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REVUE MÉDICALE SUISSE
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24 février 2016
408
Tour d’horizon de la dialyse péritonéale
La dialyse péritonéale est une technique d’épuration extrarénale
largement utilisée dans le monde. En Suisse, malgré une récente
augmentation de son incidence, elle reste peu proposée aux pa-
tients en insuffisance rénale terminale avec une prévalence en
2014 de 7,3 % comparée à 92, 7% pour l’hémodialyse, malgré des
indications similaires et plusieurs avantages. Du point de vue
technique, un cathéter idéalement placé au niveau du cul-de-sac
de Douglas permet l’instillation de dialysat dans la cavité périto-
néale. L’épuration des molécules ainsi que le passage de l’eau sont
rendus possibles par les propriétés de membrane semi-perméa-
ble du péritoine. Dans cet article, nous reverrons les modalités
techniques de la dialyse péritonéale ainsi que ses indications et
ses avantages, de même que ses principales contre-indications et
complications.
Overview of peritoneal dialysis
Peritoneal dialysis is a dialysis modality used worldwide. Despite of-
fering several advantages, its prevalence in Switzerland in end stage
renal disease population is dramatically lower than hemodialysis
(7,3 % vs 92,7 % in 2014) although its incidence has recently pro-
gressed. Technically, a catheter is inserted into the Douglas’ pouch,
enabling dialysate to be infused into the peritoneal cavity. The peri-
toneum acts as a semi-permeable membrane allo wing for the remo-
val of toxic substances and excess water. In the following article we
will give an overview of peritoneal dialysis including its technical
modalities, indications and main advantages as well as its contra-
indications and complications.
INTRODUCTION
Outre la transplantation, il existe deux méthodes d’épuration
extrarénale pour les patients en insuffisance rénale terminale:
l’hémodialyse (HD) et la dialyse péritonéale (DP), cette der-
nière étant actuellement faiblement employée en Suisse (7,3%
vs 92,7% en 2014, données du Registre suisse de dialyse). Il faut
cependant s’attendre à une progression de cette prévalence
car l’incidence de la DP augmente depuis deux ans. Cette tech-
nique est basée sur l’utilisation du péritoine comme mem-
brane semi-perméable, permettant ainsi des échanges entre
le sang circulant dans les capillaires péritonéaux et le dialysat
situé dans la cavité péritonéale. Historiquement, la première
utilisation documentée d’une forme de DP remonte au XVIIIe
siècle lorsque Christopher Warrick traita une ascite récur-
rente en drainant celle-ci puis en infusant dans la cavité péri-
tonéale un mélange de vin de Bourgogne et d’eau de Bristol.1
TECHNIQUE DE LA DIALYSE PÉRITONÉALE
Membrane péritonéale et modèle des trois pores
Le péritoine est composé principalement de trois éléments:
les vaisseaux capillaires, le tissu de soutien (interstice) et la
couche superficielle de cellules mésothéliales. La membrane
capillaire constitue la barrière la plus importante à la filtra-
tion. La compréhension de la physiologie du transport de l’eau
et des solutés au travers de cette membrane capillaire passe
par le modèle, développé par le mathématicien Rippe, qui dé-
finit trois types de pores 2 (figure 1): les petits pores, espaces
intercellulaires avec un rayon moyen de 40 à 50 Å, permettant
le passage de l’eau et des solutés de faible poids moléculaire;
les grands pores, espaces intercellulaires plus importants (rayon
moyen de 250 Å), permettant le passage de molécules de grand
poids moléculaire et finalement les ultra-petits pores (aqua-
porines), canaux transcellulaires d’un rayon moyen de 3 à 5 Å,
laissant passer uniquement l’eau.
Physiologie diffusion convection et genèse
del’ultrafiltration
Le transport des solutés et de l’eau à travers la membrane péri-
tonéale s’effectue suivant deux mécanismes physiques dis-
tincts: la diffusion et la convection.2,3 Le phénomène de diffu-
sion est un transfert passif bidirectionnel selon le gradient de
concentration des molécules de part et d’autre de la mem-
brane péritonéale. La convection est un transfert unidirection-
nel lié au gradient généré par un agent osmotique ainsi qu’à la
pression hydrostatique. Il s’ensuit un mouvement d’eau à tra-
vers la membrane péritonéale entraînant le passage des molé-
cules du sang vers le dialysat. Outre l’épuration, la convection
permet la genèse d’une ultrafiltration (UF), à savoir la sous-
traction d’un volume d’eau passant du sang au dialysat. Une
partie du dialysat peut être réabsorbée (rétrofiltration) via les
pores ou par les vaisseaux lymphatiques.3 L’UF nette, corres-
pondant à l’UF capillaire moins la réabsorption, est quantifiée
en soustrayant le volume de dialysat infusé au volume drainé.
