Acrobat Distiller, Job 53
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Les nodules surrénaliens: bénins ou malins? D’après Mayo-Smith WW., Boland GW « State-of-the-art adrenal imaging »; Radiographics. 2001 Jul-Aug;21(4):995-1012 David Petermann, stagiaire, déc 2001 Anatomie et physiologie ! ! ! ! ! En forme de Y, V ou T inversé Poids normal: 5g Tissu graisseux autour des surrénales Capsule Cortex dérivant du mésoderme avec: " Zone glomérulaire: produit minéralocorticoïdes (aldostérone) " Zone fasciculaire: produit glucocorticoïdes (cortisol) " Zone réticulaire: produit androgènes ! Medulla dérivant de la crête neurale: produit adrénaline et noradrénaline Surrénale normale CT avec produit de contraste Surrénale normale Coupe coronaire Reconstruction CT Surrénale normale IRM ( T1 ) Microscopie Zone réticulaire Zone glomérulaire Tissu graisseux Médulla Zone fasciculaire Capsule Etiologie des nodules surrénaliens ! Néoplasies primaires ! Métastases ! Stimulation ! Hémorragie hormonale (hyperplasie) Classification ! Masses non sécrétantes: " Adénome non sécrétant " métastases ! Masses hyper sécrétantes: " " " " Phéochromocytome Adénome sécrétant aldostérone (synd. de Conn) Tumeur produisant du cortisol (synd. de Cushing) Tumeur produisant des androgènes Rôle essentiel de l’imagerie ! ! ! ! Permet de différencier un nodule bénin d’un nodule malin dans presque tous les cas avant la biopsie Cette différentiation est cruciale pour les patients oncologiques, car la présence d’une métastase surrénalienne péjore le pronostic et modifie la stratégie thérapeutique. Dans cette population, 40-50% des nodules sont des adénomes et non des métastases! Origine des métastases: – Ca poumon – Ca sein – Ca rein, ovaire, tube digestif, mélanome Chez les patients sans tumeur, il s’agit presque toujours d’un adénome. Les carcinomes corticosurrénaliens primaires sont rares. Ultrasons Permet de détecter un nodule surrénalien > 2cm, souvent de manière fortuite = «incidentalome» Patient 1 CT scan ! ! ! TAILLE: plus la lésion est grande, plus y a de risque de malignité. >3-4cm: forte probabilité d’une métastase ou carcinome primaire CROISSANCE: les adénomes ont une croissance faible FORME: adénome: contour lisse, homogène métastase: irrégulier, hétérogène Ces caractéristiques sont utiles mais non spécifiques CT scan 2 critères principaux de différentiation bénin vs. malin I. Contenu lipidique intracellulaire II. Prise de contraste et washout CT non injecté ! Adénome: ! Métastase: Lee et coll. (1991) contenu en lipides élevé donc hypodense Moins de lipides donc plus dense Densité moyenne: adénome métastase Seuil pour adénome • Lee(1991) 0 HU 10 HU • Boland (1998) 10 HU Méta analyse de 10 études -2,2 HU 29 HU sensibilité 47% 79% 71% Seuil? spécificité 100% 96% 98% CT non injecté : adénome Patient 2 Densité moyenne: -2,0 HU CT non injecté : carcinome Bords irréguliers 36 HU CT injecté ! Adénome: ! Métastase: prise de contraste rapide et washout rapide prise de contraste rapide et washout prolongé On mesure les densités: -CT natif -CT injecté précoce (60 s.) -CT injecté tardif (10 min) Calcul du washout adénome métastase < 10 HU > 10 HU pas de valeurs limites utiles < 30 HU > 30 HU > 50 % < 50 % washout = [ 1 – (densité tardive / densité précoce) ] X 100 Exemple : patient 1 CT natif Densité: 4,0 HU Exemple : patient 1 CT injecté précoce 60 sec Densité: 26,9 HU Exemple : patient 1 CT injecté tardif 10 min Densité 20,0 HU natif Résumé patient 1 4,0 HU Washout = [1- (20/27)] x 100 = 26% 60 sec 27 HU 10 min 20 HU CT injecté: métastase Natif 40 HU 60 sec 53 HU 10min 56 HU IRM ! Les métastases contiennent plus de fluides, elles apparaissent hyperintense en T2, mais cette différentiation n’est pas nette ! Technique de choix: IRM chemical shift Comparaison de l’intensité sur clichés in-phase et out-of-phase qui varie selon la teneur en lipides de la lésion. C’est la technique la plus sensible pour différencier une métastase d’un adénome In-phase et out-of-phase ! ! ! La fréquence de résonance des protons dans la graisse est différente de celle de l’eau Les tissus riches en lipides et en eau ont une baisse d’intensité lors du passage en out-of-phase Donc en résumé: Adénome: Métastases: ! intensité out-of-phase < in-phase intensité out-of-phase = in-phase Pour comparer les intensités, il est conseillé d’utiliser la rate comme référence et non le foie Patient 2 : in-phase Patient 2 : out-of-phase Comparaison: patient 2 adénome In-phase Out-of-phase Comparaison: métastase In-phase Out-of-phase Médecine nucléaire et biopsie ! PET au fluorine 18-fluorodeoyglucose (FDG) ! Biopsie: reste l’examen le plus sûr lorsque l’imagerie ne peut pas trancher. Sous contrôle CT. Algorithme < 10 HU CT natif > 10 HU bénin ? IRM chemical shift CT injecté < 30 HU Washout >50% Bénin > 30 HU Washout < 50% Biopsie Intensité stable intensité Bénin
