Avis de la CSL sur l`avant-projet de loi

16 mars 2016
AVIS II/24/2016
relatif à l’avant-projet de loi relative aux établissements hospitaliers et à la planification
hospitalière

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Par lettre en date du 12 janvier 2016, Madame Lydia MUTSCH, ministre de la Santé, a saisi pour avis
notre chambre de l’avant-projet de loi relative aux établissements hospitaliers et à la planification
hospitalière.
1. La CSL avait déjà rendu son avis en date du 5 mars 2015 relatif au projet de règlement grand-ducal
établissant le plan hospitalier national et déterminant les missions et la composition minimales des
structures d’évaluation et d’assurance qualité des prestations hospitalières et les modalités de
coordination nationale de ces structures.
2. La CSL constate que suite aux objections formulées de la part de notre chambre ainsi qu’aux
oppositions formelles du Conseil d’Etat qui se rejoignent en partie, notamment en ce qui concerne la
non convenance de déterminer par voie de règlement grand-ducal le plan hospitalier en tant que pilier
fondamental de la politique nationale de santé financé par l’Etat voire l’incompatibilité avec la
Constitution de légiférer ainsi dans une matière qui est réservée à la loi, le nouveau plan hospitalier
actuellement commué en « planification hospitalière » fait l’objet non plus d’un règlement grand-ducal,
mais d’une loi qui réforme la loi modifiée du 28 août 1998 sur les établissements hospitaliers .
3. Force est de constater qu’en dehors de ce revirement procédural et en dehors d’autres oppositions
formelles de la part du Conseil d’Etat, il n’a pas été tenu compte, à quelques exceptions près, des
remarques formulées par la CSL dans son avis du 5 mars 2015.
4. Voilà pourquoi la CSL va répéter les arguments formulés dans son avis initial pour autant qu’il n’en
ait pas été tenu compte et analyser les nouvelles dispositions qui ont été ajoutées dans le présent
avant-projet de loi.
Quant à l’intitulé du projet de loi par rapport à celui du projet de règlement initial
5. Si la réduction de l’intitulé initial « (…) établissant le plan hospitalier et déterminant les missions et
la composition minimales des structures d’évaluation et d’assurance qualité des prestations
hospitalières et les modalités de coordination nationale de ces structures » s’explique en grande
partie en raison de la critique formulée par le Conseil d’Etat selon lequel la coordination des structures
d’évaluation et d’assurance qualité des prestations hospitalières et les modalités de coordination
nationale de ces structures n’ont pas de relation directe avec l’établissement d’un plan hospitalier
national et devraient figurer, pour cette raison, dans un règlement grand-ducal à part, il y a lieu de
constater qu’on ne parle plus de « plan hospitalier » dans l’intitulé, mais de « planification
hospitalière ».
6. Cette dernière expression témoigne, aux yeux de notre chambre, d’une imprécision et d’une
équivocité plus grandes qu’un plan hospitalier dans la mesure où l’action de planifier (planification)
donne une plus grande marge de manœuvre aux décideurs politiques qu’un plan hospitalier qui
présuppose l’existence d’un cadre fixe établi sur des données chiffrées et paramétres fiables.
Quant à l’existence de données statistiques fiables et leur bien-fondé
7. A l’instar de sa remarque formulée dans son avis du 5 mars 2015, la CSL critique l’absence de
chiffres actualisés et vérifiables. L’exposé des motifs se réfère à une carte sanitaire mise à jour établie
par le Luxembourg Institue of Health.
8. Force est néanmoins de constater que cette soi-disante « carte sanitaire mise à jour » n’est pas
disponible et accessible de sorte que les chiffres invoqués dans l’exposé des motifs ne sont pas
vérifiables. Si les chiffres cités dans le projet de règlement grand-ducal n’allaient pas au-delà de
l’année 2010, on ignore actuellement jusqu’à quelle année il existe des chiffres disponibles et

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vérifiables et s’il y a de nouveau un décalage de plusieurs années entre la mise en vigueur de la
planification hospitalière (probablement au plus tôt à partir de 2017) et les chiffres servant de base à
sa réalisation.
