Pathologie Nodulaire
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REALISATION D’UNE ECHOGRAPHIE THYROIDIENNE NORMALE PATHOLOGIE NODULAIRE INDICATIONS D’UNE CYTOPONCTION OU BIOPSIE Dr Jean AYOUB CHU Trousseau - Tours DIUE - DR AYOUB J 1 > Rappels anatomiques de la thyroïde > Réalisation d’une échographie thyroïdienne > Pathologie nodulaire > Cytoponction et/ou Biopsie DIUE - DR AYOUB J 2 Rappels anatomiques de la thyroïde SCM Omohyoïdien Sternohyoïdien Thyroïde Nerf facial Sternothyroïdien VJA C’EST UNE GLANDE ENDOCRINE, SITUÉE DANS LA RÉGION SOUS-HYOÏDIENNE MÉDIANE, EN AVANT DE LA TRACHÉE. DIUE - DR AYOUB J 3 Rappels anatomiques de la thyroïde L. Pyramidal Art Thyroïdienne sup LG Isthme Art Thyroïdienne inf LD FORME D'UN H DEUX LOBES LATÉRAUX: D & G. ISTHME ET LOBULE PYRAMIDAL. DIUE - DR AYOUB J 4 Rappels anatomiques de la thyroïde thyroïde CC et VJI DIMENSIONS ANAT: > LARGEUR : 4 CM > HAUTEUR : 6 CM > EPAISSEUR : 2 CM DIUE - DR AYOUB J trachée 5 Réalisation d’une Echographie Thyroïdienne Normale • Pas besoin d’être à jeun • Décubitus dorsal +/- strict • Tête en hyperextension • Cou bien dégagé DIUE - DR AYOUB J 6 Réalisation d’une Echographie Thyroïdienne Normale • Sonde linéaire de haute fréquence • Profondeur d’exploration < 5 cm • Exploration ordonnée • Optimisation gain global, TGC, focale… • Centre d’Intérêt au Centre de l’Image (CICI) DIUE - DR AYOUB J 7 Réalisation d’une Echographie Thyroïdienne Normale • Coupe transversale médiane: • > isthme: • plus échogène que les tissus avoisinants • D’épaisseur entre 3-4 mm DIUE - DR AYOUB J 8 Réalisation d’une Echographie Thyroïdienne Normale • Coupe latéro-trachéale médiane gauche: >>> lobe gauche - Trois rebords – Rapports - Contours - Échostructure - Dimensions Diamètre antéro-postérieur DIUE - DR AYOUB J Hauteur 9 Réalisation d’une Echographie Thyroïdienne Normale • Coupe latéro-trachéale médiane droite: >>> lobe droit: - Trois facette – Rapports - Contours - Échostructure - dimensions Diamètre AP-Largeur DIUE - DR AYOUB J Hauteur 10 Réalisation d’une Echographie Thyroïdienne Normale En France, les dimensions moyennes des lobes sont: épaisseur et largeur: 1.5 ± 0.5 cm Hauteur: 5 ± 1 cm Le volume V =( L x H x E) x 0.5 soit 10 à 28 cc L'isthme = 5 mm d'épaisseur et 1.5 cm de Hauteur La Vitesse Systolique Maximale < 40 cm/s dans les artères thyroïdiennes IR entre 0.45 et 0.60. DIUE - DR AYOUB J 11 Réalisation d’une Echographie Thyroïdienne Normale • Exploration des aires ganglionnaires 1. Ganglions sous-mentaux 2. Ganglions sous-mandibulaires 3. Ganglions jugulaires supérieurs (cervicaux profonds) 4. Ganglions jugulaires moyens (cervicaux profonds) 5. Ganglions jugulaires inférieurs (cervicaux profonds) 6. Ganglions cervicaux superficiels 7. Ganglions supra-claviculaires 8. Ganglions pré-laryngés et para-trachéaux DIUE - DR AYOUB J 12 Pathologie Nodulaire • Les nodules: • Pathologie fréquente • Incidentalome (échodoppler cervical, TDM…) • Plus la femme que l’homme (5 /1) • Augmente avec l’âge (F 45%, H 32%) • 90% des cancers thyroïdiens de bon pronostic DIUE - DR AYOUB J 13 Pathologie Nodulaire • Les nodules: questions posées: • Y a-t-il vraiment un nodule ? • Quelle est sa taille ? • Y a-t-il des critères de malignité ? • Y a-t-il des ganglions suspects ? DIUE - DR AYOUB J 14 Pathologie Nodulaire • Le nodule kystique Avant et après cytoponction DIUE - DR AYOUB J 15 Pathologie Nodulaire • Le nodule Mixte Adénome vésiculaire kystisé DIUE - DR AYOUB J 16 Pathologie Nodulaire • Le nodule Solide Suivi de volume DIUE - DR AYOUB J 17 Pathologie Nodulaire • Le Goitre nodulaire DIUE - DR AYOUB J 18 Pathologie Nodulaire • Vascularisation Nodulaire: • Absence de vascularisation: type I • Vascularisation périphérique: type II • Vascularisation