Traitement médical

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Crèche François-Elisabeth
Crèche d'entreprise
9 rue Edward Steichen
L-2540 Luxembourg
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www.elisabeth.lu
Questionnaire médical
Medizinischer Fragebogen
 A remplir par les parents et retourner pour le - - au plus tard
Von den Eltern auszufüllen und bis spätestens ____ ____ ____ zurück zu senden
1. Coordonnées de l’enfant
Daten des Kindes
Nom de l’enfant __________________________________________________________
Name des Kindes
Adresse: __________________________________________________________
Adresse
__________________________________________________________
Matricule _________________ Caisse de maladie ____________________
Matricule Krankenkasse
Sexe:  féminin  masculin
Geschlecht weiblich männlich
Médecin de famille ________________________________
Hausarzt
Adresse ________________________________
Adresse
________________________________
Téléphone ________________________________
Telefon
2. Etat actuel de l’enfant
oui
non
Der jetzige Gesundheitszustand des Kindes
ja
nein
Votre enfant se porte-t-il bien?
Fühlt ihr Kind sich wohl ?
Si non, de quoi se plaint-il?
Falls nein, worüber beklagt es sich ?
Langage
oui
non
Sprache
ja
nein
Parle-t-il correctement?
Spricht es fehlerfrei?
A-t-il un défaut de prononciation?
Hat es Schwierigkeiten mit der Aussprache?
Bégaye-t-il?
Stottert es?
Si oui, est-ce souvent ?
Falls ja, geschieht das öfters?
La langue parlée à la maison est-elle identique à celle
parlée à l’école?
Wird zu Hause dieselbe Sprache gesprochen als in
der Schule?
Sommeil
oui
non
Schlaf
ja
nein
Dort-il bien ?
Schläft das Kind gut?
de ________ à _________ heures
von bis Uhr

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Si non, quel trouble présente-t-il ?
Falls nein, welche Schwierigkeiten bestehen ?
Dort-il la bouche ouverte?
Schläft es mit offenem Mund?
Dort-il seul dans une chambre?
Schläft es allein in einem Raum ?
Dort-il seul dans un lit?
Schläft es allein in einem Bett ?
Comportement
oui
non
Benehmen
ja
nein
Est-il nerveux?
Ist es nervös ?
Présente-t-il des colères fréquentes?
Hat es viele Wutausbrüche ?
Pleure-t-il souvent?
Weint es oft ?
Est-il souvent triste ?
Ist es oft traurig ?
Est-il souvent renfermé ?
Ist es oft verschlossen ?
Est-il souvent anxieux ?
Ist es oft ängstlich ?
In Est-il souvent différent ?
Ist es oft teilnahmslos ?
Est-il souvent agressif ?
Ist es oft agressiv
Joue-t-il constamment seul ou participe-t-il à des jeux
entre camarades ?
Spielt es immer allein oder beteiligt es sich an
Spielen gleichaltriger Kinder ?
3. Traitements en cours
oui
non
Derzeitige Behandlungen
ja
nein
Votre enfant est-il actuellement traité à l’aide de
médicaments ?
Muss ihr Kind regelmäßig Medikamente
einnehmen?
Si oui, lesquels ?
Falls ja, welche?
Est-il traité par kinésithérapie ? (rééducation
orthopédique)
Wird Ihr Kind heilgymnastisch behandelt ?
Votre enfant est-il en surveillance chez le
médecin-ophtamologue ?
Ist es in Überwachung beim Augenarzt?
Doit-il porter des lunettes ?
Muss es eine Brille tragen ?
 de façon régulière ?
 regelmäßig ?
 ou de façon intermittente ?
 zeitweise ?
Avez-vous l’impression que votre enfant entend
normalement ?
Sind sie der Ansicht, dass Ihr Kind normal hört ?
Est-il en surveillance pour son audition?
Wird sein Gehörsinn überwacht?
Est-il suivi par un psychologue ?
Wird es betreut durch einen Psychologuen ?
Est-il suivi par un orthophoniste ?
Wird es betreut durch einen Spracherzieher ?
Est-il suivi par un logopède ?
Wird es betreut durch einen Sprachheillehrer ?
Est-il suivi par
Wird es betreut durch
4. Vaccinations (Prière d’ajouter une copie actuelle du carnet de vaccinations)
Impfungen (bitte eine aktuelle Kopie des Impfpasses beifügen !!!)
5. Maladies infectieuses
Infektionskrankheiten
oui
non
Votre enfant avait-il déjà les maladies suivantes?
ja
nein
Hatte Ihr Kind bereits folgende Krankheiten?
rubéole
Röteln Riselen
coqueluche
Keuchhusten Bloen Houscht
diphthérie
Diphterie Diphtherie
varicelle
Windpocken Waasserpouken
rougeole
Masern Riedelen
scarlatine
Scharlach Scharlach
oreillons
Ziegenpeter Mumps
Rhumatisme articulaire aigu
Akutes Gelenkrheuma
Méningite virale ou bactérielle
Virale oder bakterielle Hirnhautentzündung
Bronchopneumonie
Lungenentzündung
Angines répétées
Häufige Anginas