Quant à la programmation à long terme de la planification hospitalière
9. La CSL regrette que, à part l’absence de données statistiques fiables et vérifiables, le présent texte,
à l’instar du projet de règlement grand-ducal initial, se limite à des prévisions à court terme de sorte
qu’au moment de la mise en vigueur du présent projet de loi, les données en ce qui concerne
l’évolution de la démographie, du vieillissement constant de la population, de la durée moyenne de
séjour des patients et du recours aux prestations hospitalières sur lesquelles se base le présent projet
de loi risquent de nouveau d’avoir changé fondamentalement de sorte que l’accès à la qualité des
prestations hospitalières risque d’être compromis à long terme, faute de prévisibilité durable.
Quant à la collaboration entre les hôpitaux nationaux et les hôpitaux de la Grande
Région
10. La CSL se doit encore de critiquer la façon de procéder du Gouvernement consistant à
établir un plan hospitalier sans prendre en considération les flux migratoires, les acteurs et
les infrastructures hospitalières de la Grande Région. Dans un but d’une meilleure qualité
des prestations de soins de santé hospitalières et d’une meilleure gestion des dépenses en
vertu du principe de « l’utile et du nécessaire », l’élaboration d’un plan hospitalier devrait se
faire de concert avec les autorités publiques de la Grande Région. Voilà pourquoi la CSL
estime qu’une telle collaboration doit être assurée sur base de conventions bilatérales avec
les pays voisins.
Quant au bien-fondé de la réduction du nombre de lits aigus
11. En ce qui concerne le bien-fondé de la réduction du nombre de lits aigus passant de 2.312 à 2.093
à partir du 1er janvier 2017, l’exposé des motifs répète les mêmes arguments que dans le projet de
règlement grand-ducal initial, à savoir que malgré une augmentation de la population résidente, d’une
augmentation de la population âgée et d’une augmentation du nombre de séjours hospitaliers de 3,2%
par année entre 2010 et 2014, cette croissance ne se traduit pas par une majoration des besoins en
lits hospitaliers, car 1) la durée moyenne de séjour tend à diminuer ( de 7,5 jours en 2010 à 7,2 jours
en 2014), 2) le nombre d’hospitalisations de jour a beaucoup augmenté (35.922 en 2010 à 50.394 en
2014, soit une croissance de 40,3%) et 3) le nombre de journées d’hospitalisation (avec et sans
nuitée) décroît depuis 2012 et est en 2014 inférieur au nombre de journées d’hospitalisation observé
en 2010 (633.797 journées en 2014 à 635.525 journées en 2010).
12. La CSL ne peut pas vérifier le bien-fondé de ces chiffres figurant dans l’exposé des motifs. Par
ailleurs, l’exposé des motifs ne permet pas de vérifier le bien-fondé du calcul de la réduction des lits
aigus sur base des arguments tendant plutôt à procéder à un accroissement du nombre de lits aigus
d’une part – population croissante, vieillissement de la population en augmentation, mais aussi et
l’exposé des motifs n’en parle pas respectivement est muet sur ce point, à savoir, que les flux
migratoires de personnes venant d’autres parties du monde peuvent mettre en question les chiffres
actuels de même qu’un changement de la disponibilité des hôpitaux dans la Grande Région peut
entraîner subitement une demande croissante de lits aigus au Luxembourg et aboutir ainsi à un
encombrement qui ne garantit plus l’accès universel aux prestations hospitalières – qu’à une
diminution du nombre de lits aigus, justifiée par le virage ambulatoire et une durée moyenne de séjour
d’autre part.
13. Finalement la justification de la réduction du nombre de lits est également osée en ce qui
concerne le virage ambulatoire sur lequel mise le Gouvernement. Dans l’exposé des motifs, on prend

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comme idée préconçue que le virage ambulatoire va aboutir, en quelque sorte d’office, à une
réduction du nombre de lits aigus et à une conversion en lits de jour.
