire : coupes sagittales Est utilisée si le scanner n’est pas suffisant pour visualiser la hernie. Est très importante pour le diagnostic des récidives. Saccoradiculographie : indications restreintes depuis l’apparition du scanner et de l’IRM . Encoche du sac ou dural , Amputation de la gaine radiculaire en regard du disque en cause. Biologie : Recherche d’un syndrome inflammatoire. C4 – Diagnostic différentiel : Autres lomboradiculalgies discales : cruralgie commune Arthrose interapophysaire postérieure Lomboradiculalgies non discales d’origine rachidienne : canal lombaire étroit, kyste synovial articulaire postérieur, tumeurs primitives du rachis (myélome) ou secondaires (métastases), Atteinte extra-rachidiennes : tumeurs expansives, tumeurs nerveuses périphériques, lésions traumatiques Infections : spondylodiscites, épidurite, méningoradiculite, maladie de Lyme, zona (atteinte neurologique tronculaire), sacroiléite Pseudoradiculalgies : douleurs projetées, pseudosciatalgies associées aux lombalgies, pathologie intra-abdominale : anévrisme, tumeur du petit bassin, tendinite du moyen fessier Tassement vertébral, fracture passée inaperçue Ostéonécrose aseptique du fumeur ou du diabétique Artérite des membres inférieurs D –TRAITEMENT : 1 – Traitement médical : A la phase aigüe : Le traitement de la lombosciatique commune est médical en l’absence de gravité. o repos +++ strict au lit de 8 à 10 jours et arrêt de travail. o antalgiques (Diantalvic / Dafalgan), AINS (ou corticothérapie en cas de contre-indication des antiinflammatoires) o myorelaxants ( ex. Miorel / Myolastan / Valium) o prévention de la constipation En cas de lombosciatique résistante à cette thérapeutique : au bout de 15 jours à 3 semaines, on peut envisager : o des infiltrations péridurales d’hydrocortisone (1 à 3 espacées de 2 à 3 jours) o des tractions vertébrales o une orthèse lombaire (lombostat) rigide pendant 4 à 6 semaines, qui sera ensuite remplacée par une orthèse plus souple. Au long cours : rééducation pour éviter les récidives (développement de la musculature paravertébrale et des capacités de contrôle lombopelvien. La guérison est obtenue dans plus de 80% des cas en 6 à 8 semaines avec ce traitement. Reprise progressive des activités physique et professionnelles en fonction de l’évolution. 2 – Traitement chirurgical : Un traitement chirurgical est indiqué : en cas d’urgence : si le déficit neurologique est sévère ou étendu (lombosciatique paralysante, syndrome de la queue de cheval, lombosciatique hyperalgique) ou en cas d’échec du traitement médical bien conduit. Les techniques : La chimionucléolyse (lyse des protéoglycanes par la papaïne) et la nucléotomie percutanée permettent de réduire la pression exercée par la hernie. En cas d’urgence, il faudra avoir recours à des techniques chirurgicales plus invasives. E – EVOLUTION : Surveillance : Le patient est habituellement réexaminé une dizaine de jours après la première consultation. La recherche de signes de déficits moteurs ou sphinctériens est systématique à chaque visite.Adaptation du travail et du lieu de travail si possible , Éviction de sports exposant à des traumatismes du rachis. Complications : Troubles sphintériens, moteurs, sensitifs Fibrose épidurale post-opératoire Complications septiques post-opératoires (spondilodiscite iatrogènes) Perte d’autonomie Inadaptation secondaire à l’activité professionnelle préalablement exercée Évolution et pronostic : Dans environ 90% des cas la lombosciatique discale guérie sous traitement médical possible aggravation au décours de la chirurgie ou de la nucléolyse . F – PLACE DU MEDECIN DU TRAVAIL : 1) Le médecin du travail devrait être avisé par l’employeur d’un AT avec arrêt de plus de 8 jours ou d’un arrêt maladie de plus de 3 semaines. Sur le terrain, le MT est souvent sollicité pour la reprise du travail suite AT ou arrêt maladie. Lors d’un arrêt prolongé,le MT ignore souvent la cause médicale de l’arrêt, donc problème ? Intérêt de la 2) visite de pré-reprise qui permet : d’évaluer la situation médicale, par la recherche des informations : ATCD rachidiens de type lombalgies, lombagos ou lombo-sciatalgies. Recherche d’un événement déclenchant Confirmation diagnostique(si accord du salarié, complément d’informations auprés du médecin traitant) Idée sur l’aptitude future et ses conséquences Si nécessaire :étude de poste Conseil : déclaration éventuelle de MP 3) Visite de reprise : détermination d’une aptitude avec ou sans restriction. 