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6. Maladies chroniques
Chronische Krankheiten
oui
non
ja
nein
Votre enfant souffre-t-il d’allergies / de troubles
du système immunitaire ?
Leidet Ihr Kind unter Allergien / Störungen des
Immunsystems?
allergie des pollens
Pollenallergie
si oui, veuillez s.v.p. indiquer les sortes de
pollens en question ainsi que la période
correspondante
wenn ja, geben Sie bitte die betreffenden
Pollenssorten und den entspr. Zeitraum an:
sortes de pollens période
Pollenssorten entspr. Zeitraum
I
I
I
I
I
I
allergie de la poussière
Hausstauballergie
allergie aux poils d’animaux
Tierhaarallergie
si oui, veuillez indiquer les espèces animales en
question
wenn ja, bitte Tierart benennen:
neurodermite
Neurodermitis
si oui, veuillez énumérer les produits :
wenn ja, bitte Allergien benennen
asthme
Asthma
Eczéma
Ekzem
Affections cardiaques
Herzleiden
Affections digestives
Verdauungsbeschwerden
Affections urinaires
Nierenleiden
Convulsions
Krämpfe
Epilepsie
Fallsucht
Diabète
Zuckerkrankheit
Parasitoses : poux
Läuse
Oxyures
Madenwürmer
 Autres maladies ________________________________________________
Andere Krankheiten
7. Traitement médical
Behandlungen
Quel traitement médical votre enfant reçoit-il concernant les maladies/allergies énumérées?
Welche Behandlung bekommt Ihr Kind bezüglich den genannten Krankheiten?
Maladie
Krankheit
Traitement médical
Behandlung

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8. Troubles d’attention avec ou sans Hyperactivité
ADS (Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom) / ADHS (Aufmerksamkeitsdefizitssyndrom mit Hyperaktivität)
 Votre enfant souffre-t-il d’un trouble d’attention (ADS) ?  oui  non
Leidet Ihr Kind unter diagnostiziertem ADS ? ja nein
 Votre enfant souffre-t-il d’un trouble d’attention (ADHS)
avec hyperactivité ?  oui  non
Leidet Ihr Kind unter diagnostiziertem ADHS? ja nein
Si oui, quel traitement médical votre enfant-reçoit-il (médicaments/doses)?
Wenn ja, welche medizinische Behandlung (Medikamente/Dosierung) bekommt Ihr Kind?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Votre enfant a-t-il reçu ou reçoit-il du soutien psychosocial à ce sujet ?
Bekommt oder bekam Ihr Kind diesbezüglich psychosoziale Unterstützung?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Avez-vous reçu ou recevez-vous du soutien psychosocial à ce sujet?
Bekommen oder bekamen Sie diesbezüglich psychosoziale Unterstützung?
 oui non si oui, lequel? (Institution, période)
ja nein wenn ja, welche? (Institution, Zeitraum)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Hospitalisations et traumatismes
Krankenhausaufenthalte und Verletzungen
Votre enfant a-t-il eu * des interventions chirurgicales  oui non
Hatte Ihr Kind bereits Chirurgische Eingriffe ja nein
si oui, lesquelles (date)
wenn ja, welche? (Datum)
____________________________________________
* des traumatismes : fractures  oui non
Brüche ja nein
si oui, lesquelles (date)
wenn ja, welche? (Datum)
____________________________________________
* des traumatismes : brûlures  oui non
Verbrennungen ja nein
si oui, lesquelles (date)
wenn ja, welche? (Datum)
____________________________________________
* des hospitalisations  oui non
Krankenhausaufenthalte ja nein
si oui, lesquelles (date)
wenn ja, welche? (Datum)
____________________________________________

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10. Autres maladies/thérapies
andere Krankheiten/Therapien
 Votre enfant souffre-t-il d’énurésie? oui  non  parfois
Näßt Ihr Kind ein? ja nein gelegentlich
 Votre enfant souffre-t-il d’autres maladies? oui non
Leidet Ihr Kind unter anderen Krankheiten? Ja nein
Si oui, lesquelles? _____________________________________________
Wenn ja, unter welchen?
Quel traitement médical votre enfant reçoit-il à ce sujet ?
Welche Behandlung bekommt Ihr Kind bezüglich den genannten Krankheiten?
Maladie
Krankheit
Traitement médical
Behandlung
 Votre enfant a-t-il reçu ou reçoit-il du soutien psychosocial à ce sujet ?
Bekommt oder bekam Ihr Kind bereits psychosoziale Unterstützung?
 oui non si oui, lequel? (Institution, période)
ja nein wenn ja, welche? (Institution, Zeitraum)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11. Alimentation
Ernährung
 Votre enfant se nourrit-il de façon végétarienne ? oui non
Ernährt sich Ihr Kind vegetarisch? ja nein
 Votre enfant doit-il suivre un certain régime alimentaire ? oui non
Ernährt sich Ihr Kind nach einer speziellen Diät? ja nein
Si oui, lequel? __________________________________________________________
Wenn ja, welche?
 allergie de l’alimentation oui non ,
Lebensmittelallergie ja nein
si oui, énumérez les aliments ______________________________________________
wenn ja bitte Lebensmittel benennen
Veuillez décrire en annexe le rythme alimentaire de votre enfant:
Bitte im Anhang die genauen Essgewohnheiten ihres Kindes beschreiben: