FICHE THEMATIQUE ELABOREE PAR LA RESEAU AQUISEP

RESEAU AQUISEP
RESEAU AQUITAIN DE PRISE EN CHARGE DE LA SCLEROSE EN PLAQUES
FICHE THEMATIQUE NUMERO 6
Prise en charge des douleurs de la sep
Fiche élaborée le 14 mars 2002 et adoptée le 14 juin 2002 (* liste des auteurs en fin de fiche)
INTRODUCTION :
La prise en charge des douleurs de la SEP nécessite tout débord de les identifier en les
recherchant systématiquement et d’en préciser le mécanisme : douleurs neurogènes
paroxystiques, crises toniques, douleurs des poussées, douleurs neurogènes continues,
douleurs liées à la spasticité (contractures), douleurs secondaires (lombalgies, douleurs
coliques…), douleurs iatrogènes.
DOULEURS NEUROGENES PAROXYSTIQUES (névralgie du V et signe de Lhermitte).
La névralgie symptomatique du V est souvent cliniquement identique à une névralgie
essentielle si ce n’est l’âge de survenue plus jeune et le caractère plus volontiers bilatéral.
Le traitement repose sur les anti-épileptiques : Carbamazépine (600-1200mg/j) en première
intention (AMM). En cas d’échec : clonazépam* (0,5-6mg/j) et gabapentine* (1800-
3600mg/j), acide valproique (500-1500mg/j), phénytoine ou oxcarbazépine* (300-600mg/j)
ont été proposés.
En cas d’échec du traitement médical la réalisation d’une IRM avec coupes fines sur la fosse
postérieure à la recherche d’un conflit trigémino-vasculaire sera réalisée. La présence de
celui-ci traduira l’association d’une névralgie essentielle à la SEP et pourra faire discuter une
intervention de Janeta. Sinon, en cas de névralgie symptomatique de la SEP une
thermocoagulation du ganglion de Gasser peut être proposée.
CRISES TONIQUES DOULOUREUSES :
Elles ne doivent pas être confondues avec les contractures liées à la spasticité. Il s’agit de
crises dystoniques aiguës souvent déclenchées par un mouvement (marche). Elles sont parfois
précédées par une sensation de brûlure ou de paresthésies controlatérales. Elles débutent par
un membre et peuvent s’étendre rapidement à l’autre membre du même côté. La crise dure
environ 2 minutes et est très douloureuse. On observe une contraction « tétaniforme » des
muscles du membre intéressé. Elles sont parfois révélatrices.
Le traitement repose sur la carbamazépine. Le clonazépam* a été proposé également.
DOULEURS DES POUSSEES :
Les douleurs orbitaires associées aux névrites optiques sont fréquentes. Le traitement est celui
de la névrite optique (méthylprednisolone IV).
Les douleurs des myélites aiguës constituent des douleurs neurogènes aiguës dans le
territoires sous-lésionnel et parfois lésionnel (radiculaire) contemporaines d’une myélite avec
des brûlures et des dysesthésies. La traitement est celui de la poussées (corticoïdes IV). Elles
inaugurent parfois un tableau de douleurs neurogènes chroniques.
DOULEURS NEUROGENES CONTINUES
Ce sont les plus fréquentes. Elles peuvent constituer la séquelle d’une poussée ou survenir
indépendamment d’une poussée. Elles persistent de nombreux mois voire des années et elles
ne sont pas améliorées par les traitements corticoïdes. Elles touchent le plus souvent les
membres inférieurs. Elles ont les caractères des douleurs neurogènes centrales souvent à type