4) Formation, information des travailleurs - On informe les travailleurs des opérations et risques liés aux opérations de manutentions auxquelles ils sont confrontés. Une formation (sur les manutentions et les gestes et postures)décrira les principes ergonomiques d’une utilisation rationnelle de la colonne vertébrale afin de réduire les contraintes. Ces principes sont : le placement de la colonne vertébrale le rapprochement maximum de la charge la recherche d’appui stable l’utilisation de la force des cuisses 5) En collaboration avec les IPRP(ergonome), appréciation et prévention des risques : l’idéal Supprimer la manutention manuelle, sinon : Evaluer les risques qui ne peuvent être évités Réduire le risque résiduel en adaptant le travail à l‘homme - Objectif : analyse des postes de travail posant problème Méthode : observation des différents facteurs de risque(l’objet manipulé, type de tâche, environnement de travail) G – COÛT : Arrêts de travail : durée moyenne 4,8 mois sans différence entre les hommes et les femmes. Un certain nombre de facteurs semblent allonger la période de l’arrêt de travail : âge supérieur à 40 ans, un niveau d’instruction bas, l’absence de pratique d’un sport, un poste de travail antérieur impliquant des manutentions, les notions perçues de « travail dur », et d’absence de « bonne ambiance de travail » rapportées dans le vécu des salariés. La reprise du poste de travail occupé avant l’intervention … H – REPARATION : MP97 et 98 CAS CLINIQUE DE MADAME X Cas : maladie professionnelle de Madame X. vu en consultation de pathologies professionnelles pour la reconnaissance de sa hernie discale lombaire L4-L5 en MP98.(dossier vu le 17/02/2005) Madame W. Alexandra née le 09/08/1971, mariée, mère de deux enfants nés en 1995 et 2004. Antécédents extra-professionnels - médicaux : Pyélonéphrite droite à l’âge de 16 ans ; pas de séquelles - chirurgicaux : Appendicectomie à l’âge de 13 ans et amygdalectomie à l’âge de 17 ans. - Traumatiques : Entorse bénigne de la cheville gauche dans l’adolescence, pas de séquelles. - Gynéco-obstrétiques : 2 grossesses avec accouchement par voies naturelles en 95 et 04. - Toxiques : Néant - Activités de loisirs et sports : Natation et vélo Antécédents professionnels Curriculum laboris : Scolarisée jusqu’en 1993, BTS de comptabilité-gestion ; a travaillé comme comptable de 93 à 94 dans une entreprise puis dans le cadre d’un CES dans l’Education Nationale pendant 9 mois en 94 avant de s’inscrire à l’Ecole de Formation en Soins Infirmier. Obtention du DE en 99, et rentre comme infirmière dans le Centre Hospitalier de sa ville. Elle est affecté en 2000 au service de réanimation. Pas de notion d’ accident de travail durant ces années. Histoire de la maladie : En janvier 2004, alors qu’elle était enceinte de 6 mois, Madame W. a présenté un épisode de blocage lombaire le matin au réveil à son domicile. Traitement par Advil 400 et Dafalgan Codéine par son gynécologue ainsi qu’un arrêt de travail qui sera prolongé par son médecin traitant(MT) jusqu’à son congé prénatal. Au cours de cet arrêt les douleurs lombaires et leurs irradiations sciatiques dans le membre inférieur gauche ont progressivement disparu. Madame W. a repris son travail en juillet 2004 après son congé maternité et a présenté un nouvel épisode de lombalgie aigue le matin au réveil le 26/08/04. Elle a consulté son MT, arrêt de travail de 48h et prescription de BI-PROFENID et DI-ANTALVIC et port d’une ceinture de maintien lombaire. Le 08/09/04 , 15 jours après avoir repris son travail, Madame W. a de nouveau présénté un épisode de blocage lombaire avec irradiation sciatique dans leMIG. Nouvelle consultation