Drs STÉPHANIE LAPERROUSAZ a et VALÉRIE JOTTERAND DREPPER b
Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 408-12
a Service de médecine interne générale, b Service de néphrologie,
Département des spécialités de médecine, HUG, 1211 Genève 14
[email protected] | [email protected]
fig 1 Modèle des trois pores
V eau ; V petites molécules ; V grandes molécules.
Lumière
capillaire
Aquaporine Petit pore Grand pore
Cavité
péritonéale
Endothélium
vasculaire
(Selon réf. 2).
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Fonction rénale résiduelle
La fonction rénale résiduelle (FRR) est prise en compte dans la
prescription du volume de dialyse nécessaire. Elle est mesurée
par la clairance mixte de l’urée et de la créatinine sur une ré-
colte d’urine de 24 heures. Afin de la préserver, certaines me-
sures sont recommandées telles que le contrôle strict de la
tension artérielle, l’inhibition du système angiotensine-aldos-
térone et l’éviction des néphrotoxiques dont le produit de
con traste iodé.
Cathéter de dialyse péritonéale
Le cathéter de DP comprend généralement deux manchons
afin d’assurer son maintien et de minimiser le risque de fuite
et d’infection.3 Il est inséré dans la paroi abdominale, l’extré-
mité se plaçant idéalement au niveau du cul-de-sac de Douglas
(figure 2). Il peut être implanté de trois manières différentes:
par laparoscopie, offrant la possibilité de réaliser une adhé-
siolyse en présence de brides, par laparotomie ou à l’aveugle.
Si elle est bien maîtrisée, aucune technique n’est supérieure
aux autres.4 Les hernies abdominales doivent être corrigées
avant le placement du cathéter. Ce dernier peut être utilisé en
moyenne cinq à dix jours après la pose ou plus rapidement,
selon l’urgence à débuter la dialyse.
Qualité de la dialyse
La qualité d’épuration des petites molécules est évaluée par le
calcul de la clairance hebdomadaire de l’urée (KT/V de l’urée),
comprenant la somme des clairances péritonéale et urinaire
résiduelle. Suite aux résultats de l’étude CANUSA 5 qui démon-
tra l’impact de la quantité de dialyse sur la survie des patients
et de l’étude ADEMEX,6 la dose minimale de dialyse recom-
mandée par la Société internationale de dialyse péritonéale
(ISPD) est un KT/V hebdomadaire de l’urée de 1,7. La clai-
rance hebdomadaire de la créatinine est un autre paramè tre
reflétant mieux la clairance des moyennes molécules et les re-
commandations de l’ISPD sont d’atteindre 45 l/sem/1,73 m.
Cependant, l’évaluation de la qualité de la dialyse ne se limite
pas à ces deux marqueurs et il est essentiel d’intégrer les as-
pects cliniques tels que l’état général du patient, son statut
nutritionnel et sa volémie. Le contrôle de l’anémie, des trou-
bles électrolytiques et du métabolisme phosphocalcique est
également central.3
Solutions de dialyse péritonéale
Il existe différents agents osmotiques, de catégorie cristalloïde
ou colloïde (tableau 1). Le plus fréquemment employé est le
glucose, disponible à trois concentrations différentes, géné-
rant des gradients osmotiques et donc une ultrafiltration d’in-
tensité croissante.3 Les acides aminés sont également utilisés
comme agents osmotiques; ils offrent l’avantage d’éviter une
exposition glucosée trop importante, notamment chez les
patients diabétiques. Une autre alternative est l’icodextrine,
agent colloïde composé de polymères du glucose, dont l’avan-
tage est d’être peu réabsorbée en raison de son grand poids
moléculaire. Ainsi, l’icodextrine peut être utilisée lors de longs
échanges car elle permet une UF plus lente et continue.7,8 Elle
est dégradée en oligosaccarides, principalement en maltose, et
peut conduire à des valeurs erronées de glycémie;3 il convient
donc de choisir un glucomètre compatible chez les patients
diabétiques.
