Traitement médical
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Crèche François-Elisabeth Crèche d'entreprise 9 rue Edward Steichen L-2540 Luxembourg T F Questionnaire médical +352 2468-2582 +352 2468-2580 [email protected] www.elisabeth.lu Medizinischer Fragebogen A remplir par les parents et retourner pour le ____ Von den Eltern auszufüllen und bis spätestens ____ au plus tard ____ zurück zu senden 1. Coordonnées de l’enfant Daten des Kindes Nom de l’enfant __________________________________________________________ Name des Kindes Adresse: __________________________________________________________ Adresse __________________________________________________________ Matricule _________________ Caisse de maladie ____________________ Matricule Krankenkasse féminin Sexe: Geschlecht weiblich Médecin de famille masculin männlich ________________________________ Hausarzt Adresse ________________________________ Adresse ________________________________ Téléphone ________________________________ Telefon 2. Etat actuel de l’enfant oui ja non nein Votre enfant se porte-t-il bien? Si non, de quoi se plaint-il? Langage Fühlt ihr Kind sich wohl ? Falls nein, worüber beklagt es sich ? oui ja non nein Parle-t-il correctement? A-t-il un défaut de prononciation? Bégaye-t-il? Si oui, est-ce souvent ? La langue parlée à la maison est-elle identique à celle parlée à l’école? Sommeil Dort-il bien ? de ________ à _________ heures Questionnaire médical Der jetzige Gesundheitszustand des Kindes Sprache Spricht es fehlerfrei? Hat es Schwierigkeiten mit der Aussprache? Stottert es? Falls ja, geschieht das öfters? Wird zu Hause dieselbe Sprache gesprochen als in der Schule? oui ja non nein Schlaf Schläft das Kind gut? von bis Uhr page 1 de 6 Crèche François - Elisabeth Si non, quel trouble présente-t-il ? Dort-il la bouche ouverte? Dort-il seul dans une chambre? Dort-il seul dans un lit? Comportement Falls nein, welche Schwierigkeiten bestehen ? Schläft es mit offenem Mund? Schläft es allein in einem Raum ? Schläft es allein in einem Bett ? oui ja non nein Est-il nerveux? Présente-t-il des colères fréquentes? Pleure-t-il souvent? Est-il souvent triste ? Est-il souvent renfermé ? Est-il souvent anxieux ? In Est-il souvent différent ? Est-il souvent agressif ? Joue-t-il constamment seul ou participe-t-il à des jeux entre camarades ? 3. Traitements en cours Benehmen Ist es nervös ? Hat es viele Wutausbrüche ? Weint es oft ? Ist es oft traurig ? Ist es oft verschlossen ? Ist es oft ängstlich ? Ist es oft teilnahmslos ? Ist es oft agressiv Spielt es immer allein oder beteiligt es sich an Spielen gleichaltriger Kinder ? oui non ja nein Derzeitige Behandlungen Votre enfant est-il actuellement traité à l’aide de médicaments ? Si oui, lesquels ? Muss ihr Kind regelmäßig Medikamente einnehmen? Falls ja, welche? Est-il traité par kinésithérapie ? (rééducation orthopédique) Votre enfant est-il en surveillance chez le médecin-ophtamologue ? Doit-il porter des lunettes ? de façon régulière ? ou de façon intermittente ? Avez-vous l’impression que votre enfant entend normalement ? Est-il en surveillance pour son audition? Est-il suivi par un psychologue ? Est-il suivi par un orthophoniste ? Est-il suivi par un logopède ? Est-il suivi par Wird Ihr Kind heilgymnastisch behandelt ? Ist es in Überwachung beim Augenarzt? Muss es eine Brille tragen ? regelmäßig ? zeitweise ? Sind sie der Ansicht, dass Ihr Kind normal hört ? Wird sein Gehörsinn überwacht? Wird es betreut durch einen Psychologuen ? Wird es betreut durch einen Spracherzieher ? Wird es betreut durch einen Sprachheillehrer ? Wird es betreut durch 4. Vaccinations (Prière d’ajouter une copie actuelle du carnet de vaccinations) Impfungen (bitte eine aktuelle Kopie des Impfpasses beifügen !!!) 5. Maladies infectieuses Infektionskrankheiten Votre enfant avait-il déjà les maladies suivantes? rubéole coqueluche diphthérie varicelle rougeole scarlatine oreillons Rhumatisme articulaire aigu Méningite virale ou bactérielle Bronchopneumonie Angines répétées Questionnaire médical oui ja non nein Hatte Ihr Kind bereits folgende Krankheiten? Röteln Riselen Keuchhusten Bloen Houscht Diphterie Diphtherie Windpocken Waasserpouken Masern Riedelen Scharlach Scharlach Ziegenpeter Mumps Akutes Gelenkrheuma Virale oder bakterielle Hirnhautentzündung Lungenentzündung Häufige Anginas page 2 de 6 Crèche François - Elisabeth 6. Maladies chroniques Chronische Krankheiten oui ja non nein Votre enfant souffre-t-il d’allergies / de troubles du système immunitaire ? allergie des pollens si oui, veuillez s.v.p. indiquer les sortes de pollens en question ainsi que la période correspondante sortes de pollens période I