chez son MT qui constate une sciatique gauche intéressant la face externe de la jambe , le dos du pied, associé à quelques paraesthésies. Prescription d’un nouvel arrêt de travail, la reprise du traitement médical, réalisation d’un bilan radiologique et d’une IRM lombaire le 29/09/04 puis consultation auprés d’un chirurgien orthopédiste qui a récusé tout geste chirurgical. L’arrêt de travail a été régulièrement prolongé jusqu’en décembre 04, date à laquelle Madame W. a repris son travail après visite de reprise réalisée par son Médecin du travail qui l’a déclarée « apte ». Madame W. ayant sollicité la reconnaissance en maladie professionnelle au titre du tableau n°98 de sa sciatique gauche par hernie discale, le Comité Médical siégeant en Commission de Réforme a demandé la réalisation d’une expertise médicale. Un médecin expert est désigné par la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales du département de la patiente avec pour mission de déterminer si la pathologie peut être reconnue en maladie professionnelle. A – Examen clinique et constatations médicales le jour de l’expertise médicale -Doléances : Madame W. Dit se plaindre -De douleurs lombaires basses, en, barre latéralisées à gauche, présentes dés le matin au réveil -De douleurs sourdes, quasi-continues dans la journée, localisées en regard de la face externe de la jambe gauche et du bord externe du pied G qui s’accentuent au cours de la journée de travail avec la fatigue et qui nécessitent parfois le recours à la prise de DiAntalvic. -Examen clinique : patiente en parfait état général. 1,61m pour 66kg a) Examen de l’appareil locomoteur et du rachis : - Inspection : Pas d’attitude antalgique, genu valgum avec distance inter-malléolaire de 6 cm, discrète bascule du bassin par inégalité de longueur desMI(1 cm au détriment du MIG), pas d’amyotrophie, pas de troubles trophiques, pas d’abaissement des plis fessiers. - Palpation : Les pouls et les ROT sont présents et symétriques ; Pas de cellulalgies ; pas de contracture musculaire para-vertébrale lombaire ; pas de signe de la sonnette ; pas de déficit de la sensibilité superficielle. - Mobilisation : La marche est possible aux 3 modes. Les stations unipodales sont adoptées sans difficulté, pas de déficit moteur segmentaire, le saut à cloche pied est obtenu à D et à G. L’accroupissement et l’agenouillement sont complets. L’amplitude de l’antéflexion est légèrement diminuée en bout de course avec une distance doigts-sol de 15 cm avec un indice de Schober conservé à 1/10, l’amplitude des mouvements de rotation et d’inclinaison est conservée, pas de signe de la cassure. Les manœuvres de Lasègue sont négatives. Les manœuvres de Léri sont négatives. Les articulations des MI sont libres. - Mensurations : (en décubitus dorsal, MI en extension) Pas différence entre les MI sauf distance ombilic-pointe de la malléole interne : 94 cm à G et 95 à D. b) Le reste de l’examen : normal. Pas de douleur impulsive à la toux. B – Documents médicaux fournis par l’intéressée : a) Radiographies du rachis lombaire du 16/09/04 : - Indication : lombo-sciatique G - L’examen met en évidence : - Une bascule du bassin vers la gauche (9mm) et une inflexion du rachis dorso-lombaire vers la droite. - L’intégrité radiologique des corps vertébraux. - Les articulations sacro-iliaques et les hanches normales b) IRM du rachis lombaire du 29/09/04 : - Indication : sciatique G - L’examen met en évidence : Une discopathie L4-L5 et L5-S1. - Une hernie L4-L5 migrant vers le bas, responsable d’un conflit disco-radiculaire à gauche, mais débordant aussi à droite. - Un aspect normal par ailleurs du canal rachidien et du cul de sac dural. Au total : hernie discale L4-L5 migrant vers le bas, plus latéralisée à G C – Conclusion du médecin expert : Considérant d’une part le tableau n°98 des maladies professionnelles, et d’autre part la nature des activités professionnelles exercés au centre hospitalier dans le service de réanimation, activités incluant la manutention de personnes telle que mentionnés dans la liste limitative des travaux