périphérique > vascularisation centrale/ TYPE III • Vascularisation centrale prédominante: type IV DIUE - DR AYOUB J 19 Pathologie Nodulaire • Le nodules bénin: • Nodule dystrophique bénin Nodule avec logettes kystiques et des échos punctiformes en queue de comète, en rapport avec la présence de colloïde. Image tirée de la revue EDV n°10 oct 20011 DIUE - DR AYOUB J 20 Pathologie Nodulaire • Le nodules bénin: • Nodule dystrophique bénin Nodule avec halo hypoéchogène périphérique. Image tirée de la revue EDV n°10 oct 20011 DIUE - DR AYOUB J 21 Pathologie Nodulaire • Le nodule bénin: Souvent ovoïde Peu vascularisé ou vascularisation type II De volume relativement stable DIUE - DR AYOUB J 22 Pathologie Nodulaire • Le nodules bénin: L’ADP retro mandibulaire DIUE - DR AYOUB J Le nodule bénin: adénome vésiculaire 23 Pathologie Nodulaire • Le nodules suspect: Vascularisation de type III Nodule arrondi DIUE - DR AYOUB J 24 Pathologie Nodulaire • Le nodule suspect: Vascularisation de type IV DIUE - DR AYOUB J Nodule plus épais que large 25 Pathologie Nodulaire • Le nodules suspect: Nodule mal limité à contours irréguliers et calcifiés, correspond à un carcinome papillaire. ADP suspecte >>>>> DIUE - DR AYOUB J 26 Pathologie Nodulaire • Le nodule suspect: l’interrogatoire et l’examen clinique doivent préciser: • ATCD d’irradiation ? • Exposition à des radiation ionisantes ? • Carcinome Thyroïdien dans la famille ? • Paralysie de corde vocale ? dysphonie ? Dysphagie ? • Ganglions cervicaux ? • Fixation du nodule aux tissus avoisinants ? DIUE - DR AYOUB J 27 Pathologie Nodulaire • Le nodule suspect: • 5 à 10% des nodules sont malins • Les microcancers représentent 40% des cancers thyroïdiens opérés: 25% découverts fortuitement sur pièce opératoire. DIUE - DR AYOUB J 28 Pathologie Nodulaire Le nodule suspect: les critères échodoppler: • E/L > 1 (épaisseur/largeur) • Forte hypoéchogénicité (comparée aux muscles & thyroïde) • Contours irréguliers et limites floues • Présence de microcalcifications • Vascularisation centrale • Augmentation rapide du volume • Ganglions suspects pré thyroïdiens DIUE - DR AYOUB J 29 Elastoéchographie • la malignité des nodules est directement liée à leur dureté. • L’élastoéchographie permet d’analyser la dureté des tissus par compression crée par l’opérateur. • La nouvelle génération d’échographe génère une onde de cisaillement focalisée et selon la vitesse de cette onde, on a la mesure de l’élasticité tissulaire. Revue EDV oct 2011 DIUE - DR AYOUB J 30 Elastoéchographie D’après une étude récente (Sebag et al. 2010 JCU): 65KPa représente la valeur seuil prédictive dans 80% des nodules malins, Sensibilité = 85%, Spécificité = 94%. DIUE - DR AYOUB J 31 Cytoponction ou Biopsie Nodulaire Matériel - technique DIUE - DR AYOUB J 32 Cytoponction ou Biopsie Nodulaire Matériel - technique DIUE - DR AYOUB J 33 Cytoponction ou Biopsie Nodulaire Matériel - technique L’aiguille de biopsie peut être introduite - à l’extrémité de la sonde - ou bien au milieu de la sonde DIUE - DR AYOUB J 34 Cytoponction ou Biopsie Nodulaire Consentement éclairé Le médecin a l’obligation de recueillir le consentement du patient avant tout acte médical potentiellement vulnérant : • • Obligation jurisprudentielle constante Obligation législative maintenant : - art 16-3, § 2 du Code civil (1994) - art L. 1111-4 du Code de la santé publique (loi du 4 mars 2002) Le devoir d’informer son patient des risques que présentent les examens et les traitements proposés est une obligation ancienne depuis 1955. C’est désormais au médecin de prouver qu’il a bien informé son patient. DIUE - DR AYOUB J 35 Cytoponction ou Biopsie Nodulaire Consentement éclairé ■ Contenu de l’information : • Tous les risques fréquents ou graves