cible donnees
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La cible est un événement ponctuel. C’est un énoncé très précis et très concis de ce qui arrive au patient. La cible doit recenser toutes les observations de l’équipe soignante. Elle fournit une communication utile entre les différentes disciplines de soins. La cible utilisée représente un changement dans l’état physique, un changement dans le comportement, un événement inhabituel ou inattendu une réaction au soin. L’explication se décline en Données – Actions – Résultats. Les actions sont à réaliser dans le respect de la circulaire du 19 janvier 1996 relative au rôle et aux missions des AS et des soins que l’IDE peut déléguer aux AS, sous sa responsabilité, dans le cadre de son rôle propre. Dans tous les cas d’urgence, demande d’aide immédiate CIBLE Mécanismes de Protection Hygiène Œdème Escarre – plaie Atteinte de la muqueuse Altération dentaire Altération de la muqueuse Eruption cutanée Ecoulement Altération des téguments Saignement DONNEES Rougeur – localisation.. Localisation, aspect, étendue... Localisation, aspect, étendue Localisation, aspect, étendue.. Ex : éruption cutanée, au niveau de l’avant-bras droit, s’étendant du coude au poignet, constituée de vésicules rouges avec des démangeaisons Localisation, aspect, étendue… Ongles durs, épais Localisation, abondance : traces.. CIBLE Respiration Toux Crachats épais, jaunes, verdâtres Encombrement bronchique Difficultés à respirer, ronflements Cyanose Couleur bleue de la peau, lèvres… Froideur - moiteur CIBLE Risque de chute Confort Sécurité DONNEES Chute Non observance traitement DONNEES Faiblesse, troubles de l’équilibre, vue affaiblie (perte des lunettes) Appel aide, ...où, comment, témoin, …a fait une chute en voulant se lever de son lit du Couleur bleue de la peau, lèvres… Froideur - moiteur CIBLE Pseudo-constipation Constipation Elimination DONNEES Couleur, odeur, consistance, ballonnements, pas de selles depuis… douleurs à la défécation, à mal au ventre Diarrhée Couleur, odeur, quantité Altération de l’élimination Odeur, couleur foncée, présence de urinaire sang dans les urines au change de … heures ou dans la poche à urines. Se plaint depuis ce matin, à trois reprises, d’avoir des difficultés à uriner, sensation de brûlures… A mal au ventre Sueurs Transpire beaucoup, veste de pyjama trempée… Douleurs abdominales Se plaint depuis… CIBLE DONNEES Difficulté totale ou partielle à Difficultés pour les retournements / se mouvoir transferts / marche Douleur à /… Mobilité Fatigue Position du corps : détendu, antalgique, contracté. Expression du visage : grimaçant, crispé, regard douloureux, larmoyant. Siège, intensité, se déclenche lors de …. Plaintes, toucher repoussé…Douleur engendrée par un soin : mobilisation, lever Couleur bleue de la peau, lèvres… Froideur - moiteur CIBLE Difficultés à avaler ou à s’alimenter Alimentation Hydratation Incapacité totale d’avaler ou de s’alimenter Perte d’appétit Refus de s’alimenter Risque de fausse route Fausse route Obstruction totale des voies aériennes / fausses routes Perte de poids / amaigrissement DONNEES Accumule les aliments dans sa bouche – fait des petites boules Ne peut plus porter les aliments à sa bouche, ne peut plus tenir ses couverts, ne supporte pas le contact des aliments dans sa bouche… A mangé…a laissé… Refuse les aliments, recrache.. Tousse après chaque bouchée, s’étouffe S’étouffe, se cyanose… Suffocation, cyanose, agitation Pesait… le… a perdu …. kg Prise de poids (Suite) Alimentation Hydratation Déficit du volume liquidien – déshydratation Nausées Vomissement Soin Relationnel Troubles du comportement Les vêtements deviennent trop petits Peau / muqueuses sèches, plisse – urines concentrées Le patient ne supporte pas l’alimentation, la vue de son petit déjeuner… Heure, quantité, aspect… CIBLE DONNEES Altération de la communication verbale Perturbation de la relation soignant / soigné Perturbation de la relation soignant / famille Isolement / repli sur soi, manque de loisirs Incapacité à parler, difficultés à s’exprimer Refuse le soin… comportement défensif, méfiance, irritabilité Pas de visite, reste seul… Refus à l’activité (Suite) Soin Relationnel Troubles du comportement Deuil Confusion Trouble de la conscience A refusé de participer à telle activité… Perte de conjoint Déambulation, errance, propos confus, désorienté… dit que … Ne réponds pas