du tableau 98 des MP, depuis au moins 5 ans(durée incluant les périodes de formation), il apparaît que la pathologie de Madame W. peut être reconnue en maladie professionnelle. D – Aptitude Concernant l’aptitude. Apte avec restriction : pas de manutention de malades, pas de port de charges. Soit le cadre infirmier du Service tient compte de la restriction : pas de problème, par contre si impossibilité d’adapter le poste à la patiente, recours au Comité Médical du Centre Hospitalier à la recherche d’un poste adapté à son état. II - LOMBOCRURALGIES A – INTRODUCTION : Il s'agit d'une lomboradiculalgie affectant une des racines du nerf crural. Elle est nettement moins fréquente que la lombosciatique (2 à 5% des lomboradiculalgies) mais mérite d'être connue en raison de ses particularités cliniques et étiologiques. Elle affecte plus fréquemment l'homme que la femme et survient le plus souvent entre 50 et 60 ans. B – LES ASPECTS CLINIQUES 1 - Comment les reconnaître Le syndrome rachidien est habituellement moins net que dans la lombosciatique. On note fréquemment des antécédents de lombalgies voire de lumbago ou de sciatique, mais moins souvent une lombalgie aiguë inaugurale La topographie de la douleur - Dans la radiculalgie L3, la douleur, née à la partie supéro-externe de la fesse, croise la région trochantérienne, cravate la face antérieure de la cuisse au tiers moyen, se termine à la face interne de la cuisse au tiers inférieur et à la face interne du genou, pouvant parfois descendre jusqu'à la région avoisinante de la jambe. - Dans la radiculalgie L4, la douleur un peu plus externe, suit la partie moyenne de la fesse, la face externe de la cuisse à sa partie moyenne, puis le tiers inférieur de la face antérieure, passe sur la face antérieure du genou et descend sur la face antéro-interne de la jambe le long de la crête tibiale, sur la face antéro-interne du cou de pied, se prolongeant parfois au bord interne du pied, plus rarement jusqu'au bord interne du gros orteil. Mais une douleur de la face antérieure de la cuisse ne permet en aucun cas de retenir, à elle seule, le diagnostic de cruralgie. C'est l'association à des signes neurologiques déficitaires qui permet d'évoquer le diagnostic. Les caractéristiques de la douleur Souvent, elle s'est installée brutalement ou rapidement, est intense, nécessitant, plus souvent que la lombosciatique, le recours aux antalgiques majeurs (morphiniques). Elle s'associe à des dysesthésies à type de brûlures, de broiement. Il existe plus souvent que dans la sciatique une recrudescence nocturne entraînant une insomnie et un état général paraissant altéré Le signe de Léri Le signe de Léri (manoeuvre du crural ou "Lasègue inversé") réalise l'équivalent de la manoeuvre de Lasègue. Sur le patient en décubitus ventral, la flexion du genou à 90° peut déclencher la douleur habituellement ressentie par le patient à la face antérieure de la cuisse (Léri au premier temps). Ensuite, la mise en extension de la cuisse sur le bassin reproduit cette même douleur (Léri au deuxième temps). Ce deuxième temps est beaucoup moins spécifique que le premier car, du fait que l’on met la hanche en extension, une douleur liée à une coxopathie peut être aussi réveillée L'examen neurologique: Il permet de confirmer le diagnostic de cruralgie (par la présence de signes déficitaires) et de préciser la topographie de la souffrance radiculaire. L'abolition ou la diminution du réflexe rotulien ne permet pas de distinguer une atteinte radiculaire L4 d'une atteinte radiculaire L3. L'hypoesthésie superficielle à la face antérieure de la cuisse est fréquente mais a peu de valeur localisatrice; son extension à la partie antéro-interne de la jambe est un élément d'orientation vers une atteinte radiculaire L4. Un déficit moteur du quadriceps est présent dans plus de la moitié des cas, mais il est rarement important. Lorsqu'il est inférieur à 3, on peut observer un dérobement du membre inférieur à la marche ou à la descente des escaliers. L'amyotrophie est fréquente et d'installation rapide, sans parallélisme avec l'importance du déficit moteur et ne récupère, habituellement, qu'au bout de plusieurs mois. Le psoas et le jambier antérieur peuvent également être touchés, à un moindre degré, et leur atteinte doit être systématiquement recherchée. 