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Les hépatites virales
Chapitre 4
I) Généralités
1) Rappels anatomiques et physiologiques
Le foie est l’organe le plus gros de notre organisme.
Il possède une double vascularisation.
Il a une certaine capacité de régénération.
Ils possèdent de nombreux rôles : stocke l’énergie, épure les toxiques, rôle anti-infectieux,
fabrique les facteurs de coagulation …
2) Définitions
Hépatite : inflammation du parenchyme hépatique survenant en réponse à une agression et
pouvant aboutir à une nécrose hépatocytaire.
Hépatites aiguës :
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- A et E.
- De 3 à 6 mois.
- Asymptomatiques ++.
- Guérison possible.
- Hépatite fulminante (= 80% du foie détruit).
Hépatites chroniques :
- B, C et D.
- > 6 mois.
- Risque de cirrhose et de carcinome hépatocytaire.
3) Etiologies et diagnostic différentiel
Infectieux :
- Virus hépatotropes : A, B, C, D, E.
- Autres virus : EBV, CMV, HSV, VZV, dengue, fièvre jaune.
- Bactéries : leptospirose, fièvre Q, BGN …
Toxique : alcool, paracétamol et autres médicaments, amanite phalloïdes …
Auto-immune.
Métabolique : maladie de Wilson, hémochromatose, déficit en alpha1antitrypsine.
II) L’hépatite A
C’est un virus à ARN, non enveloppé.
Il induit l’apparition d’anticorps protecteur anti-VHA.
1) Modes de transmission
Les individus réceptifs sont différents entre les pays en voie de développement et les pays
industrialisés.
Transmission oro-fécale : +++
Transmission par le sang : exceptionnelle.
Transmission sexuelle : 0.
Transmission materno-foetale : 0.
2) Risque évolutif
L’incubation est de 4 à 6 semaines.
On retrouve du virus dans le sang et dans les selles 2 semaines avant l’apparition des signes.
La guérison est spontanée et définitive.
Il existe un risque d’hépatite fulminante.
Il n’y a aucun risque de chronicité.
3) Diagnostic
Clinique :
- Hépatite aiguë chez le voyageur non vacciné.
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- Asymptomatique chez l’enfant.
- Syndrome grippal, ictère, prurit.
Biologique :
- Cytolyse marquée (transaminase, ASAT, ALAT augmentées).
- Signes de nécrose hépatocytaire et de cholestase modérée (gamma GT) témoignant
d’un défaut d’élimination de la bile.
- Pronostic sur TP et facteur V, si < 20%, discuter d’une éventuelle transplantation
hépatique.
Sérologique :
- Anticorps anti-VHA.
- Ig M (spécifique d’une infection récente).
- Ig G (témoigne d’un contact avec le virus).
4) Traitement
Ttt des symptômes.
Repos.
Pas de paracétamol.
+/- transplantation hépatique.
5) Prévention
Hygiène et lavage des mains avant les repas.
Vaccination (2 injections à 6 mois d’intervalle).
III) L’hépatite B
Le VHD est le seul virus défectif, qui nécessite la présence du VHB.
Le risque d’hépatite fulminante est augmenté, et la surinfection augmente le risque de passage à
la chronicité.
C’est un virus à ADN, entouré dans une capside et une enveloppe.
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1) Modes de transmission du VHB
Sexuelle : 34%.
Inconnu : 31%.
IV (toxico) : 26%.
Promiscuité avec un porteur chronique : 4%.
Nocosomiale.
Mère porteuse.
2) Risque évolutif
L’incubation est de 60 à 120 jours.
Hépatite aiguë :
- Asymptomatiques 30%.
- Symptomatique 70%.
- Guérison +++.
Hépatite chronique :
- Risque de cirrhose et de carcinome hépatocytaire.
La guérison est spontanée et définitive.
Il existe un risque d’hépatite fulminante.
Il n’y a aucun risque de chronicité.
3) Diagnostic
Clinique :
- Signes extra-digestifs.
