Cours infirmiers AVC

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Cas clinique
•Monsieur G., 77 ans, est adressé aux Urgences
par son médecin pour la survenue brutale à 10
heures d ’une hémiplégie droite qui va
rapidement récupérer en 1 demi-heure.
•Ses ATCD sont les suivants :
HTA traitée,
DNID traité,
tabagisme arrêté il y a 1 an,
obésité
Questions
•Quel diagnostic évoquer et sur quels
arguments ?
•Quels examens complémentaires
demander et pour quelle(s) question(s) ?
•Quelle prise en charge infirmière
proposer ?
•Pourquoi un tel cas clinique ?
Diagnostic
•A.I.T.
•Début brutal
•Symptômes témoignant d ’une atteinte du
SNC
•Durée inférieure à 1 heure et
récupération clinique complète
•Facteurs de risque cardio-vasculaires
Facteurs de risque
cardio-vasculaires
•HTA ++++
•Dyslipidémie (LDL cholestérol)
•Tabac
•Diabète
•Alcool
•Obésité
•Sexe
•Age
•Cardiopathie emboligène
•Contraceptifs oraux
•Syndrome d ’apnée du sommeil
Facteurs de Risque Modifiable et
Risque Relatif d’AVC
Hypertension
Maladies
cardiaques
Diabète
Tabac
Dyslipidémie
0123 45678910
Risque Relatif
La tension artérielle
Relation entre TA et AVC
4,00
2,00
1,00
0,50
0,25
75 80 85 90 95 120 130 140 150 160
4,00
2,00
1,00
0,50
0,25
Pression Artérielle Diastolique Pression Artérielle Systolique
Risque Relat if d’AVC

2
Incidence cumulative
du premier événement
cardio-vasculaire
chez 6859 patients normo-tendus
(étude Framingham)
Hommes
Lancet,2001;358:1682
Femmes
Incidence cumulative
du premier événement
cardio-vasculaire
chez 6859 patients normo-tendus
(étude Framingham)
Qu’est-ce que l’athérosclérose ?
•Association variable de remaniement de
l ’intima des artères de gros et de moyen
calibre
•Athérome (cœur lipidique) enchâssé dans une
gangue scléreuse (chape fibreuse)
•Dépôts de collagène, de lipides, de matériel
nécrotique et d ’une accumulation de cellules
(cellules endothéliales, musculaires lisses,
macrophages, plaquettes, lymphocytes)
L ’athérosclérose
•Maladie ubiquitaire
:
- cerveau (AVC)
- cœur (angor, IdM
)
- rein (insuffisance ré
nale)
- membres inférieurs (artériopathie
oblitérante)
AVC et contraception
• RR : 3
mais faible RA
(18/100000/an)
• Risque accru
si autres FdR
• Arrêt des CO
si céphalée crescendo ou
permanente
(thrombophlébite)
• Progestatif pur
si plusieurs FdR
16.9
(2.7-10.6)
2.27
(0.67-7.47)
Chang(99)
13.9
(5.5-35.1)
3.7
(1.5-9.1)
Tzourio(95)
COPas de CO
CO + migraine + tabac = RR 35
(WHO, MIGICII)
Examens complémentaires
•Scanner encéphalique sans injection
d’iode
•Echo doppler des TSA
•Echographie cardiaque
•ECG
•Biologie : glycémie, ionogramme sanguin,
créatininémie, VS, CRP, NFS, plaquettes,
TP, TCA

3
Scanner encéphalique
•Eliminer un
hématome
(peu probable car
A.I.T. ….)
Echo-doppler des TSA
•Rechercher une sténose serrée de la CID (> 70%)
(à confirmer par angio-scanner
•Si oui, sanction chirurgicale (endartériectomie)
•Si non, traitement médical seul
anti-agrégants plaquettaires
Changes in the risk of ipsilateral
stroke
over time
Barnett et al, NEJM 1998
La chirurgie
6.7%15 à5 ans29%22% à5 ans50-70%
(75-85)
NASCET
5.8%6 à 2 ans65%26% à2 ans>70% (>85)NASCET
7.5%10 à3 ans 46%22% à3 ans>70%
(>70)
ECST
Risque
chirurgical
NSTRRRRisque spté
d’IC
homolatéral
Sténose
(méthode
européenne)
Sténoses carotides symptomatiques:
bénéfice de la chirurgie
Rothwell et al, for the Carotid Endarterectomy Trialists
Collaboration, Lancet 2004
Nombre de patients à
traiter
pour
prévenir
1 événement à 5 ans :
Hommes: 9 Femmes: 36
(p=0.003)
> 75 ans: 5 < 65 ans: 18
(p=0.03)
chir urgie < 2 semaines: 5
chir urgie > 12 semaines: 125
(p=0.009)
• ECST + NASCET +
VA309
• n = 5893 patients
Echographie cardiaque + ECG
•Rechercher une cardiopathie emboligène
(si oui, traitement par AVK pour une
INR habituellement entre 2 et 3)
•Troubles du rythme
•Insuffisance ventriculaire gauche
•Valvulopathies (surtout mitrales)
•Dilatation de l ’oreillette gauche
•Caillot intra-cavitaire