2 - Avec quoi ne pas les confondre Une affection ostéo-articulaire régionale dont le diagnostic peut nécessiter la réalisation de radiographies simples du bassin et du fémur : coxopathie (coxarthrose, coxite rhumatismale ou infectieuse, ostéonécrose de la tête fémorale...); affection du genou; lésion du cadre obturateur ou du fond du cotyle (fractures de contrainte ou pathologiques, métastases, tumeurs osseuses primitives...). Une autre névralgie du membre inférieur : la cruralgie L4 complète atteignant le bord interne du pied peut prêter à confusion avec une lombosciatique L5; une méralgie paresthésique (névralgie du fémoro-cutané) qui a un caractère plus paresthésiant que douloureux, dont l'hypoesthésie siège à la face externe de la cuisse, en "raquette". 3 - Stratégie des examens complémentaires La stratégie est assez semblable à celle de la lombosciatique, mais comporte certaines particularités : - le terrain (âge plus avancé), l'intensité de la douleur, sa recrudescence nocturne fréquente et une éventuelle altération de l'état général associée font souvent redouter l'existence d'une affection plus grave sous-jacente et incitent à rechercher plus fréquemment des signes biologiques d'inflammation; - les examens d'imagerie du conflit discoradiculaire sont orientés par la situation très souvent foraminale de la hernie, c'est-à-dire au-delà de la gaine radiculaire et difficilement visualisable sur une saccoradiculographie. L'examen le plus adapté est la tomodensitométrie; il ne faut pas se contenter d'explorer les étages L2-L3 et L3-L4 puisque la hernie siège fréquemment en L4-L5, sa localisation foraminale expliquant qu'elle puisse être responsable d'une compression de L4. LE POINT SUR : LES LOMBALGIES D’ORIGINE PROFESSIONNELLE **** Les lombalgies professionnelles sont à l’origine de la perte de 70 000 journées de travail par an. Ces affections sont particulièrement invalidantes. C’est pourquoi la création d’un tableau* de réparation spécifique aux lombalgies professionnelles, était nécessaire pour compléter les tableaux n° 57 (troubles musculosquelettiques) et n° 69 (affections provoquées par les chocs et vibrations). Le sujet était difficile car les lombalgies peuvent, selon les cas, trouver leur origine dans de mauvaises conditions de travail ou dans des facteurs de vie personnelle. Une détermination scientifique très précise s’imposait donc. Après 7 ans de discussions et d’expertises et sous l’impulsion de la ministre, les travaux de la commission des maladies professionnelles du Conseil supérieur ont abouti à la parution de 2 tableaux. Ils sont consacrés à la réparation des Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par les vibrations de basses et moyennes fréquences transmises au corps entier (n° 97)et à la réparation des Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention manuelle de charges lourdes (n° 98). Leur intitulé témoigne du degré de précision nécessaire dans le cas de maladies polyfactorielles. Ces deux tableaux font l’objet du décret n° 99-95 du 15 février 1999, paru au Journal Officiel du 16 février. Nombre des pathologies survenues en milieu professionnel sont déjà prises en charge, au titre d’un accident du travail, vu les conditions dans lesquelles elles se déclenchent, le plus souvent. Seront prises en compte dans le cadre de 2 nouveaux tableaux de maladies professionnelles, les sciatiques et cruralgies survenues, de façon progressive, en dehors d’un accident de travail Le système des tableaux de maladies professionnelles permet de présumer l’origine professionnelle d’une maladie et de bénéficier d’une indemnisation forfaitaire dès lors que sont réunis les critères fixés par le tableau (désignation de la maladie, durée d’exposition, nature des travaux exercés). Le financement de ces indemnisations est à la charge des employeurs. * CAS