Sur le plan électrolytique, les solutions de DP contiennent du
sodium (environ 132 mmol/l) mais pas de phosphates ni de
potassium,3 ce qui explique la très faible prévalence d’hyper-
kaliémie chez les patients en DP. La teneur en calcium est va-
riable (1,25 mmol/l ou 1,75 mmol/l), de même que celle en
magnésium (0,25 mmol/l ou 0,75 mmol/l), permettant no-
tamment de s’adapter au métabolisme phosphocalcique des
patients.
Dialyse péritonéale continue ambulatoire
ou dialyse péritonéale automatisée
En dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) (figure 3),
le patient effectue classiquement trois échanges manuels
Concentration
de l’agent Osmolalité Types de solution Avantages
Cristalloïdes
Glucose 1,36 % (15 gr / l)
2,27 % (25 gr / l)
3,86 % (40 gr / l)
347 mosm / l
398 mosm / l
486 mosm / l
Isotonique
Intermédiaire
Hypertonique
qUF
qqUF
Acides
aminés
1,1 % (11 gr / l) 365 mosm / l Entre
isoto nique et
intermédiaire
Epargne
glucosée
Colloïdes
Icodextrine
(polymère
du glucose)
7,5 % (75 gr / l) 285 mosm / l Isotonique UF
prolongée
Tableau 1 Solutions de dialyse
péritonéale
UF : ultrafiltration.
fig 2 Position du cathéter de dialyse
péritonéale et système en Y
Poche de solution Péritoine
Cathéter
Poche de drainage
Solution de dialyse
péritonéale
(www.nephrocarefrance.fr).
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diur nes d’une durée moyenne de quatre heures puis un long
échange nocturne (8-10 heures), le plus souvent avec de l’ico-
dextrine. A chaque échange, le patient instille en moyenne
deux litres de dialysat dans la cavité péritonéale en utilisant
un système de double sac placé en Y, vidant d’abord le dialy-
sat présent dans la cavité péritonéale dans le sac en aval avant
d’infuser le dialysat frais se trouvant dans le sac en amont (fi-
gure 2). En dialyse péritonéale automatisée (DPA) (figure 3),
d’utilisation généralement nocturne, le patient connecte son
cathéter à une machine automatisée de dialyse (cycleur) qui
réalise le programme prescrit par le médecin. Ce système per-
met d’échanger de grands volumes, jusqu’à vingt litres sur la
nuit. Durant la journée, le patient est soit ventre vide (sans dia-
lysat), soit ventre plein pour un long échange (12-15 heu res),
le plus souvent avec de l’icodextrine. Ces deux techniques
sont comparables en termes de survie, d’effet sur la FRR, de
contrôle volémique et de risque de péritonite.9
INDICATIONS
Outre l’insuffisance rénale terminale, il existe des indications
extrarénales à la mise en place d’une DP; la mieux décrite ac-
tuellement dans la littérature est le syndrome cardiorénal lors
d’insuffisance cardiaque réfractaire aux diurétiques, associée
ou non à une insuffisance rénale chronique significative.10
CONTREINDICATIONS
Il faut distinguer les contre-indications absolues de celles qui
sont relatives (tableau 2),11 ces dernières étant souvent sur-
montables grâce notamment à des adaptations du domicile,
en sollicitant/formant l’entourage du patient et/ou en instau-
rant un passage infirmier spécialisé à domicile, en fonction
des prestations disponibles au lieu de résidence du patient.11
Malgré la taille souvent volumineuse des reins lors de poly-
kystose, cette maladie ne représente pas une contre-indica-
tion à l’initiation d’une DP.12 Il en va de même pour les mala-
dies respiratoires chroniques et l’anurie qui, bien que rendant
la prescription médicale plus complexe, ne devraient pas faire
renoncer d’emblée à la mise en place de cette technique
d’épuration extrarénale.
COMPLICATIONS
Les complications sont d’ordre infectieux ou non infectieux;
leur prise en charge est détaillée dans le tableau 3. Dans les
complications non infectieuses, relevons, en raison de sa fré-
quence, la migration du cathéter, principalement causée par
la constipation; elle est à rechercher en premier lieu lors de
difficultés de drainage et nécessite l’administration de laxatifs
permettant le plus souvent un repositionnement adéquat du
cathéter par les mouvements intestinaux.
POURQUOI PROPOSER LA DIALYSE PÉRITONÉALE?