4
AC/FA :
Efficacité en fonction
de l’age
et des facteurs de risque
0
1
2
3
4
5
6
7
8
<65 - <65
+ 65-75 - 65-75 + >75 - >75 +
Controles
Warfarin
Age, Facteurs de risques +/-
AVC évités
pour 1000 patients
0 32 32 40 18 69
Risque AVC en %/an
Complications hémorragiques sous AVK
INR
•complication sévère
•risque augmente:
–chez les sujets âgés
–INR > 4
•essais randomisés avec
patients sélectionnés:
–risque faible
•suivi correct:
–taux HIC < 0,5 % par an
0
2
4
6
8
10
1,4 1,6 1,8 2 2,3 2,7
prothrombin time ratio
odd ratio
Hémorragies intracraniennes en
fonction niveau anticoagulation
(Hylck Ann Intern Med 94)
AVC
Hématome
Ischémie
Athérome Lacunes Coeur Inconnu Rareté
15% à 20%
80% à 85%
20% à 30% 5%
TSA ++
Aorte
Embol
Bas débit
FANV ++
Valvulopathies
FOP - ASIA
Endocardites
Dysplasies
Dissections
Artérites
Coagulation
Migraine...
20% à 30% 20% à 30% 20% à 30%
La prise en charge infirmière
à ce stade
•Participation à l ’éducation du patient
concernant sa prévention secondaire
•Traitement spécifique (anti-agrégant
plaquettaire ou AVK)
•Prévention des facteurs de risque cardio-
vasculaire
•En partenariat avec les autres « acteurs »
de santé (médecin, diététicienne)
Il n’y a pas que les médicaments !
•12 méta-analyses depuis 2003
(106 études, 210 926 patients)
•Alimentation équilibrée
+ exercise
+ aspirine + statine
+ Tt anti-HTA
= RRR de 80%
•+ arrêt du tabac
+ équilibre du diabète
= RRR de 90%
•NST : 5
Hackam et al., Stroke, 2007
L’HTA dans la population géné
rale
(d’après Joffres, 01)
13%
44%
22%
21%
patients traités et
équilibrés
patients non
diagnostiqués
patients diagnostiqués
non traités
patients traités non
équilibrés

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Comment réduire son risque d’AVC ?
•Traiter tous les facteurs de risque
•Ne pas fumer
•Ne pas dépasser un (F) à deux (H) verres de vin par jour
•Surveiller son poids, garder un BMI < 25
•Manger fruits, légumes, poisson, céréales, mais pas trop de
graisses ni de sel
•Avoir une activité physique régulière (risque 40 %)
•Se faire vacciner contre la grippe? (>65 ans) ( 20%)
•Surveiller et abaisser sa PA (120-80)
Si ces mesures étaient appliquées, la fréquence
des AVC diminuerait de plus de 50%
Pourquoi un tel cas clinique :
l ’AIT est une urgence
•Le risque de récidive est
maximum dans les 15 premiers
jours
•Si pas de bilan urgent, alors
risque accru de complications
irréversibles à court et moyen
terme
Pourquoi cette question ?
Pour le patient
Plus de 70 ans 0,6 % par an
Souffle asymptomatique 1,5 % par an
Sténose asymptomatique 2 % par an
Sténose symptomatique 13 % par an
FANV asymptomatique 5 % par an
FANV symptomatique 12 % par an
AIT 12 % à 1 an
30% sur 5 ans
AVC 9 % par an
Infarctus du myocarde 1,5 % par an
PRONOSTIC VITAL
après un AIT
•40 % cause cardiaque
•30% cause non vasculaire
•25 % AVC
•5% autre cause vasculaire
•L’athérosclérose : une maladie ubiquitaire
:
-
cerveau (AVC)
- cœur (angor, IdM
)
- rein (insuffisance ré
nale)
- membres inférieurs (artériopathie
oblitérante)
Risque de survenue d’un AVC
après AIT :
2.5-5% à 48 heures
5-10% à 1 mois
10-20% à 1 an
Pourquoi un tel cas clinique :
L’AVC, un problème de santé publique majeur
•
Pour une population occidentale
de 1 million d ’habitants
–Incidence
•500 AIT
•2400 AVC (dont 25% récidives)
–Prévalence des AVC et AIT
•12 000 patients
•Dont 800 (7%) récidivent
chaque année
•Diminution jusqu’en 1980
•Augmentation depuis
•Meilleurs diagnostics
•Vieillissement de la population
•Coût direct : 70 000 euros
(jusqu’à 225 000 euros en tenant compte
de la perte de productivité)
•Décès
•3
ème
cause de mortalité
•20 à 30% le premier mois
•Séquelles (1
ère
cause d’invalidité)
–25% pas de séquelles invalidantes
–25% devant vivre en institution
–50% séquelles permettant
un retour à domicile
(25% de démences dans les 5 ans)
•Récidives
–10% la première année
–30% dans les 5 ans
Monsieur G., le retour
•Ce patient est adressé un an après pour
cette fois une hémiplégie gauche installée
brutalement la veille.
•Son médecin précise que cet AVC est
apparu au décours d ’une poussée
hypertensive (TA 18/11) et qu’il lui a
donné un traitement antihypertenseur en
urgence