I I allergie de la poussière allergie aux poils d’animaux si oui, veuillez indiquer les espèces animales en question Leidet Ihr Kind unter Allergien / Störungen des Immunsystems? Pollenallergie wenn ja, geben Sie bitte die betreffenden Pollenssorten und den entspr. Zeitraum an: neurodermite si oui, veuillez énumérer les produits : Neurodermitis wenn ja, bitte Allergien benennen asthme Eczéma Affections cardiaques Affections digestives Affections urinaires Convulsions Epilepsie Diabète Parasitoses : poux Oxyures Asthma Ekzem Herzleiden Verdauungsbeschwerden Nierenleiden Krämpfe Fallsucht Zuckerkrankheit Läuse Madenwürmer Autres maladies Pollenssorten entspr. Zeitraum I I I Hausstauballergie Tierhaarallergie wenn ja, bitte Tierart benennen: ________________________________________________ Andere Krankheiten 7. Traitement médical Behandlungen Quel traitement médical votre enfant reçoit-il concernant les maladies/allergies énumérées? Welche Behandlung bekommt Ihr Kind bezüglich den genannten Krankheiten? Maladie Traitement médical Krankheit Behandlung Questionnaire médical page 3 de 6 Crèche François - Elisabeth 8. Troubles d’attention avec ou sans Hyperactivité ADS (Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom) / ADHS (Aufmerksamkeitsdefizitssyndrom mit Hyperaktivität) Votre enfant souffre-t-il d’un trouble d’attention (ADS) ? oui non Leidet Ihr Kind unter diagnostiziertem ADS ? Votre enfant souffre-t-il d’un trouble d’attention (ADHS) avec hyperactivité ? ja nein oui non Leidet Ihr Kind unter diagnostiziertem ADHS? ja nein Si oui, quel traitement médical votre enfant-reçoit-il (médicaments/doses)? Wenn ja, welche medizinische Behandlung (Medikamente/Dosierung) bekommt Ihr Kind? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Votre enfant a-t-il reçu ou reçoit-il du soutien psychosocial à ce sujet ? Bekommt oder bekam Ihr Kind diesbezüglich psychosoziale Unterstützung? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Avez-vous reçu ou recevez-vous du soutien psychosocial à ce sujet? Bekommen oder bekamen Sie diesbezüglich psychosoziale Unterstützung? oui non ja nein si oui, lequel? (Institution, période) wenn ja, welche? (Institution, Zeitraum) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 9. Hospitalisations et traumatismes Krankenhausaufenthalte und Verletzungen Votre enfant a-t-il eu Hatte Ihr Kind bereits * des interventions chirurgicales Chirurgische Eingriffe oui non ja nein si oui, lesquelles (date) wenn ja, welche? (Datum) ____________________________________________ * des traumatismes : fractures Brüche oui non ja nein si oui, lesquelles (date) wenn ja, welche? (Datum) ____________________________________________ * des traumatismes : brûlures Verbrennungen oui non ja nein si oui, lesquelles (date) wenn ja, welche? (Datum) ____________________________________________ * des hospitalisations Krankenhausaufenthalte oui non ja nein si oui, lesquelles (date) wenn ja, welche? (Datum) ____________________________________________ Questionnaire médical page 4 de 6 Crèche François - Elisabeth 10. Autres maladies/thérapies andere Krankheiten/Therapien Votre enfant souffre-t-il d’énurésie? oui Näßt Ihr Kind ein? ja Votre enfant souffre-t-il d’autres maladies? oui Leidet Ihr Kind unter anderen Krankheiten? Ja Si oui, lesquelles? non parfois nein gelegentlich non nein _____________________________________________ Wenn ja, unter welchen? Quel traitement médical votre enfant reçoit-il à ce sujet ? Welche Behandlung bekommt Ihr Kind bezüglich den genannten Krankheiten? Maladie Traitement médical Krankheit Behandlung Votre enfant a-t-il reçu ou reçoit-il du soutien psychosocial à ce sujet ? Bekommt oder bekam Ihr Kind bereits psychosoziale Unterstützung? oui non ja nein si oui, lequel? (Institution, période) wenn ja, welche? (Institution, Zeitraum) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 11. Alimentation Ernährung Votre enfant se nourrit-il de façon végétarienne ? Ernährt sich Ihr Kind vegetarisch? oui non ja Votre enfant doit-il suivre un certain régime alimentaire ? oui Ernährt sich Ihr Kind nach einer speziellen Diät? ja nein non nein Si oui, lequel? __________________________________________________________ Wenn ja, welche? allergie de l’alimentation Lebensmittelallergie oui non , ja nein si oui, énumérez les aliments ______________________________________________ wenn ja bitte Lebensmittel benennen Veuillez décrire en annexe le rythme alimentaire de votre enfant: Bitte im Anhang die genauen Essgewohnheiten ihres Kindes beschreiben: Questionnaire médical page 5 de 6 Crèche François - Elisabeth ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Questionnaire médical page 6 de 6