liés à un traitement ou un acte médical • Le degré d’urgence de l’acte • Ses conséquences et les conséquences de l’abstention • risques fréquents ou graves normalement prévisibles » • tous les risques, même les plus exceptionnels ■ Le médecin doit pouvoir fournir la preuve que l’information a été délivrée au patient ■ Comment apporter la preuve de l’information ? • CSP art L.1111-2 § 7 : « par tout moyen » • Les témoignages. • Le dossier médical • Seul l’écrit, daté et signé, fournit au médecin une preuve solide DIUE - DR AYOUB J 36 Cytoponction ou Biopsie Nodulaire • L’échographie à elle seule ne peut affirmer la malignité (plus de spécificité et une moindre sensibilité), il est donc nécessaire d’effectuer une cytoponction et/ou biopsie. • John C Crockett (AIUM) recommande: • Cytoponction: fine aiguille 26-28 G échoguidée – capillarité • Biopsie: 18-20 G (Temno..), nodule >> 10 mm, plus efficace mais plus risquée, nécessite opérateur expérimenté DIUE - DR AYOUB J 37 Cytoponction ou Biopsie Nodulaire Temno 20G 60 mm (tricut) Nodule Tumeur vésiculaire bien différenciée DIUE - DR AYOUB J 38 Cytoponction ou Biopsie Nodulaire Volumineux nodule lobaire droit Biopsie Temno 20G 60mm DIUE - DR AYOUB J Tumeur vésiculaire bien différenciée 39 Cytoponction ou Biopsie Nodulaire Recommandations de prise en charge des patients avec nodule thyroïdien Par l’ATA (American Thyroid Association) DIUE - DR AYOUB J 40 Cytoponction ou Biopsie Nodulaire • La HAS recommande: • la CTP de tous les nodules > 2 cm, • et nodules de 7 mm avec caractéristiques de malignité. • Résultats CTP: 70% bénins, 5% carcinome papillaire, • 25% suspects ou indéterminés DIUE - DR AYOUB J 41 Autres pathologies thyroïdiennes thyroïdites Échostructure hypoéchogène Contours irréguliers et bosselés Septa interlobulaires Thyroïdite d’Hashimoto est une thyroïdite chronique auto-immune DIUE - DR AYOUB J 42 Autres pathologies thyroïdiennes thyroïdites Attention au pseudo nodule de thyroïdite focale L’hyperactivité vasculaire signe l’inflammation DIUE - DR AYOUB J 43 Autres pathologies thyroïdiennes Hypothyroïdie Glande de petite taille parfois dystrophique DIUE - DR AYOUB J 44 Autres pathologies thyroïdiennes Thyroïdite auto-immune Glande de petite taille parfois dystrophique DIUE - DR AYOUB J 45 Autres pathologies thyroïdiennes Maladie de basedow Images Dr Monpeyssen DIUE - DR AYOUB J 46 Nom et signature des médecins délégants : Docteur Docteur Docteur Date de Validation : Date de révision : Date de diffusion : PROTOCOLE D’EXPLORATION ECHOGRAPHIQUE THYROIDIENNE MATERIEL • • • Echographe « nom et type appareil» Sondes : - Barrette linéaire haute fréquence - Barrette courbe haute fréquence - Sonde micro convexe Modes : mode BD fondamental et/ou harmonique - Mode doppler couleur - Mode doppler pulsé DIUE - DR AYOUB J 47 ACCUEIL DU PATIENT • Vérification de l’identité du patient : Nom prénom, date de naissance • Informations données au patient - voir fiche spécifique relative à la coopération - modalités de déroulement de l’exploration - recueil du consentement. En cas de refus, information du médecin. • Installation du patient - Désinfection du lit d’examen - Région cervicale parfaitement dégagée - Patient en décubitus dorsal, cou en extension, bras placés le long du corps, en tenant compte de l’état général du patient ANALYSE DU DOSSIER MEDICAL • Vérification que les éléments nécessaires à la réalisation de l’acte figurent sur la prescription médicale • Recueil éventuel d’informations complémentaires auprès du patient, en particulier relatives aux évolutions cliniques récentes. Signalement de ces dernières au médecin DIUE - DR AYOUB J 48 PHASE PREPARATOIRE A L’ACQUISITION • Choix des sondes, préréglage et réglages du système - Adaptés à