14. Là encore, la CSL estime qu’il s’agit d’une affirmation gratuite dénuée de tout fondement. Il n’est
pas précisé en vertu de quels critères médicaux, ce virage ambulatoire va aboutir à une réduction du
nombre de lits aigus et dans quelle mesure ce virage ambulatoire serait compatible avec le maintien
de la qualité des prestations hospitalières.
15. Ainsi l’exposé des motifs prend notamment à titre de justification de la réduction du nombre de lits
aigus que :
1) le taux d’interventions chirurgicales réalisées en hospitalisation de jour au Luxembourg reste
largement inférieur à celui des pays voisins : en 2012, seulement 45,5% des chirurgies pour
cataracte y étaient réalisées en chirurgie de jour, contre 87,1% en France et 94,6% en
Belgique. Un tel exemple, sans préjudice quant à sa représentativité par rapport à l’ensemble
des interventions chirurgicales susceptibles de tomber sous le virage ambulatoire, devrait
plutôt servir d’argument pour maintenir ou augmenter le nombre de lits aigus plutôt que de le
réduire. A défaut de justification pour réduire le nombre de lits aigus rien que pour cet
exemple mène à la conclusion que le Gouvernement veut, coûte que coûte, réduire le nombre
de lits aigus pour certaines pathologies même s’il n’existe aucune raison médicale permettant
de garantir la qualité de la prestation hospitalière pour le patient. Rien que sur l’exemple d’un
taux trop bas de la cataracte réalisée en chirurgie de jour au Luxembourg, plusieurs questions
se posent. Quelle est la raison pour laquelle ce taux est si bas comparé aux pays voisins ? Y
a-t-il des raisons médicales et/ou de qualité de la prestation ? Quel est le nombre
d’autorisations préalables demandées par des assurés résidant au Luxembourg pour se faire
traiter à l’étranger ? En fin de compte, n’a-t-on pas mieux de renoncer, le cas échéant, à ce
genre d’interventions chirurgicales pour le laisser dans le giron d’un ou plusieurs hôpitaux
spécialisés de la Grande Région sinon au moins de maintenir au Luxembourg la chirurgie
stationnaire pour ce genre d’interventions ?
2) le nombre de séjours hospitaliers aigus a décru de près de 20% durant la dernière décennie
au Luxembourg (contrairement aux autres pays européens) et se situe en 2012 à 15,7
séjours/100 personnes, contre 16,6 séjours en Belgique, 18,6 séjours en France et 25,1
séjours en Allemagne. Ici encore la CSL se doit de constater qu’elle est dans l’impossibilité de
vérifier le bien-fondé voire la comparabilité de ces chiffres et de connaître les raisons qui sont
à la base de ces chiffres. A part le fait que plus de 40% de la main d’œuvre luxembourgeoise
constituent des frontaliers qui, en vertu de la législation européenne (règlements européens
883/2004 et 987/2009) ont le choix de se faire traiter tant dans leur pays de résidence que
dans leur pays d’affiliation, de plus en plus d’assurés résidant au Luxembourg profitent de
l’occasion de se faire traiter dans un autre pays de l’Union européenne en raison de
compétences médicales plus développées. A part l’absence du bien-fondé de justification
soutendant ces chiffres, force est de constater que les différences de chiffres par rapport aux
autres pays cités, à part l’Allemagne, sont minimes.
16. Par ailleurs, la planification hospitalière ne doit pas se limiter au seul nombre de lits, mais doit
prendre également en considération d’autres indicateurs. Il existe par exemple un ensemble
d’infrastructures qui génèrent également des coûts, sans nécessairement être liés aux lits. Une
meilleure planification implique aussi une meilleure utilisation dans le temps et l’espace des
établissements et équipements en étendant les horaires d’utilisation de ces derniers, tout en
respectant évidemment la qualité de vie des patients. Elle présuppose également un effort de
l’ensemble des hôpitaux pour mutualiser davantage leurs laboratoires et leurs achats communs
d’équipements médicaux et de médicaments en vue de réduire leurs dépenses.