CLINIQUE DE MADAME B Madame B est vue le 16 décembre 2004 en consultation de pathologies professionnelles pour la reconnaissance d’une lombocruralgie en maladie professionnelle. Agée de 58 ans, elle exerce la profession d’aide-soignante. Antécédents extra-professionnels : Antécédents médicaux : pyélonéphrite en 1985, sans séquelles premier épisode de lombalgie le 4 juillet 1985 : les radiographies du rachis lombaire et du bassin mettent en évidence un pincement arthrosique du disque L5-S1 et une attitude scoliotique dorsolombaire à convexité droite centrée sur D12-L1 juin 1994 : bilan d’un traumatisme de la cuisse gauche avec hématome volumineux. Le contôle radiographique confirme le pincement ostéodiscarthrosique très serré du disque L3-L4, associé à un pincement postérieur du disque L2-L3, et à un pincement des deux interlignes coxo-fémoraux. Par ailleurs l’échographie des partes molles montre une petite cicatrice fibreuse 16x12 mm de l’hématome dans l’épaisseur du muscle vaste externe dysglobulinémie monoclonale à IgG chaîne kappa découverte en 2000 dans un contexte de douleurs des membres inférieurs 13 mai 2000 : sciatique poplitée externe gauche. Les clichés montrent une aggravation des lésions avec ostéophytose des bords antérieurs de tous les corps vertébraux lombaires, des lésions d’arthrose interapophysaire postérieure L3-L4, L4-L5, L5-S1, un pincement discal L4-L5, et un spondylolisthésis dégénératif de L4 sur L5 30 juin 2000 : lombosciatique gauche : le scanner met en évidence une hernie para-médiane venant au contact de la racine S1 gauche à l’étage L5-S1 ainsi qu’une petite hernie foraminale droite en L4L5 2 octobre 2000 : lombalgies avec irradiations inguinales, crurales et sciatiques gauches : pincement des disques L3-L4, L4-L5, L5-S1 30 novembre 2001 : le contrôle montre un double spondilolysthésis de L3 sur L4 et de L4 sur L5. Les autres lésions dégénératives ne semblent pas avoir évolué depuis les derniers clichés HTA et hypertriglycéridémie traitées depuis juin 2003 (Lodoz 5 ; Elisor 20) Antécédents chirurgicaux : Appendicectomie en 1964 Stripping bilatéral des membres inférieurs en 1983 Ténosynovite de Quervain du poignet gauche opérée en septembre 2004 Antécédents traumatiques : Accident de la voie publique en 1964 avec TC, sans séquelles Antécédents gynéco-obstétricaux : 4 grossesses Loisirs et sports : Marche avec ses deux gros chiens Antécédents professionnels : - 1962-1964 : employée de maison 1964-1968 : ASH 1968-1972 : gérante d’un magasin d’alimentation 1972-1977 : cessation de ses activités (convenance personnelle) 1977-1987 : employée de maison (quelques heures par semaine) 1987 : chômage pendant quelques mois 1988-1989 : suit une formation d’aide-soignante depuis 1989 : aide-soignante de nuit dans des services hospitaliers divers (en alternance :2 et 5 nuits/semaine) Anamnèse : Accident de travail en janvier 2004 : en soulevant un malade alité, Madame B ressent une douleur lombaire ainsi qu’une cervicalgie droite. Elle ne consulte pas son médecin ; pas de déclaration d’accident de travail. Elle se contente de prendre du Di-Antalvic. Progressivement les douleurs lombaires s’accentuent. S’y ajoute une douleur dans la fesse gauche, irradiant à la face antéro-externe de la cuisse, et à la face antéro-interne du genou. Elle consulte quelques jours plus tard son médecin traitant qui prescrit des antalgiques et des AINS. Elle poursuit ses activités professionnelles. Le 10 février 2004 l’IRM du rachis lombo-sacré conclue à une absence de hernie vraie. L’examen retient des débords discaux non compressifs pour la moelle terminale à tous les étages et on retrouve le spondilolysthésis d’origine arthrosique. L’échec du traitement médical aboutit à un arrêt de travail le 19 mars 2004 et à l’intégration en hospitalisation de jour à un programme intensif de rééducation fonctionnelle pendant 4 semaines. A l’issue de la rééducation l’arrêt de travail est prolongé et Madame B fait, sur les conseils du médecin du travail, une demande de reconnaissance de maladie professionnelle (au titre du