Plusieurs avantages peuvent être évoqués. Tout d’abord, les
profils d’épuration et d’UF, réalisés lentement et en continu,
sont plus physiologiques. Il n’y a notamment pas de fluctua-
tions hémodynamiques brusques, contribuant à une meilleure
préservation de la fonction rénale résiduelle chez les patients
en DP.13 Cette stabilité hémodynamique et une gestion conti-
nue de la volémie expliquent la reconnaissance récente de la
DP comme option thérapeutique en cas d’insuffisance cardia-
que réfractaire aux diurétiques, même en l’absence d’insuffi-
sance rénale significative.10 Par ailleurs, la prise en compte de
la FRR permet d’adapter la dose de dialyse aux besoins d’épu-
ration de chaque patient et d’obtenir ainsi une prescription
individualisée, modifiable au cours du temps (principe de la
dialyse incrémentale). La flexibilité est un autre avantage, sou-
vent mis en exergue, offrant au patient une plus grande auto-
nomie dans l’organisation de son quotidien. Dans la même
idée et selon les données de la littérature, les patients en DP
parviendraient plus aisément à conserver l’emploi en cours à
la mise en dialyse14 et resteraient professionnellement actifs
plus longtemps. La qualité de vie quant à elle semble meilleure
fig 3 Exemples de DPCA et de DPA
1. Le patient réalise trois échanges manuels diurnes et un long échange nocturne.
2. Le patient est connecté au cycleur pour plusieurs cycles nocturnes et réalise un
long échange diurne (ou est ventre vide).
DPCA : dialyse péritonéale continue ambulatoire ; DPA : dialyse péritonéale
automatisée.
Echange
à 08 h 00
Déconnexion du
cycleur à 8 h 00
Connexion au
cycleur à 22 h 00
= volume intrapéritonéal
Echange
à 13 h 00
Echange
à 18 h 00
Echange
à 22 h 00
1. DPCA
2. DPA
Absolues Relatives
• Antécédent de chirurgie abdominale
majeure
• Obésité morbide (IMC > 40 kg/m2)
• Hernies non opérables de la paroi
abdominale
• Maladie intestinale active
• Défaut diaphragmatique important
• Stomies
Barrières physiques
• Force ou dextérité insuffisante
• Troubles visuels ou auditifs
• Mauvaise hygiène
• Syndrome de Diogène
• Manque de place à domicile
Barrières cognitives
• Mauvaise compliance
• Maladie psychiatrique
• Démence ou troubles de la mémoire
Tableau 2 Contre-indications
à la dialyse péritonéale
(Adapté de réf. 11).
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que celle des patients en hémodialyse mais toutefois moindre
que celle des patients greffés.15 La question de la survie est un
point central dans la discussion du choix de la technique de
dialyse; or, plusieurs études démontrent que la survie à long
terme des patients en DP est comparable à celle en HD, voire
meilleure dans les deux/trois premières années après l’initia-
tion du traitement.16 Finalement, la DP serait plus avanta-
geuse économiquement que l’HD, la greffe rénale restant l'op-
tion la moins coûteuse à long terme;15 il manque toutefois des
études solides de coûts-efficacité.
CONCLUSION
La fonction rénale résiduelle joue un rôle déterminant dans la
prescription de la DP et doit être préservée par des mesures
adéquates; elle est au cœur du concept de la DP incrémentale
Caractéristiques Prise en charge
Infectieuses
Infection de l’orifice
ducathéter
• Signes inflammatoires ± écoulement au niveau du cathéter • Réaliser un frottis (microbiologie)
• Antibiotiques topiques
Tunnélite • Diagnostic clinique ± échographie du tunnel • Antibiothérapie systémique, généralement 2 semaines
• Retrait du cathéter rarement nécessaire
Péritonite • Douleurs abdominales, liquide de dialysat trouble ± fièvre
• Répartition cellulaire, Gram et microbiologie à faire sur le
liquide de dialysat
• Survenant par continuité d’une infection d’orifice ± de tunnel,
par manipulation erronée ou non stérile ou par translocation
digestive
• Antibiothérapie initiale empirique large couvrant les bactéries
Gram + et Gram -, préférentiellement par voie intrapéritonéale, à
adapter par la suite selon germe. Durée habituelle 2-3 semaines
• Envisager le retrait du cathéter si péritonite réfractaire (absence
de réponse au traitement après 5 jours), récidivante ou fongique
Non infectieuses
Obstruction mécanique
du cathéter
• Obstruction par de la fibrine, du sang ou des cellules
• Manchon omental autour du cathéter
• Si obstruction par de la fibrine, injecter liquémine ± urokinase
• Si manchon omental : laxatifs ± repositionnement par guide
semi-rigide ± chirurgie
Migration du cathéter • Souvent associée à la constipation