Biologique.
Sérologique :
- Les cellules infectées vont présenter de nouveaux éléments à leur surface, dérivés du
virus et qui joueront le rôle d’antigène pour le système immunitaire.
- Le VHB est à l’origine de plusieurs antigènes, correspondant aux différentes parties
du virus. Le corps humain réagit en produisant plusieurs anticorps spécifiques.
- Ag HBs = infection.
- Ac anti-HBs = guérison ou vaccination.
- Absence de Ag HBc / Ac anti-HBc = contact avec le virus.
- Ag Hbe = réplication virale.
- Ac anti-Hbe = absence de réplication.
4) Traitement
Hépatite aiguë :
- Pas de ttt spécifique.
- +/- transplantation hépatique si hépatite fulminante.
- Pas de paracétamol, de somnifères, ni d’AINS.
Hépatite chronique :
- Antiviraux si cytolyse ou réplication virale.
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- Ttt des symptômes de l’hépatite.
Transplantation hépatique.
Surveillance clinique, bio, virologique voire histologique.
Hépatite B aiguë
Hépatite B chronique
5) Prévention
Lutte contre la contamination : dépistage obligatoire aux dons du sang, seringue à usage unique,
lutte contre les MST …
Dépistage obligatoire au 6ème mois de grossesse puis sérovaccination des nouveau-nés de mère
porteuse de l’Ag HBs.
AES : sérovaccination dans les 48h.
Vaccination : 3 injections à M0, M1, M6, valables à vie, pas de rappel nécessaire.
IV) L’hépatite C
Le VHC est la 1ère cause de transplantation hépatique aux USA.
C’est la cause majeure de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire.
1) Modes de transmission du VHC
IV : 38%.
Sang : 35%.
Nocosomiale : 151%.
Inconnu : 11%.
Contact avec piercing, tatouage, matériel contaminé …
Périnatale.
Sexuelle : 0 (salive = 0).
2) Risque évolutif
L’incubation est de 6 à 8 semaines.
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Hépatite aiguë :
- Clinique dans 20% des cas.
- Pas d’hépatite fulminante.
- 80% d’évolution vers la chronicité.
- Risque de cirrhose et de carcinome hépatocytaire.
- Risque de fibrose +++.
3) Diagnostic
Clinique :
- Asymptomatique dans 80% des cas.
- Manifestations extra-hépatiques.
Biologique.
Sérologique :
- Ac anti-HCV totaux et Ig M pour le dépistage.
Virologique :
- PCR qualitatif.
- Génotype.
- PCR quantitatif pour connaître la charge virale.
Histologique :
- Biopsie du foie.
- Score Métavir : étude de la nécrose et de l’inflammation / étude de la fibrose.
- Fibrotest / Actitest (biologies).
- Elastométrie (à partir des ondes).
4) Traitement
Traitement antiviral et antifibrosant : Peg Interféron *, Ribavirine *.
Mesures à prendre pour les porteurs du VHC :
- Arrêt de l’alcool, lutte contre le surpoids, diabète.
- Eviter le partage des rasoirs, des brosses à dent ou des ciseaux.
- Préservatif pendant les règles, si rapports traumatiques ou si partenaires multiples.
- Pas de régime ni de mesure à prendre par rapport au sport, au travail, aux relations
sexuelles.
- Se vacciner contre le VHB, voir VHA.
Transplantation hépatique : récidive quasi-systématiquee de l’hépatite sur le greffon, avec à
nouveau un risque d’évolution vers la fibrose et la cirrhose.
Surveillance : de l’hépatite chronique, du risque de cirrhose et de ses complications, du risque de
survenue de carcinome hépatocellulaire.
5) Prévention
Lutte contre la contamination : dépistage obligatoire aux dons du sang, seringue à usage unique,
décontamination des endoscopes …
Pas de vaccin, pas d’Ig spécifique.
AES : désinfecter au Dakin *, sérologies, déclarer …
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