tableau 98). Le 1° juin 2004 Madame B est reconnue par la COTOREP travailleur handicapé catégorie A pour une durée de 5 ans. Elle bénéficie d’une prise en charge par le centre anti-douleur, et la thérapeutique se poursuit (stimulation électrique trans-cutanée, antiépileptiques, antalgiques. Le 25 novembre 2004, le Comité médical siégeant en Commission de Réforme a examiné le dossier de Madame B. sollicitant la reconnaissance en maladie professionnelle au titre du tableau 98 pour une hernie discale sur canal lombaire étroit arthrosique . La réalisation d’une expertise est alors demandée. Expertise : Madame B se plaint de douleurs lombaires basses en barre quasi-permanentes latéralisées à gauche, impulsives à la toux, à recrudescence nocturne, provoquant chaque nuit 4 à 5 réveils. Ces douleurs irradient dans la fesse gauche, la face antéro-externe de la cuisse gauche, puis descendent sur la face avant du genou et la région antéo-interne de la jambe, s’arrêtant au pied. Ces douleurs s’accompagnent de paresthésies à type de fourmillements et de brûlures du pied gauche. Elles limitent la marche et les maintiens en position debout ou assise à une dizaine de minutes. Le port de charges de tout poids est impossible. Les douleurs sont un peu calmées par le repos. Elles sont à l’origine d’un état dépressif . Le traitement associe Neurontin (1-1-2), Rivotril (VI gouttes le soir) et Propofan (4 à 6 par jour). On note par ailleurs un amaigrissement volontaire de 12 kg en 7 mois, à l’aide d’une diététicienne. L’examen clinique objective : Un état général relativement bien conservé. Taille :1,63m ; poids : 61 kg Facies dépressif Pas d’attutude antalgique, pas de déviation des axes, pas d’amyotrophie, pas de contracture musculaire parvertébrale Légère amyotrophie de la cuisse gauche (circonférence : -1cm par rapport à la droite) Petite diminution de la sensibilité de la face antérieure de la cuisse gauche, de la face antéro-interne de la jambe et du bord interne du pied gauche ; pas de déficit moteur segmentaire, pas de cellulalgie On note un dérobement de la jambe gauche à la marche, signant un déficit du quadriceps Accroupissement et agenouillement incomplets Antéflexion du tronc diminuée ; indice de Schöber à 12/10 Amplitude diminuée des inclinaisons et des rotations Manœuvre de Lasègue négative Manœuvre de Léri positive à gauche ROT : Réflexes achilléens normaux ; abolition du réflexe rotilien gauche Les articulations des MI sont libres et le reste de l’examen est normal. TA=15/8 ; pouls régulier= 88bpm Discussion : On retient : - un long passé de radiculalgies, documenté par les radiographies du rachis lombaire datées de 1985, 1994, 2000, 2001, le scanner du 29/06/2000 - un début d’activité d’aide-soignante dans un Centre Hospitalier en 1989, soit 4 ans après l’apparition des premiers épisodes de lomboradiculalgies - la découverte d’une dysglobulinémie monoclonale IgG chaîne kappa - l’aggravation d’une lombocuralgie gauche à l’occasion d’un effort de soulèvement en janvier 2004 - une altération de la qualité de vie de Madame B du fait de douleurs quasi-permanentes - un examen clinique qui objective essentiellement une limitation de l’amplitude des mouvements du rachis, une hypoesthésie du MI gauche, un signe de Léri positif à gauche - l’absence de hernie discale vraie (scanner du 30/06/2004, IRM du 10/02/2004 et du 02/11/2004) - des activités professionnelles exposant Madame B de façon habituelle à la manutention manuelle de charges lourdes. Conclusion : La pathologie de Madame B ne peut être reconnue en maladie professionnelle au sens du tableau n°98 des maladies professionnelles annexé au Code de la Sécurité Sociale. Cette pathologie pourrait faire l’objet d’une demande de prise en charge au titre d’une maladie d’origine professionnelle hors tableau (en vertu du quatrième alinéa de la loi du 27 janvier 1993), du fait des différentes activités professionnelles exercées depuis 1962 pour peu que les séquelles présentées soient de nature à générer un taux d’IPP au moins égal à 25% à la date de stabilisation des lésions.