• Diagnostic par radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP)
• Laxatifs : résolution dans la plupart des cas
• Rarement : prise en charge chirurgicale pour repositionnement
± fixation du cathéter
Pneumopéritoine • Fréquent et souvent asymptomatique, lié à la technique
• Si symptomatique (douleur irradiant dans les épaules), causé
par l’injection accidentelle d’air suite à une mauvaise manipulation
du cathéter
• Apprentissage de la technique au patient
Fuite du dialysat • Vers l’extérieur : au niveau du site d’insertion du cathéter
• Vers l’intérieur : au niveau d’une hernie de la paroi abdominale,
d’une hernie inguinale ou alors d’une brèche diaphragmatique
(hydrothorax)
• Diagnostic de la fuite par dosage du glucose dans le liquide
(> glycémie) mais seulement si dialysat contenant du glucose
• Localisation de la fuite par CT avec injection de produit de
contraste par voie intrapéritonéale
• Suspendre la DP jusqu’à résolution si fuite mineure
• Réduction de la hernie ou fermeture de la brèche diaphragma-
tique par voie chirurgicale si fuite majeure
• Discuter transfert (transitoire ou non) en hémodialyse (HD)
Douleurs à l’instillation
ou au drainage
• Plus fréquentes avec l’utilisation de solutions à pH acide • Utilisation de solutions à pH physiologique
• Maintien d’un petit volume de dialysat intrapéritonéal en fin de
drainage
Modifications de la
membrane péritonéale
• Zone de fibrose et d’épaississement de la membrane péritonéale
• Facteurs de risque : durée de la dialyse péritonéale (DP),
exposition aux solutions riches en glucose, péritonites
• Limiter l’exposition aux solutions contenant du glucose
• Evaluer les propriétés de la membrane péritonéale
• Discuter transfert en HD
Péritonite sclérosante
encapsulante
• Complication tardive (> 5-10 ans après initiation DP), redoutée
et souvent fatale
• Anses intestinales piégées par le péritoine viscéral (coque
fibreuse), entraînant une occlusion intestinale
• Peut survenir après l’arrêt de la DP (par exemple : chez les
patients greffés)
• Facteurs de risque : durée de la DP, exposition aux produits de
dégradation du glucose, péritonites
• Arrêt immédiat de la DP
• Aucun traitement efficace avéré, la chirurgie reste la seule
option
Tableau 3 Principales complications infectieuses et non infectieuses
où la dose de dialyse est modifiée selon son évolution et les
besoins du patient, l’anurie n’étant toutefois pas une contre-
indication à l’initiation de ce mode d’épuration extrarénale.
Les solutions de DP sont composées de divers agents osmo-
tiques aux propriétés différentes, permettant une bonne ges-
tion de l’UF et donc de l’équilibre volémique. Il existe plu-
sieurs schémas de prescription, classiquement soit de façon
manuelle, soit à l’aide d’une machine automatisée (cycleur),
voire par les deux, offrant ainsi la possibilité d’une grande
flexibilité d’adaptation au mode de vie et aux besoins des pa-
tients. Il s’agit d’une technique d’épuration extrarénale sûre,
efficace et de qualité au moins équivalente à l’HD, qui devrait
être discutée et proposée au même titre à tout patient éligible.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
avec cet article.
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Le péritoine a les propriétés d’une membrane semi-perméable,
permettant l’épuration des molécules et la filtration de l’eau
excédentaire
La fonction rénale résiduelle joue un rôle déterminant dans la
prescription de la dialyse péritonéale (DP) mais n’est toutefois
pas un prérequis absolu à l’initiation de cette technique d’épuration
extrarénale
Le glucose est l’agent osmotique le plus fréquemment utilisé
dans les solutions de DP ; il y a toutefois des alternatives permet-
tant notamment une épargne glucosée et une ultrafiltration plus
soutenue
La DP peut être réalisée selon différents schémas, soit en
réalisant des échanges manuels diurnes, soit en utilisant une
machine de dialyse automatisée permettant un traitement
nocturne
La DP est une méthode d’épuration extrarénale qui peut être
proposée à la majorité des patients atteints d’insuffisance rénale
terminale
implicaTions praTiques
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Third edition New York Springer
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ment therapy in Austria Nephrol Dial
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ched incident peritoneal and hemodia
lysis patients in a United States health
care system Kidney Int 
* à lire
** à lire absolument
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