de brûlures continues, de coups d'aiguilles, de pointes, de fourmillements douloureux. Leur
signification (séquelles de poussées ou symptôme de la phase progressive) n’est pas connue et
n’est probablement pas identique chez tous les patients.
Le traitement est difficile et repose avant tout sur le traitement habituel des douleurs
neuropathiques. Comme pour toute douleur persistante la prise en charge doit être pluri-
dimensionnelle. La dimension psychique du symptôme doit être prise en compte.
Les médicaments ayant fait l’objet d’essai thérapeutiques positifs dans les douleurs
neurogènes centrales sont peu nombreux : amitriptyline et lamotrigine*. Les antalgiques
usuels sont le plus souvent inefficaces. Le tramadol LP, dont l’efficacité est démontrée dans
les douleurs neurogènes périphériques mérite d’être utilisée (de 100mg LP matin et soir à 200
mg LP matin et soir). L’association du tramadol à la gabapentine* (1800 à 3600mg/j) donne
parfois de meilleurs résultats. En cas d’échec il faut essayer les tricycliques (amitriptyline,
clomipramine). L’initiation du traitement en IV peut faciliter l’introduction du traitement et en
évitant des arrêts précoces liés aux effets adverses. La dose moyenne utilisée est de 75mg/j
mais on peut atteindre 150mg/j. Une fois atteint la dose utile le délai d’action peut aller
jusqu’à 3 semaines. Les effets secondaires limitants dans ce contexte sont la sédation, les
troubles sexuels (impuissance), l’aggravation d’une rétention vésicale et l’hypotension
artérielle orthostatique. L'amitriptyline et la désipramine sont dans l'ensemble mieux tolérées
que la clomipramine mais la première est plus sédative. Des résultats ponctuels ont été
observés avec les autres antidépresseurs agissant à la fois sur la sérotonine et la noradrénaline
(venlafaxine*, minalcipran*, mirtazapine*…) mais aucune essai contrôlé n’a été publié.
La neurostimulation transcutanée peut être utile pour les douleurs pseudo-radiculaires
(pseudo-sciatiques).
En cas d’échec de ces traitements le recours à des morphiniques (morphine orale LP) peut être
discutée mais pose des problèmes dans ce contexte de douleurs neurogènes (qui nécessitent
des doses élevées de morphine) chroniques (doses élevées maintenues très longtemps)
exposant à des effets de tolérance médicamenteuse (augmentation des doses) voire de
dépendance. Cependant ce traitement est parfois très efficace dans ce contexte.
Les anesthésiques locaux en application (crème EMLA ®) peuvent constituer une aide
intéressante en cas d’allodynie localisée.
DOULEURS LIEES A LA SPASTICITE :
Le traitement des contractures douloureuses repose sur le traitement de la spasticité d’abord
médicamenteux (baclofène, dantrolène, clonazepam*, gabapentine*) mais parfois baclofène
intrathécal dans certains cas ou toxine botulinique*.
DOULEURS SECONDAIRES :
Les lombalgies liées à la position au fauteuil roulant ou indirectement favorisées par la
spasticité et douleurs myofasciales peuvent bénéficier de rééducation (rééducation posturale
globale en particulier) ou de traitements locaux (mésothérapie, acupuncture). L’adaptation au
fauteuil doit être soigneuse.
LES DOULEURS IATROGENES (PL, injections d’interféron…) doivent être prévenues.
Les douleurs des PL sont diminuées par l’application de crème EMLA ® et les céphalées
post-ponctions lombaires par l’utilisation d’aiguilles sans biseau. Les syndromes post-PL sont
traitées par blood-patch. Les douleurs aux points d’injection des traitements par interféron
sont souvent dues à une reconstitution inadéquate du produit (trop rapide, produit trop froid,
mélange non homogénéisé) ou une injection de biais. Une bonne éducation du patient est
nécessaire. Un changement insuffisant des sites d’injection peut aussi favoriser les douleurs.
L’EMLA ® peut aider.
* Hors AMM

Neurologues et Rééducateurs ayant participé à l’élaboration ou à la validation de la fiche :
Drs, Artaud-Uriot, Barroso, Biaux, Bourgoin, Brochet, Debras, DeSèze, Devoize, Fleury-
Dubes, Gaubert, Joseph, Laporte, Marcombes, Maupetit, Ouallet, Saintarailles, Sibrac.