l’exploration de structures superficielles - Adaptés au volume de la glande : normal, hypertrophique ou atrophique, plongeant ou profond • Désinfection des sondes • Réglages en temps réel : - gain du signal - zone focale - dynamique - profondeur - différent traitement du signal propre à chaque appareil - en doppler couleur et pulsé : gain fenêtre PRF DIUE - DR AYOUB J 49 MODALITES D’ACQUISITION • Application du gel de contact • Balayage de l’ensemble de la sphère thyroïdienne en mode « B » : - Lobe droit - Isthme - Lobe gauche • Balayage en coupes longitudinales du bord externe au bord interne avec visualisation des pôles supérieurs et inférieurs. • Balayage en coupes transversales du pôle supérieur au pôle inférieur de chaque lobe • Mesures à réaliser : 3 dimensions : hauteur, largeur et épaisseur Évaluation du volume de chaque lobe et éventuellement de l’isthme : volume : hauteur x épaisseur x largeur x 0,5 • Balayage en mode doppler couleur sur l’ensemble du volume de la glande • Enregistrement en mode doppler pulsé d’une artère thyroïdienne inférieure ou supérieure de chaque lobe avec évaluation de la vitesse moyenne En complément • Balayage des régions parathyroïdiennes • Balayage des chaînes ganglionnaires jugulo-carotidiennes ( 6 secteurs ) DIUE - DR AYOUB J 50 ICONOGRAPHIE • Annotations et mesures obligatoires • Mise en évidence de toutes les anomalies détectées • Iconographie systématique pour chaque lobe Coupes longitudinales - visualisation de la base et des pôles supérieurs et mesures - image en doppler couleur Coupes transversales 1/3 supérieur, 1/3 moyen et 1/3 inf - visualisation des bords externes, trachée carotide et jugulaire et mesures Coupe transversale ou longitudinale avec mesure du volume du lobe Coupes transversales et longitudinales avec mesures de l’isthme En complément d’exploration : - enregistrement doppler pulsé avec mesure de la vitesse moyenne d’une artère thyroïdienne droite et gauche DIUE - DR AYOUB J 51 • Iconographie relative au(x) nodule(s) décelé(s) Chaque nodule doit être : - numéroté et reporté sur un schéma le plus précisément possible - mesuré : grand axe, axe antéro-postérieur - caractérisé par des contours nets ou flous avec présence ou non d’un halo hypoéchogène - caractérisé par son échostructure : transsonore avec ou sans « grelot » tissulaire, avec ou sans cloison mixte avec dominance tissulaire ou liquidienne hypoéchogène isoéchogène hyperéchogène homogène hétérogène calcifications, micro calcifications - évalué en doppler couronne vasculaire complète ou interrompue vascularisation intra nodulaire marquée ou modérée DIUE - DR AYOUB J 52 • relative à une modification globale de structure - contours de la glande : réguliers ou bosselés - structure de la glande : normo échogène ou hypo échogène, micro nodulaire, lamellaire - vascularisation : normo ou hyper vasculaire dans sa globalité ou en partie - évaluation de la vitesse du flux d’une artère pôlaire droite et gauche • relative aux chaînes ganglionnaires adénomégalie(s) : - localisée(s) le plus précisément possible en secteurs (confère schéma) - évaluation de sa (leur) taille : petit axe - évaluation de son (leur) échostructure : hile visible ou non - évaluation de sa (leur) vascularisation : hyper ou normo vasculaire relative à une anomalie de voisinage : - vasculaire - musculaire - salivaire DIUE - DR AYOUB J 53 Conclusion Examen non invasif de première intension Peu onéreux Cartographie exacte Visualisation de nodules < 5 mm, non palpable Examen clinique minutieux au préalable est nécessaire Echographie experte adaptée aux techniques modernes actuelles Recommandations HAS et ATA avant toute décision invasive Connaitre les caractéristique nodulaires peut sauver une vie DIUE - DR AYOUB J 54
