Cours infirmiers AVC
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Cas clinique Questions • Monsieur G., 77 ans, est adressé aux Urgences par son médecin pour la survenue brutale à 10 heures d ’une hémiplégie droite qui va rapidement récupérer en 1 demi-heure. • Ses ATCD sont les suivants : HTA traitée, DNID traité, tabagisme arrêté il y a 1 an, obésité • Quel diagnostic évoque r et sur quels argume nts ? • Quels exame ns compléme ntaires de mande r et pour quelle(s) question(s) ? • Quelle prise en charge infirmière proposer ? • Pourquoi un tel cas clinique ? Facteurs de risque cardio-vasculaires Diagnostic • • • • • • • • • • • • A.I.T. • Début brutal • Symptômes témoignant d ’une atteinte du SNC • Durée inférie ure à 1 heure et récupération clinique complète • Facteurs de risque cardio-vasculaires HTA ++++ Dyslipidémie (LDL cholestérol) Tabac Diabète Alcool Obésité Sexe Age Cardio pathie emboligène Contraceptifs oraux Syndro me d ’apnée du sommeil Facteurs de Risque Modifiable et Risque Relatif d’AVC La tension artérielle Relation entre TA et AVC Hypertension Risque Re lat if d’AVC Maladies cardiaques Diabète Tabac Dyslipidémie 4,00 4,00 2,00 2,00 1,00 1,00 0,50 0,50 0,25 0,25 75 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 80 85 90 95 Pression Artérielle Diastolique 120 130 140 150 160 Pression Artérielle Systolique Risque Relatif 1 Incidence cumulative du premier événement cardio-vasculaire chez 6859 patients normo-tendus (étude Framingham) Incidence cumulative du premier événement cardio-vasculaire chez 6859 patients normo-tendus (étude Framingham) Femmes Hommes Lancet,2001;358:1682 Qu’est-ce que l’athérosclérose ? • Association variable de remaniement de l ’intima des artères de gros et de moyen calibre • Athérome (cœur lipidique) enchâssé dans une gangue scléreuse (chape fibreuse) • Dépôts de collagène, de lipides, de matériel nécrotique et d ’une accumulation de cellules (cellules endothéliales, musculaires lisses, macrophages, plaquettes, lymphocytes) AVC et contraception • RR : 3 mais faible RA (18/100000/an) • Risque accru si autres FdR • Arrêt des CO si céphalée crescendo ou permanente (thrombophlébite) • Progestatif pur si plusieurs FdR L ’athérosclérose • Maladie ubiquitaire : - cerveau (AVC) - cœur (angor, IdM) - rein (insuffisance rénale) - membres inférieurs (artériopathie oblitérante) Examens complémentaires Pas de CO CO Tzourio(95) 3.7 (1.5-9.1) 13.9 (5.5-35.1) Chang(99) 2.27 (0.67-7.47) 16.9 (2.7-10.6) CO + m igraine + t abac = RR 35 (WHO, MIGICII) • Scanne r encéphalique sans injection d’iode • Echo dopple r des TSA • Echographie cardiaque • ECG • Biologie : glycémie, ionogramme sanguin, créatininémie, VS, CRP, NFS, plaquettes, TP, TCA 2 Scanner encéphalique Echo-doppler des TSA • Rechercher une sténose serrée de la CID (> 70%) (à confirmer par angio-scanner • Si oui, sanction chirurgicale (endartériectomie) • Si non, traitement médical seul anti-ag régants plaquettaires • Eliminer un hématome (peu probable car A.I.T. ….) Changes in the risk of ipsilateral stroke over time La chirurgie Barnett et al, NEJM 1998 Sténose (méthode européenne) Risque spté d’IC homolatéral RRR NST Risque chirurgical ECST >70% (>70) 22% à 3 ans 46% 10 à 3 ans 7.5% NASCET >70% (>85) 26% à 2 ans 65% 6 à 2 ans 5.8% NASCET 50-70% (75-85) 22% à 5 ans 29% 15 à 5 ans 6.7% Sténoses carotides symptomatiques: bénéfice de la chirurgie Rothwell et al, for the Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration, Lancet 2004 • ECST + NASCET + VA309 • n = 5893 patients Nombre de patients à traiter pour prévenir 1 événement à 5 ans : Hommes: 9 (p=0.003) Femmes: 36 > 75 ans: 5 (p=0.03) < 65 ans: 18 chir urgie < 2 semaines: 5 chir urgie > 12 semaines: 125 (p=0.009) Echographie cardiaque + ECG • Reche rcher une cardiopathie e mboligène (si oui, traite ment par AVK pour une INR habituelle ment e ntre 2 et 3) • Troubles du rythme • Insuffisance ventriculaire gauche • Valvulopathies (surtout mitrales) • Dilatation de l ’oreillette gauche • Caillot intra-cavitaire 3 AC/FA : Efficacité en fonction de l’age et des facteurs de risque Complications hémorragiques sous AVK INR Hémorragies intracraniennes en fonction niveau anticoagulation • complication sévère • risque augmente: 7 6 – chez les sujets âgés – INR > 4 5 4 Controles War farin 3 8 • essais randomisés avec patients sélectionnés: – risque faible 2 • suivi correct: 1 0 (Hylck Ann Intern Med 94) 10 – taux HIC < 0,5 % par an <65 - <65 + 65-75 - 65-75 + >75 - >75 + 0 32 32 40 18 6 4 2 0 1,4 Age, Facteurs de risques +/AVC évités pour 1000 patients odd ratio Risque AVC en %/an 8 1,6 1,8 2 2,3 prothrombin time ratio 2,7 69 AVC La prise en charge infirmière à ce stade 15% à 20% Hématome 80% à 85% Ischémie Athérom e Lacunes 20% à 30% 20% à 30% TSA ++ Aorte Embol Bas débit Coeur 20% à 30% Inconnu 20% à 30% FANV ++ Valvulopathies FOP - ASIA Endocardites Rareté 5% Dysplasies Dissections Artérites Coagulation Migraine... • Participation à l ’éducation du patient concernant sa prévention secondaire • Traite ment spécifique (anti-agrégant plaquettaire ou AVK) • Prévention des facteurs de risque cardiovasculaire • En partenariat avec les autres « acteurs » de santé (médecin, diététicienne) L’HTA dans la population générale Il n’y a pas que les médicaments ! • 12 mé ta-analyses de puis 2003 (106 é tudes, 210 926 patients) • Alime ntation é quilibré e + e xe rcise + aspirine + statine + Tt anti-HTA = RRR de 80% • + arrê t du tabac + é quilibre du diabè te = RRR de 90% • NST : 5 (d’après Joffres, 01) 21% Hackam et al., Stroke, 2007 13% 22% 44% patients tra ités et équilibrés patients non diagnostiqués patients diagnostiqués non traités patients tra ités non équilibrés 4 Comment réduire son risque d’AVC ? • Traiter tous les facteurs de risque • Ne pas fumer • Ne pas dépasser un (F) à deux (H) verres de vin par jour • Surveiller son poids, garder un BMI < 25 • Manger fruits, légumes, poisson, céréales, mais pas trop de graisses ni de sel • Avoir une activité physique régulière (risque 40 %) • Se faire vacciner contre la grippe? (>65 ans) ( 20%) • Surveiller et abaisser sa PA (120-80) Si ces mesures étaient appliquées, la fréquence des AVC diminuerait de plus de 50% Pourquoi cette question ? Pour le patient Plus de 70 ans Souffle Sténose Sténose FANV FANV AIT 0,6 % par an 1,5 % par an 2 % par an 13 % par an 5 % par an 12 % par an 12 % à 1 an 30% sur 5 ans 9 % par an 1,5 % par an asymptomatique asymptomatique symptomatique asymptomatique symptomatique AVC Infarctus du myocarde Pourquoi un tel cas clinique : L’AVC, un problème de santé publique majeur • • Dé cès • 3 ème cause de mortalité • 20 à 30% le premie r mois • Sé que lles (1ère cause d’invalidité ) – 25% pas de sé quelles invalidantes – 25% de vant vivre en institution – 50% sé que lles pe rmettant un re tour à domicile (25% de dé me nces dans le s 5 ans) • Ré cidive s – 10% la pre miè re année • • • Pour une population occidentale de 1 million d ’habitants – Incidence • 500 AIT • 2400 AVC (dont 25% récidives ) – Prév alence des AVC et AIT • 12 000 patients • Dont 800 (7%) récidiv ent chaque année Diminution jusqu’en 1980 Augmenta tion depuis • Meilleu rs diagnostics • Vieillissement de la population Coût direct : 70 000 euros (jusqu’à 225 000 euros en tenant co mpte de la perte de productivité) Pourquoi un tel cas clinique : l ’AIT est une urgence • Le risque de récidive est maximum dans les 15 premiers jours • Si pas de bilan urgent, alors risque accru de complications irréversibles à court et moyen terme PRONOSTIC VITAL après un AIT • • • • 40 % cause cardiaque 30% cause non vasculaire 25 % AVC 5% autre cause vasculaire • Risque de survenue d’un AVC après AIT : 2.5-5% à 48 heures 5-10% à 1 m ois 10-20% à 1 an L’athé rosclé rose : une maladie ubiquitaire : - ce rve au (AVC) - cœur (angor, IdM) - rein (insuffisance ré nale ) - me mbres infé rieurs (arté riopathie oblité rante ) Monsieur G., le retour • Ce patient est adressé un an après pour cette fois une hémiplégie gauche installée brutale me nt la veille. • Son médecin précise que cet AVC est apparu au décours d ’une poussée hypertensive (TA 18/11) et qu’il lui a donné un traite ment antihyperte nseur e n urgence – 30% dans le s 5 ans 5 Questions • Quels exame ns de mande r et pour quelle(s) question(s) ? • Que penser du traite ment donné en urgence ? • Comme nt s ’organise la prise en charge infirmière à la phase aigue et quels sont les principaux paramètres de surveillance ? En fonction du scanner • Lésion hémorragique La TA à la phase aigue • Ne traiter que si la TA est > 23/12 (un peu moins si lésion hémorragique > 18/10) • Traitement par voie intra-veineuse (PSE) avec monitorage de la TA (inhibiteurs calciques de type Loxen®) En fonction du scanner • Lésion ischémique : - pas d ’anomalie - lésions ischémiques précoces L ’HTA à la phase aigue : cause ou conséquence ? • PPC = PAM - PIC • = • L’HTA chronique est un facteur de risque d’AVC MAIS l ’HTA à la phase aigue de l’AVC est une réponse de l’organisme qu’il faut savoir respecter La température et la glycémie • Traiter quelqu’en soit la cause si > 38 • Par paracétamol • Bilan infectieux (ECBU, RP, hémoc.,…) • Traiter si Glycémie > 2g/l • Objectif : entre 1.5 et 2 g/l • Insuline au PSE avec monitorage de la glycémie capillaire • Arrêt des antidiabétiques oraux éventuellement 6 Le traitement spécifique • Encore et toujours les anti-agrégants plaquettaires (sauf si lésion hémorragique) • Héparine de bas poids moléculaire (de type Lovenox®, Innohep®, Fraxiparine®) en prévention du risque thrombo-embolique : - dés les premières heures si lésion ischémique, après 48 heures si lésion hémorragique - si marche impossible Les autres mesures • • • • Lever précoce et bas de conte ntion Kinésithérapie précoce (+/- orthophonie) Encadre me nt psychologique Surveillance des troubles de la déglutition (+/- SNG) et du poids • Surveillance des plaquettes 2 fois par semaine si héparine (risque de thrombopénie) L ’avenir • La thrombolyse intra-veine use dans les trois pre mières heures (nombre uses contre-indications) • Les Unités Ne uro-vasculaires 7