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Quant à la fixation au niveau national du nombre de lits autorisé
17. En ce qui concerne la fixation au niveau national du nombre de lits autorisé au lieu du niveau des
établissements hospitaliers, la CSL craint qu’une telle approche, même si elle est justifiée pour des
raisons de droit communautaire liées à la liberté d’établissement, n’aboutisse à davantage d’arbitraire
dans la mesure où chaque hôpital essaie de maximaliser les arguments dans son projet
d’établissement en vue de l’obtention de l’autorisation d’exploitation pour obtenir le plus grand nombre
de lits possible au détriment de ses concurrents de sorte qu’il est probable que le nombre de lits fixé
au niveau national risque d’être insuffisant pour tenir compte de tous les projets d’établissements
délivrés par les hôpitaux.
18. La CSL se demande s’il est pertinent de fixer une fourchette du nombre de lits aigus entre 300 lits
au minimum et 600 lits au maximum par hôpital en sus de la limitation du nombre de lits autorisable
déjà fixée au niveau national. Tout d’abord une telle limitation aura de nouveau des répercussions sur
le personnel de l’hôpital concerné lorsque celui-ci excède actuellement le maximum de 600 lits aigus
Tel est par exemple le cas des Hôpitaux Robert Schuman disposant actuellement de 750 lits aigus et
qui seront contraints de supprimer 150 lits pour respecter le maximum de 600 lits aigus. La CSL ne
saura accepter une telle réduction du nombre de lits si les conditions de travail et de rémunération du
personnel salarié de l’hôpital ne sont pas garanties. Puis, la CSL juge inadaptée la détermination
d’une telle fourchette dans la loi sachant qu’à moyen et à long terme, celle-ci ne pourra plus être
respectée en raison des changements des besoins de la population et que, pour cette raison, le
législateur sera contraint de changer de nouveau la loi.Voilà pourquoi la CSL propose, pour autant
qu’une telle fourchette de lits par hôpital soit nécessaire et objectivement justifiée, de renvoyer à un
règlement grand-ducal qui pourra être adapté plus facilement en fonction de l’évolution des données.
Quant au calcul du nombre de lits aigus
19. La CSL constate que le texte reste également muet en ce qui concerne la question de savoir si le
nombre de lits aigus arrêté par l’avant-projet de loi comprend également les lits de première classe.
Sachant qu’aujourd’hui le nombre lits de 1ère classe n’est plus limité et que, par conséquent chaque
hôpital a intérêt à mettre à disposition autant de chambres 1ère classe que possible, ceci étant
financièrement plus intéressant et pour l’hôpital et pour le médecin, le législateur ne répond plus aux
exigences du programme gouvernemental consistant à garantir le libre accès à chaque patient.
A ce sujet, la CSL invite le gouvernement de matérialiser sa promesse de supprimer le supplément
1ère classe.
Quant à la conversion de lits aigus en lits d’emplacement
20. Aussi la CSL se doit-elle de constater qu’il n’existe pas de taux de conversion de lits aigus en lits
d’emplacements dans le cadre du virage ambulatoire de sorte qu’il est impossible de savoir si la
déshospitalisation de certaines interventions médicales va réussir rien que pour des raisons
matérielles. Le succès du virage ambulatoire correspond plutôt à une devinette qu’à un projet bien
défini dont on peut retracer son bien-fondé.
Quant à l’autorisation d’exploitation des hôpitaux
21. La CSL se demande comment et selon quels critères les autorisations d’exploitation sont
accordées alors que, jusqu’à ce jour, aucun hôpital ne dispose d’une telle autorisation.
22. Selon la CSL, il faudrait prévoir des mesures transitoires dans la loi selon lesquelles les hôpitaux
qui jusqu’à ce jour ne disposent pas d’une autorisation d’exploitation soient obligés de faire la
demande endéans un délai imparti sur base des activités qu’ils ont exercées jusque-là. Ce n’est qu’au
bout d’une période transitoire restant à définir, que les hôpitaux seraient obligés de demander une
deuxième autorisation d’exploitation conformément aux dispositions de la présente loi. Il est